Bước đầu nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Bạch Mai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM
VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Dương Đức Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp
phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Đối
tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật tim
và phù hợp với kỹ thuật mổ nội soi sẽ đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian. Tất cả BN
đều được một ekip phẫu thuật thực hiện. Ghi nhận các thông số về chẩn đoán, kỹ thuật mổ,
tỷ lệ thành công và biến chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Kết quả: từ tháng 11 - 2015 đến
7 - 2016, tổng số 35 BN được phẫu thuật: đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá (VHL), sửa VHL,
lấy u nhày nhĩ trái. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và thủ thuật 100%. Tỷ lệ có biến chứng
1/35 BN (3%): 1 BN phải thay đoạn động mạch (ĐM) chủ khoảng 2 cm đùi do chọn canuyl
ĐM đùi to khi rút canuyl làm nát một phần ĐM đùi chỗ đặt canuyl ĐM. Không BN nào phải mở
rộng đường mổ ngực, không BN nào chuyển mở xương ức, không có tử vong trong bệnh viện.
Kết luận: những kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật tim hở với kỹ thuật mổ nội soi là một
phương pháp an toàn, hiệu quả, có thể triển khai một cách thường quy với điều kiện trang thiết
bị hiện có.
* Từ khóa: Bệnh van hai lá; Phẫu thuật tim có video trợ giúp; Phẫu thuật nội soi.

Minimal Invasive Video-Assisted Cardiac Surgery in Vietnam National
Heart Institute: Early Results and some Experiences
Summary
Objectives: To assess the early result and safety of video-assisted minimally invasive
surgical technique of cardiac surgery in Vietnam National Heart Institute. Subjects and methods:
Prospective, descriptive, and analytical study. Result: From 11 - 2015 to 07 - 2016, 35 consecutive
patients were operated (ASD closure, mitral valve replacement, left atrial myxoma). The overall

successful rates of method was 100%, achieved in all of 35 patients, the rate of complication
was 3% (1/35). 1 patient had been replaced the femoral artery segments because of crushing.
The first 30 days motarlity was 0% and had no major complications. Conclusion: Video-assisted
minimally invasive cardiac surgical techniques is effective and safe. This procedure can be
routinely performed in Vietnam.
* Key words: Mitral valve disease; Invasive video-assisted surgery; Laparoscopic surgery.
* Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Dương Đức Hùng ()
Ngày nhận bài: 27/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017

172


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải quan 15 năm, phẫu thuật tim ít
xâm lấn (MICS) đã phát triển nhanh
chóng từ giai đoạn thực nghiệm cho tới
khi ra đời phương pháp phẫu thuật xâm
nhập tối thiểu với hệ thống nội soitại
nhiều trung tâm mổ tim trên thế giới.
Ngày nay phẫu thuật tim ít xâm lấn qua
đường mổ nhỏ mở ngực phải cạnh bên
được sử dụng cho nhiều loại phẫu thuật
tim, cùng với sự tiến bộ của dụng cụ
chuyên ngành, video hỗ trợ và kỹ thuật
tuần hoàn ngoài cơ thể ngày càng phát
triển với kết quả hết sức khả quan, mang

lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục
nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, sẹo
mổ nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim
mạch, với sự tiến bộ của công nghệ,
nhiều nước đã áp dụng phương pháp này
trong phẫu thuật tim hở. Tại Việt Nam,
ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở
đã bắt đầu hực hiện tại một số trung tâm
tim mạch. Với mục tiêu triển khai phẫu
thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ, chúng
tôi bắt đầu thực hiện hiện kỹ thuật này từ
tháng 11 - 2015. Nghiên cứu của chúng
tôi nhằm: Tổng kết những kết quả ban
đầu và hiệu quả của phương pháp này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Trong 9 tháng (từ 11 - 2015 đến 8 2016) tổng số 35 BN có chỉ định phẫu
thuật tim hở bằng kỹ thuật mổ nội soi và
tiến hành thủ thuật thành công tại Đơn vị
Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Bạch
Mai theo trình tự thời gian.

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
nghiên cứu:
- BN ≥ 18 đến < 60 tuổi.
- Chức năng tim tốt, phân số tống máu
> 50%.
- Chưa phẫu thuật tim và lồng ngực
lần nào.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, phân tích, mô tả.
* Các chỉ định cho phẫu thuật tim hở
nội soi hiện nay:
- Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL.
- Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL.
- Phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ.
- Phẫu thuật đóng bịt tiểu nhĩ trái.
- Phẫu thuật cắt khối u trong tim
(u nhày nhĩ).
- Phẫu thuật đốt nhiệt lạnh điều trị rối
loạn nhịp tim.
* Chống chỉ định:
- BN đã mổ mở ngực trước đó.
- Đã điều trị tia xạ vào lồng ngực.
- Rối loạn chức năng thông khí phổi
nặng.
- Tăng áp lực động mạch phổi nặng
(> 60 mmHg).
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật.
- Tỷ lệ thành công về mặt BN.
- Các tai biến, biến chứng.
- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, thời
gian thở máy trung bình, thời gian nằm
viện trung bình.
173

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật.
Loại phẫu thuật

Số BN mổ

Số BN mổ thành công

Tỷ lệ thành công (%)

Thay VHL

23

23

100

Đóng lỗ thông liên nhĩ

9

9

100

Lấy u nhày nhĩ trái

3

3

100

35

35

100

Cộng

Phẫu thuật được coi là thành công khi
không phải mở rộng đường mổ ngực,
không phải mở xương ức, không tử vong
sau mổ.
* Tai biến của phẫu thuật:
Thủng ĐM đùi: 1 BN (3%); thủng tĩnh
mạch chậu ngoài: 0 BN; chảy máu phải
mổ lại: 0 BN; lóc tách ĐM chủ: 0 BN; tắc
mạch khí: 0 BN; tử vong: 0 BN. 1 BN
trong nhóm thay VHL gặp tai biến khi rút
ống ĐM đùi vì chọn canuyl ĐM quá to gây
nát chỗ mở vào ĐM đùi, không thể khâu
tận-tận ĐM lại được, xử trí cắt bỏ đoạn
ĐM nát, thay bằng một đoạn mạch nhân
tạo dài khoảng 2 cm. Sau nối, ĐM đập tốt,

mạch mu chân rõ, không thiếu máu ngọai
vi.
* Một số thông số kỹ thuật:
23 BN thay VHL, chúng tôi đều sử
dụng kỹ thuật khâu vắt VHL với sợi chỉ
2.0 premicron nên rút ngắn được thời
gian cặp ĐM chủ và chạy máy tim phổi
nhân tạo. Tất cả BN trước khi ra viện đều
được làm siêu âm kiểm tra, van hoạt
động tốt và không có hở cạnh chân van.
Thời gian kẹp ĐM chủ trung bình 54 phút
(thấp nhất 28 phút, cao nhất 93 phút).
Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ
thể trung bình 92 phút (thấp nhất 72 phút,
cao nhất 120 phút).

Bảng 2: Thời gian thở máy và nằm viện trung bình.
Số giờ thở máy trung bình

Số ngày nằm viện trung bình

(X ± SD)

(X ± SD)

Thay VHL

12,5 ± 1.8

6,2 ± 1,9

Đóng lỗ thông liên thất

10,2 ± 1,2

5,5 ± 1,5

Lấy u nhày nhĩ trái

13,1 ± 2,1

5,5 ± 1,2

Loại phẫu thuật

BÀN LUẬN
- Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu
thuật tim là xu thế ngày càng phổ biến ở
các nước phát triển. Từ cuối những năm
90 của thế kỷ trước đã có những công
174

trình công bố về phẫu thuật van tim, mạch
vành, đóng thông liên nhĩ theo phương
pháp này [3, 4, 5]. Theo Elbeery và Chitwood,
phẫu thuật ít xâm lấn là phương pháp
được lựa chọn trong phẫu thuật tim mạch
ở thế kỷ 21 [6].

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

- Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm
lấn, phẫu thuật nội soi gắn liền với sự
phát triển của công nghệ. Việc ứng dụng
những tiến bộ công nghệ cho phép phẫu
thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi
phương thức tiếp cận thương tổn, hạn
chế làm tổn thương tổ chức trong quá
trình phẫu thuật, hạn chế tiếp xúc của
tạng (tim, phổi) với môi trường, nhưng
vẫn đảm bảo phẫu trường để phẫu thuật
viên thực hiện các thao tác phẫu thuật
một cách an toàn. Qua nghiên cứu chúng
tôi nhận thấy một số vấn đề về mặt kỹ
thuật cần phải giải quyết khi triển khai
phẫu thuật tim hở ít xâm lấn.
- Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim,
đường mở dọc giữa xương ức là đường
mổ cho hầu hết các loại bệnh lý tim mạch.
Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện
cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả
các thương tổn đi kèm. Tuy nhiên, về mặt
thẩm mỹ, BN sẽ có sẹo mổ xấu, đau
nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức.
Phẫu thuật ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ
trợ cho bộc lộ trường mổ dẫn đến việc
lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi, tùy
theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị
hiện có, thói quen và kinh nghiệm của

phẫu thuật viên.
- Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường
rạch vị trí khoang liên sườn 4 - 5, cắt bỏ 2
sụn sườn, thắt ĐM ngực trong. Đường
mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik
sử dụng để phẫu thuật van ĐM chủ. Tuy
nhiên, việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến
những biến dạng ở lồng ngực, đặc biệt
với người chưa trưởng thành, nguy cơ
thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường
mở ngực phải dưới vú, nên đường tiếp
cận này cũng không được sử dụng phổ
biến [2, 4]. Đường mở mũi ức hoặc

xương ức đoạn thấp: Bichell và CS đã áp
dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu
thuật đóng thông liên nhĩ và một số bệnh
lý khác từ năm 1996: đường mổ chỉ cắt
mũi ức sử dụng cho trẻ nhỏ < 5 tuổi, tổ
chức đàn hồi, dễ co kéo. Ở trẻ lớn và
người lớn, tác giả mở xương ức đoạn
thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương
ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy
retracter” [2].
- Đường mở nhỏ trước bên phải:
đường mở 3 - 5 cm trước bên phải sử
dụng nội soi hỗ trợ được nhiều tác giả sử
dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất
là ở nữ. Đường rạch da vị trí khoang liên
sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với

nữ). Những ưu điểm chính phương pháp
được các nghiên cứu đánh giá: tránh
được mở xương ức và biến chứng của
nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các
đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ,
việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn,
thời gian nằm viện ngắn [4]. Trong nghiên
cứu, chúng tôi sử dụng đường mổ này.
Nghiên cứu bước đầu của chúng tôi
trên 35 BN cho thấy với 3 loại bệnh lý cơ
bản hay gặp phù hợp với chỉ định phẫu
thuật nội soi, tỷ lệ thành công về mặt kỹ
thuật đều đạt được ở mức độ 100%,
không BN nào phải chuyển sang mở
ngực đường giữa xương ức (bảng 1). Tỷ
lệ này cao hơn một số nghiên cứu trước
đó [4, 6], có lẽ do số lượng BN nghiên
cứu của chúng tôi còn nhỏ, đây là những
BN đầu tiên nên việc lựa chọn tiến hành
rất cẩn thận.
- Về mặt kỹ thuật: thời gian kẹp ĐM
chủ và thời gian chạy máy tuần hoàn
ngoài cơ thể của chúng tôi cao hơn đáng
kể so với phẫu thuật mổ mở. Tuy nhiên,
các thông số này cũng khá tương đồng
175


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

với các tác giả nước ngoài [4, 5, 7]. Số
giờ thở máy trung bình và thời gian nằm
viện trung bình sau mổ đều được rút
ngắn cách đáng kể so với phẫu thuật
thông thường trên cùng một nhóm bệnh
(bảng 2). Kết quả này là một minh chứng
cho tính ưu việt của phẫu thuật nội soi ít
xâm lấn so với phẫu thuật tim hở.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
tai biến, biến chứng tương đối thấp (3%).
Tai biến thủng ĐM đùi xảy ra ở BN thứ 5
của nghiên cứu. Nguyên nhân do kỹ thuật
đặt và chọn kích cỡ ống ĐM lớn làm thương
tổn nội mạc. Một số biến chứng khác đã
ược đề cập đến trong một vài nghiên cứu
trước đó [3, 7, 8], chúng tôi không gặp.
Tuy nhiên, điều này có thể do số lượng
BN ban đầu lấy vào nghiên cứu còn ít.
Kết quả phẫu thuật: các nghiên cứu
đều cho thấy kết quả tốt, hầu như không
có biến chứng lớn sau mổ. Chúng tôi có
kết quả tương tự. Không trường hợp nào
có tai biến về thần kinh, tim mạch sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi
hỗ trợ tại Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch,
Bệnh viện Bạch Mai trên BN thông liên
nhĩ lỗ thứ phát và bệnh VHL là một kỹ
thuật an toàn và hiệu quả, có thể thực
hiện thường quy trong điều kiện hiện tại.

176

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bichell D.P, Geva T, Bacha EA et al.
Minimal access approach for the repair of
atrial septal defect: the initial 135 patients.
Ann Thorac Surg. 2000, Jul, 70 (1), pp.115-118.
2. Chitwood WR et al. Video-assisted
minimally invasive mitral valve surgery.
J Thorac Cardiovasc Surg. 1997, Feb, 113 (2),
pp.413-414.
3. Cremer J.T, Andreas Burning, Anssar
M.B et al. Different approaches for minimally
invasive closure of atrial septal defects. Ann
Thorac Surg. 1999, 67, pp.1648-1652.
4. Didier Loulmet, Alain Carpentier.
Endoscopic coronary artery bypass grafting
with the aid of robotic assisted instruments.
J Thorac Cardiovasc. 1999, 78 (7), pp.45-49.
5. Elbeery JR, Chitwood WR. Minimally
invasive cardiac surgery. Heart surgery for the
st
21 century. N C Med J. 1997, Sep-Oct, 585),
pp.374-377.
6. Garbade J, Davierwala P et al. Myocardial
protection during minimally invasive mitral
valve surgery: strategies and cardioplegic
solutions. Ann Cardiothorac Surg. 2013, 2 (6),
pp.803-808.

7. Johannes B, Thomas S. Robotically
asssisted totally endoscopic coronary bypass
surgery. Circulation. 2011, 124, pp.236-244.
8. Joseph T.M, Saif Usman et al. Minimally
invasive coronary artery bypass grafting: dualcenter experience in 450 consecutive patients.
Circulation. 2009, 120 [suppl 1], S78-S84.