Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Trần Doanh Hiệu*; ùi Tu n nh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị sỏi ống mật chủ
(OMC) đơn thuần hoặc kết hợp với sỏi trong gan. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang,
hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả: 36 bệnh nhân (BN), tỷ lệ nữ/nam = 1,25; tuổi từ 22 - 83
(trung bình: 53 ± 13,2). Tỷ lệ sạch sỏi OMC, sỏi ống gan phải, ống gan trái, ống phân thu
trƣớc 100%, tỷ lệ sạch sỏi ống phân thu sau 55,6%; các vị trí sỏi hạ phân thu sẽ đƣợc để lại
chủ động áp dụng nội soi tán qua đƣờng hầm Kehr. Tỷ lệ biến chứng chung 8,2%, đa số là biến
chứng nhẹ, không có tử vong. Kết luận: PTNS là một lựa chọn khả thi, hiệu quả và an toàn đối
với sỏi OMC đơn thuần hoặc có kết hợp với sỏi trong gan.
* Từ khóa: Sỏi ống mật chủ; Phẫu thuật nội soi.

Results of Laparoscopic Surgery in Treatment of Bile Duct Stones
at 103 Hospital
Summary
Objectives: Aims of this study were to evaluate the results of laparoscopic surgery in
treatment of common bile duct stones alone or in combination with intrahepatic stones. Subjects
and methods: Cross-sectional descriptive, retrospective, prospective. Results: 36 patients, the
female/male ratio = 1.25; aged 22 - 83 (mean: 53.65 ± 13.2). The clearance of stones of
choledoque, right hepatic duct, left hepatic duct and anterior segmental bile duct reached 100%,
the rate of clearance of stones of posterior segmental bile duct was 55.6%; the stones in smaller
bile ducts could be removed by endoscopic lithotripsy through T-tube canal after surgery.
The complication rates: 8.2%, all of these was simple complication. No deaths were seen in this
study. Conclusions: Laparoscopic surgery is a viable option, effective and safe for common bile
duct stones alone or in combination with intrahepatic stones.
* Key words: Common bile duct stones; Laparoscopic sugery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi là một lựa chọn phổ
biến, mang lại nhiều lợi ích trong điều trị
sỏi OMC đơn thuần. Thực tế, sỏi thƣờng
kết hợp ở nhiều vị trí (đặc biệt là sỏi trong

gan) hoặc BN đã có mổ sỏi mật từ trƣớc,
làm cho phẫu thuật gặp khó khăn hơn
[1, 7]. Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết
quả PTNS áp dụng cho các trường hợp
sỏi OMC đơn thuần hoặc kết hợp.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tu n Anh ()
Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015

147


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Bệnh nhân sỏi OMC đƣợc áp dụng
PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 từ 1 - 2013 đến 6 - 2015.
- Tiêu chuẩn chọn: sỏi OMC đơn thuần
hoặc kết hợp với sỏi túi mật, hoặc sỏi

trong gan; áp dụng cùng một liệu trình
PTNS thống nhất; đủ dữ liệu nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi trong gan đơn
thuần, quy trình kỹ thuật không thống
nhất, thiếu dữ liệu nghiên cứu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,
hồi cứu, kết hợp tiến cứu.
* Quy trình kỹ thuật:
- Chỉ định: sỏi đƣờng mật chính, bao
gồm sỏi OMC đơn thuần hoặc kết hợp
với sỏi túi mật, sỏi trong gan, mổ lần đầu
hoặc mổ sỏi mật lại; không có chống chỉ
định phẫu thuật hoặc chống chỉ định gây
mê nội khí quản.
- Chống chỉ định: có chống chỉ định
phẫu thuật, không thể gây mê nội khí
quản và bơm CO2 ổ bụng.
- Các bƣớc kỹ thuật:

ức, trocar thứ năm 5 mm ở hạ sƣờn phải
để dùng cho ống soi mềm đƣờng mật.
- Bộc lộ OMC, mở OMC, lấy sỏi: gỡ
dính tuần tự với các trƣờng hợp sỏi mật
mổ lại. Tìm và mở OMC, nếu có sỏi trong
gan, mở đƣờng mật ở cao sát hội lƣu
trên hoặc mở tới ống gan phải - ống gan
trái để lấy sỏi. Kỹ thuật lấy sỏi gồm: dồn
đẩy sỏi từ ngoài OMC, sử dụng kìm nội
soi, kẹp Mirrizzi, bơm rửa, tán sỏi điện

thuỷ lực. Tận dụng ống soi cứng để phát
hiện sỏi trong gan (có thể nhìn rõ vào ống
gan phải, ống gan trái và các ống mật
phân thu ).
- Kiểm tra lại đƣờng mật: dùng ống soi
mềm đánh giá kết quả lấy sỏi.
- Kết thúc kỹ thuật: đặt Kehr, dẫn lƣu
dƣới gan, lấy bệnh phẩm, tháo khí, đóng
lỗ trocar. Không đặt Kehr nếu hết sỏi,
đƣờng mật lƣu thông tốt.
* Chỉ tiêu đánh giá: tuổi, giới, vị trí sỏi,
thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu,
lƣợng máu mất trong mổ, tỷ lệ sạch sỏi,
tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ tai biến và biến chứng.
Tiêu chuẩn sạch sỏi: xác định bằng siêu
âm kết hợp với chụp đƣờng mật qua Kehr.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm
Epi.info 7.1.5.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

+ Chuẩn bị: BN nằm trên bàn mổ,
2 chân dạng, 2 tay duỗi. Ngƣời mổ chính
đứng giữa 2 chân BN. Ngƣời phụ camera
đứng bên trái, ngƣời phụ dụng cụ ở bên
phải. Giàn máy nội soi phẫu thuật và các
dụng cụ phẫu thuật.

36 BN, tuổi từ 22 - 83 (trung bình
53,65 ± 13,2); nữ/nam: 1,13.

- Đặt trocar, bơm CO2: 4 - 5 trocar,
trocar thứ nhất 10 mm đặt tại rốn, trocar
thứ hai 10 mm ở mạn sƣờn trái hoặc hạ
sƣờn trái, trocar thứ ba 5 mm ở mạn
sƣờn phải, trocar thứ tƣ 5 mm ở dƣới mũi

Sỏi OMC đơn thuần: 8 BN (22,2%); sỏi
OMC + sỏi trong gan: 17 BN (47,2%); sỏi
OMC + sỏi túi mật: 5 BN (13,9%); sỏi
OMC + sỏi túi mật + trong gan: 6 BN
(16,7%). Sỏi OMC kết hợp với sỏi ở các

148

1. Tuổi, giới.

2. Vị trí sỏi.
Vị trí sỏi trên các ống mật.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

vị trí khác chiếm tỷ lệ nhiều nhất (77,8%).
Có 22,2% là sỏi OMC đơn thuần. Kết quả
này cao hơn nghiên cứu của Văn Tần:
63% [2].
3. Thời gian phẫu thuật.
Ngắn nhất: 65 phút; dài nhất: 210 phút;
trung bình: 136 ± 20,13 phút. PTNS trong
trƣờng hợp có sỏi trong gan thƣờng phải

kéo dài. Yoon YS có thời gian phẫu thuật
trung bình (sử dụng nội soi tán sỏi trong
mổ) 278,4 phút [7].
4. Lƣợng máu mất trong mổ.
Ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 120 ml; trung
bình: 47,85 ± 14,53 ml. Kết quả nµy tƣơng
tự nhƣ một số nghiên cứu khác [1, 6].
5. Tỷ lệ sạch sỏi theo từng vị trí sỏi.
Đối với sỏi ở OMC, ống gan chung,
các ống gan phải và trái, ống phân thùy
trƣớc có tỷ lệ sạch sỏi 100%. Tỷ lệ sạch
sỏi ở ống phân thùy sau 55,6%, do ống
mật phân thu sau thƣờng chạy theo hình
vòng cung nên khó lấy sỏi triệt để [6]. Sỏi
ống mật hạ phân thùy có tỷ lệ sạch sỏi
thấp. Các vị trí sỏi hạ phân thu thƣờng
để lại để sau mổ sẽ tán sỏi qua đƣờng
hầm Kehr. Đối với sỏi trong gan, nếu mổ
mở thời gian kéo dài và có sử dụng nội
soi tán sỏi trong mổ, tuy nhiên khó có
thể lấy hết đƣợc sỏi, tỷ lệ hết sỏi thƣờng
chỉ đạt > 60% [2, 7, 8]. Tỷ lệ sót sỏi phân
thïy sau: 44,4%, hạ phân thu : 84,2%.
Bảng 1: Tỷ lệ sạch sỏi theo từng vị trí
sỏi.
VỊ TRÍ SỎI

6. Thời gian nằm viện sau mổ.
Thời gian trung bình 8,35 ± 2,1 ngày.
Với mổ nội soi, việc hồi phục đồng nghĩa

với rút ngắn thời gian điều trị sau mổ.
Thời gian điều trị hậu phẫu trong nghiên
cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ nhiều tác
giả khác [1, 6].
7. Tỷ lệ biến chứng.
Không có tai biến trong mổ, 02 BN
(5,5%) sau mổ có rò mật qua dẫn lƣu
dƣới gan, sau đó tự liền, 1 BN (2,7%) tắc
dẫn lƣu Kehr do sỏi. Các biến chứng đều
nhẹ và dễ xử lý, không có tử vong. Tỷ lệ
biến chứng sau phẫu thuật mở của
Văn Tần và Nguyễn Cao Cƣơng trong
phẫu thuật mở là 10,89%, nghiên cứu
của Yoon YS và CS cho thấy không có
tử vong khi PTNS sỏi trong gan [8].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng rộng
rãi hơn với những trƣờng hợp sỏi OMC
đơn thuần hoặc kết hợp sỏi túi mật, sỏi
trong gan. Tỷ lệ hết sỏi cao đối với các vị
trí sỏi ở OMC, ống gan chung, ống gan
phải, ống gan trái, ống phân thu trƣớc.
Tỷ lệ sạch sỏi ống phân thu sau đạt
55,6%. Với các vị trí sỏi trong ống mật hạ
phân thu sẽ đƣợc để lại để áp dụng kỹ
thuật tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr, tỷ lệ
biến chứng thấp.

BN

TỶ LỆ (%)

OMC, ống gan chung

36/36

100

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ống gan trái

15/15

100

Phân thùy trƣớc

12/12

100

Phân thùy sau

5/9

55,6

Sỏi hạ phân thu

3/19

15,8

1. Giang Tống Hoàng. Đánh giá kết quả
PTNS điều trị sỏi OMC tại Bệnh viện Bình Dân.
Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y.
Hà Nội. 2014.

149


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
2. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương. Sỏi trong
gan: đặc điểm lâm sàng, điều trị và kết quả.
Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, 14 (1), pp.35-36.

6. Grubnik VV, Tkachenko AI, Ilyashenko
VV, Vorotyntsev. Laparoscopic common bile
duct exploration versus open surgery: comparative

3. Alex Larsen Michael C, Rogers Stanley,
Rodas. Long-term follow-up of a randomized
trial of laparascopic cholecystectomy and
laparascopic common bile duct exploration vs.
ERCP with sphincterotomy and laparascopic
cholecystectomy for common bile duct stone
disease. Gastrointestinal Endoscopy. 2011, 73 (4).

prospective randomized trial. Surgical Endoscopy.

4. Chander Jagdish et al. Laparoscopic
management of common bile duct stones: an
Indian experience. Surgical Endoscopy. 2011,
25 (1), pp.172-181.

a single center. Annals of Surgical Treatment

5. Costi Renato et al. Diagnosis and
management of choledocholithiasis in the
golden age of imaging, endoscopy and
laparoscopy. World Journal of Gastroenterology.
WJG. 2014, 20 (37), pp.13382-13401.

150

2012, 26 (8), pp.2165-2171.
7. Lee Hyung Mo, Min Seog Ki, Lee Hyeon
Kook. Long-term results of laparoscopic common
bile duct exploration by choledochotomy for
choledocholithiasis: 15-year experience from
and Research. 2014, 86 (1), pp.1-6.
8. Yoon YS, Han HS, Shin SH, Cho JY,
Min SK, Lee HK. Laparoscopic treatment for
intrahepatic duct stones in the era of
laparoscopy: laparoscopic intrahepatic duct
exploration and laparoscopic hepatectomy.
Ann Surg. 2009, 249 (2), pp.286-291.