Một số biến chứng sau mổ sọ giảm áp ở bệnh nhân mở sọ giảm áp tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013

MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP
Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103
Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng*
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) được mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 tại
Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103. Phân tích các triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp
và cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật.
Biến chứng sau mổ gặp ở 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ
ngoài màng cứng và dưới màng cứng đối bên gặp ở thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não ra ngoài
sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 10,8 ± 5,2 ngày, viêm
nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật 1 - 4 tuần. Hội chứng khuyết hổng
xương sọ và giãn não thất xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật.
Như vậy, với BN có điểm GCS < 8, > 50 tuổi, các biến chứng thường nặng hơn, kết quả nghiên
cứu này giúp phẫu thuật viên dự đoán và ngăn ngừa biến chứng, qua đó tìm phương pháp điều trị
thích hợp để cải thiện kết quả sau mổ.
* Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng.

COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in
PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT
103 HOSPITAL
SUMMARY
A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from
January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively. The rates of complications secondary
to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical
factors associated with the development of complications and the poor outcome.
Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients
(51.8%). Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including:
cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma
contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid

leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days).
Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between
one and four weeks postoperation. Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed
after one month postoperation.
Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to
the occurrence of one of the above-mentioned complications. These results should help neurosurgeons
anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of
complications and improve clinical outcomes.
* Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication.
* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
PGS. TS. Vũ Văn Hòe

101


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013
§ÆT VÊN §Ò
Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề
nhức nhối của loài người, là gánh nặng cho
toàn thế giới. CTSN thường gây hội chứng
tăng áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị CTSN là
giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu
não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não.
Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng
với điều trị nội khoa, do đó, phương pháp mở
sọ giải áp được đặt ra để điều trị cho những
BN này, nhưng rối loạn chức năng thần kinh
khi sử dụng phương pháp này chưa được
nghiên cứu và theo dõi. Phương pháp phẫu

thuật này được chỉ định tương đối rõ ràng, kỹ
thuật khá đơn giản, nhưng biến chứng của
nó không hề đơn giản và ảnh hưởng rất lớn
đến cuộc sống của người bệnh sau mổ. Việc
phẫu thuật khi có chỉ định, mặc dù có thể cứu
chữa người bệnh, nhưng biến chứng phẫu
thuật không đơn giản, do vậy, phải có chỉ
định rất chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước
phẫu thuật. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 54
BN được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm
biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của BN.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Hồi cứu 54 BN được mở sọ giải áp tại
Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện
103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng.
* Nội dung nghiên cứu:
- Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp:

+ BN có GCS < 8 điểm, phù não một
bên hoặc hai bên mà đường giữa bị đè
đẩy > 5 mm trên CT-scan sọ não.
+ Tri giác giảm > 2 điểm GCS, giảm
phản xạ đồng tử với ánh sáng khi đang
điều trị bảo tồn.
+ Đồng tử hai bên đứng yên, nhưng

còn phản xạ thân não.
+ Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực
nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt
máy đo áp lực nội sọ ICP.
+ Phù não lớn nhưng không có máu tụ
trong sọ.
Chống chỉ định với những BN mất
phản xạ thân não.
* Phương pháp phẫu thuật:
BN được mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ,
chùng và rộng màng cứng, có thể cắt bỏ
thùy não nếu cần. Kích thước xương sọ
cần mở ở một bên bán cầu vùng trán thái
dương đỉnh với đường kính tối thiểu
khoảng 12 cm theo các chiều. Với BN mở
sọ vùng trán, nền sọ trước ít nhất cần
mở từ nền sọ trước tới khớp trán đỉnh.
Lấy bỏ máu tụ dưới màng cứng và ngoài
màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập
và tổ chức não đã hóa giáng.
* Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau
mở sọ giảm áp:
Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh
sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS
(Glasgow outcome scale) gồm 5 mức độ:
tốt, khá, trung bình, kém, tử vong. Tình
trạng lâm sàng được đánh giá theo thang
điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale),
tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức
độ đè đẩy đường giữa trên CT scan…

104


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng.
54 BN (36 nam và 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, được mở sọ giảm áp. Nguyên nhân hay
gặp nhất là tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động
4 - 9 điểm, đa số mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở 1 bên (59,2%), mất phản xạ
đồng tử với ánh sáng 2 bên (25,9%), đường giữa đè đẩy > 10 mm (77,7%). 54,6% BN
có ≥ 1 biến chứng, các biến chứng xảy ra ở thời gian khác nhau sau mổ. Yang và CS
(Hàn Quốc, 2006) chia ra 3 loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy ra trong 1 tuần
sau mổ), muộn (từ ngày 8 - 30), biến chứng xa (sau 1 tháng).
Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ.
ĐẶC
ĐIỂM

NGUYÊN NHÂN

TUỔI

ĐIỂM GCS

15 50

> 50

Tai
nạn

giao
thông

Tai
nạn
lao
động

3-5 6-9

n

42

12

48

6

6

Tỷ lệ %

77,7

22,3

88,8

11,2

11,2

PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ

DI LỆCH ĐƯỜNG
GIỮA

Có < 10 mm > 10 mm
phản
xạ

Mất
phản
xạ 2B

Mất
phản
xạ 1B

48

0

14

32

8

42

88,8

0

25,9

59,2

14,9

77,7

2. Biến chứng hay gặp và thời gian xảy ra biến chứng.
Bảng 2:
SỐ LƯỢNG

%

SỐ NGÀY TRUNG BÌNH XẢY RA BIẾN CHỨNG

Tụ dịch dưới màng cứng

16

29,6

7 - 18

Thoát vị não ra ngoài

10

18,5

4 - 10

Phình dập não

8

14,8

1-4

Tràn dịch não sau chấn thương

7

12,9

30 - 60

Hội chứng khuyết sọ

7

12,9

60 - 120

Máu tụ đối bên sau mở sọ

2

3,7

6 - 56 giờ

Nhiễm trùng sau mổ

6

11,1

7 - 14

Động kinh sau mổ

7

12,9

2-5

Rò dịch não tủy qua vết mổ

4

7,4

4 - 12

BIẾN CHỨNG

Theo quan điểm của Yang và CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy ra khi một bên
bán cầu bị giãn căng, hoặc dập não xuất huyết ở một bên bán cầu hoặc phía đối bên với
bên mở sọ biểu hiện trên hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ. Tụ dịch dưới màng cứng khi
xuất hiện một khoang dịch dưới màng cứng trên nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não. Thoát vị
não ra ngoài khi tổ chức não thoát khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm.
105


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013
Động kinh sau mổ thấy ở một hoặc
nhiều cơn sau phẫu thuật. Tràn dịch não
sau chấn thương có thể do: giãn các não
thất không chỉ vì teo não, xảy ra trong 6
tháng đầu sau phẫu thuật với biểu hiện
rối loạn thần kinh.
Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm
triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ,
thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng
thần kinh sau mở sọ giảm áp. Trên hình
ảnh CT-scan sọ não thấy: hiện tượng lõm
tổ chức não ở vùng khuyết sọ.
Biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch
dưới màng cứng (29,6%), thoát vị não ra

ngoài (18,5%), phình não, động kinh…
kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Young Je Son và CS (Hàn Quốc, 2010)
[6], Juan Sahuquillo và CS (Tây Ban Nha,
2009) về biến chứng hay gặp sau mở sọ
giảm áp.
Biến chứng sớm: chúng tôi gặp 3,7%
máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ
dưới màng cứng và ngoài màng cứng),
phình não 14,8%, động kinh sau mổ
12,9%, thoát vị não ra ngoài 18,5%, rò
dịch não tủy 7,4%.
Phình não tiến triển hoặc máu tụ nội
sọ sau mổ có thể gặp sau khi mở sọ giảm
áp đối bên hoặc mở sọ giảm áp nửa bán
cầu. Biến chứng này có thể có do trong
phẫu thuật chèn bông hoặc do đè ép quá
mức vào tổ chức não lành, thường phát
triển sớm sau khi mở sọ giảm áp. Có thể
phát hiện sớm biến chứng này bằng theo
dõi áp lực nội sọ, việc phát hiện và điều trị
kịp thời mang lại kết quả tốt.

Cơ chế của động kinh sau mổ vẫn
chưa được giải thích một cách đầy đủ,
những biểu hiện kích thích vật vã hoặc co
giật nhỏ có thể là dấu hiệu tiềm tàng của
động kinh. Sử dụng thuốc chống động
kinh sau mổ có thể phòng ngừa cơn động
kinh. 7/54 BN (12,9%) trong nghiên cứu

này xuất hiện cơn động kinh, sau đó mất
khi sử dụng thuốc chống động kinh.
Thoát vị não ra ngoài được hiểu là do
phù não lớn, do đó, đã đè ép vào hệ
thống tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng
tắc các mạch dẫn xoang, phù não và
thoát vị nhu mô não. Mở sọ rộng cùng với
tạo hình chùng màng cứng sẽ tránh hiện
tượng thắt tổ chức não và tĩnh mạch, giúp
não nở một khoảng rộng, hạn chế đè ép
vào hệ thống tĩnh mạch về xoang gây phù
não. Chúng tôi gặp 10/54 BN (18,5%) có
thoát vị não, mặc dù đường kính mở sọ
tối thiểu 12 cm. Tuy nhiên, biến chứng
này cũng ít gặp ở những trường hợp cắt
thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình
hoặc áp lực tưới máu não
> 70
mmHg.
Rò dịch não tủy cũng gặp ở 4/54 BN
(7,4%), điều này do vá màng cứng không
kín, sau khi mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn
định.
Kết quả trên phù hợp với các tác giả
trong nước như Nguyễn Đình Hưng,
Nguyễn Công Tô (Bệnh viện Xanh Pôn,
2009), nguyên nhân và cơ chế phát sinh
cũng phù hợp với nhận xét của Abrar A
Wani và CS (Ấn Độ, 2009), Yeong Seob
Chung, Sang Hyung Lee và CS (Hàn

Quốc, 2010).
105


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013
+ Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau
mổ (11,1%). Những BN này được làm
sạch ổ nhiễm trùng, 3 BN phải mổ nạo tổ
chức viêm trước khi đặt lại xương sọ,
dùng kháng sinh ổn định. Tụ dịch dưới
màng cứng gặp ở 16 BN (29,6%), đây là
biến chứng hay gặp nhất, chỉ phẫu thuật
khi tụ dịch gây triệu chứng thần kinh do
khối dịch chèn ép vào tổ chức não.
Tụ dịch dưới màng cứng là do thay đổi
động lực học lưu thông dịch não tủy.
Trong một số nghiên cứu gần đây, tụ dịch
dưới màng cứng hay xảy ra từ ngày thứ 5
đến tuần thứ 3 sau mổ và là biến chứng
hay gặp nhất (29,6%) sau mở sọ giảm áp
và chỉ can thiệp phẫu thuật ở những BN
có các biểu hiện thiếu hụt thần kinh khi có
tụ dịch dưới màng cứng.

BN này được đặt dẫn lưu não thất ổ bụng
hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, sau đó tạo
hình xương sọ đều ổn định.

Viêm não màng não là biến chứng làm
tăng tỷ lệ tử vong và di chứng ở những

BN mở sọ giảm áp. Tụ cầu vàng (loại có
ở da BN) là nguyên nhân hay gặp nhất
gây nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm não
màng não. Các tác giả cho rằng để hạn
chế biến chứng này, cần làm sạch da
đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm
sóc vết mổ tốt mới hạn chế tỷ lệ biến
chứng này.

Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi),
trước mổ điểm GOS thấp thì tỷ lệ biến
chứng cao hơn.

+ Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch
não (giãn não thất). Các BN này được mổ
tạo hình lại xương sọ có hoặc không kết
hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ
BN ổn định. 7 BN (12,9%) có hội chứng
khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, các
triệu chứng cải thiện và khỏi hoàn toàn.
Não úng thủy sau mở sọ giảm áp là do
tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc
mất hoạt động của tuần hoàn dịch não tủy
bình thường. Chúng tôi gặp 12,9%, nh÷ng

Hội chứng khuyết xương sọ được
Grant và Norcross mô tả đầu tiên năm
1939, gồm các triệu chứng đau đầu, co
giật, rối loạn tâm thần và thay đổi hành vi.
Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ

xương sọ sẽ lõm xuống do mất sự chống
đỡ của xương sọ, áp lực khí quyển sẽ
làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào
não, làm hẹp khoang dưới nhện, đè ép
trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu
thông dịch não tủy và áp lực tưới máu
não. Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội
chứng này. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, 12,9% BN có hội chứng này và biến
mất khi tạo hình sọ.

* Kết quả điều trị theo thang điểm
GOS:
Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); khá
(GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình
(GO3): 8 BN (14,8%); kém (GOS 2): 2 BN
(3,8%); tử vong (GOS 1): 4 BN (7,6%).
Qua theo dõi sau 6 tháng và đánh giá
theo thang điểm GOS, 4 BN tử vong sau
mổ mở sọ giải áp 1 tháng với GOS = 1
điểm, trong số này, 2 BN phù não sau mổ
tử vong, 2 BN không đáp ứng điều trị
hoặc có tổn thương kết hợp khác trước
mổ. 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức
năng tốt ở 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5),
không cải thiện chức năng thần kinh ở 10
BN (18,6%) với GOS = 2,3.
106

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013
Với BN trước mổ có máu tụ dưới
màng cứng kết hợp với dập phù não
nặng, hoặc kết hợp máu tụ trong não, kết
quả điều trị kém hơn với nhóm BN có
máu tụ dưới màng cứng đơn thuần.
Những BN phù não lan tỏa có kết quả
điều trị kém hơn nhóm BN có máu tụ
dưới màng cứng đơn thuần.
KẾT LUẬN
Tăng áp lực nội sọ (ICP) là nguyên
nhân gây thiếu máu não và tổn thương
não thứ phát, rất khó điều trị nếu chỉ điều
trị nội khoa đơn thuần. Nhìn chung, phẫu
thuật viên thần kinh sẽ tiến hành mở sọ
giải áp để ngăn cản tổn thương thứ phát,
tuy nhiên, việc mở sọ giảm áp sẽ kèm
theo biến chứng không nhỏ ảnh hưởng
lớn tới kết quả điều trị. Phần lớn các biến
chứng xuất hiện do thay đổi của tăng áp
lực nội sọ, vòng lưu thông dịch não tủy,
tưới máu não hoặc do lấy bỏ một bản
xương sọ lớn. Biến chứng hay gặp nhất
của mở sọ giảm áp là tụ dịch dưới màng
cứng.
Các biến chứng sau mở sọ giảm áp ở
BN CTSN xảy ra ở những thời gian khác
nhau, gặp nhiều ở BN có tri giác trước mổ
(GCS < 8 điểm, > 50 tuổi). Những biến
chứng này có thời gian xảy ra và tỷ lệ nhất

định, điều này giúp phẫu thuật viên phát
hiện sớm và điều trị kịp thời, cải thiện kết
quả phẫu thuật, hạn chế di chứng đáng
tiếc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng.
Các yếu tố tiên lượng và kết quả phẫu thuật giải
phóng chèn ép ở BN CTSN nặng. Nghiên cứu y
học. 2009, tập 62, số 3, tr.76-81.
2. Hoàng Hoa Quỳnh, Đồng Văn Hệ. Chẩn
đoán và điều trị máu tụ trong sọ do CTSN nặng.
Tạp chí Ngoại khoa. 2010, tập 60, số 2, tr.47-51.
3. Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc.
CTSN nặng tại Bệnh viện 103 từ năm 2003 - 2006.
T¹p chÝ Y - Dược học quân sự. 2007, tập 32, số 3,
tr.186-191.
4. Trần Chiến, Dương Chạm Uyên. Chảy
máu não thất do CTSN. Y học thực hành. 2005,
tập 510, số 4, tr.7-9.
5. Abrar A Wani, Tanveer I Dar, et al.
Decompressive craniectomy in head injury.
Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2009. Vol 6,
No 2, pp.103-110.
6. Seung Pil Ban,Young-Je Son, et al. Analysis
of complications following decompressive craniectomy
for traumatic brain injury. J Korean Neurosurg.
2010, 48, pp.244-250.
7. Samir H Haddad, Yaseen M Arabi. Critical
care management of severe traumatic brain

injury in adults. Haddad and Arabi Scandinavian
Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine. 2012, 20, pp.2-15.
8. David A. Prince, Isabel Parada, Kevin
Graber. Traumatic Brain Injury and Posttraumatic
Epilepsy. Jasper's Basic Mechanisms of the
Epilepsies. 2012, 18, pp.2-21.
9. Bettina Rufl, Matthias Heckmann, et al.
Early decompressive craniectomy and duraplasty
for refractory intracranial hypertension in children.
Critical Care. 2003, 7, pp.133-138.

Ngày nhận bài: 5/1/2013
Ngày giao phản biện: 26/2/2013
Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013

107


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013

108