Kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN
BẰNG NẸP VÍT THÌ ĐẦU
Lê Ngọc Quyên*, Đỗ Phước Hùng*

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít được xem là phương pháp lựa chọn hàng đầu cho gãy
thân xương chi trên. Tuy nhiên trong gãy hở độ IIIA thì sử dụng nẹp vít ngay thì đầu là một chỉ định còn nhiều
bàn cãi.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, thực hiện từ tháng 10/2011 đến
10/2013 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM với 62 bệnh nhân được chẩn đoán gãy hở độ IIIA theo
phân độ Gustilo và Anderson thân xương dài chi trên (87 xương quay, trụ, giữa) được điều trị bằng cắt lọc, kết
hợp xương nẹp vít ngay thì đầu.
Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 26,6 tháng (dài nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng). Kết quả lành
xương đạt 100%, nhiễm trùng 1,6% (1 ca). Kết quả phục hồi chức năng theo bảng đánh giá Anderson đối với gãy
xương cẳng tay và bảng Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng, 8,1%
không hài lòng, 1,6% thất bại.
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy kết hợp xương vững chắc bằng nẹp vít ngay thì đầu trong điều trị gãy
hở độ IIIA thân xương dài chi trên là một phương pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức năng tốt.
Từ khoá: Gãy hở, thân xương, chi trên, nẹp vít.

ABSTRACT
PRIMARY INTERNAL FIXATION OF GRADE IIIA OPEN FRACTURES
OF THE DIAPHYSIS OF THE UPPER LIMBS
Le Ngoc Quyen, Do Phuoc Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 217 – 221: 43 - 47
Background: Open reduction and plate fixation is generally accepted as the best method for management of

the diaphysis fracture of the upper limbs. However, immediateplate fixation for grade IIIA open fractures has been
discussed.
Objectives: To determine the safety and effectiveness of this technique.
Materials and methods: Case- series study. Sixty-two cases of debridment and primary internal fixation
with plates were performed for grade IIIA open fractures of upper extremities’ diaphysis (Gustilo and Anderson
classification) in HTO Hospital between October 2011 and October 2013 (include 87 humerus, ulna and radius).
Results: Postoperative evaluation were done at a mean follow-up period of 26.6 months (range 12 to 36
months). No fracture was nonunion. Infection was reported in 1.6% (1 case). Function was evaluated with the
Anderson’s score for forearm fractures and Stewart and Hundley’s score for humeral fractures: 60% excellent,
30.6% satisfactory, 8.1% unsatisfactory, 1.6% failure.
Conclusion: This study indicates that the primary stable internal fixation with plates and screws for IIIA
open fractures of upper extremity diaphysis generally can provide good functional result without an increased risk
of infection.
* Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS Lê Ngọc Quyên
ĐT: 0903818438
Email:

Chấn Thương Chỉnh Hình

43


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Key words: Open fracture, diaphysis, upper limb, internal fixation.
mổ ngay, dùng nước muối sinh lý tưới rửa vết
ĐẶT VẤNĐỀ

thương và băng lại bằng gạc tẩm betadine mới
Gãy hở độ III (theo phân độ Gustilo và
mỗi hai giờ. Kháng sinh đường tĩnh mạch càng
Anderson) thân xương dài là loại gãy xương
sớm càng tốt và tiêm ngừa uốn ván. Nẹp gỗ cố
phức tạp do cơ chế chấn thương với năng lượng
định ổ gãy qua hai khớp. X-quang hai bình diện
cao gây tổn thương phần mềm nặng và hậu quả
qua hai khớp để chẩn đoán xác định gãy xương.
nguy cơ nhiễm trùng cao. Kinh điển sau cắt lọc
Trong phòng mổ
vết thương cố định ngoài xương gãy là một lựa
Vô cảm bằng tê đám rối cánh tay hay mê nội
chọn hàng đầu. Kết hợp xương bên trong bằng
khí
quản. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, vai
nẹp vít có ưu điểm phục hồi giải phẫu, cố định
dạng 900, tay đặt trên bàn mổ. Tiến hành tưới rửa
xương và tạo thuận lợi cho phục hồi chức năng
và cắt lọc sạch vết thương. Nắn ổ gãy và đặt nẹp
tốt hơn nhưng vấy lên lo ngại là tạo hiệu ứng dị
nén ép đọng 3,5mm (DCP - Dynamic
vật tại ổ gãy và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Compression Plate) cho hai xương cẳng tay và
Câu hỏi được đặt ra là có an toàn và hiệu quả khi
nẹp nén ép động 4,5mm cho xương cánh tay. Có
điều trị gãy hở độ III thân xương dài chi trên
thể sử dụng nẹp tạo hình (reconstruction plate)
bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu không.
trong các trường hợp gãy nát, mất xương hay

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
gãy nhiều tầng. Sau khi kết hợp xương vững,
Phương pháp nghiên cứu
tiến hành xử trí để phục hồi các tổn thương đi
kèm như mạch máu, thần kinh, gân cơ…Cố
Hàng loạt ca
gắng giải quyết trong một lần mổ cho bệnh
Đối tượng nghiên cứu
nhân. Khâu da kín hay để hở da phụ thuộc vào
Các bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương
tổn thương từng trường hợp.
dài chi trên (xương cánh tay, xương quay, xương
Sau mổ
trụ) được điều trị tại bệnh viện Chấn Thương
Kê cao chi và theo dõi kỹ tình trạng vết
Chỉnh Hình TP HCM từ tháng 10/2011 đến
thương.
Dùng kháng sinh tĩnh mạch thêm 3 đến
10/2013.
5 ngày. Khâu da thứ cấp hay ghép da những
Tiêu chuẩn loại trừ
trường hợp còn để hở. Xuất viện khi vết thương
Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa chống chỉ
ổn. Hẹn tái khám và hướng dẫn bệnh nhân tập
định phẫu thuật; đa thương; thời gian từ lúc bị
vận động theo phác đồ. Theo dõi kỹ các dấu hiệu
chấn thương đến khi mổ >24 giờ; dưới 16 tuổi.
nhiễm trùng và can thiệp sớm. Tiến hành các
Cách tiến hành
cuộc mổ tiếp theo để phục hồi chức năng tốt

Tại khoa cấp cứu
nhất cho bệnh nhân như: gỡ dính gân, chuyển
gân, ghép thần kinh… Đánh giá liền xương và
Khám tổng quát, chú ý sinh hiệu để hồi sức
phục hồi chức năng theo bảng đánh giá
các trường hợp có tổn thương phối hợp hay mất
Anderson đối với gãy xương cẳng tay và bảng
máu nhiều do tổn thương mạch máu. Ghi nhận
Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay.
thời điểm - địa điểm chấn thương, cách xử trí
của tuyến trước. Khám tỉ mỉ để xác định dấu
hiệu gãy xương hở và các tổn thương mạch máu,
thần kinh, gân cơ đi kèm. Cấy vi khuẩn lần I tại
vị trí vết thương gãy hở, làm kháng sinh đồ.
Băng vết thương bằng gạc vô trùng tẩm dung
dịch povido-iodine. Nếu bệnh nhân chưa được

44

KẾT QUẢ
Trong hai năm, từ tháng 10/2011 đến
10/2013, có 66 bệnh nhân được điều trị theo
phác đồ trên; trong đó có 4 bệnh nhân không
tái khám và được loại khỏi nghiên cứu. Trong
62 bệnh nhân còn lại, có 87 xương gãy hở độ

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

IIIA (34 xương quay, 42 xương trụ, 11 xương
cánh tay). Tuổi trung bình là 35,8 (từ 17 đến 62
tuổi). Trong đó, số bệnh nhân nam chiếm
87,1% (54 trường hợp). Nghề nghiệp: công
nhân 72,6% (39 trường hợp), nông dân 8,1% (5
trường hợp), học sinh 4,8% (3 trường hợp) và
các nghề khác là 21% (15 trường hợp). Nguyên
nhân chấn thương: 58,1% tai nạn lao động (36
trường hợp), 14,5% tai nạn giao thông (9
trường hợp), 27,4% tai nạn sinh hoạt (17
trường hợp). Trong đó, cơ chế chấn thương do

Nghiên cứu Y học

máy (cuốn, dập, ép, cắt) chiếm 51,6% (32
trường hợp).
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập
viện trung bình là 4,9 giờ (từ 1 đến 14 giờ), đến
lúc mổ trung bình là 10,2 giờ (từ 3 đến 23 giờ).
Các tổn thương phần mềm đi kèm: tổn
thương động mạch trụ: 8 ca, động mạch quay: 6
ca, thần kinh trụ: 5 ca, thần kinh quay: 12 ca ,
thần kinh giữa: 9 ca.

Bảng 1: Bảng kết quả tổn thương phần mềm theo AO
Mức độ
Tỉ lệ%

1
0

Da (IO)
2
3
0
66,1

4
33,9

1
0

2
6,5

Gân cơ (MT)
3
4
41,9
40,3

Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 tháng (dài
nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng).
Các trường hợp phẫu thuật lần 2: 12,9% (8
ca) ghép da, 9,7% (6 ca) chuyển gân do tổn
thương thần kinh không phục hồi, 1,6% (1 ca)
nhiễm trùng.
Kết quả lành xương: 100%. Thời gian lành
xương trung bình là 13,4 tuần (dài nhất: 24 tuần,

ngắn nhất 8 tuần) đối với xương quay; 14,2 tuần
(dài nhất: 26 tuần, ngắn nhất 10 tuần) đối với
xương trụ và 20,6 tuần (dài nhất: 30 tuần, ngắn
nhất 12 tuần) đối với xương cánh tay.
Biến chứng: 1,6 % (1 ca) nhiễm trùng, không
có trường hợp nào dính quay-trụ và dính gân.
Kết quả phục hồi chức năng: Xương cẳng
tay: 51% rất tốt, 37,2% hài lòng 9,8% không hài
lòng, 1,9% thất bại. Xương cánh tay : 100% rất
tốt. Cộng chung: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng,
8,1% không hài lòng, 1,6% thất bại.

BÀNLUẬN
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này đa số là
thanh niên nam, trong đó công nhân chiếm đến
72,6%. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn lao động
do các loại máy cuốn, dập hay cưa với tỉ lệ chiếm
đến 51,6%. Từ đó cho thấy tình hình bảo hộ lao
động và ý thức về an toàn lao động ở Việt Nam
còn kém.

Chấn Thương Chỉnh Hình

5
8,1

Mạch máu-Thần kinh (NV)
1
2
3

4
5
62,9
14,5
11,3
0
11,3

Ngoài gãy xương hở, các tổn thương phần
mềm đi kèm theo cũng rất nặng nề. Tất cả các ca
đều bị tổn thương da mức độ IO3 và IO4. Đa số
các trường hợp có tổn thương gân cơ từ 2
khoang trở lên, bầm dập và mất đoạn (MT3;
MT4) với tỉ lệ 82,3%; 37,1% các ca có tổn thương
mạch máu-thần kinh đi kèm. Điều này cho thấy
việc cố gắng sửa chữa các tổn thương này rất
khó khăn nhưng cũng rất quan trọng trong việc
phục hồi chức năng sau này.
Nhờ kết hợp xương vững chắc và cố gắng
phục hồi, tái tạo các tổn thương ngay thì đầu,
trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 14 ca cần
mổ lần 2 (22,6%) để ghép da hay chuyển gân và
1 ca nhiễm trùng cần 3 cuộc mổ. Trong báo cáo
của Levin năm 1990, các gãy hở loại này cần
trung bình 4 cuộc mổ(1). So với nghiên cứu trên,
kết quả của chúng tôi rất đáng khích lệ.
Trong nghiên cứu này, lành xương đạt được
100%. Moed trong báo cáo 10 ca gãy hở độ IIIA
thân xương dài chi trên, tỉ lệ lành xương là
90%(4). Duncan trong báo cáo tương tự cũng kết

luận lành xương trong tất cả 10 ca được theo
dõi(2). Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu
nhỏ, rất khó so sánh. Thời gian lành xương quay
trung bình là 13,4 tuần, xương trụ là 14,2 tuần,
xương cánh tay là 20,6 tuần. Đây là thời gian rất
dài, gấp đôi so với gãy kín.

45


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Biến chứng nhiễm trùng được ghi nhận ở 1
ca (1,6%). Bệnh nhân được cắt lọc, tháo nẹp và
đặt bất động ngoài. Hai tháng sau, bệnh nhân
được mổ ghép xương và kết hợp xương bên
trong bằng nẹp vít, kết quả lành xương tốt. Tỉ lệ
nhiễm trùng này rất thấp nếu so với 10% của
Moed(4) hay 12% của Levin(1). Tỉ lệ này cũng
tương đương như gãy kín trong báo cáo của
Anderson (2,9%)(1).
Các biến chứng khác được nhiều tác giả đề
cập đến như dính quay-trụ, dính gân, thần
kinh… đều không gặp trong nghiên cứu của
chúng tôi. Kết hợp xương vững chắc và tập vận
động sớm có thể là yếu tố giúp tránh được các
biến chứng này.
Kết quả phục hồi chức năng: 60% rất tốt,

30,6% hài lòng, 8,1% không hài lòng, 1,6% thất
bại. Trường hợp thất bại chính là ca nhiễm trùng,
5 ca không hài lòng do hạn chế gập duỗi cổ
tay>300. Moed cho kết quả 70% rất tốt và tốt, 30%
không hài lòng và thất bại(4), trong khi Duncan
báo cáo 60% rất tốt và tốt, 30% không hài lòng và
10% thất bại(2). Như vậy kết quả của chúng tôi
đạt được rất khả quan.

46

KẾT LUẬN
Điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi
trên bằng nẹp vít ngay thì đầu là một phương
pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức
năng tốt.

CA LÂMSÀNG
Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện vì bị máy
nghiền đá cuốn. Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA
Galeazzi tay P: lóc da từ 1/3 G cánh tay đến bàn
tay; đứt cơ nhị đầu; đứt, dập nát và tuốt toàn bộ
gân duỗi và gân gập nông sâu ngón 4,5; đứt ĐM
trụ, dập TK giữa và TK trụ. Bệnh nhân được mổ
cắt lọc vào giờ thứ 12 sau tai nạn. Sau khi cắt lọc
và tưới rửa thật kỹ, chúng tôi tiến hành kết hợp
xương quay bằng nẹp vít và cố định khớp quay
trụ dưới bằng kim Kirschner; nối động mạch trụ;
khâu cơ nhị đầu; nối các gân đứt
(BR,APL,EPB,ECRB, EDC); chuyển các gân bị

tuốt sang các gân tương ứng (EPL,EDC2-5 sang
ECRL; PFD4,5 sang PFD3) và tái tạo mạc giữ gân
duỗi. Sau 2 tuần, bệnh nhân được mổ lần 2 để
ghép da. Kết quả: bệnh nhân lành xương, không
nhiễm trùng, phục hồi chức năng loại rất tốt.
Bệnh nhân có thể viết, đánh máy và sử dụng bàn
tay linh hoạt.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.
2.

3.

Anderson JT, Gustilo RB (1980), Immediate internal fixation in
open fractures. Orthop Clin North Am, 11(3), pp.569-578.
Duncan R, Geissler W, Freeland (1992), Immediate internal
fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J
Orthop Trauma, 6(1), pp.25-31.
Levin LS, Goldner RD, Urbaniak JR (1990). Management of
severe musculoskeletal injuries of the upper extremity. J
Orthop Trauma, 4(4):pp.432-440.

Chấn Thương Chỉnh Hình

4.

Nghiên cứu Y học

Moed BR, Kellam JF, Foster RJ (1986), Immediate internal
fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J
Bone Joint Surg Am, 68(7), pp.1008-1017.

Ngày nhận bài báo:

27/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

29/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

47