Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan

1
Đặt vấn đề

Trong một vài năm gần đây, cùng với sự phát triển xã hội, việc gia tăng các
phương tiện giao thông làm gia tăng các tai nạn trong đó chấn thương hàm mặt tăng
với tính chất ngày càng đa dạng và phức tạp. Vì thế, việc giải quyết chấn thương
nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng là một nhu cầu thực tế và cấp
thiết.
Các xương TGM, đặc biệt vùng TGM trung và cao là nơi có mối liên
hệ trực tiếp với nền sọ, các xoang, hốc tự nhiên ở vùng mặt, vì thế khi bị gãy
thường để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không
được điều trị sớm, đúng phương pháp. Do đó, việc chẩn đoán, đánh giá chính
xác, đầy đủ mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng và X quang từ đó lựa
chọn phương pháp điều trị là rất cần thiết.
Cã nhiều phương pháp điều trị gãy xương TGM, trong đó phương pháp
phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được sử dụng trong phẫu thuật
hàm mặt từ năm 1886 bởi Hansmann và không ngừng được nghiên cứu, phát
triển, được ứng dụng ngày một rộng rãi trong những thập niên gần đây. Năm
1973 Michelet đưa ra nhận xét: dùng nẹp vít cố định xương TGM tốt hơn
nhiều so với chỉ thép [32]. Đặc biệt với sù ra đời của các hệ thống nẹp vít
Titan đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh
hình.
Ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu chấn thương gãy
xương TGM và đề cập tới các vấn đề điều trị các chấn thương gãy TGM ở các
thời kỳ khác nhau, qua đó đã có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán cũng như
điều trị. Để góp thêm phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình thái lâm
sàng và hình ảnh X quang gãy xương TGM trung và cao ở nước ta trong giai

2
đoạn hiện nay và điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị
gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan, với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang nhóm bệnh nhân gãy tầng
giữa mặt trung và cao phẫu thuật cố định bằng nẹp vít titan.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên tại
Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.

3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy xương tầng giữa mặt.
Lịch sử con người ghi chép lại cho thấy chấn thương hàm mặt và gẫy
XTGM đã được nhận biết từ thời kỳ chưa có cách trị liệu hay chỉ chú ý đến
những nguyên tắc sơ đẳng về ngoại khoa.
- Năm 1847 tác giả Golden Buck đã mô tả việc kết hợp xương bằng phương
pháp luồn chỉ thép qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương gãy [29].
- Năm 1886, Hasmann là người đầu tiên cố định xương hàm bằng nẹp bắt vít.
Loại nẹp này có các lỗ bắt vít và vít bằng nhau[37].
- Năm 1901, tác giả René Lefort qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết sau
đó đưa ra nhận xét XHT có những đường yếu và mô tả 3 đường gãy của
xương hàm trên(Lefort I, Lefort II, Lefort III) [28].
- Năm 1942, Milton Adams đưa ra khái niệm treo XHT bị gẫy vào cấu trúc
xương bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép [32].
- Năm 1950, Fryer mô tả kỹ thuật kết hợp đường gãy xương gò má bằng đinh
Kirschner xuyên qua da[32].
- Năm 1973, Michelet là người báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xương
TGM[32].

- Năm 2004, Seth R. Thaller và W. Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial
Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt,
kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29].
- Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sù cho tái bản
cuốn “ Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói
về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ [30].
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM:

4
- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM
bằng phẫu thuật [11].
- Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị
cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách “Cấp cứu RHM”,
trong đó có cả một chương nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu
gãy XHT [16].
- Năm 1994, Lâm Ngọc Ên công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành
phố Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các
loại và phương pháp điều trị gãy XTGM [1].
- Năm 1999, Trần Văn Trường – Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm
(1988 – 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ,
hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19].
1.2. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa mặt [10]
Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2
xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía.
1.2.1. Xương hàm trên
Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem nh- một hình
vuông có bốn mặt và bốn mỏm.
1.2.1.1. Hình thể ngoài

5
Hình 1.1: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài[ 41].
- Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với
lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở
đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài.
Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết
mũi là gai mũi trước.
- Mặt sau (mặt dưới thái dương): lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ XHT có
4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua.
- Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần ngang với
rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang
hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề
có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
1.2.1.2. Hình thể trong

Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong[ 41].

Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp
gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm
3
.
- Mặt trên: là nền ổ mắt.
- Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
- Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau.

6
- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
- Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má.

1.2.1.3. Các mỏm
Mỏm trán:
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.
Mỏm khẩu cái:
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng.
Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh
bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.
Mỏm huyệt răng:
Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên có
một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt
trước và dưới của hố thái dương.
Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là
giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi.
XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò
má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường
vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương
mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương
lệ) có thể gãy kèm theo.
Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một
đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co

7
kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ
phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm
của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương. Khi gãy
XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm

rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương
trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài.
Việc điều trị gãy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu
các phần mềm này bị tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có
thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và
phần trước cung răng bên tổn thương. Gãy XHT thường gây tổn thương sập
xoang hàm trên, máu từ đường gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim
chụp xoang thấy hình xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị
tụt xuống dưới. Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển
hình ở nhãn cầu như: song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu
quanh hố mắt.
1.2.2. Xương gò má
1.2.2.1. Mô tả
Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má của
xương thái dương.
Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ
yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt , 2 mỏm
khớp và 2 diện khớp:
+ Ba mặt của xương gò má là:
- Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi
thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
- Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má
thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương.

8
- Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt.
Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là
nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt
+ Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương
- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má

của xương trán ở sát trần ổ mắt.
- Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở
mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
+ Các diện khớp:
- Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp
khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
- Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt.

Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10]
1.2.2.2: Giải phẫu chức năng
- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng
mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng
gò má.
1.2.3. Mũi, xương mũi

9
Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi.
- Hốc mũi xương: hai hè mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dưới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3
trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh
ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.
+ Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái
và chân bướm.
Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa

mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.
1.2.4. Các xương khác
Xương lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt
bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT.
Xương xoăn dưới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới).
Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương
khẩu cái.
Xương lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt,
bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của
XHT và phần ngang xương khẩu cái.
Xương khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang.
Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp với
lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT.
Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong, trước,
sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
1.2.5. Ổ mắt

10
- Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước vào
trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm.
- Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT).
- Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng.
- Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu cái
tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua
- Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương bướm tạo
thành, có rãnh mũi lệ.
- Thành trên hay vòm ổ mắt.
- Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và xương
trán tạo thành.
- Bê hay góc: gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài.

1.2.6. Hệ thống xoang
Xoang hàm:
- Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm
miệng.
- Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được niêm
mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới
răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi
khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên
XHT và trên xương bướm.
Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt
- Mặt trước là mặt phẫu thuật.
- Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
- Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
- Mặt dưới ở trên trần ổ mắt.

11
1.2.7. Mạch máu cung cấp
Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động
mạch mặt và động mạch hàm trong.
1.2.8. Cấu trúc xà- trụ của tầng giữa mặt [ 6]
Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống
đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên.
+ Trô nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.
+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.
+ Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái.
Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ
ngang). Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang
chấn.

+ Xà trên là xương trán.
+ Xà trên ngoài là xương gò má- cung tiếp.
+ Xà giữa là bờ dưới ổ mắt.
+ Xà dưới là cung ổ răng hàm trên.


Hình 1.4: Cấu trúc xà- trụ của tầng mặt giữa[32]
Theo các quan điểm này, các xương TGM tạo thành một khung cứng có
khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải chịu

12
trong các chấn thương. Điều này cho phép giải thích được các tổn thương gãy
XTGM.
1.3. Phân loại gãy XTGM
Chấn thương gãy XTGM trước đây và ngày nay có nhiều thay đổi về tính
chất và mức độ tổn thương. Đã có rất nhiều ý kiến khác nhau trong cách phân
loại gãy xương vùng này.
Cách phân loại cổ điển thường dùa theo giải phẫu từng xương:
Ginestet [7] mô tả các gãy từng phần XHT gồm có: gãy mỏm lên XHT,
gãy lún hố nanh, gãy bờ dưới và sàn ổ mắt, gãy xương ổ răng.
Lefort đã thực hiện thực nghiệm trên các thi thể và đã cho ra một cách
phân loại gãy XHT đơn giản mà phân loại này được giải thích đầy đủ về mặt
giải phẫu. Các tổn thương gãy xương này nằm trong ở những khu vực xung
yếu, nghĩa là ở giữa các trụ và xà. Gồm 3 kiểu gãy Lefort [6]
- Gẫy Lefort I: Do lực sang chấn mạnh hướng theo chiều trước sau tại
vùng cung răng hàm trên còn gọi là đường gãy Guerine. Đường gãy nằm
ngang, chạy phía trên của xà dưới.
+ Đường gẫy ngoài: Đường gẫy bắt đầu từ phần dưới hốc mũi đi sang 2 bên
ngang trên các cuống răng, đi dưới và cách đường nối gò má - hàm trên
1,5cm, cắt ngang qua lồi củ XHT và 1/3 dưới xương chân bướm ngoài.

+ Đường gẫy trong: Gẫy 1/3 dưới xương lá mía (hay vách ngăn mũi).
- Gẫy Lefort II: Do lực đánh mạnh từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên.
Đường gãy nằm ở giữa các xà dưới và giữa.
+ Đường gẫy ngoài: đi qua giữa xương chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua
xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt hoặc qua lỗ dưỡi ổ mắt, rồi đi dưới
xương gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đường gẫy Lefort I
nhưng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài.
+ Đường gẫy trong: đi qua giữa xương vách ngăn mũi ở giữa xương xoăn
giữa và xương xoăn dưới. Gẫy Lefort II cung tiếp còn nguyên vẹn.

13
- Gẫy Lefort III (gẫy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập
mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra
khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng. Có 4 đường gẫy:
- Đường 1: đi qua xương chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc
vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm
cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.
- Đường 2: chạy tiếp góc ngoài khe bướm tới vách ngoài ổ mắt nơi tiép
giáp nối xương trán và gò má (mấu mắt ngoài).
- Đường 3: cắt rời xương tiếp gò má.
- Đường 4: gẫy qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hưởng tới
lá sàng, rách màng não cứng và nước não tủy có thể qua đó chảy ra.

Hình 1.5: Các kiểu gãy Lefort[24]
Một số tác giả Pháp mô tả đường gãy dọc XHT và cho rằng Ýt gặp gãy dọc
đơn thuần, thường kết hợp với gãy ngang do lực từ xương hàm dưới hay từ gò
má cung tiếp tác động lên. Thường gây hai kiểu gãy: gãy chính giữa tách đôi
XHT, gãy dọc bên và gãy tách rời một XHT[ 7].
Kinight và North qua nghiên cứu 120 trường hợp gãy XGM đã chia gãy
XGM thành 6 loại [9]:

1- Gãy không di lệch. Chỉ thấy đường gãy trên film X quang, không có dấu hiệu
lâm sàng.
2- Gãy cung tiếp. Gây ra bởi chấn thương trực tiếp vào cung, có thể gãy 1 hoặc
nhiều điểm. Khi gãy nhiều điểm có thể có mảnh rời di lệch.

14
3- Gãy thân XGM không bị xoay. Gây nên bởi lực chấn thương trực tiếp vào
thân xương, thân xương di lệch vào hố thái dương, thường ra sau, vào trong
và hơi xuống dưới làm phẳng bẹt gò má, biến dạng bờ dưới ổ mắt. X quang:
thân XGM bị di lệch xuống dưới, vào trong.
4- Gãy thân XGM bị xoay vào trong. Đường gãy làm di lệch xương do lực tác
động vào phần lồi của cung và phần vồng của xương ở bờ trên thân xương ra
sau, xuống dưới, vào trong. Xương dường nh- bị xoay ngược chiều kim đồng
hồ ở bên tráI khi nhìn từ phía trước và theo chiều kim đồng hồ ở bên phải. X
quang trong tư thế Water’s thấy xương di lệch xuống dưới của bờ dưới
xương ổ mắt. Nhóm này chia thành hai loại:
4a. Mấu hàm- gò má bị xoay ra ngoài.
4b. Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán – gò má.
5- Gãy thân XGM bị xoay ra ngoài. Đường gãy làm di lệch xương do lực tác
động vào mặt ngoài của xương, thân xương bị đẩy vào trong và ra sau, thân
xương dường như bi xoay theo chiều kim đồng hồ ở bên trái khi nhìn từ phía
trước và ngược chiều kim đồng hồ ở bên phải. Nhóm nay chia thành hai loai:
5a. Xoay lên trên bờ dưới ổ mắt.
5b. Xoay ra ngoài tại chổ khớp nối trán- gò má.
6- Gãy phức tạp. Trong loại này có các đường gãy ngang qua phần cứng của
xương làm thân xương gãy thành nhiều mảnh.

15

Hỡnh 1.6 : Phõn loi góy XGM theo Kinight v North

Cỏch phõn loi c in cú u im l sỏng sa, n gin nhng nú khụng
cũn thớch hp vi nhng tn thng thi hin i. Ngy nay, phng tin giao
thụng phỏt trin nhanh ó lm tng v s lng cng nh- lc xung ng chn
thng m nhng ngi b tai nn phi ghỏnh chu. Khi lc chn chn thng
vi cng mnh thỡ cỏc tn thng nm ngoi tm c ca cỏc phõn loi c
in[1].
Lõm Ngc n [1] qua tham kho cỏc phng phỏp phõn loi góy XTGM
v da trờn thc t x trớ 2989 ca chn thng hm mt, kt hp vi gii phu
nh khu ca vựng mt gii thớch cỏc ng góy, s di lch xng, mc
phc tp ca xng góy, hng v cng lc chn thng ó ngh b sung
cỏch phõn loi góy XTGM bao gm 3 loi chớnh v 10 th lõm sng nh sau :
Loi I: Góy kiu Lefort:
- Lefort I ( góy thp).
- Lefort II ( góy tm trung).
- Lefort III ( góy cao).
Loi II: Góy trung tõm bao gm:
- Góy cao liờn h n nn s:
Hình 1: Gãy x-ơng gò má không di lệch
Hình 2: Gãy cung tiếp
Hình 3: Gãy thân x-ơng gò má không bị xoay
Hình 4: Gãy thân x-ơng gò má xoay vào trong
a. Mấu gò hàm bị xoay ra ngoài
b. Xoay vào trong tại chỗ khớp nối
trán - gò má
Hình 5: Gãy thân x-ơng gò má xoay ra ngoài
a. Xoay lên trên ở bờ d-ới ổ mắt
b. Xoay ra ngoài ở khớp nối trán - gò
má
Hình 6: Gãy phức tạp x-ơng gò má
Hình 7,8 : Lực tác động trực tiếp làm xoay

phần x-ơng gãy


16
II.1. Gãy xương mũi, gãy cành lên XHT.
II.2. Gãy phức hợp mũi- sàng- trán.
- Gãy thấp liên hệ đến khớp răng:
II.3. Gãy dọc giữa.
II.4. Gãy cận giữa.
Loại III: Gãy bên, bao gồm:
- Gãy bên cao: không hoặc có liên hệ với thành xương ổ mắt.
III.1. Gãy xương hàm- gò má- ổ mắt.
III.2. Gãy gò má- cung tiếp.
- Gãy bên thấp liên hệ khớp răng:
III.3. Gãy 1/3 dưới khối bên của khối xương mặt( Gãy kiểu
Lefort I một bên hoặc gãy Guérin một bên

Hình 1.7. Phân loại gãy TGM của Lâm Ngọc Ấn[1]

(A): Gãy trung tâm cao liên hệ đến nền sọ.
(A1): Gãy trung tâm thấp liên hệ đến khớp răng.
(B): Gãy bên cao không hoặc liên hệ thành ổ mắt.
(B1): Gãy bên thÊp liên hệ với khớp rănng.
1.3. Triệu chứng gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Chấn thương TGM có thể là gãy đơn thuần từng xương có thể là gãy phối
hợp nhiều xương, vì thế triệu chứng cũng thường đa dạng, phức tạp. Trong
khuôn khổ bản luận văn này chúng tôi chỉ trình bày các triệu chứng của gãy

17

XTGM trung và cao không bao gồm các gãy XTGM thấp( gãy XHT Lefort I,
gãy dọc giữa XHT và gãy dọc bên XHT):
Toàn thân:
Bệnh nhân có thể bị choáng nhẹ hay vừa hoặc nặng tuỳ thuộc vào chấn
thương sọ não kèm theo.
Choáng biểu hiện bằng mất tri giác, với những hiện tượng trụy mạch rất
nặng vẻ mặt nhợt nhạt hoặc trái lại xanh tím, mạch yếu, thở nhanh nông , toát
mồ hôi
Tại chỗ:
- Mặt sưng nề biến dạng là một dấu hiệu thường xuất hiện vài giờ sau chấn
thương. Dấu hiệu này có tỷ lệ rất cao trong hầu hết các nghiên cứu về gãy TGM.
Theo Peter M.Som [38] thì đây là dấu hiệu đã gây khó khăn cho việc xác định
các mốc giải phẫu và làm lu mờ các dấu hiệu khác. Ngoài sự biến dạng mặt do
phù nề thì ở bệnh nhân gãy XHT kiểu Lefort III còn có khuôn mặt bẹt đặc trưng
với sống mũi lõm hình đĩa.
- Phẳng bẹt gò má bên chấn thương: Xương gò má có 3 tiếp khớp quan trọng,
với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt, với XHT ở khớp gò má XHT, với xương thái
dương ở cung tiếp. Ba điểm tiếp khớp này làm cho xương gò má đứng vững,
cùng với sự cong lồi của mặt ngoài xương gò má tạo nên đọ vồng cho gò má.
Khi bị chấn thương mạnh các điểm tiếp khớp này bị gãy làm cho khối xương gò
má bị sập xuống gây ra phẳng bẹt gò má.
- Bầm tím ổ mắt cũng là một dấu hiệu thường gặp. Nhiều tác giả gọi đây là
dấu hiệu đeo kính râm. Nguyên nhân là do gãy các xương quanh bờ ổ mắt,
máu thấm ra các tổ chức phần mềm đến dưới da, thường thì bầm tím càng
nhiều gợi ý gãy càng lớn. Tuy nhiên, theo nhận xét của Nguyễn Quốc Đức[5]
và Đặng Minh Tó [20] thì những triệu chứng này thường tự khỏi mà không
cần điều trị.
- Chảy máu mũi . Dấu hiệu chảy máu mũi cần phân biệt với chảy dịch não tủy
kèm theo, khi đó máu chảy ra sẽ không đông và thường đi cùng là các dấu
hiệu CTSN.

18
- Há miệng hạn chế: Theo Markus Zingg hạn chế há miệng là gợi ý có gãy
cung gò má, ông cho rằng cung gò má sập xuống chèn vào mỏm vẹt và sự tổn
thương của cơ thái dương do chấn thương gây ra hạn chế há miệng.
- Khớp cắn sai trong gãy XHT hai bên thì hàm trên bị sa xuống thấp và tụt ra
sau làm cho khớp cắn loại gãy này khá đặc trưng, đó là răng hàm phía sau thì
chạm nhau, còn các răng phía trước thì hở. Trong gãy XHT một bên thì có
dấu hiệu chạm sớm bên gãy.
- Đau chãi khi Ên điểm gãy.
- MÊt liên tục xương là dấu hiệu dễ phát hiện ngay sau khi gãy, phù nề chưa xuất
hiện ( 2-3 giờ đầu) nhưng hiếm khi khám được bệnh nhân ở giai đoạn này. Khi
phù nề đã xuất hiện, dấu hiệu này thường bị lu mê, tuy vậy dấu hiệu Ên đau chói
lại rất rõ và cũng đáng tin cậy.
- Có dấu hiệu di động bất thường của XHT là chắc chắn có gãy XHT. Dấu
hiệu này, theo Ngô Thị Thu Hà[8] và Nguyễn Quốc Đức[5] là những dấu
hiệu thường gặp.Theo Đặng Minh Tó[20] dấu hiệu hàm giả có tỷ lệ thấp do
đa số gãy XHT bị mắc kẹt.
- Dấu hiệu song thị hiếm gặp hơn. Một số tác giả cho rằng, song thị là do phù
nề chèn Ðp hoặc di lệch của khối xương gãy co kéo cơ thẳng dưới. Sau khi nắn
chỉnh xương và điều trị hết phù nề chứng song thị cũng hết. Theo Tessier thì
hiện tượng song thị gây ra là do sự mất cân đối của bộ phận vận động nhãn cầu
[ 28]. Malchicova thấy song thị chủ yếu do gãy lớn ở sàn ổ mắt, nhãn cầu bị tụt
xuống phía xoang hàm, Ýt khi do tổ chức phía xoang bị đẩy lên vào trong hốc
mắt.
• Tê bì ở vùng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt ( mi dưới, môi trên, vùng
ngoài sống mũi, gò má). Moritz cho rằng đầu xương gãy gây tổn thương dây
thần kinh dưới ổ mắt gây ra tê bì.
1.3.2. Hình ảnh Xquang
1.3.2.1 Các phim Xquang thường qui[4]

Phim Blondeau (mòi – cằm phim). Có thÓ cho thấy các đường gẫy sau:

19
Đường gẫy bờ dưới ổ mắt, gãy ở khớp trán – gò má, gẫy khớp gò má - hàm
trên, xoang hàm, xoang trán, phần trước cung tiếp,vách ngăn mũi và có thể
thấy được đường gẫy xương của ngành lên XHT và xương chính mũi.
Phim Hirtz (cằm - đỉnh – phim):
Có thể thấy được tổn thương: Cung tiếp, mỏm tiếp xương thái dương, phần
sau xương má, nÒn sọ và các xương sàng.
Phim mặt thẳng (trán – mòi – phim):
Có thể thấy các đường gẫy ngang ở phần thấp của XHT và toàn bộ XHD.
Theo Đặng Minh Tó[ 20] thì các phim chụp thường qui phát hiện tương
đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nhưng khó thấy rõ các đường gãy sâu trong
khối xương tầng giữa mặt, khó phát hiện được mức độ di lệch của các mảnh
xương gãy, số lượng và vị trí của các mảnh rời.
Phim mặt nghiêng: Có thể cho thấy xoang trán, xương chính mũi.
1.3.2.2. Phim CT.Scanner
Trong chấn thương hàm mặt thường chụp coupe Axial và coupe
Coronal cho ta biết: chi tiết các tổn thương; mức độ di lệch xương theo 3
chiều trên, dưới; trong, ngoài; trước, sau nhờ phim chụp cắt lớp có độ nét cao,
cắt được nhiều lớp ở các bình diện khác nhau do vậy đã khắc phục được
nhược điểm chồng hình của phim thường qui.
1.3.3. Chẩn đoán gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao
Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ xác định tất cả
các vị trí đường gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò
của chúng trong việc lập kế hoạch điều trị cũng nh- tiên lượng kết quả điều
trị. Để đạt được yêu cầu trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn
thương, triệu chứng lâm sàng và việc thăm khám lâm sàng phải tiến hành
một cách có hệ thống và tỉ mỉ.
Những triệu chứng sưng nề biến dạng mặt, tụ máu bầm tím giúp gợi ý hướng

tới vị trí xương tổn thương. Tại những vị trí tổn thương cần xác định những
triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán nh- Ên đau chói bờ, mất liên tục
xương, gián đoạn cung răng, sai khớp cắn Trường hợp khó xác định tổn

20
thương xương trên lâm sàng nên sử dụng phim X-quang để hỗ trợ chẩn đoán.
Khi đưa ra chỉ định chụp phim chó ý đến chiều thế của phim có thể thể hiện
được đường gãy theo ba chiều trong không gian của đường gãy.
1.4. Sinh lý quá trình liền xương .
1.4.1. Liền xương thứ phát
Theo Weimann và Sicher, quá trình liền xương gồm 06 giai đoạn tính theo
thời gian từ lúc sang chấn:
- Giai đoạn sang chấn (ngay sau chấn thương): được đặc trưng bởi hiện tượng
hình thành cục máu đông giữa hai đầu gãy.
- Giai đoạn tổ chức hóa (từ 24 giê – 48 giê sau chấn thương): đặc trưng bởi
hiện tượng tổ chức hóa cục máu đông, hình thành u hạt với nhiều thành phần
khung hyalin. Trong giai đoạn này đầu xương có thể tiêu đến 1mm mỗi bên.
- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức
hạt.
- Giai đoạn tạo can nguyên phát (từ ngày 10 đến ngày 20): tạo can nguyên
phát với các đặc điểm như thành phần vô cơ Ýt, mềm và chưa thấy trên
Xquang.
- Giai đoạn can thứ phát (từ ngày 20 đến ngày 60): can ngấm vôi tăng dần,
cứng chắc, tổ chức mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang.
- Giai đoạn tái tạo cấu trúc, chức năng (có thể kéo dài tới 2 hay 3 năm): thu
nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn của
hoạt động chức năng.
Những hiểu biết này về quá trình liền xương đã làm cơ sở cho những
phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, cố
định Ivy, treo Adam các phương pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu

gãy bán cứng chắc. Nhưng vì chuyển động của hai đầu xương sẽ kích thích tổ
chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối can xương.

21

Hình 1.8 : Liền xương thứ phát [24]
1.4.2. Liền xương nguyên phát
Quá trình liền xương mà không tạo ra khối can (sẹo can) được gọi là liền
xương nguyên phát. Davis và Perren (1947) qua những nghiên cứu của mình
về sự tác động của lực Ðp đầu gãy lên quá trình liền xương đã cho thấy: khi
hai đầu gãy được áp sát vào nhau và cố định chắc tuyệt đối thì xương sẽ liền
mà không tạo nên khối can trên vỏ xương [28].
- Ngoài ra khi được cố định cứng chắc tuyệt đối nhưng hai đầu xương gãy chỉ
tiếp xúc hay cách nhau một khoảng rất nhỏ thì còn có kiểu liền xương tiếp
xúc và liền xương qua khoảng cách.
- Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm kết
hợp xương vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phương pháp điều trị
gãy xương hiện đại sau này. Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa:”là
những cè định mà hai đầu xương tiếp xóc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo
được những hoạt động của xương.” Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên
nền tảng của quan niệm này.



22
Hình 1.9 : Liền xương nguyên phát [24]
1.5. Điều trị gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao
1.5.1. Mục đích và nguyên tắc chung điều trị gãy XTGM trung và cao
1.5.1.1. Mục đích điều trị
- Phục hồi chức năng: Làm các đầu xương gãy liền đúng giải phẫu, đảm bảo

chức năng bộ máy nhai, thước đo cơ bản là khớp cắn trung tâm đúng. Đảm
bảo chức năng ăn, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thường.
- Phục hồi thẩm mỹ: Không để lại các biến dạng trên mặt, các lồi lõm trên
xương, các sẹo xấu.
1.5.1.2. Nguyên tắc chung
- Đánh giá tình trạng toàn thân cũng như các chấn thương toàn thân trước khi
tiến hành điều trị gãy xương.
- Khi khám lâm sàng trước người bệnh bị chấn thương hàm mặt, cần đánh giá:
- Có liên quan đến chấn thương sọ não hay không ? khi người bệnh có biểu
hiện chấn thương sọ não: biện pháp đầu tiên là nhằm cứu sống người bệnh, do
đó nếu có chảy máu cần chống chảy máu và cầm máu, giải phóng đường hô
hấp nhằm cứu sống bệnh nhân.
- Chẩn đoán và kế hoạch điều trị nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót.
- Tình trạng răng chấn thương và nhiễm trùng phải được đánh giá và điều trị
đồng thời.
- Tái lập lại khớp cắn là yếu tố quan trọng hàng đầu trong điều trị gãy XHT.
- Thời gian cố định hàm có thể thay đổi tùy theo yếu tố, vị trí gãy, mức độ
gãy, toàn trạng bệnh nhân.
- Kháng sinh dự phòng.
- Dinh dưỡng.
1.5.2. Các phương pháp điều trị
1.5.2.1 Điều trị bảo tồn
Các phương pháp nắn:
+ Kéo bằng dây kim loại buộc quanh cổ răng: phương pháp này nguy hiểm
đối với răng và Ýt hiệu quả nếu di lệch nhiều [ 7]

23
+ Phương pháp Dujoumantene [ 7]: lần lượt luồn vào trong mỗi lỗ mũi một
ống thông niệu quản hoặc một ống dẫn lưu cao su, ở trong lòng ống có đặt
thêm một sợi dây kẽm. Kẹp lấy khi nó ló ra trong miệng. Như thế ta có một

điểm tựa chắc để kéo. Khi đó vừa kéo vừa nắn XHT lên trên và ra trước.
+ Phương pháp Rowe và Kiley [ 7]: Các tác giả dùng một kẹp có mỏ rất thích
hợp để kẹp chắc XHT. Đặt mỏ thẳng nhất vào trong lỗ mũi, mỏ kia trong vòm
miệng. Nếu cần thì đặt kẹp thứ hai còng trong tư thế như thế ( có một bộ phận
gắn liền hai cái kẹp Êy) để có thể kéo một lúc hàm trên cả hai bên.
+ Sử dụng móc Limberg và bẩy nắn chỉnh xương GMCT gãy.
- Các phương pháp cố định:
+ Cố định hai hàm bằng cung kim loại
+ Cố định hai hàm bằng chỉ thép
1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương.
- Kết hợp xương bằng chỉ thép:
Kết hợp xương bằng chỉ thép là loại kết hợp xương rất hiệu quả đã được áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng. Tuy nhiên nó không phải là phương tiện cố định
chức năng do vậy cần phải cố định liên hàm trong khoảng thời gian từ 4 đến 6
tuần. Với phương pháp này người ta khoan xuyên lỗ 2 mép đường gãy và
dùng chỉ thép khâu đường gãy lại. Kết hợp xương bằng chỉ thép thường phải
phối hợp với treo xương hàm trên.

Hình 1.10. Kết hợp xương bằng chỉ thép[ ]
- Treo Adam
Với gÉy XHT Lefort II, Lefort III, có thể treo XHT vào vùng mấu mắt
ngoài thuộc xương trán. Khi treo người ta dùng một dụng cụ là kim luồn chỉ
thép (Reverdin) hoặc trocar, một đầu chỉ thép buộc vào cố định hàm phía ổ
răng, một đầu cố định tại điểm treo.

24
Tuy nhiên thủ thuật treo Adams có nhược điểm là không tạo được lực nén
lên các đầu xương gãy, chỉ sử dụng có kết quả khi xương đã được nắn chỉnh
tốt, phương pháp chỉ có tác dụng cố định đơn thuần và có thể có tình trạng
nhiễm trùng theo đường đi của dây treo [33].

Hình 1.11: Treo Adam[33]
- Kết hợp xương bằng nẹp vít
Theo nghiên cứu của Davis và Perren, sức Ðp tĩnh và cố định vững chắc của
nẹp vít sẽ đem lại hiệu quả tốt trong điều trị gãy xương.
KÕt hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp có nhiều ưu điểm như cố định
xương vững chắc, tạo hình xương thuận lợi, nâng đỡ được xương theo ý định
của phẫu thuật viên, thời gian mổ nhanh, xử lý được những gãy xương phức
tạp mà các phương pháp cố định xương trước đây không có được.
Nhờ cố định chính xác các phần xương có thể không cần cố định hai hàm
hoặc giảm thời gian cố định hai hàm[38]. Bệnh nhân có thể giữ vệ sinh răng
miệng tốt hơn, sớm trở lại cuộc sống bình thường và tránh được những ảnh
hưởng không tốt của cố định hai hàm gây ra cho hệ cơ nhai, xương và khớp
thái dương hàm.

25

Hình 1.12: Kết hợp xương bằng nẹp vít[24]
Các hệ thống nẹp vít thường dùng cho điều trị gãy xương vùng mặt gồm:
+ Hệ thống nẹp - vít cực nhỏ (microplate and screw): dùng kết hợp ổ
gãy ở các vùng có xương mỏng.
+ Hệ thống nẹp - vít nhỏ (mini plate and screw): loại này được sử dụng
rộng rãi cho các xương của mặt.
+ Hệ thống nẹp - vít lớn (mandibular plate) được chế tạo dành riêng
dùng để cố định xương hàm dưới.
+ Hệ thống nẹp giữ chỗ : dùng để giữ chỗ trong các khuyết hổng
xương.
Các loại vật liệu đã được sử dụng làm nẹp vít bao gồm :
- Vật liệu có nguồn gốc là kim loại:
+ Thép không gỉ dùng trong y tế.

+ Vitallium.
+ Titanium.
- Vật liệu tự tiêu:
+ Polydioxanone ( PDS ) .
+ Polyglycolic acid ( PGA ) .
+ Polylactic acid ( PLA ).
Theo Mathew một vật liệu tốt có thể cấy ghép vào cơ thể cần đạt các tiêu
chuẩn sau :
- Có đặc tính chống ăn mòn tốt.
- Có đặc tính cơ học cần thiết.
- Dễ thích nghi với tổ chức lân cận