Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC
TRÊN VẾT LOÉT NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Quốc Tuấn*, Nguyễn Thị Bích Đào**, Nguyễn Thị Lệ*

TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường điều trị tại bệnh viện Chơ Rẫy từ 10/2010 đến 06/2011.
Đối tượng-phương pháp: tiền cứu cắt ngang mô tả 50 trường hợp loét nhiễm khuẩn bàn chân.
Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu khá cao, chiếm
82%. Chỉ có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực hiện điều trị với thuốc viên hoặc insulin để kiểm soát đường
huyết. Lượng HbA1c trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,00 ± 3,79%. Số lượng loài vi khuẩn trung bình khi
cấy khuẩn bằng que cấy là 1,24 ± 0,43, trong đó Gram(-) chiếm 56,55% so với Gram(+) 43,45%. Các chủng vi
khuẩn ngày càng trở nên kháng thuốc, nhất là Staphylococcus sp và E. coli.
Kết luận: Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, không tuân thủ điều trị. Vết loét bàn chân thường
sâu và đã được dùng kháng sinh trước đó. Các vi khuẩn Gram(-) chiếm tỉ lệ cao hơn các vi khuẩn Gram(+) trong
các vết loét. Tỷ lệ các chủng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao theo thời gian.
Từ khóa: đái tháo đường (ĐTĐ), vết loét nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường

ABSTRACT
CLINICO-MICROBIOLOGICAL STUDY OF INFECTIOUS DIABETIC FOOT ULCERS AT CHỢ RẪY
HOSPITAL
Le Quoc Tuan, Nguyen Thi Bich Dao, Nguyen Thi Le
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 390 - 394
Objective: To evaluate the clinico-microbiological characteristics of infectious diabetic foot ulcers at Chợ Rẫy
hospital from 10/2010 to 06/2011.
Methods: Prospective study and cross section descriptive.

Results: Proportion of used-antibiotics patients is high, accounting for 82% cases. Only 66.67% of patients
were treated with oral hypoglycemic drugs or insulin. The average percentage of HbA1c of these patients was
11.00 ± 3.79%. An average of 1.24 ± 0.43 species of bacteria per patient were isolated. Gram-negative aerobes
were most frequently isolated (56.55%), followed by gram-positive aerobes (43.45%). Most of bacteria becomes
resistant to antibiotic, especially E. coli and Staphylococcus sp.
Conclusions: Most of diabetic patients control the glycemia poorly. The infectious diabetic foot ulcers often
develop deeply and the antibiotics have been used before. Gram-negative aerobes were most frequently isolated.
The percentage of antibiotic-resistant species increases over time.
Keywords: diabetes, infectious diabetic foot ulcers



Bộ Môn Sinh lý học - Đại Học Y Dược TP. HCM

** Bộ môn Nội Tiết học – Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Lê Quốc Tuấn ĐT: 01696929792

390

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bước vào thế kỉ 21, tỉ lệ mới mắc của bệnh
ĐTĐ trên thế giới nói chung và Việt Nam nói
riêng ngày càng gia tăng. Trong số các biến
chứng mạn tính của ĐTĐ thì loét bàn chân là

biến chứng thường gặp, phức tạp, gây nhiều tổn
hại về kinh tế và tinh thần cho người bệnh. Khi
không được xử trí kịp thời, vết loét bàn chân sẽ
diễn tiến đến nhiễm khuẩn, đây là chỉ định hàng
đầu của nhập viện trên bệnh nhân ĐTĐ. Tác
nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân
ĐTĐ thường là hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn,
bao gồm vi khuẩn Gram (+), Gram (-), kỵ khí, và
đôi khi có cả nấm . Vấn đề điều trị kháng sinh
cho người bệnh phải được đặt ra ngay từ lúc
mới vào viện, trước khi có kết quả cấy định
danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số bệnh nhân nhập
viện vì loét nhiễm khuẩn bàn chân do ĐTĐ
ngày càng tăng và thường đến ở giai đoạn
muộn, khi tình trạng nhiễm khuẩn đã lan rộng.
Bên cạnh đó, phổ vi khuẩn và đáp ứng của vi
khuẩn với từng loại kháng sinh trên vết loét
nhiễm khuẩn bàn chân cũng thay đổi theo thời
gian. Vì vậy, nhận thấy việc khảo sát đặc điểm
lâm sàng và vi khuẩn học của vết loét bàn chân
là quan trọng tại thời điểm hiện tại, chúng tôi
quyết định tiến hành nghiên cứu này tại khoa
Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm khuẩn vết loét
bàn chân tại khoa Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy,
nhập viện từ 01/2010 đến 06/2011.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân thỏa cả hai điều kiện.
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu
chí của ADA 2010.
Có vết loét nhiễm khuẩn ở bàn chân

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn chọn
bệnh đã nêu trên hoặc không đồng ý tham gia
nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp cắt ngang mô tả, tiền cứu

Cỡ mẫu
Chúng tôi ước lượng cỡ mẫu nhằm xác định
số lượng loài vi khuẩn trung bình trên một vết
loét bàn chân nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ.
Ước lượng cỡ mẫu theo công thức
n=(Z2 x σ2) / d2
Z=1,96 với khoảng tin cậy 95%
d=độ chênh lệch giữa số liệu quan sát và kỳ
vọng lý thuyết
Độ rộng khoảng tin cậy mong muốn là 0.5,
tức d=0,25 cho cả hai chiều.

σ=độ lệch chuẩn
Theo nghiên cứu của tác giả Armstrong DG
: độ lệch chuẩn của số loài vi khuẩn trung bình
phân lập bằng chọc hút kim là 0.9.
Cỡ mẫu tối thiểu là n=50
(2)

Các biến số nghiên cứu
Tất cả dữ liệu của bệnh nhân thỏa điều kiện
chọn mẫu, có hồ sơ bệnh án được ghi chép vào
một
bảng
thu
thập
số
liệu
thống nhất gồm:
Các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng gồm: tuổi,
giới, thời gian phát hiện ĐTĐ, sự kiểm soát
đường huyết, tiền căn đoạn chi, đường huyết,
HbA1c, thời gian loét chân, vị trí loét chân, phân
độ Wagner.
Các dữ liệu về đặc điểm vi khuẩn học gồm:
số lượng loài vi khuẩn phân lập, loại vi khuẩn
hiếu khí phân lập được, sự nhạy cảm kháng
sinh của các vi khuẩn.

Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý
bằng phần mềm Excel 2007 và Stata 10.0 trên

máy vi tính.

391


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Fosfomycin

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã
khảo sát 50 trường hợp nhiễm khuẩn vết loét
bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ tại Khoa Nội tiết,
Bệnh viện Chợ Rẫy.
Bảng 1: Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi (năm)
<40
40-49
50-59
60-69
70-79
≥80
Tổng cộng

Số BN (n)
1
3
13
9

18
6
50

Tỉ lệ (%)
2%
6%
26%
18%
36%
12%
100%

Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ bị
nhiễm khuẩn vết loét bàn chân là 65,82 ± 12,1
tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân có độ tuổi từ
50–79 tuổi (chiếm 66%).
Bảng 2:Lượng HbA1c của nhóm nghiên cứu
Lượng HbA1c (%)
HbA1c < 6,5%
HbA1c 6,5% - 7,5%
HbA1c ≥ 7,5%

Tỉ lệ (%)
12%
8%
80%

Lượng HbA1c trung bình của các bệnh nhân
trong nghiên cứu là 11,00 ± 3,79 %. Đa số bệnh

nhân (80%) có HbA1c ≥ 7,5%.
Bảng 3: Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
Staphylococcus sp
Kháng sinh
β-lactam
Cefoxitin
Oxacillin
Macrolide
Erythromycin
Azithromycin
Aminoglycoside
Gentamicin
Amikacin
Fluoroquinolone
Ciprofloxacin
Khác
Clindamycin
Vancomycin
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
Teicoplanin
Doxycycline

392

Staphylococcus sp
Nhạy
52,17%
26,10%

Đề kháng

47,83%
73,90%

8,70%
8,70%

91,30%
91,30%

33,33%
20%

66,67%
80%

26,32%

73,68%

26,10%
100%
82,35%
100%
52,17%

73,90%
0%
17,65%
0%
47,83%

93,33%

6,67%

Sự đề kháng của Staphylococcus sp với
Oxacillin thấy trong 73,90% trường hợp. Tỉ lệ
nhạy cảm của Staphylococcus sp với Amikacin
thấp, chỉ 20%. 100% Staphylococcus sp trong
nghiên cứu nhạy cảm với Vancomycin.
Staphylococcus sp cũng nhạy cảm cao với
Trimethoprim/Sul famethoxazole, Fosfomycin
và Teicoplanin; lần lượt là 82,35%, 93,33% và
100%.
Bảng 4: Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram
âm
Kháng sinh

Gram âm
Nhạy
Đề kháng

Cephalosporin
Ceftriaxone
Ceftazidime
Sulbactam/Cefoperazone
Cefpodoxime
Cefepime
Carbapenem
- Imipenem

- Ertapenem
- Meropenem
β-lactam khác
Ampicillin
Piperacillin/tazobactam
Ticarcillin/clavulanic acid
Aminoglycoside
Gentamicin
Netilmicin
Fluoroquinolone
- Ciprofloxacin
Levofloxacin
Khác
Trimethoprim/Sulfamethoxaz
ole

51,61%
64,71%
79,41%
75%
77,14%

48,39%
35,29%
20,59%
25%
22,86%

91,4%
100%

91,43%

8,6%
0%
8,57%

7,41%
88,57%
60%

92,59%
11,43%
40%

30,77%
92,59%

69,23% 7,41%

42,86%
40,74%

57,14%
59,26%

33,33%

66,67%

Các Cephalosporins thế hệ thứ 3, 4 có độ

nhạy với các vi khuẩn Gram (-) khá cao, đa số
>60%. Nhóm Carbapenems có sự nhạy cảm với
các vi khuẩn Gram (-)>90%.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu:
Về phân bố giới tính, chúng tôi ghi nhận
giới nữ chiếm tỉ lệ chủ yếu (64%), tỉ lệ Nữ/Nam
là 1,78. Kết quả này khác với nghiên cứu của các
tác giả như: E. Bansal(3) , NS. Raja(6). Sự khác biệt

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
này có thể giải thích là do cách chọn mẫu
nghiên cứu, chúng tôi không tiến hành chọn
mẫu ngẫu nhiên mà chọn mẫu theo phương
pháp liên tục không xác suất.
Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ bị
nhiễm khuẩn vết loét bàn chân là 65,82 ± 12,1
tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân có độ tuổi từ
50-79 (chiếm 66%). Kết quả của chúng tôi phù
hợp với nghiên cứu của tác giả L.Strbova(7) (63,1
± 10,5 tuổi). Điều này cũng dễ lý giải vì loét bàn
chân trên bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả kết hợp
của các bệnh lý mạch máu, thần kinh và nhiễm
khuẩn, xảy ra sau một thời gian dài bị ĐTĐ, do
đó bệnh nhân thường là người lớn tuổi.

Đặc điểm lâm sàng vết loét nhiễm khuẩn
bàn chân
Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng của vết loét nhiễm khuẩn
bàn chân
Đặc điểm

Chúng
tôi

Phát hiện ĐTĐ ≥10năm
Tuân thủ điều trị thuốc

51,11%
66,67%

Tiền căn đoạn chi
Dùng kháng sinh trước
Loét đầu ngón chân
Loét độ 2 Wagner trở lên

Nguyễn E. Bansal
(7)
Trần
(4)
Trọng Tri
22,4%
_

49%
62,89%

20%

_

22,33%

82%
44%
90%

73,3%
36%
88%

59,2%
_
_

Tỉ lệ bệnh nhân đã được dùng kháng sinh
trước khi tiến hành cấy vi khuẩn trong nghiên
cứu của chúng tôi cao cao hơn (82%) so với ghi
nhận của tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5)
(73,3%) và E.Bansal(3)(59,2%). Mặt khác, chúng
tôi nhận thấy có 66,67% bệnh nhân tuân thủ
thực hiện chế độ điều trị bằng thuốc viên hoặc
insulin để kiểm soát đường huyết. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với E. Bansal(3), tác giả này
cũng ghi nhận chỉ có 62,89% bệnh nhân tuân thủ
điều trị. Điều này có thể là do bệnh nhân chưa

nhận thức được đầy đủ về tầm quan trọng trong
điều trị kiểm soát đường huyết nhằm làm giảm
các biến chứng lâu dài của ĐTĐ.
Lượng HbA1c trung bình của nhóm nghiên
cứu là 11,00±3,79 %. Đa số bệnh nhân (80%) có
HbA1c ≥7,5%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so
với nghiên cứu của các tác giả khác như:

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

Nguyễn Trần Trọng Tri(5) 9,23±2,62%, E. Bansal(3)
8,15±1,75. Lượng HbA1c cao chứng tỏ tình trạng
đường huyết của đa số bệnh nhân không được
kiểm soát tốt và đây là yếu tố nguy cơ cao của
loét bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ.

Đặc điểm vi khuẩn học vết loét nhiễm
khuẩn bàn chân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng
loài vi khuẩn trung bình khi thực hiện cấy
khuẩn bằng que cấy là 1,24±0,43, thấp hơn so
với kết quả của E. Bansal(3) (1,52) và Nguyễn
Trần Trọng Tri(5) (1,71±0,76). Điều này có thể là
do tỉ lệ bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh
trước khi lấy mẫu cấy trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn (82%) so với nghiên cứu của
hai tác giả trên.
Trong nhóm vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn

thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng
tôi là Staphylococcus aureus (37,10%). Trong nhóm
vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn thường gặp nhất là
E.coli (14,52%) và Klebsiella sp (14,52%). Khi so
sánh chung hai nhóm vi khuẩn, nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm tỉ lệ
56,55%, cao hơn so với vi khuẩn Gram (+)
43,45%. Tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) khi
khảo sát vi khuẩn học của vết loét chân nhiễm
khuẩn trên 75 trường hợp ĐTĐ cũng ghi nhận tỉ
lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 60,94%,
cao hơn Gram (+) 39,45%.
Sự đề kháng của Staphylococcus sp với
Oxacillin thấy trong 73,90% trường hợp, cao hơn
so với ghi nhận của tác giả Nguyễn Trần Trọng
Tri(5) năm 2005 (30,8%). Điều này có thể là do
Oxacillin đã được dùng rộng rãi qua thời gian
dài nên tỉ lệ đề kháng tăng cao. Tỉ lệ nhạy cảm
của Staphylococcus sp với Amikacin trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp 20%, so với nghiên cứu
của Nguyễn Trần Trọng Tri(5) là 84,6%. Điều này
cũng dễ hiểu vì Amikacin là các kháng sinh
thuộc nhóm Aminoglycosides đã được dùng
rộng rãi qua một thời gian dài nên tỉ lệ đề kháng
ngày càng tăng. Một lý do khác lý giải cho tỉ lệ
nhạy cảm thấp với nhóm Aminoglycosides là
do các kháng sinh này có độ nhạy với các vi

393

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

khuẩn Gram (-) cao hơn Gram (+).100%
Staphylococcus sp trong nghiên cứu của chúng tôi
nhạy cảm với Vancomycin. Tỉ lệ nhạy cảm cao
của Vancomycin cũng đã được ghi nhận trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5).
Theo nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus sp
còn nhạy cảm cao với Trimethoprim/Sul
famethoxazole, Fosfomycin và Teicoplanin; lần
lượt là 82,35%, 93,33% và 100%.
Sự đề kháng với nhiều loại kháng sinh của
Staphylococcus sp trong nghiên cứu của chúng tôi
có thể giải thích là do phần lớn bệnh nhân trong
nghiên cứu đã được nằm viện lâu hoặc điều trị
kháng sinh trước đó.
Các Cephalosporins thế hệ thứ 3, 4 có độ
nhạy với các vi khuẩn Gram (-) còn khá cao, đa
số > 60%. Vì thế nhóm Cephalosporins thế hệ 3
vẫn nên được lựa chọn trong điều trị ban đầu.
Nhóm Carbapenems có sự nhạy cảm cao với các
vi khuẩn Gram (-) > 90%. Do đó có thể dùng
kháng sinh nhóm này trong trường hợp không
đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm ban đầu
hay có kết quả cấy là các vi khuẩn Gr(-) kháng
Cephalosporins, nhất là nhóm ESBL (+). Nhóm
Aminoglycosides có độ nhạy cảm khác nhau với

vi khuẩn Gram (-). Gentamicin có độ nhạy cảm
thấp 30,77%, trong khi Neltimicin có độ nhạy
cảm cao 92,59% đối với vi khuẩn Gram (-) nên
cũng có thể là lựa chọn tốt cho điều trị ban đầu.
Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
Piperacillin/tazobactam có độ nhạy cảm với các
vi khuẩn Gram (-) cao (88,57%), nên cũng có thể
kết hợp với Vancomycin trong trường hợp cần
bao phủ cả Gram (+) và Gram (-).
Trong nghiên cứu này, các vi khuẩn
không được thử độ nhạy cảm với cùng số loại
kháng sinh một cách đồng nhất, nên các nhận
xét trên chỉ có tính cách thuần túy mô tả và
chỉ phần nào giúp cho việc lựa chọn, thay đổi

394

kháng sinh. Đánh giá diễn tiến trên lâm sàng
vẫn là quan trọng.

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 50 trường hợp, chúng tôi ghi
nhận đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết
kém. 90% số ca diễn tiến loét sâu từ độ 2 trở lên
theo phân loại Wagner, 82% số bệnh nhân đã sử
dụng kháng sinh trước khi thực hiện lấy mẫu
cấy khuẩn. Số lượng loài vi khuẩn trung bình
trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ là: 1,24
± 0,43. Các vi khuẩn thường gặp bao gồm:
Staphylococcus sp, E.coli, Klebsiella sp, trong đó

Gram (-) chiếm tỉ lệ cao hơn Gram (+). Tỷ lệ các
chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia
tăng. Các kháng sinh còn nhạy cảm theo kháng
sinh đồ tính cho cả hai loại vi khuẩn Gram (+) và
Gram (-) phân lập được trong nghiên cứu:
Cefalosporins
thế
3,4±VancomycinPiperacillin/tazobactam
Neltimicin ± Vancomycin

hệ
hoặc

Neltimicin hay Cephalosporins thế hệ 3,4 ±
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
hoặc
Teicoplanin hoặc Fosfomycin Carbapenems.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-Shamali AA & LA, M. (2005),
Bacteriological study of diabetic foot infections, J Diabetes
Complications, 19(3): pp.138 - 141.
Armstrong DG, Liswood PJ & Todd WF (1995), Prevalence of
mixed infections in the diabetic pedal wound. A retrospective
review of 112 infections, J Am Podiatr Med Assoc, 85(10): pp.
533 - 537.
Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK & J, C. (2008), Spectrum of
microbial flora in diabetic foot ulcers, Indian J Pathol Microbiol,
51(2): pp.204 - 208.
Benjamin A. (2008), The Diabetes Foot (7th ed): pp 401 – 423,
Mosby, Philadelphia
Nguyễn Trần Trọng Tri (2005), Vi khuẩn học của nhiễm khuẩn
mô mềm chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn thạc
sỹ chuyên ngành nội tiết học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
Raja NS. (2007), Microbiology of diabetic foot infections in a
teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases, J
Microbiol Immunol Infect, 40(1): pp.39 - 44.
Strbova L, Krahulec B, Waczulikova I, Gaspar L, Ambrozy E,
Bendzala M, et al. (2011), Influence of infection on clinical picture
of diabetic foot syndrome, Bratisl Lek Listy, 112(4): pp.177 - 182.

Chuyên Đề Nội Khoa II