Nội soi mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Bình Dân trong năm 2010

35,29%).

Hậu phẫu
Số ngày nằm viện trung bình: 3,76± 1,82 ( 19 ngày).
Đặt thông NQ sau NS
100%, trong đó: đặt thông JJ: 19/23 TH
(82,61%); đặt thông NQ : 4/23TH (7,39%).
Dùng Kháng sinh
Đơn độc 1 loại Cephalosporine thế hệ 3:
Ceftazidime, hoặc cefoperazone): 5/23 TH:
21,74%.
Dùng phối hợp Cephalosporine thế hệ 3 và
Aminoglucoside (Netilmycine hoặc Amikacine):
18TH 88,26%.
Phối hợp KS cùng lúc hoặc sau NS: 15/18TH
(83,33%).
Phối hợp KS trước khi NS: 3/18 TH (6,67%)
Dùng đến khi xuất viện: 17/23 TH (73,91%)
Ngưng KS trước khi XV: 4/23 TH

(26,09%)

Tai biến - biến chứng
Chảy máu
Chảy máu khi nội soi, làm mờ phẫu trường:
2/23TH (8,70%).
Chảy máu sau NS:

23/23TH

Mức độ tiểu máu sau NS: thể nhẹ

100%
100%

Rách niêm mạc đài thận: 1 TH (4,35%)

Nhiễm khuẩn niệu:
Nhiễm khuẩn niệu sau NS: 3/23TH: 13,04%

Theo dõi: sau 1 tháng tái khám
Rút thông NQ thường trước khi XV: 4/23 TH
Rút thông JJ lúc tái khám:

19/23TH

Chụp KUB sau NSM: 17/21TH
Siêu âm lúc tái khám: 16/21 TH
Tỉ lệ còn sỏi sót lúc tái khám: 8/13 TH
(61,54%).

Đánh giá
Về điều trị tiếp sau NSM lần 1:
Cần NSM lần 2:

2/13 TH

15,38%

Cần TSNCT thêm lần nữa: 4/17 TH (23,53%).

27


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Điều trị nội khoa sau NSM lần 1: 9/21 TH,
42,86%.
Không cần điều trị gì thêm: 6 TH (6/21)
28,57%.

BÀN LUẬN
Sỏi niệu là bệnh lý hay gặp nhất của đường
tiết niệu. Trong đó, sỏi thận hiện là nỗi lo lắng
ngày càng lớn dần ở các nước phát triển cũng
như đang phát triển. Tại khối Liên hiệp Anh
(UK), tỉ lệ mắc bệnh cắt ngang bệnh sỏi thận
trong dân số chiếm đến 1,2%(9).
3 phương pháp điều trị chính bệnh sỏi niệu
là: TSNCT, NSNQ và LSQD. Srisubat (Thailand)
báo cáo qua 3 nghiên cứu gồm 214 BN, thực
hiện 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm
chứng, áp dụng cho 3 phương pháp điều trị:
TSNCT, NSNQ –thận tán sỏi trong thận và
LSQD. Cho thấy TSNCT có kết quả kém hơn so
LSQD nhưng không có khác biệt hiệu quả so với
NSNQ- thận ngược dòng(18).
TSNCT có tính tự nhiên là xâm hại tối thiểu,
và là một lựa chọn điều trị khá hấp dẫn cho cả

bệnh nhân và BS niệu(16). Sau TSNCT, các mảnh
sỏi nhỏ <5mm được xem như các vụn sỏi không
đáng kể, hầu hết các vụn sỏi này (clinically
insignificant residual fragments- CIRF) đều
thoát ra ngoài tự phát sau điều trị và không có
biến chứng gì. Loạt TH nghiên cứu của chúng
tôi có nhiều BN phải chịu TSNCT > 2 lần, trong
đó có 13 TH sỏi thận đài dưới nhưng TSNCT
không hiệu quả. Nhiều tác giả đưa ra lý thuyết
tại sao khó đào thải sỏi thận từ đài thận dưới so
với sỏi ở đài trên hoặc đài thận giữa. Turna và
CS đã làm một nghiên cứu so sánh kết quả
TSNCT sỏi đơn độc ở các đài thận, đánh giá
hiệu quả sau 3 tháng so đợt TSNCT sau chót, tần
suất sạch sỏi lần lượt cho sỏi thận ở đài trên,
giữa, dưới là 82,8%, 83,4%, 67,5% (19), trong khi
Sozen và CS thực hiện 153 BN có TSNCT cho các
sỏi bể thận không bế tắc, tỉ lệ sạch sỏi là 53,6%,
sót sỏi không nhận rõ trên lâm sàng ở bể thận là
18,9%, sót sỏi do rơi vào đài thận dưới là
32,6%(17).

28

Elbahnasy và CS, xác định rằng 3 yếu tố
chính khảo sát đài thận dưới là góc bể thậntrục đài dưới (Infundibulopelvic angle- IPA),
chiều dài trục đài dưới (infundibular length)
và bề rộng cổ đài dưới. 3 yếu tố này có thể đo
dễ dàng trên phim X quang tiêu chuẩn chụp
hệ niệu có cản quang (UIV). IPA càng nhọn có

thể được xem có vai trò trong việc đào thải
sỏi, đặc biệt là các sỏi sót có kích thước càng
nhỏ càng dễ chui vào các đài thận ở thấp(5).
Khả năng sỏi thoát ra ngoài từ đài thận dưới
thấp hơn so các vị trí khác, dù là sỏi <4mm(13).
Skolarikos và CS thực hiện một báo cáo
quản lý chủ động bệnh sỏi niệu, với sỏi thận đài
dưới <10mm, nên được kiểm ta siêu âm tích cực,
hoặc có kết hợp CT Scan; các sỏi sót <4mm,
không có triệu chứng, không bi nhiễm khuẩn
huyết sau TSNCT hoặc các sỏi <2mm sau LSQD
nên được theo dõi hàng năm(15).
Khi các sỏi sót sau TSNCT thất bại, việc mở
rộng chỉ định nội soi niệu như là lựa chọn hàng
đầu cho các TH này(2).
Grasso và CS thực hiện 584 TH dùng NSM
tán sỏi trong thận và sỏi NQ lưng, tỉ lệ tán sỏi
thành công khi tán sỏi thận là 79%, tăng lên
91% sau lần 2 NSM tán sỏi. Biến chứng <1%,
không có TH xoắn, đứt NQ, nhiễm khuẩn
huyết hay tử vong(6).
Bagley và CS (2002), có tỉ lệ thành công tán
vỡ sỏi NQ lưng với NSM là >90% TH, trong
khi tỉ lệ tán sỏi trong thận, bao gồm sỏi đài
thận dưới là xấp xỉ 80%. Nhiều tác giả mở
rộng chỉ định NSM tán sỏi trong thận cho các
sỏi thận có kích thước ≥2cm, các sỏi san hô
đơn giản(1,7). Grasso(1998), báo cáo 51 TH tán
sỏi NSM các sỏi thận như vậy, có tỉ lệ tán sỏi
thành công kỳ đầu là 76%. Nội soi mềm tán

sỏi lần 2 (second look endoscopy), tán các sỏi
sót đến 53% TH, góp phần tăng tỉ lệ tán sỏi
thành công là 91%. Với định nghĩa, sạch sỏi là
sỏi bị tán vỡ thành bụi sỏi, hoặc các vụn sỏi
<2mm. Theo dõi sau 6 tháng, tỉ lệ sạch sỏi
hoàn toàn là 60%, có 24% TH còn sỏi sót và
16%TH các sỏi vụn tăng kích thước(6).

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
NSM tán sỏi trong thận còn được chỉ định
cho sỏi thận và NQ ở trẻ em. Yeow và CS báo
cáo 26 TH tán sỏi cho trẻ em từ 8 tháng tuổi đến
15 tuổi, tại bệnh viện Princess Margaret, Tây
Australia từ 1997- 2006. Trong đó, 24 TH sỏi
niệu gồm 17 TH sỏi đài bể thận, 7 TH sỏi NQ
đoạn 1/3 giữa, còn có 2 TH bị kéo tụt thông JJ
niệu quản sau mổ tạo hình khúc nối NQ- bể
thận. Kết quả, tỉ lệ NS thành công là 88,5%, có 3
TH thất bại NS(21).
Các bệnh lý khác ở đường tiết niệu trên, như
bướu niệu mạc khu trú, bướu niệu mạc trên thận
độc nhất, trên thận dị dạng GPH, hẹp khúc nối
NQ- bể thận, hẹp lòng NQ, chẩn đoán các TH
tiểu máu đại thể nhiều đợt mà siêu âm, chụp
Xquang cắt lớp, ngay cả MSCT scan chưa chẩn
đoán ra nguyên nhân và vị trí tiểu máu… là các
chỉ định dùng NSM điều trị.

Như vậy, NSM tán sỏi trong thận với laser
Holmium đã trở thành một phương pháp điều
trị hiệu quả cao, an toàn trong chẩn đoán và
điều trị bệnh đường tiết niệu trên. Vai trò NSM
điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên càng rõ
ràng hơn, vì những cải tiến các thế hệ máy NSM
làm tăng khả năng gập đầu tận ống soi, chất
lượng hình ảnh rõ nét hơn, các dụng cụ NS có
kích thước nhỏ hơn nữa…(10).

mềm cần được tính lại giá phù hợp. Hơn nữa,
việc bảo dưỡng máy (interval repair) là tối đa 30
TH nội soi thì cần 1 đợt ngắt quãng cho nhà sản
xuất duy tu máy NSM(6,12).

KẾT LUẬN
Nội soi mềm ngược dòng NQ- thận điều trị
các bệnh lý trong thận, hoặc rộng hơn cho cả
đường tiết niệu trên là một xu hướng tất yếu
phát triển nội soi NQ- thận, khi kết hợp với laser
holmium, đã trở thành một phương pháp nội
soi điều trị bên trong hệ đài- bể thận (
Retrograde IntraRenal Surgery- RIRS), là một
lựa chọn điều trị có tỉ lệ thành công, an toàn cao,
và là một phương pháp điều trị xâm hại tối
thiểu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
Tuy vậy, trong năm 2010 chúng tôi thực hiện nội
soi mềm NQ- thận chỉ được 23 TH, mẫu nghiên
cứu chưa đủ lớn, nên kết quả bước đầu còn
tương đối khiêm tốn. Chúng tôi sẽ tiếp tục báo

cáo về đề tài này với số lượng bệnh nhân nhiều
hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Các thế hệ máy NSM sau này, với 2 lần
gập đầu tận ống soi, và thêm 1 lần gập thụ
động, giúp dễ dàng tiếp cận vị trí sang
thương cần điều trị(11). Do đó, các BS niệu
luôn đứng trước thực tế là các dụng cụ NSM
luôn đổi mới hàng năm, nên nội soi niệu vẫn
luôn là một nguồn điều trị rộng mở(14), khi
luôn được cập nhật những cải tiến máy NS,
nên NSM điều trị bệnh lý trong thận (RIRS) là
lựa chọn điều trị ít xâm hại, có hiệu quả và độ
an toàn cao ngày càng cao (12).

3.

Mặc dù, NSM niệu quản- thận là phương
pháp có đường cong học tập ngắn một khi thiết
lập được phòng mổ có đủ các trang thiết bị
tương thích. Tuy nhiên, máy soi mềm có giá
thành khá đắt so mặt bằng điều trị chung tại
Việt Nam, nên chi phí cho 1 TH dùng máy soi

8.

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

4.
5.

6.
7.

9.

10.

Bagley DH (2002):. Expanding role of ureteroscopy and laser
lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal
calculi. Curr Opin Urol Jul;12(4): 277- 80
Bagley DH, Kuo RL, Zeltser IS. (2004): An update on
ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis.
Curr Opin Urol Mar;14(2):99- 106
Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV. (2004):
Ureteroscopes: flexible, rigid and semi rigid. Uro Clin North Am
Feb;31(1):21- 32
Buscarini M, Conlin M. (2008): Update on flexible ureteroscopy.
Urol Int, Epub Jan 18;80(1):1- 7
Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith
DS, Mc Dougall EM, Clayman RV. (1998): Lower caliceal stones
clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the
impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol

Mar;159(3):676- 82
Grasso M, Bagley D. (1998): Small diameter, actively deflectable,
flexible ureteropyeloscopy. J Urol, Nov;160(5): 1648- 53
Grasso M, Conlin M, Bagley DH. (1998): Retrograde
ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary
tract and minor staghorn calculi. J Urol Aug; 180(2): 348- 51
Gross AJ, Bach T. (2008): Lower pole calculi larger than one
centimeter: Retrograde intrarenal surgery. Indian J Urol,
Oct;24(4):551- 4
Johri N, Cooper B, Robertson W, Choong S, Rickard D, Unwin
R. (2010): An update and practical guide to renal stone
management. Nephron Clin Pract. Epub Jul ;116(3):159-71
Sampaio FJ. (2001): Renal collecting system anatomy: its possible
role in the effectiveness of renal stone treatment. Curr Opin
Urol, Jul;11(4):359- 66

29


Nghiên cứu Y học
11.

12.

13.
14.

15.

30

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Shah HN. (2008): Retrograde intrarenal surgery for lower pole
renal calculi smaller than one centimeter. Indian J Urol,
Oct;24(4):544- 50
Skolarikos A, Laquna MP, Alivizatos G, Kural AR, de la Rosette
JJ. (2010): The role for active monitoring in urinary stones: a
systematic review. J Endourol, Jun;24(6):923- 30
Sofer M, Denstedt J. (2000): Flexible ureteroscopy and lithotripsy
with Holmium: YAG laser. Can J Urol, Feb;7(1):952- 6
Sozen S, Kupeli B, Acar C, Gurocak S, Karaoglan U, Bozkirli I.
(2008): Significane of lower pelvicaliceal anatomy on stone
clearance after shock wave lithotripsy in nonobstructive isolated
renal pelvic stones. J Endourol, May;22(5):877-81
Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon
M. (2009): Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus
percutanous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal

16.

17.

18.

surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev,
Oct 7;(4): CD007044
Turna B, Erken F, Nazli O, Akbay B, Altay B, Ozyurt C, Cikili N.
(2007): Comparative results of shock wave lithotripsy for nenal
calculi in upper, middle and lower calices. J Endourol,

Sep;21(9):951- 6
Zanetti G, Trinchieri A, Montanari E, Rocco F. SWL: (2008): our
twenty- four year experience. Arch Ital Urol Androl,
Mar;80(1):21- 6
Yeow WC, Pemberton R, Barker A. (2009): Flexible
ureteronenoscopy and laser lithotripsy in children. J Indian
Assoc Pediatr Surg, Apr;14(2): 63- 5

Chuyên Đề Thận Niệu