Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa đợt cấp COPD

CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG
NGỪA ĐỢT CẤP COPD
Hoàng Thuỷ*
TÓM TẮT
Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm trọng
trong diễn tiến tự nhiên của COPD. Bệnh nhân
COPD với những đợt cấp thường xuyên có sự suy
giảm chức năng phổi nhanh hơn, chất lượng cuộc
sống thấp hơn (HRQL), viêm đường hô hấp gia tăng
và tỷ lệ tử vong cao hơn. Phần lớn các đợt cấp
COPD là do nhiễm trùng đường hô hấp dưới và có
liên quan đến sự tăng các marker viêm hệ thống.
Ngăn ngừa đợt cấp và giảm nguy cơ các đợt cấp
trong tương lai là mục tiêu cần thiết trong điều trị
COPD. Giảm đợt cấp không chỉ là một thách thức về
thuốc điều trị. Cần có những nỗ lực khác ngoài việc
dùng thuốc điều trị cho các chiến lược phòng ngừa
đợt cấp.

ABSTRACT
Acute exacerbations are important events in the
natural history of COPD. Patients with COPD with
frequent exacerbations have a faster decline in lung
function, lower quality of life, increased airway
inflammation and higher mortality. A large proportion
of COPD exacerbations are due to infections of the
lower respiratory tract and are associated with
elevated markers of systemic inflammation.
Preventing exacerbations and reducing the risk of

future exacerbations represent essential aims in the
treatment of COPD. Reducing exacerbations is not
only a pharmacological challenge. Other efforts
should be made to initiate other, nonpharmacological preventive strategies.

CÁC

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA ĐỢT

CẤP COPD

Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm
trọng trong diễn tiến tự nhiên của COPD. Bệnh
nhân COPD với những đợt cấp thường xuyên có
sự suy giảm chức năng phổi nhanh hơn, chất
lượng cuộc sống thấp hơn, viêm đường hô hấp
gia tăng và tỷ lệ tử vong cao hơn. Phần lớn các
đợt cấp COPD là do nhiễm trùng đường hô hấp
dưới và có liên quan đến sự tăng các marker
viêm hệ thống.
Ngăn ngừa đợt cấp và giảm nguy cơ các đợt
cấp trong tương lai là mục tiêu cần thiết trong
điều trị COPD. Giảm đợt cấp không chỉ là một
*ThS. BS. Bệnh viện Phổi Trung Ương
42

một thách thức về thuốc điều trị. Cần có những
nỗ lực khác ngoài việc dùng thuốc điều trị cho
các chiến lược phòng ngừa đợt cấp.
DỰ BÁO VỀ NGUY CƠ ĐỢT CẤP COPD

• Các bệnh nhân COPD với tiền sử đợt cấp
khác như thế nào với những bệnh nhân COPD
ổn định? Dữ liệu về điều tra dân số và tiền sử
của bệnh nhân từ nghiên cứu BIOAIR** được
phân tích và so sánh giữa các bệnh nhân COPD
ổn định và những bệnh nhân COPD có ít nhất
một đợt cấp nghiêm trọng trong vòng 12 tháng
qua. Kết quả cho thấy rằng, so với những bệnh
nhân COPD ổn định, những bệnh nhân COPD
có đợt cấp có chỉ số cơ thể thấp hơn (BMI), giảm
chất lượng cuộc sống, giảm phần trăm nitric oxit
thở ra và kèm theo tăng CRP và B-eosinophils
(p<0,05 cho tất cả các tiêu chí).
• Một nghiên cứu bao gồm> 500 bệnh nhân
COPD từ 5 cơ sở dữ liệu lớn đã được thử nghiệm
một số mô hình dự báo nguy cơ đợt cấp COPD.
Các mô hình khác nhau về loại và dự đoán (phụ
thuộc vào tínhkhả thi). Ba thông số đã chứng
minh có giá trị dự đoán đáng kể trong tất cả các
mô hình được thử nghiệm, bất kể mức độ
nghiêm trọng của COPD:
1. FEV1 % dự đoán;
2. Tiền sử đợt cấp trước đó; và
3. Chất lượng cuộc sống thấp.
Ở bệnh nhân COPD nặng, tiền sử bệnh tim
mạch (CV), có khí thũng phổi và chỉ số cơ thể
thấp (BMI) được dự báo có nguy cơ đợt cấp
nặng.
**Nghiên cứu BIOAIR: Đánh giá dọc các
diễn tiến lâm sàng và các marker sinh học trong

bệnh lý đường dẫn khí mạn tính đặt ra để so
sánh đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với steroid và
các marker viêm giữa hen phế quản nhẹ và nặng
và COPD, cũng như xác định dự báo về đợt cấp
của cả hai bệnh .
Longitudinal Assessment of Clinical Course
and BIOmarkers in Severe Chronic AIRway
Disease (BIOAIR)
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017


TỔNG QUAN

• Nồng độ midrange pro-adrenomedullin
(MR-proADM) cao ở bệnh nhân COPD ổn định
có thể là một dự báo độc lập về nguy cơ đợt cấp
cần nhập viện (AECOPD nặng). Phát hiện này
dựa trên một nghiên cứu sử dụng dữ liệu gộp của
1.285 bệnh nhân COPD từ hai nghiên cứu đoàn
hệ lớn và xác định ngưỡng cắt giảm cho MRproADM là 0,87 nmol/l ở bệnh nhân COPD ổn
định.
• Một nghiên cứu đăng ký tại Đan Mạch đã
chứng minh rằng nguy cơ đợt cấp của từng cá
nhân có thể dao động, do đó đặt câu hỏi về khái
niệm của "Kiểu hình đợt cấp thường xuyên”.
Theo đó, quy luật "Một khi đợt cấp thường
xuyên – luôn luôn là một đợt cấp nặng" dường
như không đúng trong mọi trường hợp.
TĂNG NGUY CƠ ĐỢT CẤP COPD – PHÂN TÍCH
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Mặc dù các hướng dẫn điều trị COPD khuyến
cáo các bước điều trị thuốc dựa trên mức độ
nghiêm trọng của bệnh và tần suất đợt cấp, kết
quả từ một nghiên cứu quan sát ở 1.726 bệnh
nhân COPD thuộc tất cả các mức độ nghiêm
trọng của bệnh được phân tầng thuốc điều trị
theo tần suất đợt cấp, cho thấy sự gia tăng các
đợt cấp cho từng bước điều trị và không thể giảm
đợt cấp. Phát hiện này có thể khuyến khích xem
xét lại các quan điểm điều trị thuốc.

Tỷ lệ neutrophil/lymphocyte (NLR) là một
marker đặc hiệu cho viêm. Sử dụng các dữ liệu
quan sát 885 bệnh nhân COPD từ nghiên cứu
phân loại bệnh nhân COPD ở Hàn Quốc, một
mối quan hệ tỉ lệ nghịch giữa NLR và giới hạn
thông khí đã được quan sát thấy. Bệnh nhân có
giá trị NLR cao hơn có nguy cơ đợt cấp cao hơn,
cho thấy NLR có tiềm năng như một marker tiên
lượng ở bệnh nhân COPD.
Bệnh tim mạch là bệnh phổ biến nhất ở bệnh
nhân COPD. Đợt cấp (AECOPD) dường như
làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) trong
vòng 91 ngày sau một đợt cấp so với các giai
đoạn ổn định. Kết quả này đã được tìm thấy
trong một nghiên cứu quan sát điều tra dữ liệu
từ 3.886 bệnh nhân có MI lần đầu dựa trên
AECOPD.
LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN BỊ

COPD NẶNG CÓ NGUY CƠ GIA TĂNG ĐỢT CẤP
• Câu hỏi này đã được giải quyết trong một
phân tích dữ liệu đa biến sau của thử nghiệm
WISDOM. Phân tích trên 2.291 bệnh nhân
COPD nặng cho thấy nguy cơ tăng đợt cấp ở
bệnh nhân dùng corticosteroid hít hoặc điều trị
kháng sinh trước đó và có tiền sử đợt cấp trước
đó (Hình 2). Việc ngừng điều trị ICS không làm
tăng đáng kể nguy cơ đợt cấp trong tổng số các
đối tượng.

Nguy cơ MI & AECOPD

ICS &kiểu hình đợt cấp
thường xuyên
•Mặc dù các hướng dẫn
khuyến cáo tăng thuốc điều
trị theo từng bước, nhưng
kết quả mới từ các nghiên cứu
lâm sàng cho thấy khi phân
tầng thuốc theo tần suất đợt
câp, sẽ có sự gia tăng các đợt
cấp cho từng bước tăng điều
trị, cho thấy điều trị nhiều hơn
không có nghĩa là ít đợt cấp
hơn

• Dữ liệu từ 3.886 bệnh nhân
với Ml lần đầu được phân tích
dựa trên AECOPD

• Nguy cơ MI cao (so với tình
trạng ổn định của bệnh nhân)
sau khi AECOPD
• Có lẽ đáng ngạc nhiên, nguy
cơ cho Ml thấp hơn ở những
người có đợt cấp
thườngxuyên (> 2) so với
những bệnh nhân ít bị đợt cấp
hơn (<2)

Tỷ lệ
Neutrophil/Lymphocyte
(NLR)
• NLR là một maker viêm
• Sử dụng dữ liệu từ nghiên
cứu phân loại bệnh nhân
COPD ở Hàn Quốc, các nhà
nghiên cứu đã tìm ra mối liên
hệ giữa NLR và giới hạn thông
khí
• Bệnh nhân có các trị số NLR
cao hơn thường có xu hướng
đợt cấp thường xuyên hơn

Hình 1: Nhận biết nguy cơ gia tăng đợt cấp

THỜI SỰ Y HỌC 10/2017

43

CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH

Hình 2: Mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox trong thời gian đến đợt cấp vừa hoặc nặng đầu tiên

Hình 3: Sự gia tăng đáng kể tỷ lệ đợt câp ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan cao (≥ 400 tế bào / μL)

Nguy cơ đợt cấp – vai trò tiềm ẩn của bạch
cầu eosinophils ở bệnh nhân COPD nặng

• Số lượng bạch cầu ái toan trong máu có thể
dự đoán đáp ứng điều trị với ICS ở bệnh nhân
COPD có tiền sử đợt cấp. Các nghiên cứu gần
đây đã chứng minh rằng những bệnh nhân có số
lượng bạch cầu ái toan máu ≥2% tổng số bạch
cầu hoặc ≥280 tế bào /μL có nhiều khả năng đáp
ứng với điều trị ICS.
• Trong nghiên cứu WISDOM, việc ngừng
điều trị ICS ở bệnh nhân COPD với liệu pháp
điều trị bộ ba (LAMA / LABA cộng với ICS)
không làm tăng nguy cơ đợt cấp hơn so với bệnh
nhân duy trì liệu pháp bộ ba.
• Tuy nhiên, một phân tích dưới nhóm gần
đây ở các bệnh nhân trong nghiên cứu
44

WISDOM dựa vào số lượng bạch cầu ái toan
trong máu được phân thành sáu phân nhóm. Ở
những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan
trong máu ≥ 5% - <6% và ≥ 400 tế bào / μL, thấy

có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ đợt cấp sau khi
ngừng ICS (Hình 3).
• Số lượng bạch cầu ái toan máu trong xét
nghiệm sàng lọc (≥4% hoặc 300 tế bào/μL) có
liên quan đến gia tăng đợt cấp sau khi ngừng ICS
ở bệnh nhân COPD nặng đến rất nặng và có tiền
sử đợt cấp. Chỉ có một phân nhóm bệnh nhân
mắc COPD nặng đến rất nặng, tiền sử đợt cấp và
số lượng bạch cầu ái toan máu cao (≥4% hoặc
300 tế bào / μL) có nguy cơ gia tăng đợt cấp sau
khi ngừng ICS, và những bệnh nhân này có thể
thực sự được hưởng lợi từ việc điều trị với ICS.
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017


TỔNG QUAN

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA COPD
Có ba nhóm các biện pháp để ngăn ngừa đợt
cấp COPD xảy ra.
1. Các biện
pháp của bác sĩ
Ở bệnh nhân COPD
ổn định:
• Tiêm chủng (như
cúm)
• Thuốc giãn phế
quản (LAMA &
LABA)
• ICS khi bổ sung với

LABAs
Biện pháp không
dùng thuốc:
• Quản lý bệnh mắc
kèm (IDM)
• Giáo dục
• Tự giám sát với
theo dõi hàng tháng
Ở bệnh nhân trong
đợt cấp:
• Corticosteroid uống
• Phục hồi chức
năng

2. Các biện
pháp
từ
bệnh nhân

3. Các biện
pháp trong
cộng đồng

• Ngừng
hút
thuốc
• Tuân thủ điều
trị / dụng cụ
hít
• Hoạt

động
thể chất
• Tránh
tiếp
xúc
• Tiêm chủng
(như cúm)
Tất cả các biện
pháp này đều
có chi phí thấp
và không gây
nguy
hiểm
cho
bệnh
nhân, do đó
cần
được
khuyến khích!

• Cấm
hút
thuốc
• Cải thiện ô
nhiễm không
khí

Các điểm chính quan trọng

• Phòng ngừa đợt cấp và giảm nguy cơ các

đợt cấp trong tương lai là những mục tiêu cần
thiết trong điều trị bệnh nhân COPD.
• Những marker mới như pro-adrenomedullin
có thể giúp đánh giá nguy cơ đợt cấp của từng
cá thể bệnh nhân.
• Đặc điểm của bệnh nhân COPD theo kiểu
hình có thể hữu ích để xác định cá thể có nguy
cơ gia tăng đợt cấp hơn.
• Số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao có
thể xác định các phân nhóm bệnh nhân COPD

THỜI SỰ Y HỌC 10/2017

có nguy cơ bị đợt cấp, trong đó việc sử dụng ICS
có thể có lợi để ngăn ngừa sự gia tăng đợt cấp
trong tương lai.
• Các biện pháp dự phòng cần được thực hiện
ở bác sĩ, bệnh nhân và cộng đồng.
TAI LIỆU THAM KHẢO
1. Donaldson GC, et al. Increased risk of myocardial infarction and
stroke following exacerbation of COPD. Chest 2010;137(5):10911097.
2. Strandberg K, et al. Phenotypic predictors of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations in the BIOAIR study. ERS
2016:PA3438.
3. Hoogendoorn M, et al. Prediction models for exacerbations in
different COPD patient populations: Results of five large databases.
ERS 2016:Oral presentation OA2006.
4. Citgez E, et al. Midrange-proadrenomedullin in stable state predicts
severe exacerbation of COPD. ERS 2016:PA3444.
5. Reilev M, et al. Stability of the frequent exacerbator – A Danish

nationwide register-based study. ERS 2016:Oral presentation
OA1995.
6. Klopf D, et al. Do inhaled corticosteroids reduce the frequent
exacerbator phenotype in COPD - A little help by a multicenter
survey. ERS 2016:PA3664.
7. Um SJ, et al. Association of the neutrophil-to-lymphocyte ratio with
lung function and exacerbations in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. ERS 2016:PA997.
8. Rothnie K, et al. Risk of myocardial infarction (MI) associated with
acute exacerbations of COPD (AECOPD): Effects of exacerbation
frequency. ERS 2016:PA3107.
9. Vogelmeier C, et al. Identification of factors associated with
exacerbation risk in severe COPD: Multivariate analysis of the
WISDOM study. ERS 2016:PA302.
10. Siddiqui SH, et al. A biomarker of response to extrafine
beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:523-525.
11. Magnussen H, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and
exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014;371:1285-1294.
12. Calverley P, et al. Screening eosinophil counts and risk of
exacerbations after inhaled corticosteroid withdrawal in severe
COPD. ERS 2016:PA4067.
13. Garcia Aymerich J. The prevention of AECOPD. ERS 2016:Oral
presentation 3472.
14. Porcu A, et al. An integrated disease management (IDM)
programme of 12 months duration was effective for patients with
COPD. ERS 2016:PA3687.

45