Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới

Đặt vấn đề
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam
thuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc cao nhất, 23,4/100.000 dân.
Vài thập kỷ gần đây, tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày giai đoạn sớm có
xu hướng tăng dần và cùng với nguyên tắc phẫu thuật triệt căn được thống nhất
trên phạm vi toàn thế giới đã góp phần nâng cao tỷ lệ sống 5 năm của bệnh
nhân.
Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, thập kỷ qua
đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra các nhận định bước đầu về vai trò của
các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột sau cắt đoạn dạ dày
ung thư phần ba dưới. Các tác giả phương Tây lựa chọn phương pháp Roux en
Y, trong khi tại các nước châu Á vẫn còn tồn tại nhiều phương pháp khác nhau
vì phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên. Một số công bố gần đây cho
thấy thói quen này của phẫu thuật viên có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng
sống của bệnh nhân sau mổ và đã khuyến cáo nên áp dụng theo các nước
phương Tây là lựa chọn phương pháp Roux en Y. Tuy nhiên, các khuyến cáo
này vẫn chưa thực sự thuyết phục các nhà ngoại khoa vì thiếu yếu tố khách
quan. Có tác giả chỉ dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân; có tác giả chỉ
dựa vào kết quả soi dạ dày đơn thuần nên hiện tại trên thực tế vẫn còn nhiều
cách thức khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-ruột khác nhau mà điển hình là
phương pháp Billroth II và phương pháp Roux en Y.
Trên cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày - ruột
theo Roux en Y và Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư
phần ba dưới”.
1
Hai mục tiêu chính của luận án:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân
còn chỉ định phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới.
2. So sánh hiệu quả của phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột
kiểu Roux en Y với kiểu Billroth II trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày

ung thư phần ba dưới.
Bố cục của luận án: luận án có 128 trang, với phần mỏ đầu 2 trang,
Chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (19 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4:
Bàn luận (39 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang). Toàn bộ luận án có 32
bảng, 12 biểu đồ và 34 hình, 128 liệu tham khảo (tiếng Việt: 22, tiếng Anh:
106).
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1: SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU- CHỨC NĂNG DẠ DÀY
Đề cập đến cấu trúc giải phẫu, cấu tạo và chức năng của dạ dày.
1.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI
1.2.1.Tần số mắc
Theo dự báo của WHO, trên thế giới, mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu
bệnh nhân ung thư dạ dày. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày trên thế giới rất cao,
đứng vị trí thứ 2 sau ung thư phổi ở nam giới và vị trí thứ 3 sau ung thư phổi và
ung thư vú ở nữ giới. Trong ung thư dạ dày, vị trí phần ba dưới chiếm tỷ lệ cao
nhất 52,3% đến 82,03%.
1.2.2. Giá trị tiên lượng của triệu chứng
Ung thư dạ dày tuy không có triệu chứng lâm sàng cũng như xét
nghiệm thường qui chỉ điểm nhưng nhiều tác giả đã đề cập đến giá trị tiên
lượng của một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phục vụ cho chỉ định
điều trị.
1.3. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI
Đề cập đến nguyên tắc phẫu thuật thuật triệt căn ung thư dạ dày phần
ba dưới.
1. 4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU CẮT ĐOẠN DẠ DÀY
Đề cập đến các biến chứng liên quan đến miệng nối, sau cắt đoạn dạ
dày phần ba dưới.

3
1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI LƯU THÔNG DẠ DÀY-RUỘT
Đề cập đến các phương pháp khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày- ruột
phổ biến và một số quan điểm trong lựa chọn cách thức khâu nối trên thế giới
và tại Việt Nam.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ung thư dạ dày, phần ba dưới, xác chẩn bằng giải phẫu bệnh
là ung thư biểu mô tuyến, được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, tại
khoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1 năm
2006 đến tháng 6 năm 2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân có khối u dạ dày khu trú vùng phần ba dưới, được phẫu
thuật điều trị ung thư dạ dày theo kế hoạch.
+ Mức độ cắt dạ dày trên u: 8cm, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm.
+ Vét hạch mức D2 mở rộng trên cơ sở D2 của hội Nghiên cứu ung
thư Dạ dày Nhật Bản (bao gồm hạch nhóm 1,3,4,5,6,7,8,9 +11, 12, 13), do một
nhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thuộc khoa Ngoại Tổng Hợp- bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 thực hiện.
+ Bệnh nhân được kiểm tra tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (nội
dung kiểm tra: chụp xạ hình trào ngược, nội soi và sinh thiết đánh giá mức độ
viêm cấp và nhiễm HP, đồng thời phỏng vấn bệnh nhân về chất lượng sống).
+ Định kỳ 6 tháng trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được phỏng
vấn về chất lượng sống.
+ Bệnh nhân có địa chỉ liên lạc chính xác.
+ Các chỉ tiêu nghiên cứu chi tiết, rõ ràng, đầy đủ và được lưu trữ trong
hồ sơ của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đúng, đủ về mặt pháp lý.
4
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

+ Ung thư dạ dày không thuộc biểu mô tuyến (ung thư tổ chức liên kết
thành dạ dày ).
+ Ung thư dạ dày không được xác chẩn bằng giải phẫu bệnh hoặc còn
nghi ngờ.
+ Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, đe dọa đến tính mạng như suy tim,
phổi, suy chức năng gan, thận, bệnhlý tâm thần kinh… ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật điều trị, làm sai lệch các dấu hiệu của các chỉ tiêu nghiên cứu.
+ Bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu hoặc có tiền sử can thiệp
ngoại khoa dạ dày, tá tràng như khâu lỗ thủng dạ dày, tá tràng, dẫn lưu nang
tụy-ống tiêu hóa….gây ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối,
phục hồi lưu thông….
+ Ung thư dạ dày đã di căn xa.
+ Bệnh nhân tử vong do nguyên nhân không liên quan đến ung thư dạ
dày.
+ Bệnh nhân mất liên lạc, tính tới thời điểm kết thúc số liệu nghiên cứu
(tháng 6 năm 2009).
+ Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không rõ ràng hoặc thiếu các chỉ tiêu
nghiên cứu đề ra từ đầu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả
cắt ngang, có theo dõi dọc và có nhóm đối chứng.
Nguyên tắc lập nhóm ngẫu nhiên dựa trên thứ tự phẫu thuật. Số lẻ
thuộc nhóm I (Nối kiểu Billroth II), số chẵn thuộc nhóm II (Nối kiểu Roux en
Y).
Công thức tính cỡ mẫu:
( )
2
2
1
ε

pp
ZN
−
=
5
Z là trị số phân phối chuẩn, chọn α=0,05 với độ tin cậy 95% nên công
thức trên được cụ thể như sau:
( )
2
2
1
96,1
ε
pp
N
−
=
.
P: tỷ lệ trào ngược dịch mật là 11,3% nên cỡ mẫu tối thiểu N= 42.
2.2.1. Qui trình phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày phần ba dưới
a). Qui trình cắt đoạn dạ dày và mức độ vét hạch
+ Mở bụng 20cm, theo đường trắng giữa từ dưới mũi ức đến phía rốn.
+ Tiếp cận tổn thương và đánh giá tổn thương để xác định lại chỉ định phẫu
thuật, bao gồm:
- Xác định vị trí ung thư phần ba dưới theo phương pháp của Hội ung
thư dạ dày Nhật bản.
- Mốc cắt đoạn dạ dày cực dưới: đường cắt phía trên cách u 8cm;
đường cắt phía dưới, dưới cơ thắt môn vị 2-3cm.
- Các nhóm hạch được vét: 1,3,4,5,6,7,8,9 +11,12,13.
b). Qui trình khâu nối phục hồi lưu thông dạ dày-hỗng tràng

Khâu đóng mỏm tá và khâu khép diện cắt dạ dày, phía bờ cong nhỏ.
Diện cắt dạ dày còn lại, có kích thước 6cm.
+ Nhóm I: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Billroth II:
Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả các
miệng nối. Miệng nối nằm trước đại tràng ngang. Chiều dài quai tới 15 cm, tính
từ góc Treitz.
+ Nhóm II: khâu phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo phương pháp Roux en Y.
Áp dụng khâu nối 1 lớp (thanh mạc cơ), khâu vắt, chỉ PDS 4.0 cho tất cả các
miệng nối. Miệng nối nằm trước đại tràng ngang, quai roux dài 50cm, quai Y
dài 15 cm tính đến góc Treitz. Miệng nối giữa ngành Roux và ngành Y rộng
3cm, khâu khép cửa sổ mạc treo đề phòng thoát vị nội.
6
2.2.2. Qui trình chụp xạ hình trào ngược, nội soi, sinh thiết
a). Chụp xạ hình trào ngược dịch mật, ruột lên mỏm cụt dạ dày.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp chụp HIDA,
thuốc tiêm qua đường tĩnh mạch.
+ Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân chụp đầu giờ sáng, nhịn ăn.
Đảm bảo chắc chắn bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau gây nghiện
trong thời gian 4-8 giờ trước khi làm xét nghiệm.
Bệnh nhân được uống cốc sữa và nằm tư thế ngửa trên bàn chụp
chuyên dụng, dưới tầm quan sát của camera toàn bộ vùng bụng.
Có hệ thống máy điện toán được cài đặt theo yêu cầu nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian quan sát cho mỗi bệnh nhân
là 60 phút. Chu kỳ 60 giây chụp một ảnh.
+ Cách đánh giá kết quả thể hiện trên ảnh sau:
Không trào ngược Có trào ngược
Tất cả bệnh nhân được chụp xạ tại tại khoa Y học hạt nhân của Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 và do một kỹ thuật viên thực hiện.
7

b). Nội soi đánh giá đại thể mỏm cụt dạ dày
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được tư vấn kỹ về nội soi dạ dày và soi
vào buổi sáng trong trạng thái nhịn đói, trước khi chụp xạ hình trào ngược. Tư
thế bệnh nhân: nằm; ống soi mềm, hệ thống giàn máy nội soi EVIS-180 của
hãng Olympus, do một bác sỹ chuyên khoa thực hiện.
Đánh giá kết quả:
Mỏm cụt dạ dày được coi là bình thường khi niêm mạc hồng hào,
không có hình ảnh bất thường. Mỏm cụt được gọi là viêm khi có hình ảnh phù
nề, xung huyết, xuất huyết hoặc loét.
c). Chẩn đoán vi thể tổn thương viêm mỏm cụt dạ dày
Qui trình bấm sinh thiết mỏm cụt dạ dày: đồng thời với soi, bấm sinh
thiết 3 mảnh, cách đều nhau và cách miệng nối 3-5cm theo qui định của Hội Dạ
dày ruột Nhật Bản.
Kỹ thuật nhuộm và xác định mức độ viêm, mức độ nhiễm HP theo Hệ
thống Sydney cập nhật.
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, 1997.
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng:
Hội chứng dumping, hội chứng Roux, hội chứng quai tới, dấu hiệu lâm
sàng của viêm dạ dày do trào ngược được đánh giá theo tác giả Micheal J.
Jinner, Skalidakis (Hoa Kỳ) và Souya (Nhật Bản).
8
2.2.5. Mức độ đánh giá chất lượng sống theo thang điểm Spitzer
2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu
a). Trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới
Lâm sàng: Lý do vào viện: đau bụng, nôn, ăn kém, chán ăn, sút cân
không rõ nguyên nhân thời gian mang triệu chứng (tính từ lúc phát hiện triệu
chứng đến ngày phẫu thuật, đơn vị tính là tháng).* Triệu chứng cơ năng: đau
bụng, chán ăn, sút cân, buồn nôn, nôn (nôn ra thức ăn, nôn ra máu).* Triệu

chứng thực thể: toàn thân: phù nề, suy kiệt, thiếu máu; dấu hiệu hẹp môn vị,
dấu hiệu sờ được u vùng thượng vị.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu thường qui: hồng cầu, huyết sắt tố
Sinh hóa máu: protein, SGOT, SGPT, Ure, creatinin.
Siêu âm ổ bụng để loại trừ di căn trong ổ bụng và phát hiện khối u dạ
dày.
X quang lồng ngực để loại trừ di căn và bệnh lý phối hợp.
b). Trong phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật, thời gian khâu nối, phục hồi lưu thông dạ dày-
ruột.
- Xác định tai biến của phẫu thuật liên quan đến miệng nối.
c). Sau phẫu thuật
+ Giải phẫu bệnh
Vị trí khối u theo chu vi thành dạ dày, đường kính khối U, loại tế bào
ung thư và mức độ biệt hóa.
+ Giai đoạn hậu phẫu (tính từ lúc phẫu thuật xong đến khi ra viện).
Thời gian phục hồi lưu thông ống tiêu hóa, thời gian bắt đầu ăn đường
miệng, thời gian nằm viện.
9
+ Biến chứng sớm: được tính trong thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. Các biến
chứng sớm bao gồm: chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, rò miệng nối, tắc
ruột, tử vong.
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân tại thời điểm tháng thứ 6 sau phẫu thuật:
Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật: hội chứng dumping, hội chứng
Roux, hội chứng quai tới, viêm trào ngược mật ruột.
Khả năng phục hồi sau phẫu thuật: hồi phục ăn uống (so với sức ăn của
bệnh nhân trước khi phát hiện bệnh; dưới 50% là hồi phục không tốt; trên 50%
là tốt). Hồi phục cân nặng: đơn vị tính là % so với cân nặng trước thời điểm
phát hiện bệnh (cân nặng lúc này được xem là 100%).

Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật:
tốt, khá, vừa và kém theo thang điểm Spitzer.
+ Kết quả xa:
Xác định tỷ lệ sống và chất lượng sống sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3
năm.
2.2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu
Chương trình phần mềm được ứng dụng trong nghiên cứu là SPSS. Kết
quả so sánh được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
10
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009, tại khoa Ngoại, Bệnh
viện TWQĐ 108 đã thực hiện 161 ca cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới. Đến
thời điểm kết thúc thu thập số liệu cho nghiên cứu này, có 23 bệnh nhân mất
liên lạc, 29 bệnh nhân không chấp nhận làm xét nghiệm xạ hình, nội soi và sinh
thiết nên mẫu nghiên cứu còn lại là 109.
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu lâm sàng thường gặp
Biểu hiện lâm sàng là hậu quả tất yếu của quá trình hình thành và phát
triển của khối ung thư. Thể loại ung thư, giai đoạn ung thư và vị trí khối ung
thư sẽ quyết định đặc điểm của lâm sàng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể
hiện trên bảng 3.3 đối chiếu với kết quả công bố của một số tác giả khác cho
thấy triệu chứng lâm sàng có vai trò tiên lượng bệnh.
11
3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Khảo sát đặc điểm một số triệu chứng cận lâm sàng ung thư dạ dày
Đặc điểm lâm
sàng
Billroth II

(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Số
lượng
%
Số
lượng
%
Chức năng gan
trong giới hạn
bình thường
51 100,0 58 100,0 1,000
Chức năng thận
trong giới hạn
bình thường
48 94,1 55 94,8 0,796
Protein huyết
tương trong giới
hạn bình thường
47 92,2 53 91,4 0,840
Chỉ số HC/HST
trong giới hạn
bình thường
51 100,0 58 100,0 1,000
Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Thành dạ dày dầy 36 70,6 39 67,2
0,707
Dịch tự do trong ổ

bụng
0 0 0 0
Hạch trong ổ bụng 0 0 0 0
Bình thường 15 29,4 19 32,8
Các chỉ số sinh hóa máu và huyết học trên bệnh nhân ung thư dạ dày
phần ba dưới còn chỉ định phẫu thuật triệt căn thay đổi không đáng kể.
12
3.2. KẾT QUẢ SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN 2 NHÓM BỆNH
NHÂN ROUX EN Y & BILLROTH II
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Thời gian phẫu
thuật chung
168±16 188±12 0, 93
Thời gian tạo miệng
nối
11,5 ± 3,2 23,5 ± 6,5 0,001
Thời gian thực hiện cuộc phẫu thuật là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trên bảng 3.10: thời gian dành riêng
cho hoàn tất các miệng nối lưu thông dạ dày ruột theo phương pháp Roux en Y
là 23,5± 6,5 phút. Trong khi đó, với cách phục hồi theo phương pháp Billroth II
thì thời gian này chỉ là 11,5±3,2 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Tuy nhiên, tính chung cho cả cuộc phẫu thuật, từ lúc mở bụng đến khi
đóng bụng thì sự chênh lệch thời gian này không đáng kể, không có ý nghĩa
thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.11 Tai biến liên quan đến kỹ thuật tạo miệng nối
Biến chứng
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Chảy máu 1 (2,0) 3 (5,3) 0,704
Xoắn vặn miệng nối 0 0
Chảy máu là tai biến duy nhất liên quan đến quá trình tái tạo miệng nối
mà chúng tôi gặp trong đó ba trường hợp thuộc nhóm Roux en Y và một trường
hợp ở nhóm Billroth II. Tuy nhiên, các tai biến trên hoàn toàn có thể phát hiện
và khắc phục được dễ dàng ngay trong phẫu thuật. Sự khác biệt về tỷ lệ tai biến
này giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
13
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.12. Kết quả sớm, liên quan đến miệng nối
Các chỉ số
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Thời gian trung tiện(giờ) 34 ± 3 36 ± 4 <0,001
Thời gian nằm viện (ngày) 8±1 7±1 >0,05
Ngàyăn đường miệng(ngày) 7±1 7±2 >0,05
Rò miệng nối 0 1 (1,7)
Tắc ruột sớm 0 0
Mặc dù thời gian trung tiện của nhóm bệnh nhân Roux en Y chậm hơn
so với nhóm bệnh nhân Billroth II nhưng thời gian ăn đường miệng, thời gian

nằm viện của hai nhóm bệnh nhân này khác nhau không ý nghĩa, p>0,05.
3.2.3. Kết quả tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
3.2.3.1. Hội chứng dumping sớm
Bảng 3.13 Kết quả khảo sát hội chứng dumping sớm
Triệu chứng
dumping sớm
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
P
Số
lượng
(%)
Số
lượng
(%)
Tổng số Bệnh nhân
có biểu hiện
17 33,3 11 19,0 0,087
Khác biệt về tần suất gặp hội chứng dumping sớm giữa hai nhóm
không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
14
3.2.3.2. Hội chứng dumping muộn
Bảng 3.14 Kết quả khảo sát hội chứng dumping muộn
Dumping
muộn
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y

(n = 58)
p
Số lượng (%) Số lượng (%)
Tổng số
người mắc
2 3,9 3 5,2 1.000
Khác biệt về tần suất gặp hội chứng dumping muộn giữa hai nhóm
không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
3.2.3.3.Các biến chứng khác
Bảng 3.15 Khảo sát hội chứng Roux và các dấu hiệu lâm sàng của di chuyển
chậm
Cảm giác chủ quan
Billroth II
(n=51)
Roux en Y
(n = 58) p
n % n %
Chướng bụng vùng thượng
vị
3 5,9 5 8,6
0,721
Khó chịu vùng thượng vị 6 11,8 4 6,9 0,510
Nôn 3 5,9 2 3,4 0,663
Đau bụng vùng thượng vị 1 2,0 2 3,4 1,000
Hội chứng quai tới 0 0
Tổng số Bệnh nhân 8 15,7 10 17,2 1,000
Cảm giác đầy bụng, chậm tiêu, nôn hoặc buồn nôn gặp ở cả hai nhóm
bệnh nhân nhưng dựa vào triệu chứng lâm sàng không thể xác định được đâu là
triệu chứng của hội chứng Roux và đâu là triệu chứng của tình trạng giảm nhu
động ruột chưa hồi phục sau mổ nên chúng tôi xếp chung vào cùng một bảng

3.15. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiện tượng di chuyển chậm thức ăn ở nhóm
Roux en Y là 17,2%; nhóm Billroth II là 115,7%. Sự khác biệt về biểu hiện dấu
hiệu di chuyển chậm là không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
3.2.3.4. Lâm sàng trào ngược dịch mật
15
Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có lâm sàng trào ngược dịch mật
Đặc điểm
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
Tổng
Lâm sàng có trào
ngược
37(72,5%) 3(5,2%) 40(63,3%)
Lâm sàng không
trào ngược
14(27,5%) 55(94,8%) 69(36,7%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng trào ngược trên lâm sàng chủ
yếu thuộc nhóm Billroth II (72,5%) trong khi tình trạng này ở nhóm Roux en Y
rất thấp (5,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa lâm sàng với p<0,001.
3.2.3.5. Kết quả nội soi, sinh thiêt và chụp xạ trào ngược
Bảng 3.18 Khảo sát viêm mỏm cụt dạ dày sau phẫu thuật bằng nội soi ống
mềm
Hình ảnh
đại thể
Nhóm
Billroth II
Nhóm

Roux en Y
Tổng
Không viêm 15 (29,4%) 48(82,8%) 63(57,8%)
Có viêm 36 (70,6%) 10 (17,2%) 46(42,2%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Trên kết quả nội soi đường tiêu hóa trên, tại thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật cho thấy bệnh nhân nhóm Billroth II có tỷ lệ viêm mỏm cụt dạ dày cao
hơn đáng kể so với bệnh nhân nhóm Roux en Y (70,6% &17,2%). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Nguyên nhân gây viêm niêm mạc dạ dày được tổ chức Tiêu hóa thế
giới đề cập đến là xoắn khuẩn HP và trào ngược dịch mật. Nếu nghiên cứu chỉ
dừng lại ở nội soi thì bước đầu chúng tôi có thể khẳng định rằng mỏm cụt của
bệnh nhân nhóm Roux en Y ít bị viêm hơn so với bệnh nhân nhóm Billroth II
nhưng sẽ không tìm thấy nguyên nhân của viêm.
16
Bảng 3.21: Kết quả chụp trào ngược dịch mật bằng xạ hình
Xạ hình
Nhóm
Billroth II
Nhóm
Roux en Y
Tổng
Âm tính 3 (5,9%) 58(100%) 61(56,0%)
Dương tính 48(94,1%) 0(0%) 48(44,0%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Hình 3.3: Hiện tượng trào ngược dịch mật
Mặc dù bệnh nhân nhóm Roux en Y cũng như bệnh nhân nhóm
Billroth II sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới, cơ thắt môn vị
đều bị loại khỏi đường ống tiêu hóa nhưng kết quả đánh giá tình trạng trào
ngược dịch mật lên mỏm cụt dạ dày bằng xạ hình cho thấy 94,1% bệnh nhân

nhóm Billroth II có trào ngược. Trong khi đó, nhóm bệnh nhân Roux en Y
không phát hiện được hiện tượng trào ngược dịch mật trên mỏm cụt dạ dày
(0,0%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
17
3.2.3.6. Phục hồi sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Khảo sát khả năng hồi phục ăn uống, cân nặng và thói quen đường
ruột
Biểu hiện
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
p
Số lượng % Số lượng %
Phục hồi khả năng
ăn
22/51 43,1 47/58 81,0 0,001
Phục hồi cân nặng
90,2± 9,7 92,3±7,1 <0,05
Thay đổi thói quen
đường ruột so với
trước mổ
16/51 31,4 9/58 25,5 0,059
Mức độ hồi phục khả năng ăn uống và cân nặng của bệnh nhân nhóm
Roux en Y lần lượt là 81,0% và 92,3±7,1 cao hơn so với bệnh nhân nhóm
Billroth II, 43,1% và 90,2± 9,7. Sự khác biệt về khả năng phục hồi ăn uống và
cân nặng giữa nhóm bệnh nhân Roux en Y và Billroth II có ý nghĩa thống kê
với p<0,05.
Bảng 3.29: Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân, 6 tháng sau phẫu thuật
Thang điểm

Spitzer
Billroth II
(n = 51)
Roux en Y
(n = 58)
Tổng
p
Trung bình 21(41,2%) 7(12,1%%) 28(25,7%) 0,001
Khá 12(23,5%) 14(24,1%) 26(23,9%) 1,000
Tốt 18(35,3%) 38(65,5%) 56(51,4%) 0,002
Tổng cộng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Chất lượng sống của bệnh nhân nhóm Roux en Y tốt hơn nhóm
Billroth II, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
18
Bảng 3.19: Kết quả mô bệnh học của viêm vi thể mỏm cụt dạ dày
Viêm vi thể Nhóm
Billroth II
Nhóm
Roux en Y
p
Nhẹ 23 3 P* <0,001
P** >0,05
P***<0,00
1
Vừa 21 26
Nặng 7 29
Tổng 51 58
p* So sánh giữa nhóm có viêm vi thể mức độ nhẹ với mức độ vừa.
P** So sánh giữa nhóm có mức độ viêm vi thể vừa với nặng.
P *** So sánh giữa nhóm có mức độ viêm vi thể nhẹ với nặng.

Hình 3.1: mức độ viêm vi thể
Tỷ lệ xuất hiện tế bào viêm cấp (bạch cầu đa nhân trung tính) ở 100%
mỏm cụt dạ dày tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, phản ứng
viêm cấp này thể hiện rõ ở giai đoạn đầu của quá trình viêm và đối với tác nhân
gây viêm có hóa hướng động dương (tức thu hút tập trung bạch cầu đa nhân).
Điều này chỉ phù hợp với tác nhân vi khuẩn vì viêm trào ngược theo có chế
19
hướng động âm nên đẩy bạch cầu ra xa nên không thể căn cứ vào độ tập trung
bạch cầu đa nhân để đánh giá mức độ viêm mỏm cụt dạ dày.
Bảng 3.20:. Kết quả khảo xác nhiễm vi khuẩn HP tại mỏm cụt dạ dày
Nhóm
Billroth II
Nhóm
Roux en Y
Tổng
Không có HP 19(37,3%) 4(6,9%) 23(21,1%)
Có HP 32(62,7%) 54(93,1%) 86(79,9%)
Tổng 51(100%) 58(100%) 109(100%)
Hình 3.2: Mức độ nhiễm HP
Bảng 3.25: tương quan trào ngược trên xạ hình với tỷ lệ nhiễm HP
Xạ hình trào
ngược
Âm tính
(HP)
Dương tính
(HP)
Tổng
Âm tính 6 (24%) 55(65,5%) 61 (56,0%)
Dương tính 19 (76,0%) 29(34,5%) 48 (44,0%)
Tổng 25 (100%) 84 (100%) 109 (100%)

Tỷ lệ nhiễm HP có mối tương quan nghịch với tỷ lệ bệnh nhân có trào
ngược dịch mật. Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm của xoắn khuẩn HP
thích hợp với môi trường có độ pH < 4, trong khi môi trường trong lòng mỏm
cụt dạ dày sẽ có độ kiềm tính cao khi có hiện tượng trào ngược dịch mật (dịch
mật có pH=8,4).
20
Qua kết quả này, bước đầu cho thấy sự khác biệt về yếu tố gây viêm ở
hai nhóm bệnh nhân Roux en Y và Billroth II. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p<0,05.
3.2.4. Kết quả xa: Chất lượng sống sau 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng.
Bảng 3.31. Chất lượng sống của bệnh nhân theo thang điểm Spitzer
12 tháng, N=76
(R: 31,BII: 45)
24 tháng, N=, 28
(R: 11, B II: 16)
36 tháng, N=10
(R: 6, BII: 4)
Roux
Tốt: 67,7% 72,7% 33,3%
Khá: 22,5% 18,2% 16,7%
Vừa: 9,8% 9,1% 50,0%
Billroth II
Tốt: 40,0% 62,5% 50,0%
Khá: 28,8% 18,7% 25,0%
Vừa 31,2% 18,8% 25,0%
Ghi chú: R: Roux en Y, BII: Billroth II
Tại thời điểm 12 tháng, có 86% bệnh nhân đáp ứng đúng, đủ yêu cầu
nghiên cứu; thời điểm 24 tháng có 76% và thời điểm 36 tháng có 10/10
(100%).
Tại thời điểm 12 tháng và 24 tháng sau mổ, số bệnh nhân có chất lượng

sống mức độ tốt của nhóm Roux en Y cao hơn nhóm Billroth II. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
21
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trên 109 bệnh nhân được phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày ung thư phần ba dưới tại khoa Ngoại tổng quát, Bệnh
viện TƯQĐ108, từ năm 2006 đến năm 2009 đi đến một số kết luận sau:
1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân còn chỉ định phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới:
- Biểu hiện lâm sàng rất mờ nhạt, không mang tính chất đặc trưng cho
bệnh cũng như cho giai đoạn bệnh. Đau bụng vùng thượng vị mơ hồ là triệu
chứng phổ biến nhất, tỷ lệ bắt gặp 86,2%. Các triệu chứng đặc trưng cho UT dạ
dày phần ba dưới chiếm tỷ lệ rất thấp, nôn thức ăn cũ: 6,4% và khám bằng tay
để cảm nhận được U chiếm 6,4%. Không gặp trường hợp có dấu hiệu hẹp tắc
môn vị điển hình.
- Các xét nghiệm thường qui liên quan đến tình trạng thiếu máu, tình
trạng dinh dưỡng cơ thể biến đổi không rõ rệt. Các xét nghiệm phản ảnh chức
năng gan trong giới hạn bình thường đạt 100%, chức năng thận bình thường:
94,5%, protein huyết tương trong giới hạn bình thường đạt: 91,7%, chỉ số hồng
cầu/huyết sắc tố trong giới hạn bình thường đạt 100%. Trên siêu âm ổ bụng
phát hiện được 68,8% các trường hợp có thành dạ dày dầy bất thường và những
trường hợp này đều thuộc nhóm có đường kính khối u từ trên 4cm.
2). Phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-ruột theo Roux en Y có
nhiều ưu điểm hơn phương pháp Billroth II, cụ thể như sau:
Phương pháp Roux en Y giảm được đáng kể tỷ lệ trào ngược trên xạ
hình cũng như trên lâm sàng (lần lượt là 0% và 5,2%) so với phương pháp
Billroth II (lần lượt là 94,1% và 72,5%).
Phương pháp Roux en Y giúp cho bệnh nhân chóng phục hồi sức ăn và
cân nặng (lần lượt là 81,0% và 92,3+7,1) hơn so với phương pháp Billroth II
(lần lượt là 43,1% và 90,2+ 9,7).

22
Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
của nhóm được phục hồi theo phương pháp Roux en Y (tốt: 51,4%; khá: 23,9%
và vừa: 25,7%) tốt hơn đáng kể so với phương pháp Billroth II (35,3%, khá:
23,5% và trung bình: 41,2%). Ưu điểm về chất lượng sống của bệnh nhân
nhóm Roux en Y cũng thể hiện rõ tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng sau mổ so
với chất lượng sống của bệnh nhân thuộc nhóm Billroth II.
Trong khi đó các chỉ tiêu nghiên cứu còn lại của hai phương pháp khâu
nối phục hồi Roux en Y và BillrothII không có sự khác biệt ý nghĩa. Cụ thể
như sau: thời gian cho cả cuộc phẫu thuật theo phương pháp Roux en Y là
188+12 phút, Billroth II là 168+16 phút; thời gian nằm viện của bệnh nhân
nhóm Roux en Y là: 7+ 1ngày, Billroth II là: 8+1 ngày; tỷ lệ tai biến nhóm
Roux en Y là: 5,3%, Billroth II là: 2,0%; biến chứng sớm Roux en Y: 1,7%;
biến chứng muộn nhóm Roux en Y so với nhóm Billroth II: 19/33,3% (H/C
dumping sớm; 5,2/3,9% (H/C dumping muộn); 17,2/15,7% (dấu hiệu di chuyển
chậm thức ăn vùng dạ dày-ruột); tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật 2 năm, 3 năm
của bệnh nhân nhóm Roux en Y/ bệnh nhân nhóm Billroth II lần lượt là:
81,6%, 78% và 82%, 79%.
23
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin đề xuất 2 kiến nghị sau:
1. Phương pháp phục hồi lưu thông dạ dày-hỗng tràng theo Roux en Y
nên thay thế phương pháp Billroth II trong cắt đoạn dạ dày UT phần ba dưới.
2. Tiếp tục nghiên cứu làm rõ vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter
Pylori và trào ngược dịch mật trong bệnh lý viêm mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn
dạ dày ung thư phần ba dưới để có thái độ đúng trong điều trị viêm mỏm cụt
dạ dày.
24