Ứng dụng phương pháp ghép màng ối đông khô trong điều trị loét giác mạc sâu khó lành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC SÂU KHÓ LÀNH
Nguyễn Xuân Trường*, Nguyễn Hữu Đức*

TÓM TẮT
Lý do: Nhằm đánh giá hiệu quả và mô tả lâm sàng của việc ghép màng ối để phục hồi biểu mô va
2nhu mô trong bệnh cảnh loét giác mạc
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, không so sánh.
Nhóm nghiên cứu: 60 mắt của 60 bệnh nhân với chẩn đoán loét giác mạc sâu khó lành sau khi đã
điều trò thường quy. 26 trườn ghợp nhiễm nấm, 18 do nấm và vi trùng. 15 trường hợp do vi trùng và 1 do
loạn dưỡng
Cách tiến hành: ghép 1 hay nhiều lớp màng ối đông khô. Kết quả chú yếu: lành biểu mô và nhu mô
Kết quả: thành công 91,7% (55/60 mắt), màng ối làm giảm viêm. Biểu môlàng trong khoảng
1,9+1,2tuần và bền vững. Thò lực cải thiện trong 17 mắt. Màng ối ghép tiêu mất từ thàng thứ 2 và bề dày
nhu mô vẫn duy trì.
Kết luận: Ghép màng ối cho phép tái lập bề mặt giác mạc ở các trườn ghợp loét giác mạc sâu kéo
dài. Ghép nhiều lớp thì cho kết quả tốt trong loét giác mạc sâu và kết quả ổn đònh kéo dài hơn 6 tháng. Nó
có thể được xem như 1 phương pháp thay thế cho các phương pháp phẫu thuật tái lập bề mặt nhãn cầu.

SUMMARY
THE FROZEN AMNIOTIC MEMBRANE GRAFTS
FOR DEEP PERSISTENT CORNEAL ULCERS
Nguyen Xuan Truong, Nguyen Huu Duc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 42 – 47

Purpose: To evaluate the efficacy and describe the clinical outcome of amniotic membrane
trasplantation (AMT) for reconstruction of coneal epithelium and stroma in the context of deep corneal

ulcer.
Design: Prospective, noncomparation, intervention case series.
Participants: 60 eyes of 60 consecutive patiens with deep corneal ulcers refractory to conventional
treatment. 26 patiens had fungal keratitis, 18 patients had mate between fungi and bacteria, 15 patiens
had bacterial keratitis and 1 patient had neurotrophic keratitis.
Intervention: one or multilayer amniotic membrane trasplantation with kryopreserved human
amniotic membrane.
Main Outcome Measures: integrity of corneal epithelium and stroma.
Results: success was noted in 91.7% (55/60 eyes).Amniotic membrane trasplantation markly
reduced ocular inflammation. Epithelium healed above corneal ulcers within 1.9 ± 1.2 weeks and
* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM

43


remained stable. Visual acuity improved in 17 eyes. Following trasplantation the amniotic membranes
gradually dissolved over a period more than 2 months, but stromal thickness remained stable.
Conclusion: Amniotic membrane trasplantation allows corneal surface reconstruction in patients
with persistent epithelial defects. The multilayer technique is useful for treating deep corneal ulcers.
Because the procedure results in stability of the ocular surface over a period of more than 6 months in
most patients, it may be considered an alternative to conventional surgical techniques for ocular surface
reconstruction.
Loét giác mạc là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt
nam cũng như các nước đang phát triển do chấn
thương nông nghiệp và sinh hoạt vì bảo hộ lao động,
kiến thức về sức khỏe, điều kiện vệ sinh và kinh tế
còn hạn chế. Là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây mù lòa.
Hầu hết các khiếm khuyết của biểu mô đều lành
mà không có biến chứng. Tuy nhiên sự lành vết loét

có thể không hoàn thiện bởi một số yếu tố: bất
thường của mi mắt, film nước mắt hoặc thần kinh bò
tổn hại cũng như tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng
của giác mạc có thể dẫn đến khiếm khuyết biểu mô
kéo dài và bào mòn biểu mô. Các điều trò thông
thường cho những tổn hại này với mục đích loại trừ
nguyên nhân gây bệnh cũng như kiểm soát tình
trạng viêm và bảo vệ bề mặt biểu mô. Như dùng kính
tiếp xúc, băng mắt và dùng các yếu tố phát triển để
tạo điều kiện thuận lợi cho sự lành vết loét. Tuy
nhiên, có một số trường hợp sự tổn hại biểu mô thất
bại đối với các điều trò này và có thể dẫn đến loét nhu
mô. Với loét tiến triển đe dọa thủng. Việc phẫu thuật
trở nên cần thiết và là quan trọng trong việc ngăn
chặn tiến trình thủng giác mạc.
Trong Y văn ngành Nhãn khoa có rất nhiều
phương pháp phẫu thuật để phục hồi kết và giác mạc.
Phần lớn các phương pháp đó thì không được dùng
rộng rãi hay bò loại bỏ theo thời gian. Một trong số đó
là dùng màng ối đã được de Rưtth mô tả vào năm
1940 và sau đó bởi Sorsby và Symons năm 1946 để
phục hồi kết mạc trong bệnh cảnh dính mi cầu hoặc
bỏng kết mạc do hóa chất. Do sự giới hạn của vi phẫu
thuật vào lúc đó cũng như cách thức lưu trữ đã làm
màng ối mất đi thuộc tính sinh học đáng quý của nó,
kỹ thuật này không còn được quan tâm rộng rãi. Gần
đây, Kim và Tseng đã tạo một cơ hội mới hoàn toàn

44

cho việc ghép màng ối. Bởi sự cập nhật những kiến
thức mới về sinh học tế bào, chúng có tính năng như
màng thay thế cho việc tái phục hồi vùng rìa trong
trường hợp thiếu vắng tế bào mầm vùng rìa. Dựa trên
những thực nghiệm trên động vật, Lee và Tseng
dùng màng ối điều trò khiếm khuyết biểu mô ở các
trường hợp loét giác mạc. Sau đó màng ối còn được
dùng thành công trong bệnh lý sẹo giác mạc, mộng
thòt, bỏng kết giác mạc. Màng ối đông khô (frozen)
thì dễ bảo quản và vận chuyển, có thể áp dụng ở
tuyến tỉnh và hiệu quả không khác biệt so với màng
ối tươi (fresh).
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu
Từ tháng 2.2003 đến tháng 5.2004 màng ối được
ghép cho 60 trường hợp (n= 60) bò loét giác mạc sâu
khó lành nhập viện tại khoa giác mạc bệnh viện Mắt
Tp Hồ Chí Minh. Kết quả thực nghiệm được ghi nhận
trong các bảng theo dõi và đánh giá thống nhất. Các
bệnh nhân đều được điều trò bảo tồn trong khoảng
thời gian 4 – 6 tuần và đánh giá là ổn đònh

SƠ ĐỒ CHỌN MẪU – CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH.
2%
25%
43%

Nấm
Phối hợp
Vi trùn g

30%

Khác

Biểu đồ 1:Nguyên nhân gây bệnh

Độ tuổi bệnh nhân từ 21 – 80 trung bình 46.2
±15.2.
Màng ối được lấy từ lấy từ các sản phụ khỏe
mạnh được mổ bắt con có kết quả xét nghiệm (-) với


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

HIV, viêm gan siêu vi B,C và giang mai bóc tách loại
bỏ phần nhau thai cắt thành từng mẫu 2.5 × 5 cm rồi
được khử khuẩn chiếu xạ bằng tia γ với liều 2.0
megagrad, làm đông lạnh ở nhiệt độ – 80 oC (theo
tiêu chuẩn của hiệp hội ngân hàng mô Hoa kỳ AATB
và FDA) tại ngân hàng mô trung tâm bồi dưỡng cán
bộ Y tế TP HCM
Ghép màng ối được tiến hành theo các bước: Gây
tê cạnh cầu, cắt gọt sạch mô viêm, hoại tử và sừng
hóa tại ổ loét, tạo hình ổ loét loại bỏ các mô nham
nhở tạo điều kiện cho màng ối bám tốt và quá trình
biểu mô hóa được hoàn thiện (H1A). Màng ối dược
cắt lớn hơn kích thước ổ loét khoảng 0.1 – 0.2 mm để

trừ hao màng ối co lại sau phẫu thuật. Tùy độ sâu của
ổ loét mà ta sẽ ghép 2 hay 3 thậm chí 4 lớp màng ối.
Màng ối ngâm trong dung dòch nước muối sinh lý để
rã đông với nhiệt độ phòng trong khoảng 10 phút sau
đó đặt lên trên ổ loét với mặt biểu mô quay lên trên
(H1B,C,D,E) khâu đính bằng 6 nốt chỉ rời hay mũi
liên tục bằng chỉ nylon 10.0 rồi vùi chỉ về phía giác
mạc lành để tránh kích thích (H1F) (một số tác giả
khuyên không vùi chỉ để tránh bong tróc màng ối khi
cắt chỉ nhưng do chúng tôi vùi chỉ về phía giác mạc
lành và cắt chỉ với kính hiển vi và dụng cụ vi phẫu
nên không có trường hợp nào màng ối ghép bò bong
tróc được ghi nhận). Nếu vết loét rộng ta ghép thêm
1 lớp rộng hơn khoảng 0.5mm lên trên.(H.1G,H)
Sau phẫu thuật bệnh nhân được tiếp tục điều trò
với kháng sinh tại chỗ trong vòng 4 tuần, các loại
vitamin A, B, C và có thể dùng huyết thanh tự thân
tiêm hay nhỏ tại chỗ nhằm thúc đẩy quá trình biểu
mô hóa.

H1: Các thì phẫu thuật. A. ổ loét sau khi được làm
sạch. B,C,D: phủ từng lớp màng ối lên ổ loét với mặt
biểu mô hướng lên. E,F:khâu đính bằng chỉ nylon 10.0.
G.H:phủ 1 lớp màng ối lớn hơn rồi khâu đính bằng
mũi rời.

H2: Lược đồ phẫu thuật

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật và tái khám
sau 2 tuần, 1 –2 –3 và 6 tháng. Đánh giá tình trạng ổ

loét, quá trình biểu mô hóa và thò lực.
Theo tiêu chuẩn:
*Tốt:
Màng ối bám tốt, phẳng không di lệch, bong tróc
Ổ loét sạch, hết dấu hiệu viêm, nhiễm
Ổ loét được biểu mô hóa trong vòng 1 tuần.
*Khá:
Giảm kích thích, giảm viêm.
Không dấu hiệu nhiễm trùng.
Ổ loét sạch màng ối bám tốt, không bong tróc,
biểu mô hóa trong vòng 1- 2 tuần.
*Trung bình:
Có kích thích nhẹ màng ối không phẳng, biểu
mô hóa kéo dài > 2 tuần.

45


*Xấu:
Có nhiễm trùng ổ loét, phản ứng viêm mô chung
quanh hay tiền phòng màng ối bong tróc.

KẾT QUẢ
Hầu hết các trường hợp lành trong khoảng 3 – 4
tuần.
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật.
Phân loại
Tốt
Khá
Trung bình

Xấu

Tần xuất
7
37
11
5

Tỷ lệ
11.7%
61.7%
18.3%
8.3%

Nhận xét:

tăng thò lực (69%), 17 cas có cải thiện thò lực (31%) và
trong 17 cas tăng thò lực có 9 cas (52.9%) tăng trên 2
hàng trong bảng Snellen. có 1 cas tăng từ 1/10 lên
4/10, 1 cas tăng từ 1/10 lên 6/10.
So sánh kết quả tăng thò lực với kết quả có tăng
thò lực theo nghiên cứu của tác giả Pinnita. P và
Kruse ta thấy không có sự khác biệt có ý nghóa thống
kê với p = 0.05 độ tự do = 2.
Biến chứng của phẫu thuật:
04 cas xuất huyết dưới màng ối ghép nhưng lựng
ít, tự giới hạn và tan tự nhiên sau 5 – 7 ngày.
01 cas nhiễm trùng sau mổ diễn tiến xấu dẫn đến
thủng phải múc do có ổ abces sâu không được lấy hết.

Ttrong 11 trường hợp trung bình có 05 cas phải
ghép lại lần 2; 01 cas phải ghép lại lần 3.

04 cas bong tróc màng ối không biểu mô hóa
được do ổ loét không làm sạch trước khi ghép.

Trong các cas được đánh giá là xấu có 01 cas tiến
triển thủng; 04 cas mảng ghép bò bong tróc không kết
dính được phải chuyển phương pháp điều trò khác.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ thánh công (làng vết loét) là 91.7%.
Theo dõi quá trình biểu mô hóa bằng sinh hiển vi
và nhuộm fluorescein.
-Thời gian bắt đầu biểu mô hóa ở các cas thành
công là: 3.2 ± 1.2 ngày.
T h ơ iø g ian b ie u
å m ô ho á
25

Số bệnh nhân

20

Loét giác mạc khó lành thường đáp ứng kém với
điều trò nội do đó cần phải điều trò tăng cường bằng
phẫu thuật như ghép màng ối.
Từ những hiểu biết mới về đặc tính sinh học về
màng ối, đó là sự giống nhau về thành phần của

màng ối và kết giác mạc, cùng với những tính chất
ưu việt của màng ối là chống viêm, hạn chế tân mạch
và chống tạo sẹo tạo cầu nối cho tế bào biểu mô và
thúc đẩy quá trình biểu mô hóa giác mạc mà phương
pháp ghép màng ối được áp dụng nhiều trong điều trò
bệnh lý bề mặt nhãn cầu.

15
10
5
0
< 7 n g ày

7 - 1 1 n g ày

1 2 - 1 6 ng ày 17 - 2 2 n g ày 2 3 - 3 8 n g ày

-Thời gian biểu mô hóa hoàn toàn là: 13.4 ± 8.1
ngày (1.9 ± 1.2 tuần) . Ngắn nhất là 6 ngày có 4 cas
(7.3%) dài nhất là 38 ngày có 2 cas (3.6%) chủ yếu tập
trung trong khoảng 12 – 16 ngày có 21 cas (38.2%).
Thời gian tiêu màng ối: bắt đầu tiêu hủy màng ối
từ tuần thứ 2và còn kéo dài từ 4 – 6 tháng.
Kết quả phục hồi và cải thiện thò lực: Trong 55
cas lành vết loét chúng tôi nhận thấy có 38 cas không

46

Hình 3: Kết quả điều trò. 3a: khi mới nhập viện. 3b:
sau phẫu thuật 2 tuần. 3c: sau PT 1 tháng. 3d: sau

PT3 tháng.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Việc màng ối bẫy tế bào bạch cầu hạt đại thực
bào và tế bào CD20+ và thúc đẩy quá trình chết theo
lập trình giảm tổng hợp chemokines làm giảm phản
ứng viêm, đồng thời màng ối không chứa HLA-1 và
HLA- 2 và là mô vô mạch nên không thấy hiện tượng
thải loại mảnh ghép.

yếu phụ thuộc tình trạng ổ loét. Kích thước ổ loét
khoảng >2 - < 7 mm đạt tỷ lệ lành cao nhất, trong
khi phẫu thuật cần loại bỏ mô viêm, hoại tử và mô
sừng hóa. nếu vết loét rộng hay tổn hại đến vùng rìa
thì việc ghép tế bào mầm vùng rìa cùng với màng ối
cần được xem xét.

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Tuổi bệnh nhân chủ yếu nằm trong khoảng 21 –
59 trung bình 46.2 ± 15.2 nằm trong độ tuổi lao
động, ảnh hưởng nhiều đến xã hội.

1.

Nguyên nhân gây bệnh do nấm chiếm 43%, phối
hợp nấm và vi trùng 30% do vi trùng 25% còn
nguyên nhân do loạn dưỡng hiếm gặp cho thấy ý
thức phòng và điều trò bệnh còn kém khác với các tác
giả khác có nguyên nhân loạn dưỡng chiếm phần lớn
và các nguyên nhân thì thường tách biệt.
Qua thực nghiệm chúng tôi nhận thấy rằng các
bệnh nhân được ghép nhiều lớp có thời gian biểu mô
hóa ngắn hơn ghép 1 lớp với sự khác biệt có ý nghóa
thống kê p = 0.05 (tương ứng với tác giả Pinnata. P
có sự khác biệt với p = 0.014)do màng ối hoạt động
như 1 màng đáy cho tế bào biểu mô xâm nhập, tăng
cường sự gắn kết tế bào, thúc đẩy biệt hóa tế bào,
chất cơ bản của màng ối còn cung cấp các yếu tố
tăng trưởng cần thiết cho việc hàn gắn vết thương.
Như vậy quá trình biểu mô hóa phụ thuộc vào sự bám
dính, tạo cầu nối liên kết giữa biểu mô mới thành lập
với màng ối bên dưới.
Kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản, không đòi
hỏi trang thiết bò cao cấp dễ tiến hành ở tuyến tỉnh.
Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước màng ối
còn được sử dụng trong nhiều bệnh cảnh như: bỏng,
loét do nhiễm trùng, virus,nấm, loạn dưỡng, hội
chứng Stevens- Johnson vv. Thời gian tiến hành
phẫu thuật theo các tác giả Kruse, Lee và Tseng là 8
tuần theo chúng tôi là khoảng 4 – 8 tuần nhưng chủ

2.

3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

Adds PJ, Hunt CJ. Amniotic membrane graft, “ fresh”
or Frozen? A clinical and in vitro comparison. Br J
Ophthalmol 2001;85: 905-907.
Daneshvar C, Davenport J 1999. Summary of
Scientific Literature on Use of Amniotic Membrane in
Ocular Surface Reconstruction.
Hà Huy Tài. Cẩm nang Nhãn khoa thực hành; phần
Bỏng; bệnh lý bề mặt nhãn cầu trang 19; trg53-117.
Hà Huy Tiến. Các hội chứng Nhãn khoa với bệnh lý
toàn thân. Nhà xuất bản Y học Hà nội 2000.
Harminder SD. “Amniotic membrane transplantation”.

(Br J Ophthalmol 1999;83: 748- 752).
John T. ” Human amniotic membrane trasplantation:
Past, present, and future “.
Kazuomi Hanada. “Multilayered Amniotic Membrane
Trasplantation for Severe Ulceration of the Cornea
and Sclera “. (Am J Ophthalmol 2001;131: 324- 331).
Kruse FE 1999. Multilayer Amniotic Mebrane
Transplantation for Reconstruction of Deep Corneal
Ulcers.
Ngô Như Hòa; Lê Trường Giang. Thống kê Y học
1997.
Nguyễn Xuân Nguyên. Giải phẫu mắt ứng dụng trong
lâm sàng và Sinh lý thò giác. Nhà xuất bản Y học Hà
nội 1996.
Prabhasawat P. Single and multilayer amniotic
membrane trasplantation for persistent corneal
epithelial defect with and without stromal thinning
and perforation.(Br J Ophthalmol 2001;85:1455-1463).
Shimazaki J. Transplantation of Human limbal
Epithelium Cultivated on Amniotic Membrane for the
Treatment of Severe Ocular Surface Disorders.
Ophthalmology 2002;109: 1285- 1290.
Solomon A 2002. Amniotic Membrane Graft for
Nontraumatic Corneal Perforations, Descemetoceles,
and Deep Ulcers.
Solomon A, Rosenblatt M. “Suppression of interleukin
1 α and interlerkin 1β in human limbal epithelial cells
cultured on the amniotic membrane stromal matrix
“.(Br J Ophthalmol 2001;85: 444-449).

47