Rò mật sau phẫu thuật cắt gan

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN
1,2

Trần Quế Sơn, 1,2Trần Hiếu Học, 2Vũ Đức Long
1

Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu mô tả kết quả cắt gan có biến chứng rò mật về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên
quan đến rò mật sau mổ. 67 bệnh nhân được cắt gan tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 đến tháng
9/2018, rò mật gặp ở 5 bệnh nhân (7,4%). Chỉ định mổ cắt gan điển hình do bệnh lý như ung thư (ung thư
biểu mô tế bào gan - 59,7%, ung thư biểu mô đường mật – 9%, ung thư túi mật xâm lấn gan – 4,5%), u gan
lành tính (23,9%), còn lại là sỏi gan (2,9%). Nhóm rò mật có nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ cao hơn
nhóm không rò mật (p < 0,001). 4 bệnh nhân rò mật sau cắt gan trái trong đó 3 bệnh nhân do ung thư đường
mật, 1 bệnh nhân do u máu lớn, 1 bệnh nhân sau cắt gan trung tâm kèm nối mật ruột. Thời gian nằm viện
trung bình 15,4 ngày. Rò mật độ B (80%), độ C (20%). Nồng độ albumin trước mổ < 30 g/L, cắt gan lớn ≥ 3
hạ phân thùy và cắt gan kèm hạ phân thùy 4 là các yếu tố làm tăng nguy cơ rò mật. Kết luận: rò mật là một
biến chứng sau cắt gan. Nồng độ albumin máu thấp, cắt gan lớn có kèm theo phần gan trung tâm (S4) làm
tăng nguy cơ rò mật sau mổ.
Từ khóa: cắt gan, rò mật sau cắt gan, biến chứng sau cắt gan

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

mật đối với cắt gan không nối mật ruột và cắt

Rò mật sau cắt gan là một biến chứng

gan kèm theo nối mật ruột lần lượt là 3,6 -

phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác

11% và 0,4 - 8% [3 - 6]. Theo phân loại của

định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn

Nagano, rò mật có thể do tổn thương đường

thương. Rò mật thường xảy ra sau phẫu thuật

mật chính, tổn thương đường mật ở bề mặt

can thiệp về gan và đường mật như cắt túi

diện cắt gan, mất đoạn đường mật…do đó

mật nội soi, cắt gan, chấn thương gan.

việc điều trị và kết quả cũng khác nhau [5].

Nguyên nhân ít gặp hơn như vết thương do

Năm 2011, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu

đạn bắn, dao đâm, sinh thiết gan hoặc áp xe

thuật gan mật tụy đã thống nhất và đưa ra

gan [1]. Cắt gan là một trong những biện pháp

định nghĩa rò mật sau mổ cũng như mức độ

điều trị nhiều bệnh lý gan mật như ung thư

nặng của rò mật sau cắt gan hoặc cắt tá tụy

gan, ung thư đường mật, sỏi đường mật trong

[2; 7]. Để hạn chế rò mật, một số chất được

gan. Với sự phát triển của kỹ thuật cắt gan,

sử dụng để che phủ diện cắt gan như keo

chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, biến chứng

dính fibrin, tấm polyglycolic acid (PGA) phủ

cũng như tử vong sau mổ đã giảm trong nhiều

keo fibrin, tấm collagen phủ fibrinogen và

thập kỷ qua [2]. Tuy nhiên, rò mật vẫn là một

thrombin (CSFT, TachoSil) [8]. Rò mật sau mổ

trong những biến chứng nặng dẫn đến thời

còn được điều trị bằng đặt dẫn lưu ống mật

gian nằm viện kéo dài hoặc mổ lại. Tỷ lệ rò

chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng với tuýp
A, dẫn lưu ổ bụng dưới siêu âm hoặc cắt lớp
vi tính với rò mật tuýp B [9]. Cơ chế chung là

Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại
học Y Hà Nội
Email:
Ngày nhận: 09/10/2018
Ngày được chấp thuận: 10/12/2018

TCNCYH 117 (1) - 2019

làm giảm áp lực đường mật, giảm lưu lượng
mật chảy qua đường rò, dẫn lưu ổ dịch mật
tránh tạo thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc
tạo điều kiện cho đường rò tự lành [10]. Mặc
101


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
dù vậy đến nay vẫn chưa có biện pháp nào

bên có sử dụng hệ thống van xích (Kent re-

điều trị triệt để vì còn phụ thuộc vào vị trí tổn

tractor). Giải phóng gan. Kiểm soát cuống gan

thương của đường mật [7]. Tại Việt Nam, báo

toàn bộ tạm thời ngắt quãng bằng ống Nela-

cáo về chẩn đoán và điều trị rò mật sau cắt

ton (15 phút kẹp – 5 phút thả kẹp cuống). Cắt

gan không nhiều, tỷ lệ rò mật chủ yếu được

gan do sỏi phân thùy bên, chúng tôi không

thông báo trong phần biến chứng sau các

cần kẹp cuống. Cắt nhu mô gan bằng kìm

phẫu thuật can thiệp bệnh lý gan mật [1; 11].

Kelly, khâu buộc mạch máu và đường mật

Góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị biến

trong nhu mô gan bằng chỉ line hoặc chỉ vicryl

chứng rò mật, chúng tôi mô tả một số đặc

3.0, monosyl 4.0. Rửa bụng và diện cắt gan

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một

bằng nước muối sinh lý 0,9%, sau đó đặt một

số các yếu tố nguy cơ gây rò mật ở bệnh

miếng gạc trắng vào diện cắt phần gan để lại,

nhân cắt gan điển hình do bệnh lý tại Bệnh

khoảng 5 - 10 phút sau kiểm tra vị trí nào rỉ

viện Bạch Mai.

dịch mật màu xanh hay không. Nếu có thì

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả các
bệnh nhân được mổ cắt gan tại Bệnh viện
Bạch Mai do u gan, bệnh lý sỏi đường mật từ
tháng 6/2016 đến tháng 9/2018. Rò mật được
chẩn đoán theo khuyến cáo của hội phẫu
thuật gan mật quốc tế (ISGLS) [2; 12]:
- Dẫn lưu ổ bụng ra dịch mật, trên 50 ml/
ngày từ ngày thứ 3 sau mổ.
- Nồng độ bilirubin toàn phần cao hơn 3 lần
trong máu từ ngày thứ 3 sau mổ.
- Hoặc thấy rò mật qua chụp đường mật.
- Hoặc viêm phúc mạc mật khi mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Cắt gan không điển
hình do chấn thương gan hoặc khoét u gan.

2. Phương pháp: Phương pháp mô tả.
2.1. Quy trình nghiên cứu
Mở bụng đường trắng giữa trên rốn với
khối u ở phân thùy bên, sỏi thùy gan trái. Với
khối u ở vị trí bên gan phải, chúng tôi thường
mở bụng đường chữ J hoặc dưới sườn hai

102

khâu lại bằng chỉ monosyl 4.0 mũi vắt hoặc
chữ X. Đặt dẫn lưu ổ bụng: Nếu cắt gan do
sỏi mật, có mở ống mật chủ thì đặt 2 dẫn lưu
(một dẫn lưu diện cắt phân thùy bên, một dẫn
lưu dưới gan). Nếu cắt gan do ung thư thì đặt
một dẫn lưu ở cạnh diện cắt gan. Theo dõi
màu sắc dịch vào ngày thứ 3, 5, 7 sau mổ.
Rút dẫn lưu khi dịch ổ bụng ra ít hơn 50 ml/
ngày, màu dịch hồng nhạt, không có màu mật,
lâm sàng bệnh nhân không sốt, đánh hơi
được, bụng không chướng.
2.2. Một số quy ước nghiên cứu
Phân loại cắt gan theo Hội phẫu thuật gan
mật quốc tế Brisbane năm 2000: cắt gan nhỏ
là cắt một hoặc hai hạ phân thùy. Cắt gan lớn
là cắt gan từ ba hạ phân thùy trở lên (theo
phân chia gan của Couinaud. Cắt gan trung
tâm là cắt hạ phân thùy 4, 5, 8 hoặc cắt hạ
phân thùy 4 hoặc cắt hạ phân thùy 5, 8 [13].
Mức độ rò mật: Độ A (rò mật mức độ nhẹ,
không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít về

lâm sàng. Độ B (Ảnh hưởng về mặt lâm sàng
cần phải can thiệp dẫn lưu mật hoặc dò mật
mức độ A kéo dài hơn một tuần). Độ C (Rò
mật cần phải phẫu thuật làm sạch ổ bụng,
khâu rò hoặc nối mật ruột).

TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Phân loại vị trí rò mật theo Nagano

GOT, GPT, mức độ xơ gan, thời gian mổ,
lượng máu mất trong mổ, thời gian kẹp cuống
toàn bộ, trọng lượng phần gan cắt bỏ, thời
gian phẫu thuật, loại cắt gan lớn hay nhỏ.
3. Đạo đức trong nghiên cứu
Số liệu được thu thập và theo dõi bệnh
nhân trong mổ, sau mổ, các thông tin đều
được mã hóa. Kết quả nghiên cứu được đề
xuất nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật các
khối u vùng đầu tụy tá tràng, không phục vụ
mục đích khác.

III. KẾT QUẢ
Hình 1. Phân loại tổn thương đường mật

Chỉ định mổ cắt gan phần lớn là các bệnh

theo Nagano [5]

Loại A, rò mật cung lượng thấp từ diện cắt.

gan (49/67 bệnh nhân), nồng độ bilirubin

Loại B, rò mật cung lượng lớn từ một nhánh
đường mật. Loại C, rò mật cung lượng lớn do

không rò mật. Kích thước các khối u gan

tổn thương thành ống mật chính. Loại D, rò
mật do tổn thương tại vị trí phân chia của ống
mật.
Yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, hemoglobin,
bạch cầu, prothrombin, bilirubin toàn phần,

lý ung thư gan và ung thư đường mật trong
trước mổ của nhóm rò mật cao hơn nhóm
được mổ tương đối lớn, không có sự khác
biệt giữa 2 nhóm. Có duy nhất một bệnh nhân
tử vong ngày thứ 2 do chảy máu sau cắt gan
trái mở rộng bao gồm hạ phân thùy 2, 3, 4, 5,
8 (bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân không
rò mật (n1 = 62)

Bệnh nhân
có rò mật
(n2 = 5)

p

51,3 ± 11,9

52,2 ± 9,2

0,6

43/19

3/2

0,645

UTBM tế bào gan

39

1

UTBM đường mật

3

3

Ung thư túi mật

3

0

U gan lành tính

15

1

Sỏi gan

2

0

Tiểu cầu (x104 mm3)

n = 67

247,2 ± 79,6

347 ± 68

0,303

Bilirubin toàn phần

n = 66

16,3 ± 8,2

79,6 ± 95,7

< 0,001

Đặc điểm lâm sàng
Tuổi, năm
Giới (nam/nữ)
Chẩn đoán

TCNCYH 117 (1) - 2019

0,001

103


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân không
rò mật (n1 = 62)

Bệnh nhân
có rò mật
(n2 = 5)

p

Albumin (g/dl)

n = 40

40,7 ± 4,8

32,3 ± 7,7

0,185

Prothrombin (%)

n = 67

92,6 ± 14,2

95,5 ± 18,2

0,24

Kích thước khối u (mm)

n = 63

52,7 ± 24,8

47,8 ± 21,8

0,89

Thời gian mổ (phút)

n = 67

128,6 ± 42,2

212 ± 56,2

0,456

Mất máu trong mổ (ml)

n = 67

230 ± 180

440 ± 227

0,526

Cắt gan lớn

7

5

Cắt gan nhỏ

55

0

Không

52

0

Có

10

5

Phân loại cắt gan

Cắt gan bao gồm S4
Tử vong

< 0,001

< 0,001

1 (Cắt gan trái mở rộng gồm HPT 2,3,4,5,8)

UTBM: ung thư biểu mô; HPT: hạ thùy phải

Hình 2. Cắt gan trái ở bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư biểu mô đường mật do sỏi
- Rò mật ngày thứ 12.
- Dẫn lưu mật ngày thứ 13 dưới siêu âm.

Phần lớn bệnh nhân bị rò mật sau cắt gan trái do ung thư đường mật, trong đó có 2 bệnh
nhân phải nối mật ruột, 4 trường hợp rò mật mức độ B (bảng 2).

104

TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân rò mật
Tuổi
(năm)

Chẩn
đoán

Cắt
HPT

PT kết
hợp

KT u
(mm)

Dẫn lưu
(ngày)

Mức
độ rò

Ngày
viện

Can thiệp

Nữ

43

K

4,5,8

Nối MR

65

21

B

17

-

Nam

50

U máu

2,3,4

Cắt TM

74

16

C

17

Nối MR do hẹp
OGP

Nam

57

K

2,3,4

Cắt TM

23

13

B

13

Dẫn lưu dưới SÂ

Nữ

50

K

2,3,4

Cắt TM

72

15

B

17

-

Nam

49

K

2,3,4

Cắt TM
Nối MR

32

12

B

13

Dẫn lưu dưới SÂ

Giới

K: ung thư biểu mô đường mật, HPT: hạ phân thùy, PT: phẫu thuật, TM: túi mật, KT: kích thước, MR: mật ruột, OGP: ống gan phải, SÂ: siêu âm

Hình 3. Phẫu thuật cắt gan trung tâm (Hạ thùy phải 4, 5, 8). Bệnh nhân nam, 49 tuổi
Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ của rò mật sau cắt gan
BN không rò
mật (n1=62)

BN có rò mật
(+) (n2 = 5)

P value

OR

40

3

0,594

0,825

Ung thư

45

17

U lành, sỏi gan

4

1

0,592

0,662

< 150

0

5

0,474

0,855

Bilirubin
toàn phần

> 20

15

3

0,12

4,6

Albumin (g/dl)

< 30

2

2

0,043

0,06

Prothrombin (%)

< 70

5

0

1

0,919

Đặc điểm lâm sàng
Tuổi, ≥ 50
Bệnh lý
Tiểu cầu (x 104
mm3)

TCNCYH 117 (1) - 2019

105


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Đặc điểm lâm sàng

BN không rò

mật (n1= 62)

BN có rò mật
(+) (n2 = 5)

P value

OR

Thời gian mổ
(phút)

≥ 150

13

5

< 0,001

0,21

Mất máu trong
mổ (ml)

> 500

8

2

0,157

4,5

≥ 3 HPT

7

5

< 0,001

0,113

Gồm S4

10

5

< 0,001

0,161

Phân loại cắt gan

* BN: bệnh nhân; HTP: hạ thùy phải.
Nồng độ Albumin < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài trên 150 phút, cắt gan lớn và cắt gan có bao
gồm phần gan trung tâm HPT4 là các yếu tố nguy cơ gây rò mật. Nồng độ Bilirubin toàn phần

trước mổ trên 20 µmol/l và mất máu trong mổ trên 500 ml làm tăng nguy cơ rò mật gấp 4,6 và 4,5
lần.

Hình 4. Phẫu thuật cắt gan trái do u máu lớn (hạ thùy phải 2, 3, 4)
- Rò mật ngày thứ 3 – ngày thứ 16
- Mổ lại nối mật ruột do hẹp đường mật gan phải ở sát vị trí rốn gan sau mổ lần thứ nhất 49
ngày.

IV. BÀN LUẬN

động 4,8% đến 10% [4 - 7; 12]. Các nghiên

Hiện nay với những tiến bộ trong chẩn

cứu gần đây cho thấy một số yếu tố nguy cơ

đoán, kỹ thuật mổ, ứng dụng các phương tiện

gây rò mật như tuổi trên 65 tuổi, mất máu

trong mổ như dao siêu âm, dao CUSA

trong mổ trên 1000 ml, cắt gan trái hoặc thời

(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) đã

gian mổ kéo dài. Kỹ thuật kiểm soát cuống

giúp giảm biến chứng trong mổ, sau mổ và

Glisson trong nhu mô gan, phẫu tích sâu vào

kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị các

vùng rốn gan, sử dụng dao siêu âm cắt nhu

khối u gan. Tuy nhiên rò mật sau cắt gan vẫn

mô cũng có thể là yếu tố nguy cơ làm tổn

là một biến chứng có thể gặp sau cắt gan, dao

thương đường mật. Do đó các tác giả cho

106

TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
rằng nên phẫu tích cẩn thận nhu mô đặc biệt là quanh vị trí cuống Glisson [4; 14].
Tiêu chuẩn chẩn đoán rò mật của các tác giả trên thế giới
N

Khái niệm rò mật

Thời gian để
dẫn lưu

Rò mật

(%)

Can
thiệp (%)

4

5

8,3

Fong

60

Dẫn lưu ra dịch mật trên 1 tuần

Sun [15]

60

Nồng độ bilirubin tăng cao hơn
bình thường

3-5

0

5

Vigano

593

Dân lưu ra trên 50 ml dịch mật trên
3 ngày

4

5,7

1,3

1269

(i) Dịch mật bẩn nhiễm trùng.
(ii) Nồng độ bilirubin dẫn lưu > 5,0
mg/dl (85 µmol/l) ở 2 lần xét
nghiệm hoặc một lần vào ngày thứ
7 sau mổ.

7

8,7

2

Koch [2]

70

ISGLS. Nồng độ bilirubin dẫn lưu ≥
3 nồng độ bilirubin trong máu ngày
thứ 3 hoặc có dấu hiệu viêm phúc
mạc mật phải dẫn lưu hoặc mổ lại

5

16

10

Rahbari [17]

256

ISGLS

3

27,2

18,5

Yamazaki [18]

316

ISGLS

3

4,4

0,3

1001

(i) Dịch mật xanh chảy qua dẫn lưu
ổ bụng.
(ii) Dịch mật sau mổ phải dẫn lưu
dưới siêu âm hoặc phẫu thuật.
(iii) Viêm phúc mạc mật phải mổ lại

5

8

5,6

475

Nồng độ Bilirubin dẫn lưu > 171
µmol/l (= 10 mg/dl) trong hai lần xét
nghiệm vào ngày thứ 3, thứ 5 và
thứ 7 sau mổ.

7

8,2

1,7

Kyoden[16]

Guillad [19]

Donadon [12]

Đến nay tiêu chuẩn để chẩn đoán rò mật

sánh với nồng độ trong máu phát hiện rò mật

sau cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận giữa các

[12]. Để chẩn đoán rò mật, hội phẫu thuật gan

nghiên cứu của nhiều tác giả. Theo Donadon

quốc tế (International Study Group of Liver

(2015) thì sau mổ cắt gan nên đặt dẫn lưu ổ

Surgery - ISGLS) đưa ra tiêu chuẩn ngắn gọn

bụng bởi một số lý do: thời gian để dẫn lưu

và được nhiều tác giả áp dụng đó là xét

ngắn (chỉ khoảng 5 ngày), có thể phát hiện

nghiệm nồng độ bilirubin trong dịch dẫn lưu ổ

được biến chứng chảy máu, ngoài ra, có thể

bụng cao hơn 3 lần nồng độ bilirubin trong

lấy dịch dẫn lưu để đo nồng độ bilirubin so

máu từ ngày thứ 3 sau mổ hoặc ổ tụ dịch mật

TCNCYH 117 (1) - 2019

107


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cần dẫn lưu hoặc viêm phúc mạc mật phải mổ

phải, mạc nối đến khu trú và bịt lại các vị trí rò

lại [2]. Tuy nhiên, động học của bilirubin trong

mật sau 2 - 3 tuần. Trong một nghiên cứu đa

huyết thanh và trong ống dẫn lưu là khác

trung tâm của Nhật Bản trên 631 bệnh nhân

nhau: bilirubin huyết thanh có nồng độ cao

được mổ cắt gan, không nối mật ruột thì tỷ lệ

nhất ở ngày thứ nhất nhưng giảm dần ngày

rò mật là 4,8% (30 bệnh nhân), năm yếu tố

thứ 3, thứ 5 và thứ 7, còn bilirubin trong dịch

độc lập liên quan đến rò mật là cắt gan do ung

tăng trong ngày thứ 3 và thứ 5 sau đó giảm

thư di căn (OR = 5,8, p < 0,01), thời gian mổ

dần. Donadon lấy nồng độ bilirubin dịch ống

kéo dài trên 330 phút (OR = 3,7, p = 0,048),

dẫn lưu > 171 µmol/l (10 mg/dL) trong hai lần

phẫu tích cuống gan (OR = 5,4, p < 0,01), tiểu

xét nghiệm ở ngày thứ 3, thứ 5 hoặc thứ 7

cầu sau mổ ngày thứ nhất dưới 99.000/mL

sau mổ để chẩn đoán rò mật. Từ tiêu chuẩn

(OR 8,4, p < 0,01) và nồng độ bilirubin toàn

đó nghiên cứu trên 475 trường hợp cắt gan

phần trong huyết thanh ngày thứ nhất trên 1,4

chỉ có 8,2% rò mật, 1,7% được can thiệp dẫn

mg/dl (24 µmol/l) (OR = 3,6, p = 0,02). Tỷ lệ rò

lưu và dẫn lưu thường được rút ở ngày thứ 7

mật sẽ tăng lên trên 40% ở những bệnh nhân

sau mổ [12]. Tại Việt Nam, chưa có tiêu chuẩn

có bốn hoặc nhiều hơn các yếu tố dự đoán

riêng để chẩn đoán rò mật mà chủ yếu dựa

này [4]. Một nghiên cứu đa trung tâm trên thế

vào đặc điểm lâm sàng khi quan sát dẫn lưu ổ

giới với 949 bệnh nhân được cắt gan thì 69

bụng chảy dịch mật màu xanh hoặc khi mổ lại

trường hợp rò mật (7,3%) kết luận bệnh nhân

vì viêm phúc mạc mật mà không có tiêu chuẩn

mất máu phải truyền máu từ 300 ml trở lên

về xét nghiệm nồng độ bilirubin trong dịch dẫn

trong mổ làm tăng nguy cơ rò mật, rò mật hay

lưu. Trong 5 bệnh nhân của chúng tôi được

gặp ở những bệnh nhân cắt gan do u vùng

chẩn đoán dựa vào dẫn lưu ổ bụng đặt cạnh

rốn gan (u Klatskin), trên nền gan xơ và đặc

diện cắt gan chảy dịch màu xanh. Thời gian

biệt ở những bệnh nhân được dẫn lưu đường

lưu dẫn lưu ổ bụng lần lượt là 21, 16, 13, 15

mật, do đó việc đặt dẫn lưu đường mật

và 12 ngày và không bệnh nhân nào phải mổ

thường quy là không cần thiết. Về điều trị, chỉ

lại vì viêm phúc mạc trong thời gian nằm viện.

có 1,7% các trường hợp cần làm dẫn lưu mật

Duy nhất có một bệnh nhân phải mổ lại do

qua ERCP hoặc dẫn lưu mật qua da, 3,2%

hẹp đường mật gan phải sau cắt gan trái do u

cần để dẫn lưu kéo dài hoặc mổ lại. Rò mật là

máu gan với tổn thương hẹp ống gan phải

một trong những biến chứng nặng nhưng ít

ngay ngã ba đường mật sát vị trí khâu cuống

gặp tuy nhiên nó không trầm trọng so với chảy

gan trái, đó cũng có thể là nguyên nhân bệnh

máu cấp hay suy gan – là những biến chứng

nhân này rò mật từ diện cắt gan từ ngày thứ 7

có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [20]. Một

đến ngày thứ 26 sau mổ. Chúng tôi đã phẫu

nghiên cứu khác trên 310 bệnh nhân của tác

tích lên rất cao, bộc lộ ống gan phải, ống gan

giả Ishii (2016) có tỷ lệ rò mật là 3,5% trong đó

phải đường kính 8 mm và thực hiện miệng nối

mổ cắt lại u gan (OR = 5,5, p = 0,002) và cắt

mật ruột kiểu Roux-en-Y qua mạc treo đại

gan trung tâm (OR = 23,9, p = 0,001) và thời

tràng ngang. Các trường hợp rò mật khác đều

gian mổ kéo dài là các yếu tố làm tăng nguy

trên bệnh nhân ung thư đường mật, tình trạng

cơ rò mật. Tác giả chia làm hai nhóm nghiên

bụng mềm, không có dấu hiệu viêm phúc

cứu so sánh thấy rằng, đối với nhóm tổn

mạc, các tạng trong ổ bụng như dạ dày, gan

thương đường mật phát hiện trong lúc mổ

108

TCNCYH 117 (1) - 2019

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
được khâu đường mật và không khâu đường

với tổn thương ung thư đường mật rốn gan (u

mật tỷ không rò mật và rò mật sau mổ lần lượt

Klatskin) chúng tôi cắt gan trái và đường mật

là 80% và 36,4%, tỷ lệ này nếu đặt dẫn lưu

ngoài gan, sau đó nối ống gan phân thùy

mật và không đặt dẫn lưu mật là 81% và 30%.

trước, phân thùy sau và ống gan hạ phân thùy

Ngược lại, đối với nhóm không tổn thương

1 với ruột. Chúng tôi có một bệnh nhân được

đường mật trong mổ, nhóm được phủ keo

cắt gan trung tâm (hạ thùy phải 4) do u tuyến

sinh học và không phủ keo sinh học có tỷ lệ rò

lành tính (adenoma) được phủ keo PGS ra

mật sau mổ là 0% và 7,7%. Từ đó tác giả

viện sau 7 ngày điều trị không biến chứng.

khuyến cáo nếu rách đường mật trong mổ cắt

Vigano cho rằng 76% các trường hợp rò mật

gan trung tâm thì nên khâu đường mật kết

được điều trị dẫn lưu bảo tồn, tuy nhiên dẫn

hợp dẫn lưu đường mật, ngược lại thì nên

lưu ổ bụng vẫn ra khoảng 100 ml từ ngày thứ

phủ keo sinh học diện cắt gan. Hiện nay các

10 trở đi là yếu tố tiên lượng việc điều trị bảo

loại keo sinh học được áp dụng như PGS –

tồn không hiệu quả và cần phải can thiệp dẫn

polyglycolic acid hoặc CSFT - collagen sheet

lưu thêm dưới siêu âm hoặc mổ lại [3].

coated with a fibrinogen and thrombin layer

[7]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ rò mật là
5/67 bệnh nhân (7,5%), nồng độ albumin

V. KẾT LUẬN
Rò mật là một trong những biến chứng sau

trước mổ < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài trên

mổ cắt gan với tỷ lệ 7,4%, phần lớn được điều

150 phút và cắt gan lớn bao gồm hạ phân

trị dẫn lưu không mổ. Cắt gan lớn bao gồm hạ

thùy 4 là các yếu tố độc lập liên quan đến rò

phân thùy 4, nồng độ albumin trước mổ dưới

mật sau mổ, các bệnh nhân thường hết rò

30 g/l và thời gian mổ kéo dài trên 150 phút là

trong thời gian một tháng và chỉ một bệnh

các yếu tố nguy cơ gây rò mật sau mổ.

nhân trong số đó phải mổ lại để nối mật ruột

Lời cảm ơn

do hẹp đường mật. Khi cắt gan bao gồm một
phần gan trung tâm thì diện cắt gan nằm ở
giữa gan nơi có nhiều cấu trúc như tĩnh mạch
cửa, động mạch gan và vị trí ngã ba đường
mật nên đường mật dễ tổn thương. Đặc biết
nếu ống gan hạ phân thùy 1 đổ hoàn toàn vào
ống gan trái, khi cắt gan trái (gồm hạ thùy phải
2, 3, 4) bệnh nhân rất dễ bị rò mật. Kinh
nghiệm của chúng tôi sau khi cắt gan, bao giờ
cũng rửa sạch diện cắt bằng nước muối sinh
lý 0,9% phát hiện điểm rỉ máu để đốt điện
hoặc khâu cầm máu, sau đó đắp một gạc
trắng vào diện cắt, để khoảng 5 - 10 phút rồi
đánh giá xem miếng gạc có thấm dịch mật hay
không. Nếu tổn thương ở đường mật chính thì
khâu bằng sợi monosyl 4.0 hoặc vừa khâu
vừa làm dẫn lưu mật qua ống cổ túi mật. Đối
TCNCYH 117 (1) - 2019

Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy,
ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên
phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp đã
tạo điều kiện để các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu được phẫu thuật, chăm sóc và
điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Quý Dũng,
Trần Đình Trí và cộng sự (2015). Điều trị rò
mật bằng đặt stent qua nội soi tại Bệnh viện

Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19
(5), 28 - 32.
2. Koch M., Garden O. J., Padbury R et
al (2011). Bile leakage after hepatobiliary and
pancreatic surgery: a definition and grading of
109


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
severity by the International Study Group of

cent innovations. Gastrointestinal endoscopy,

Liver Surgery. Surgery, 149(5), 680 - 688.

65(7), 1069 - 1072.
11. Trần Quế Sơn, Đỗ Tuấn Anh (2016).
Phẫu thuật u gan tại Bệnh viện Việt Đức giai
đoạn 2010 - 2014. Tạp chí Nghiên cứu Y học,

3. Kajiwara T., Midorikawa Y., Yamazaki
S et al (2016). Clinical score to predict the risk
of bile leakage after liver resection. BMC surgery, 16(1), 30 - 38.
4. Nakagawa K., Tanaka K., Nojiri K et al
(2017). Predictive factors for bile leakage after
hepatectomy for hepatic tumors: a retrospective multicenter study with 631 cases at Yokohama Clinical Oncology Group (YCOG). Journal

of

hepato-biliary-pancreatic

sciences,

24(1), 33 - 41.

100(2), 131 - 138.
12. Donadon M., Costa G., Cimino M et
al (2016). Diagnosis and Management of Bile
Leaks After Hepatectomy: Results of a Prospective Analysis of 475 Hepatectomies.
World journal of surgery, 40(1), 172 - 181.
13. Strasberg SM., Belgihiti J., Clavien
PA et al (2000). The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB,

5. Nagano Y., Togo S., Tanaka K et al
(2003). Risk factors and management of bile
leakage after hepatic resection. World journal

22000, 333 - 339.

of surgery, 27(6), 695 - 698.
6. Castro S. M., Kuhlmann K. F., Busch

section. Annals of surgery, 233(1), 45 - 50.
15. Sun H. C., Qin L. X., Lu L et al (2006).
Randomized clinical trial of the effects of abdominal drainage after elective hepatectomy

O. R et al (2005). Incidence and management
of biliary leakage after hepaticojejunostomy.
Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary
Tract, 9(8), 1163 - 1171.

7. Ishii T., Hatano E., Furuyama H et al
(2016). Preventive Measures for Postoperative
Bile Leakage After Central Hepatectomy: A
Multicenter, Prospective, Observational Study
of 101 Patients. World journal of surgery, 40
(7), 1720 - 1728.
8. Hayashibe A., Sakamoto K., Shinbo M
et al (2006). New method for prevention of bile
leakage after hepatic resection. Journal of surgical oncology, 94(1), 57 - 60.
9. Terajima H., Ikai I., Hatano E et al
(2004). Effectiveness of endoscopic nasobiliary drainage for postoperative bile leakage
after hepatic resection. World journal of surgery, 28(8), 782 - 786.
10. Shah J. N (2007). Endoscopic treatment of bile leaks: current standards and re110

14. Yamashita Y., Hamatsu T., Rikimaru
T et al (2001). Bile leakage after hepatic re-

using the crushing clamp method. The British
journal of surgery, 93(4), 422 - 426.
16. Kyoden Y., Imamura H., Sano K et al
(2010). Value of prophylactic abdominal drainage in 1269 consecutive cases of elective liver
resection. Journal of hepato-biliary-pancreatic
sciences, 17(2), 186 - 192.
17. Rahbari N. N., Elbers H., Koch M et
al (2012). Bilirubin level in the drainage fluid is
an early and independent predictor of clinically
relevant bile leakage after hepatic resection.
Surgery, 152(5), 821 - 831.
18. Yamazaki S., Takayama T., Moriguchi M et al (2012). Criteria for drain removal
following liver resection. The British journal of

surgery, 99(11), 1584 - 1590.
19. Guillaud A., Pery C., Campillo B et al
(2013). Incidence and predictive factors of
clinically relevant bile leakage in the modern
era of liver resections. HPB: the official journal
TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
of the International Hepato Pancreato Biliary

definition of bile leak after a liver resection and

Association, 15(3), 224 - 229.
20. Brooke-Smith M., Figueras J., Ullah

the role of routine operative drainage: an international multicentre study. HPB: the official

S et al (2015). Prospective evaluation of the
International Study Group for Liver Surgery

journal of the International Hepato Pancreato
Biliary Association, 17(1), 46 - 51.

Summary
BILE LEAKAGE AFTER HEPATIC RESECTION
The aim of this study was to identify the patient’s characteristics and perioperative risk factors
for postoperative bile leakage (POBL) after hepatic resection. From 6/2016 to 8/2018 a total of 67
consecutive patients were performed at our institute. POBL developed in 5 patients (7.4%). Surgery indications were hepatocellular carcinoma (HCC - with 59.7%), intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC - with 9%), gallbladder cancer invasived the liver (4.5%), benign hepatic tumors
(23.9%) and lateral intrahepatic stones (2.9%). Total bilirubin level in POBL group was higher than

non-POBL group (p < 0.001). Four patients developed bile leakage after left hemihepatectomy
due to ICC (3 patients), left huge hemagioma (1 patient), and one patient was performed central
hepatectomy (including segment 4, 5, 8) with hepaticojejunal anastomosis. The mean hospital
stay was 14.5 days. In classification, level B and level C bile leakage was 80% and
20% respectively. Albumin level < 30 g/l (p = 0.043), major liver resection (p < 0.001) and resections including segment IV (p < 0.001) were independently associated with an increased risk of
bile leak. Conclusions: Bile leakage is a complication with low rate of occurrence after liver resection. Low albumin level, major hepatic resection and hepatectomy including segment IV were independent risk factors for POBL.
Key words: hepatectomy, postoperative bile leakage, liver resection complication

TCNCYH 117 (1) - 2019

111