Phân tích tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân có bệnh lý thận mạn tại bệnh viện đa khoa xanh pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ THẬN MẠN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ THẬN MẠN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ- DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 8720205
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học
Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, các thầy cô giáo tại trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi đƣợc học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui là ngƣời
thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo bệnh viện Đa khoa
Xanh Pôn cùng toàn thể các bác sỹ, đặc biệt là BS.Nguyễn Thị Thúy Hằng và
BS.Trần Thị Thu Hƣơng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Vƣơng Tuyết Mai Giảng viên Bộ môn Nội - Thận tiết niệu, Trƣờng Đại học Y Hà Nội đã dành
nhiều thời gian giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS.TS Võ Xuân Minh cùng toàn thể
các cán bộ Khoa Dƣợc- Trƣờng Đại Học Thành Tây đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi đƣợc đi học và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè và những ngƣời thân
yêu trong gia đình đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 03 tháng 4 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Hồng Giang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1 Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng .............................................................. 3
1.1.1 Định nghĩa. ............................................................................................. 3
1.1.2 Phân loại................................................................................................. 3
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán. ........................................................................... 3
1.1.4 Biến chứng ............................................................................................. 4
1.2 Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 có bệnh thận mạn ................................ 4
1.2.1 Đại cƣơng về bệnh thận mạn ................................................................. 4
1.2.1.1 Định nghĩa ....................................................................................... 4
1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán. ..................................................................... 4
1.2.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh.................................................................. 5
1.2.2 Dịch tễ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ ........................................... 6
1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ đẩy nhanh tiến triển BTM ở bệnh nhân ĐTĐ ... 7
1.3 Điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân có bệnh thận mạn tính ......... 9
1.3.1 Kiểm soát glucose máu .......................................................................... 9
1.3.1.1 Mục tiêu kiểm soát glucose máu ..................................................... 9
1.3.1.2 Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân bệnh thận mạn ............. 10
1.3.2 Kiểm soát huyết áp .............................................................................. 17
1.3.2.1 Mục tiêu kiểm soát huyết áp .......................................................... 17
1.3.2.2 Sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ có BTM .............. 18
1.3.3 Kiểm soát lipid máu ............................................................................. 19
1.3.3.1 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ........................................................ 19
1.3.3.2 Sử dụng thuốc điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ có BTM......... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 22
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN ............................................................................ 22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 22
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 22


2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 22
2.3.1 Kĩ thuật chọn mẫu. ............................................................................... 22
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 23
2.3.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................................... 23
2.4 Các nội dung nghiên cứu. .......................................................................... 24
2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu ..... 24
2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 trên
bệnh nhân có bệnh thận mạn......................................................................... 24
2.4.3 Phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn .......................................................................................... 25
2.5 Các tiêu chuẩn phân tích sử dụng trong nghiên cứu .................................. 25
2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu. ........................................................................ 31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32
3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................... 32
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu............................... 32
3.1.2 Thời gian phát hiện đái tháo đƣờng ..................................................... 33
3.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân nghiên cứu ......................... 33
3.1.4 Chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1C tại thời điểm ban đầu............. 34
3.1.5 Chỉ số huyết áp và LDL-c tại thời điểm ban đầu ................................. 35
3.2 Phân tích tình hình sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn ............................................................................................. 36
3.2.1 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ .................................................................... 36
3.2.1.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu ..................... 36
3.2.1.2 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu

nghiên cứu.................................................................................................. 37
3.2.1.3 Tỷ lệ và lý do đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng........................ 38
3.2.1.4 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân
mới chẩn đoán ............................................................................................ 39
3.2.1.5 Phân tích việc sử dụng thuốc ĐTĐ theo chức năng thận
của bệnh nhân ............................................................................................ 40


3.2.1.6 Khảo sát tỷ lệ biến chứng hạ đƣờng huyết trong mẫu nghiên cứu.42
3.2.2 Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ...................................................... 44
3.2.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong nghiên cứu ................. 44
3.2.2.2 Các phác đồ sử dụng điều trị THA ................................................ 45
3.2.2.3 Phân tích lựa thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ có BTM .. 46
3.2.2.4 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị THA theo chức năng thận .. 47
3.2.3 Nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................................... 48
3.2.3.1 Các thuốc điều trị RLLPM gặp trong nghiên cứu ......................... 48
3.2.3.2 Liều dùng các statin ....................................................................... 46
3.2.3.3 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân
ĐTĐ có BTM ............................................................................................ 50
3.2.3.4 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM theo
chức năng thận ........................................................................................... 51
3.3 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn. ............................................................................................ 52
3.3.1 Hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết ....................................................... 52
3.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp ................................................................ 54
3.3.3 Hiệu quả kiểm soát lipid máu .............................................................. 55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................ 56
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 56
4.1.2 Thời gian phát hiện ĐTĐ ..................................................................... 58

4.1.3 Đặc điểm chức năng thận..................................................................... 58
4.1.4 Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ............... 59
4.2 Phân tích tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn ............................................................................................ 61
4.2.1 Nhóm thuốc điều trị đái tháo đƣờng .................................................... 61
4.2.1.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu ..................... 61
4.2.1.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ gặp trong nghiên cứu.................................. 62
4.2.1.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị ........................................................... 63


4.2.1.4 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân mới chẩn đoán ...... 64
4.2.1.5 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ theo chức năng thận. 65
4.2.1.6 Khảo sát biến chứng hạ đƣờng huyết trong mẫu nghiên cứu ........ 66
4.2.2 Nhóm thuốc điều trị THA .................................................................... 68
4.2.2.1 Các thuốc điều trị THA gặp trong nghiên cứu .............................. 68
4.2.2.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ
có bệnh thận mạn ....................................................................................... 69
4.2.2.3 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị THA theo chức năng thận .. 70
4.2.3 Nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................................... 71
4.2.3.1 Các thuốc điều trị RLLPM gặp trong nghiên cứu ......................... 71
4.2.3.2 Liều dùng của các statin ................................................................ 72
4.2.3.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị RLLPM trên bệnh nhân
ĐTĐ có BTM ............................................................................................. 73
4.2.3.4 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM theo
chức năng thận ........................................................................................... 74
4.3 Phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
có bệnh thận mạn ............................................................................................. 75
4.3.1 Hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết ......................................................... 75
4.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp ................................................................ 77
4.3.3 Hiệu quả kiểm soát lipid máu .............................................................. 79

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT ................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACCORD
ADA
ADVANCE

AT1
BMI
BN
BTM
DCCT
DPP-4
ĐTĐ
EMC
FDA
FPG
GLP-1
HbA1C
HĐH
HDL-c
IDF
KSĐH

KDIGO
KDOQI
MLCT
NKF
THA

Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh tiểu đƣờng
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ
(American Diabetes Association)
(Đánh giá kiểm soát của Diamicron và Preterax trong kiểm soát
bệnh tiểu đƣờng và mạch máu)
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
Angiotensin 1
Chỉ số khối cơ thể
(Body mass index)
Bệnh nhân
Bệnh thận mạn
Thử nghiệm kiểm soát và biến chứng đái tháo đƣờng
(Diabetes Control and Complications Trial)
Dipeptidyl peptidase IV
Đái tháo đƣờng
Thông tin hƣớng dẫn sử dụng thuốc của Anh
(Electronic Medicines Compendium)
Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
(U.S.Food and Drug Administration)
Glucose máu lúc đói
(Fast Plasma Glucose)
Glucagon like peptid

Hemoglobin gắn glucose
(Glycosylated Haemoglobin)
Hạ đƣờng huyết
High Density Lipoprotein Cholesterol
Liên đoàn ĐTĐ thế giới
(International Diabetes Federation)
Kiểm soát đƣờng huyết
Cải thiện các kết cục toàn cầu của bệnh thận
(Kidney disease Improving global outcomes)
Sáng kiến về chất lƣợng kết quả của bệnh thận
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Mức lọc cầu thận
Hội thận học Mỹ
(National Kidney Foundation)
Tăng huyết áp


RLLPM
UCMC
UCTT
UKPDS
WHO

Rối loạn lipid máu
Ức chế men chuyển
Ức chế thụ thể
Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đƣờng của Anh
(The U.K prospective diabetic study)
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn ......................................................... 6
Bảng 1.2: Đặc điểm thải trừ của các thuốc điều trị ĐTĐ và việc cân nhắc sử
dụng theo MLCT ................................................................................................. 15
Bảng 1.3: Điều chỉnh liều cho hợp chất insulin và các thuốc điều trị đái tháo
đƣờng đƣờng uống trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có bệnh lý thận .................. 16
Bảng 1.4: Điều chỉnh liều thuốc điều trị THA trên BN có BTM ....................... 19
Bảng 1.5: Liều điều chỉnh nhóm statin trên BN có BTM ................................... 21
Bảng 2.1: Phân loại BMI áp dụng cho ngƣời châu Á ......................................... 26
Bảng 2.2: Các giai đoạn của BTM theo MLCT .................................................. 26
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn phân tích tình trạng KSĐH .............................................. 27
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 32
Bảng 3.2: Chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1C của nhóm bệnh nhân mới
mắc tại thời điểm T0 ........................................................................................... 35
Bảng 3.3: Chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1C của nhóm bệnh nhân đã có
tiền sử tại thời điểm T0 ....................................................................................... 35
Bảng 3.4: Chỉ số huyết áp và LDL-c tại thời điểm ban đầu ............................... 36
Bảng 3.5: Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................ 36
Bảng 3.6: Phác đồ điều trị đái tháo đƣờng .......................................................... 37
Bảng 3.7: Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị thời điểm T3 ...................................... 38
Bảng 3.8: Lý do thay đổi phác đồ điều trị thời điểm T3 ..................................... 39
Bảng 3.9: Lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán ................. 39
Bảng 3.10: Liều dùng metformin theo chức năng thận ...................................... 41
Bảng 3.11: Liều dùng glimepirid theo chức năng thận ....................................... 41
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng hạ đƣờng huyết theo phác đồ điều
trị ......................................................................................................................... 43
Bảng 3.13: Các thuốc điều trị tăng huyết áp ....................................................... 44
Bảng 3.14: Các phác đồ sử dụng điều trị THA tại thời điểm ban đầu ................ 45

Bảng 3.15: Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp cho .............................. 46


bệnh nhân ĐTĐ có BTM..................................................................................... 46
Bảng 3.16: Liều dùng các thuốc điều trị THA cần điều chỉnh theo chức năng
thận ...................................................................................................................... 48
Bảng 3.17: Các thuốc điều trị RLLPM ............................................................... 49
Bảng 3.18: Liều dùng của các statin trong nghiên cứu ....................................... 50
Bảng 3.19: Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị RLLPM phù hợp cho ..................... 50
bệnh nhân ĐTĐ có BTM..................................................................................... 50
Bảng 3.20: Liều dùng các thuốc điều trị RLLPM cần điều chỉnh ...................... 51
theo chức năng thận............................................................................................. 51
Bảng 3.21: Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân ........... 52
đã mắc bệnh trƣớc đó .......................................................................................... 52
Bảng 3.22: Hiệu quả kiểm soát chỉ số HbA1c ở nhóm bệnh nhân ..................... 53
đã mắc bệnh trƣớc đó .......................................................................................... 53
Bảng 3.23: Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân mới
mắc ĐTĐ ............................................................................................................. 53
Bảng 3.24: Hiệu quả kiểm soát chỉ số HbA1c ở nhóm bệnh nhân mới mắc
ĐTĐ ..................................................................................................................... 54
Bảng 3.25: Hiệu quả kiểm soát huyết áp của BN sau 3 tháng điều trị ............... 54
Bảng 3.26: Hiệu quả kiểm soát lipid máu của BN sau 3 tháng điều trị .............. 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Thời gian phát hiện đái tháo đƣờng nhóm đã có tiền sử.…………33
Hình 3.2: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .………………………..34
Hình 3.3: Tỷ lệ hạ đƣờng huyết……………………………………………..42
Hình 3.4: Mức độ hạ đƣờng huyết…………………………………………..43

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu,
bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nƣớc
đang phát triển trong đó có Việt Nam [2],[71]. ĐTĐ týp 2 thƣờng đƣợc phát
hiện muộn, vì vậy, theo một số thống kê, tại thời điểm chẩn đoán bệnh thì
khoảng 20% bệnh nhân đã có tổn thƣơng thận, 50% đã có bệnh tim mạch
[3],[40]. ĐTĐ gây ra rất nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm nhƣ bệnh võng
mạc ĐTĐ, tổn thƣơng thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân, nhiễm trùng,
đặc biệt là tổn thƣơng thận.
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh thận
mạn ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó tăng glucose máu và THA là hai yếu tố đƣợc
khẳng định đóng vai trò chính [28]. Bên cạnh đó, ảnh hƣởng của những yếu tố
liên quan nhƣ tuân thủ điều trị, vấn đề điều trị thuốc, khám định kỳ, ... khiến
cho biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ phát hiện muộn, hoặc, là yếu tố thúc
đẩy bệnh tiến triển nhanh đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, làm cho việc
điều trị trở nên cực kỳ vất vả.
Ở Mỹ, ĐTĐ chiếm gần 45% trong các nguyên nhân gây bệnh thận mạn
giai đoạn cuối [36],[69].Theo hệ thống dữ liệu thận của Mỹ USRDS (United
States Renal Data System) cho thấy gia tăng 30% tỷ lệ mới mắc BTM giai
đoạn cuối ở bệnh nhân ĐTĐ ở Mỹ từ năm 1992 đến năm 2008[36]. Mặc dù,
đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị nhƣng mỗi năm có hơn 1 triệu ngƣời chết
do BTM giai đoạn cuối, chi phí dành cho việc điều trị này rất tốn kém, tại
Anh chiếm 2% ngân sách, tại Mỹ cần khoảng 31,9 tỷ USD trong năm 2005 và
đến năm 2009 tăng lên 42,5 tỷ USD [43].
Để ngăn chặn, hạn chế tình trạng này cần phát hiện và điều trị sớm,
kiểm soát tích cực đồng thời các yếu tố nguy cơ, làm giảm rõ rệt tỷ lệ các biến
chứng của bệnh ĐTĐ. Trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, theo dõi
dọc thời gian dài (DCCT, UKPDS, Kumamoto, ADVANCE ...) cho thấy
1

kiểm soát glucose máu tích cực làm giảm đáng kể các biến chứng về mạch
máu nhỏ, đặc biệt tỷ lệ mắc biến chứng thận giảm từ 30 - 70% tùy nghiên cứu
[23],[33],[57], đồng thời cũng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận đến
giai đoạn cuối [39],[68].
Tuy vậy, kiểm soát đƣờng huyết cho bệnh nhân BTM cũng gặp rất
nhiều khó khăn do chức năng thận suy giảm ảnh hƣởng đến dƣợc động học
của thuốc. Nếu không sử dụng thuốc và liều phù hợp với chức năng thận có
thể dẫn đến tích lũy thuốc và gây ra các độc tính nghiêm trọng. Trên thế giới,
đã có một số nghiên cứu về chiến lƣợc kiểm soát đƣờng huyết cho bệnh nhân
ĐTĐ có bệnh thận mạn, kết quả nghiên cứu cho thấy sai lầm trong việc lựa
chọn thuốc hạ đƣờng huyết ở nhóm bệnh nhân này là khá phổ biến. Tại Pháp,
nghiên cứu của Grandfils và cộng sự năm 2013 về điều trị thuốc hạ đƣờng
huyết ở BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc
cầu thận (MLCT) dƣới 45ml/ph/1,73m2 đƣợc KSĐH bằng metformin [41].
Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về việc kiểm soát đƣờng huyết bệnh
nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn, tuy nhiên hiện chƣa nhiều nghiên cứu đánh giá
về tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trên đối tƣợng bệnh nhân này. Để
góp phần tìm hiểu, nhận xét và phân tích vấn đề này, chúng tôi tiến hành làm
đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị đái tháo
đường typ 2 trên bệnh nhân có bệnh lý thận mạn tại bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn.” nhằm mục tiêu sau:
Phân tích tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh
nhân có bệnh thận mạn.
Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân có bệnh thận
mạn.
Trên cơ sở đó, chúng tôi đƣa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc
sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trên bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý
thận mạn tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng
1.1.1 Định nghĩa.
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân,
bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng glucose máu phối hợp với rối loạn
chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin,
tác dụng của insulin hoặc cả hai[5].
1.1.2 Phân loại.
Theo phân loại của ADA 2017, ĐTĐ có thể đƣợc phân loại thành 4 nhóm
nhƣ sau [25]:
- ĐTĐ typ 1: do sự phá hủy tế bào beta ở đảo tụy, dẫn đến sự thiếu hụt
tuyệt đối insulin
- ĐTĐ typ 2: do sự thiếu hụt tiến triển khả năng tiết insulin phối hợp với
tình trạng kháng insulin
- ĐTĐ thai kỳ
- ĐTĐ do các nguyên nhân đặc hiệu khác: thiếu hụt di truyền chức năng
của tế bào beta, thiếu hụt di truyền trong hoạt động của insulin, bệnh lý
tuyến tụy ngoại tiết, do thuốc hay hóa chất, ĐTĐ sau các bệnh nội tiết,
ĐTĐ sau chấn thƣơng tụy…
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA năm 2017,
theo đó chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [25]:
- Đƣờng huyết khi đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
trong 2 buổi sáng khác nhau.
- Đƣờng huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo có triệu chứng
điển hình của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy
sút).

3


- Đƣờng huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200
mg/dl).
- HbA1c (chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT) ≥ 6,5%.
1.1.4 Biến chứng
Biến chứng của ĐTĐ bao gồm biến chứng cấp tính và biến chứng mạn
tính nhƣ sau[5]:
Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:
- Hôn mê do nhiễm toan ceton: là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vong
cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nƣớc và
điện giải.
-

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là biến chứng thƣờng xảy ra ở BN
ĐTĐ typ 2 do tình trạng đƣờng huyết tăng rất cao, mất nƣớc nặng do lợi
tiểu thẩm thấu.
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, thời

gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính
càng tăng, gồm có:
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý võng mạc, biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành
- Biến chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa
dây thần kinh
- Biến chứng xƣơng khớp, biến chứng bàn chân
- Biến chứng nhiễm khuẩn
1.2 Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 có bệnh thận mạn
1.2.1 Đại cương về bệnh thận mạn

1.2.1.1

Định nghĩa

Theo Hội thận học Hoa Kỳ (NKF/KDIGO) 2012[48], bệnh nhân đƣợc xác
định là bị bệnh thận mạn khi có bất thƣờng cấu trúc hoặc chức năng thận kéo
dài trên 3 tháng.
4


1.2.1.2

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Hội thận học Hoa Kỳ, BN đƣợc chẩn đoán bệnh thận mạn khi có 1
trong 2 tiêu chuẩn sau[48]:
- Các dấu hiệu tổn thƣơng thận (từ 3 tháng trở lên) bao gồm:
+ Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin
niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g)
+ Hồng cầu niệu
+ Các bất thƣờng về điện giải do rối loạn chức năng ống thận
+ Các bất thƣờng đƣợc phát hiện qua khai thác tiền sử
+ Các bất thƣờng đƣợc phát hiện qua các phƣơng tiện thăm dò hình ảnh
+ Tiền sử ghép thận.
-

Mức lọc cầu thận giảm dƣới 60 ml/ph/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có
thể có tổn thƣơng cấu trúc thận đi kèm hay không.

1.2.1.3

Phân loại giai đoạn bệnh.

Chẩn đoán chính xác giai đoạn của BTM đóng vai trò quan trọng trong
việc theo dõi tiến triển của bệnh thận mạn. Trên cơ sở đó tƣ vấn cho BN về
mức độ bệnh và xác định chức năng thận để có phƣơng hƣớng điều trị thích
hợp [7].
Theo NKF-KDIGO 2012, BTM đƣợc phân thành 5 giai đoạn dựa theo
MLCT[48]. Để tính MLCT, hiện nay có rất nhiều phƣơng pháp từ cổ điển đến
mới nhất đều có những ƣu nhƣợc điểm nhất định, tùy theo điều kiện cơ sở y
tế, chuyên khoa làm việc mà áp dụng phƣơng pháp nào để mang lại lợi ích tốt
nhất cho BN, phù hợp với nguồn lực, xã hội. Trong các phƣơng pháp nhƣ: Đo
độ thanh thải creatinin qua nƣớc tiểu cho kết quả khá chính xác tuy nhiên gặp
nhiều phiền toái và sai số khi phải thu thập mẫu nƣớc tiểu 24h, lấy máu cùng
thời điểm sau lấy đủ nƣớc tiểu 24h. Một số phƣơng pháp ƣớc tính MLCT dựa
trên nồng độ creatinin máu dễ áp dụng, có độ chính xác hợp lý nhƣ:
Công thức MLCT ước tính của MDRD:
5


MLCT (ml/ph) = 186 x (Crm / 88.4)-1.154 x (A)-0.203 x K x N
Trong đó:

A: tuổi (năm)
Crm: nồng độ creatinin máu (mmol/l)
K = 0,742 (đối với nữ); K = 1 (đối với nam)
N = 1,210 (đối với ngƣời da đen); N = 1 nếu không phải

Công thức tính MLCT của Cockcroft – Gault:
MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm]

Trong đó:

A: tuổi (năm)
W: khối lƣợng cơ thể (kg)
Crm: nồng độ creatinin máu (mmol/l)
k = 1 (đối với nam); k = 0,85 (đối với nữ)

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn
Giai đoạn

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73 m2 )
G1
≥ 90
G2
60-89
G3a
45-59
G3b
30-44
G4
15-29
G5
< 15
1.2.2 Dịch tễ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ

Mô tả
Bình thƣờng hoặc cao
Giảm nhẹ
Giảm nhẹ- trung bình

Giảm trung bình-nặng
Giảm nặng
Suy thận

Theo báo cáo ở Mỹ khoảng 40% trƣờng hợp suy thận giai đoạn cuối do
đái tháo đƣờng mới xuất hiện hàng năm [18]. Ở Singapo năm 2000, đái tháo
đƣờng chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai
đoạn cuối. Sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối do
đái tháo đƣờng là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu.
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỷ lệ biến chứng thận tiết
niệu nói chung do đái tháo đƣờng là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn
Bình (2006) thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 là
29%[20]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh

6


(2008): Nghiên cứu 108 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại Bệnh Viện Nguyễn
Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ tốn thƣơng thận là 74,1% , trong
đó: Microalbumin niệu (MAU) (+): 20,4%, protein niệu (+) : 53,7%, suy thận
mạn tính: 22,8% [15]. Nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Huệ (2013) trên các
BN ĐTĐ typ 2 có suy thận mạn tính cho thấy 69,2% BN có protein niệu ≥
0,3g/24h và 80% BN không kiểm soát tốt đƣờng huyết với HbA1c > 7% [14].
1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ đẩy nhanh tiến triển BTM ở bệnh nhân ĐTĐ
Tăng glucose máu
Vai trò của tăng glucose máu kéo dài dẫn đến tổn thƣơng thận đã đƣợc biết
đến thông qua nhiều nghiên cứu. Có nhiều cơ chế phối hợp dẫn đến bệnh thận
ĐTĐ và việc kiểm soát đƣờng huyết tốt ngay từ đầu có vai trò rõ rệt trong
việc giảm biến chứng thận [23][59].
Năm 1998, nghiên cứu UKPDS cho thấy cứ giảm 1% HbA1c làm giảm

đƣợc 21% biến chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trƣờng hợp cắt
cụt chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ
tim gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử vong
hoặc không tử vong. Nghiên cứu UKPDS cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ tổn
thƣơng cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ
HbA1c. Nếu giảm đƣợc HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong
chung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [66].
Nghiên cứu ADVANCE cho thấy kiểm soát đƣờng máu tích cực với HbA1c
đạt đƣợc là 6,5%, so với nhóm chứng HbA1c 7,3%, làm giảm 21% bệnh thận
mới, giảm tử vong do bệnh thận (4,1% so với 5,2%). Kiểm soát glucose máu tích
cực làm giảm macroalbumin niệu (2,9% so với 4,1%), và giảm trƣờng hợp xuất
hiện microalbumin niệu mới (23,7% so với 25,7%)[23].
Nghiên cứu ACCORD chỉ ra kiểm soát đƣờng huyết tích cực với HbA1c đạt
đƣợc 6,4%, so với nhóm chứng là 7,6%, làm giảm 32% khả năng xuất hiện

7


macroalbumin niệu (2,75 so với 3,9%) và giảm 21% khả năng xuất hiện
microalbumin niệu (12,5% so với 15,3%)[22].
Tăng huyết áp
Thận là thủ phạm gây ra THA nhƣng cũng là nạn nhân của THA. THA là
yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tổn thƣơng thận mạn. Nghiên cứu đầu tiên
lớn nhất về kiểm soát huyết áp là nghiên cứu UKPDS [66] đã thấy đƣợc vai
trò của việc kiểm soát HA chặt (144/82mmHg) giảm đƣợc 24% nguy cơ phát
triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không đƣợc kiểm soát HA
chặt (154/87mmHg), giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ.
Tƣơng tự, những lợi ích của việc kiểm soát chặt HA cũng đƣợc quan sát thấy
trong nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu ADVANCE, nghiên cứu MicroHope
về vai trò của Ramipril ở BN ĐTĐ týp 2, nghiên cứu ACCORD kiểm soát tối

ƣu HA giảm 37% microalbumin niệu [22].
Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở BN mắc bệnh
thận mạn nhƣ [7]:
-

Thừa dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn

-

Sự thay đổi của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

-

Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm

-

Tăng nồng độ các chất độc tố, chất chuyển hóa do hậu quả suy thận

mạn
-

Suy giảm chức năng nội mạc dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn

mạch với tác nhân giãn mạch
-

Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả suy thận mạn tính

Theo khuyến cáo của JNC 8, đích kiểm soát huyết áp cho BN ĐTĐ có

BTM nên đạt đƣợc huyết áp tâm thu dƣới 140 mmHg và huyết áp tâm trƣơng
dƣới 90 mmHg [56].

8


Rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và mạch
thận nói riêng. Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn thƣơng tế
bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hóa cầu thận và khẳng
định hiện tƣợng lắng đọng lipoprotein không chỉ biểu hiện ở tiểu cầu thận mà
còn ở mô kẽ thận ở những BN hội chứng thận hƣ [8].
Ngoài ra còn một số các yếu tố nguy cơ khác nhƣ: nhiễm trùng tiết niệu,
hút thuốc lá, hay do chế độ điều trị bằng các thuốc nhƣ: NSAIDs, thuốc kháng
sinh…cũng có thể ảnh hƣởng đến tiến triển BTM ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
1.3 Điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân có bệnh thận mạn tính
Vấn đề kiểm soát các yếu tố nguy cơ làm chậm tiến triển của bệnh và giảm
tỷ lệ tử vong là một trong những mục tiêu điều trị chung của bệnh ĐTĐ typ 2
cũng nhƣ bệnh thận mạn. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có mắc kèm cả BTM,
bên cạnh mục tiêu điều trị chính là duy trì lƣợng glucose máu và HbA1C ở
mức lý tƣởng để giảm các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ thì việc
kiểm soát chỉ số huyết áp và lipid máu không chỉ làm giảm các biến chứng về
tim mạch, giảm tỉ lệ tử vong do ĐTĐ, mà còn là một trong các biện pháp bảo
vệ thận tối ƣu làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối. Nhƣ
vậy, ba yếu tố là glucose máu, huyết áp và lipid máu luôn phải đƣợc kiểm
soát đồng thời trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân có BTM.
1.3.1 Kiểm soát glucose máu
1.3.1.1

Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Chỉ số HbA1C, glucose máu lúc đói và glucose máu sau ăn là những chỉ số
đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên
HbA1C là tiêu chuẩn vàng để đánh giá KSĐH dài hạn.
Năm 2017, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã đƣa ra khuyến cáo điều trị cho áp
dụng thực hành lâm sàng đối với BN ĐTĐ týp 2, nhấn mạnh kiểm soát chỉ số
ƣu tiên hàng đầu của KSĐH là HbA1c <7% [25].Mới đây nhất năm 2017, Bộ
9


Y tế Việt Nam đã đƣa ra khuyến cáo mục tiêu KSĐH cho bệnh nhân ĐTĐ ở
Việt Nam có phần điều chỉnh với mục tiêu HbA1C<7% và mục tiêu này có
thể nới lỏng hay thắt chặt hơn dựa trên từng cá thể [6].
Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn có gì
khác biệt với mục tiêu chung không?
Đối với BTM giai đoạn 1 và 2: Điều trị KSĐH tốt HbA1c ≤ 7% nhằm
ngăn ngừa sự xuất hiện hoặc tiến triển của tổn thƣơng thận [40].
Đối với BTM giai đoạn 3-5: Chú ý ở những BN có BTM giai đoạn cuối
thì nguy cơ hạ đƣờng huyết và mức đƣờng huyết rất dao động vì vậy cần kiểm
soát thận trọng và theo KDOQI 2012 [49], HbA1c nên đƣợc mở rộng ra trên
7% với những BN có nguy cơ hạ đƣờng huyết, nhiều bệnh phối hợp hoặc thời
gian sống ngắn.
Ngoài ra, theo ADA 2017, mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết nên đƣợc cá
nhân hóa cho từng BN phụ thuộc vào: thời gian mắc ĐTĐ, tuổi, số năm sống
thêm ƣớc tính, bệnh lý kèm theo và tình trạng hạ đƣờng huyết. Ở những BN
cao tuổi, thời gian sống thêm ƣớc tính không cao, có kèm theo bệnh thận hay
bệnh lý tim mạch, đích kiểm soát HbA1c nên ít chặt chẽ hơn (<8%)[25].
Tuy vậy, theo hƣớng dẫn của Hội Thận học Mỹ, đích HbA1c cho BN ĐTĐ
nên là < 7,0% dù BN có bệnh thận mạn tính hay không bởi lẽ nghiên cứu đã
cho thấy hạ HbA1c đến khoảng 7,0% làm giảm sự xuất hiện và tiến triển của

albumin niệu, đồng thời làm chậm tốc độ giảm MLCT [49].
1.3.1.2

Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Việc KSĐH ở BN ĐTĐ týp 2 dựa trên chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể
lực đều đặn phù hợp, sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng[5].
Đối với BTM giai đoạn 3 trở đi: Điều trị thuốc KSĐH phải rất lƣu ý và cẩn
trọng vì lý do [32],[72]:
- Tình trạng ure máu cao làm tăng đề kháng insulin ở mô ngoại vi.

10


- Giá trị đƣờng máu dao động rất rộng do ảnh hƣởng của suy thận, tình
trạng chán ăn.
- Phần lớn các thuốc viên điều trị ĐTĐ đều bị chống chỉ định hoặc cần
giảm liều nghiêm ngặt ở BN suy thận [28],[53],[72].
Các thuốc điều trị ĐTĐ cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân bệnh thận mạn
- Biguanid
Metformin là thuốc duy nhất thuộc nhóm biguanid còn đƣợc sử dụng để
điều trị ĐTĐ và đây cũng là loại thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu cho BN.
Metformin đƣợc thải trừ gần nhƣ toàn bộ ở dạng không chuyển hóa qua
thận, một phần qua quá trình lọc cầu thận, một phần nhờ sự bài tiết ở ống
thận. Với những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, metformin sẽ tăng
tích lũy nồng độ trong máu. Metformin ít gây hạ đƣờng huyết, tác dụng phụ
khi dùng quá liều metformin hay gặp nhất là nhiễm acid lactic máu. FDA
khuyến cáo metformin có thể đƣợc sử dụng cho bệnh nhân có mức lọc cầu
thận MLCT< 60 mL/phút/1.73m2. Khi MLCT< 45 mL/phút/1.73m2, nên cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ để tiếp tục điều trị. Khi MLCT< 30

mL/phút/1.73m2, ngừng sử dụng metformin. Thuốc không đƣợc khuyến cáo
sử dụng lại cho đến khi chức năng thận trở nên ổn định. Ngƣời già và ngƣời
có nguy cơ suy giảm chức năng thận nên kiểm tra chỉ số MLCT thƣờng xuyên
hơn để điều chỉnh liều phù hợp [65].
- Sulfonylure
Các thuốc thuộc nhóm này có nhiều khác biệt trong sự chuyển hóa và thải
trừ [61].Glibenclamid và glimepirid có hoạt chất chuyển hóa ở dạng còn hoạt
tính và một phần những chất chuyển hóa sẽ đƣợc đào thải qua thận, do vậy
hai thuốc này nên đƣợc thận trọng sử dụng với bệnh nhân có MLCT<60
ml/phút/1,73 m2. Theo khuyến cáo của KDOQI 2012, tránh sử dụng glyburid
trên bệnh nhân BTM. Các thuốc chuyển hóa qua gan thành chất không có

11


hoạt tính nhƣ gliclazid, glipirid không cần điều chỉnh liều, tuy nhiên có thể
cần giảm liều khi bệnh nhân có MLCT <30 ml/phút/1.73m2[49].
+ Glimepirid [27]
Thuốc không đƣợc khuyến cáo sử dụng cho BN có giảm MLCT dƣới 30
ml/ph/1.73m2. Đặc biệt ở nhóm BN ngƣời cao tuổi khi mà nguy cơ hạ đƣờng
huyết là vấn đề đáng lƣu ý.
+ Glibenclamid [27]
Chất chuyển hóa của glibenclamid có tác dụng yếu và đƣợc thải trừ qua
nƣớc tiểu. Do vậy bệnh nhân suy thận sẽ dẫn đến tình trạng tích lũy chất
chuyển hóa trong máu và gây ra hạ đƣờng huyết kéo dài ở bệnh nhân có bệnh
thận mạn tính. Thuốc này có thể sử dụng cho BN có MLCT trên 50
ml/phút/1,73 m2 nhƣng nên tránh dùng khi MLCT tiếp tục giảm.
+ Gliclazid [27]
Chất chuyển hóa của gliclazid không có tác dụng dƣợc lý nên thuốc này có
thể đƣợc sử dụng ở BN có MLCT ở mức 30 ml/phút/1,73 m2.

Mặc dù không có nhiều dữ liệu ở bệnh nhân có suy thận nặng, các nghiên
cứu cho thấy không có những biến đổi về DĐH của thuốc cũng nhƣ không có
tăng nguy cơ hạ đƣờng huyết ở ngƣời có MLCT > 40ml/phút/1,73 m2. Tại
Thụy Sĩ, gliclazid là sulfonylure duy nhất đƣợc sử dụng ở ngƣời có MLCT
trong khoảng 40-60ml/phút/1.73m2, nhƣng phải ngƣng sử dụng khi MLCT
giảm dƣới 40ml/phút/1,73 m2.
+ Glipizid [27]
Glipizid đƣợc chuyển hóa ở gan thành nhiều chất bất hoạt, dƣới 10%
glipizid đƣợc thải trừ nguyên vẹn qua thận. Hơn nữa, thời gian bán hủy của
thuốc tƣơng đối ngắn (2 – 4 giờ), bởi vậy nguy cơ hạ đƣờng huyết thấp, thuốc
không cần điều chỉnh liều ở BN giảm MLCT. Đây là loại thuốc đƣợc lựa chọn
ở BN suy thận. Tuy nhiên vẫn phải thận trọng sử dụng khi MLCT <30
ml/phút/1,73 m2.
12


- Insulin
Mặc dù tất cả các mô nhạy cảm với insulin đóng góp vào việc thoái hóa và
thải trừ insulin, gan và thận là cơ quan chính đóng vai trò thanh thải [35].
Gần 50% insulin lƣu hành trong máu (tỷ lệ cao hơn đối với insulin ngoại sinh
so với nội sinh) đƣợc thải qua thận bằng hai con đƣờng riêng biệt:
+ Lọc qua cầu thận và sau đó tái hấp thu từ lòng ống ở tế bào ống lƣợn
gần thông qua nhập bào.
+ Khuếch tán insulin từ mao mạch quanh ống và sau đó gắn kết insulin
vào màng đáy của tế bào ống thận.
Khi MLCT giảm thì độ thanh lọc insulin sẽ giảm đi và tổng nhu cầu insulin
ngoại sinh thƣờng giảm. Nếu không dự đoán trƣớc điều này có thể làm tăng
nguy cơ hạ đƣờng huyết có triệu chứng. Khuyến cáo chung là khi MLCT từ
10 và 50 ml/phút/1,73m2, liều insulin cần giảm 25% và khi MLCT giảm < 10
ml/ph/1,73m2 thì liều insulin cần giảm 50% so với trƣớc đó [24].

Ở thận, insulin đƣợc lọc qua cầu thận, mặc dù một phần trong đó đƣợc
tái hấp thu ở ống lƣợn gần, insulin còn đƣợc thoái hóa bởi các protease tại tế
bào ống thận. Bình thƣờng, lƣợng insulin đƣợc thoái hóa bởi thận vào khoảng
6 – 8 UI/ngày, chiếm 25% lƣợng insulin đƣợc tụy nội tiết sản xuất mỗi ngày.
Ở BN sử dụng insulin ngoại sinh, vai trò chuyển hóa của thận còn quan trọng
hơn so với insulin nội sinh[29].
Tình trạng kháng insulin cũng có sự liên quan đến BTM, ở BN suy giảm
chức năng thận có sự suy giảm tính nhạy cảm với insulin do có sự bất thƣờng
trong chuyển hóa glucose. Mặc dù chƣa rõ cơ chế, có vẻ nhƣ sự tăng tân tạo
glucose bất thƣờng ở gan, giảm hấp thu glucose vào tế bào gan và tế bào cơ
cũng nhƣ sự suy giảm chuyển hóa glucose nội bào gây ra bởi việc giảm quá
trình oxy hóa CO2, nƣớc và giảm tổng hợp glycogen có liên quan đến tình
trạng này. Một số nghiên cứu chỉ ra cơ bắp là vị trí chủ yếu của của tình trạng
kháng insulin [63].
13