Khảo sát mối tương quan của xâm lấn thần kinh thị với bong võng mạc và gieo rắc thể pha lê trong ung thư nguyên bào võng mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN CỦA XÂM LẤN THẦN KINH THỊ
VỚI BONG VÕNG MẠC VÀ GIEO RẮC THỂ PHA LÊ
TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC
Nguyễn Công Kiệt*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định xem ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) có bong võng mạc có xâm lấn thần
kinh thị có nhiều hơn UTNBVM có gieo rắc thể pha lê không.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 61 bệnh nhân được điều trị cắt bỏ nhãn cầu với 20 bệnh nhân có
gieo rắc thể pha lê và 16 bệnh nhân có bong võng mạc.
Kết quả: cho thấy có 7/16 bệnh nhân có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị so với 24/45 bệnh nhân có
xâm lấn thần kinh thị mà không có bong võng mạc. Có 8/20 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị có gieo rắc thể
pha lê so với 23/41 bệnh nhân có xâm lấn thị thần kinh mà không có gieo rắc thể pha lê. Xâm lấn thần kinh thị ở
bệnh nhân UTNBVM có bong võng mạc và không bong võng mạc khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,61.
Xâm lấn thần kinh thị ở bệnh nhân UTNBVM có gieo rắc và không có gieo rắc thể pha lê khác biệt không có ý
nghĩa thống kê p=0,31.
Kết luận: Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc cũng
như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với UTNBVM hướng nội
và UTNBVM hướng ngoại là không khác nhau.
Từ khóa: UTNBVM hướng nội, UTNBVM hướng ngoại, gieo rắc thể pha lê.

ABSTRACT
EVALUATING THE CORRELATION OF THE OPTIC NERVE INVASION BETWEEN RETINAL
DETACHMENT AND VITREOUS SEEDING IN RETINOBLASTOMA
Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 109 - 114
Objectives: To determine if the invasion into the optic nerve of the retinoblastoma associated with retinal
detachment is more than that of the retinoblastoma associated with vitreous seeding.

Methods: 61 patients treated with ocular enucleation, 20 patients with vitreous seeding and 16 patients with
retinal detachment were included in this cross-sectional study.
Results: 7/16 patients were found to have the retinal detachment associated with optic nerve invasion in
comparing with 24/45 patients having the optic nerve invasion without retinal detachment. 8/20 patients were
found to have the optic nerve invasion associated with vitreous seeding in comparing with 23/41 patients having
optic nerve without vitreous seeding. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the
optic nerve invasion between the group of having retinal detachment and the group of having no retinal
detachment, p=0.61. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve
invasion between the group of having vitreous seeding and that of having no vitreous seeding, p=0.31.
Conclusions: In patients with retinoblastoma, there was no differences of optic nerve invasion toward ones
having retinal detachment or vitreous seeding. In the other words, the degree of optic nerve invasion in
* Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Công Kiệt

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

ĐT: 0903676013

Email:

109


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

endophytic retinoblastoma was similar to that of exophytic retinoblastoma.
Keywords: endophytic retinoblastoma, exophytic retinoblastoma, vitreous seeding.
dục. Khi xâm lấn thể pha lê, các khối tế bào u

ĐẶT VẤN ĐỀ
này có thể gây nhầm lẫn với viêm thể pha lê.
Đặc điểm phát triển và tác động của u đến
Các tế bào u này cũng lắng đọng trên võng mạc
các cấu trúc khác của mắt có ý nghĩa quan trọng
tạo ra hình ảnh nhiều u ở võng mạc; chúng ít
về khía cạnh biểu lộ lâm sàng của bệnh
khi đi đến tiền phòng hay mống mắt(4).
UTNBVM. Loại UTNBVM xâm lấn hướng nội
Tất cả các trường hợp UTNBVM hướng
phát triển chủ yếu từ lớp trong của võng mạc
ngoại đều có xu hướng đi vào dây thần kinh thị.
hướng vào thể pha lê. Loại UTNBVM xâm lấn
Sau khi đã vào dây thần kinh thị, các tế bào u
hướng ngoại phát triển từ lớp ngoài của võng
tiếp tục đi theo các sợi trục để vào não, hay đi
mạc hướng ra khoảng dưới võng mạc và đội mô
xuyên qua màng mềm để vào khoảng dưới nhện
võng mạc lên(4).
của bao ngoài dây thần kinh thị giác và được
Biến chứng bong võng mạc thường xảy ra
dịch não-tủy tiếp tục mang đi vào mô não.
ở UTNBVM xâm lấn hướng ngoại, do rò rỉ
Các tế bào u cũng có thể đi ra khỏi dây thần
dịch từ mạch máu trong khối u. Bong võng
kinh thị để vào hốc mắt qua mạch máu trung
mạc xảy ra trên diện rộng làm võng mạc bị
tâm võng mạc (nơi đâm qua bao ngoài dây thần
đẩy ra phía trước đến mặt sau thể thủy tinh,
kinh thị giác, khoảng 15mm sau nhãn cầu) (5).

có thể nhìn thấy khi khám võng mạc. Biến
Các trường hợp UTNBVM hướng nội phát
chứng bong võng mạc thường không còn sau
triển về phía trước có khuynh hướng xâm lấn
điều trị bảo tồn thành công.
qua hắc mạc và củng mạc, di căn vào hốc mắt và
Biến chứng gieo rắc thể pha l gặp trong
cũng mạc nhưng rất hiếm(3,4).
UTNBVM hướng nội, xảy ra khi các tế bào u rơi
Hình ảnh dưới đây cho thấy cụ thể hướng
ra khỏi khối u và tiếp tục phát triển riêng biệt ở
xâm lấn và di căn của UTNBVM.
các vị trí mới tạo ra các khối tế bào hình bầu

Hình 1: Sáu đường xâm lấn và 4 nơi di căn của UTNBVM A: Di căn não qua 3 đường: dây thần kinh thị (1), ĐM và
TM trung tâm võng mạc (2), dịch não-tủy (3). B: Di căn các cơ quan khác: qua hắc mạc (4) (có nhiều mạch máu nên tế bào u
sẽ có điều kiện khếch tán rộng). C: Di căn hốc mắt: đường qua củng mạc (5). D. Di căn kết mạc: đường bạch huyết từ vùng
trước và vùng rìa củng mạc

Theo như trên thì UTNBVM hướng ngoại
(qua biểu hiện bong võng mạc trên lâm sàng) có

110

khuynh hướng xâm lấn thần kinh thị nhiều hơn
UTNBVM hướng nội (qua biểu hiện bằng gieo
rắc thể pha lê) nên chúng tôi tiến hành nghiên

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
cứu xem tình trạng xâm lấn thần kinh thị của hai
dạng trên ra sao để bổ sung kiến thức cơ bản về
UTNBVM(5).

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu cơ bản, cắt ngang.

Phương tiện nghiên cứu

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm giới tính
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng

Số ca
33
28
61

Tỉ lệ%
57,54
42,46
100

Nhận xét: Z=1,17; p=0,24>0,05. Tỉ lệ nam/nữ
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Đèn soi đáy mắt: trực tiếp và hình đảo.

Bảng 2: Tuổi bệnh nhi lúc điều trị

- Kính sinh hiển vi.

Ngay
13-24 25-36 37-48 49-60
sau ≤ 12th
> 60th Tổng
th
th
th
th
sinh
0 ca 17 ca 21 ca 13 ca 5 ca
4 ca 1 ca 61 ca
0% 27,87 34,42% 21,31% 8,19 6,54 1,67 100%
%

- Máy siêu âm mắt.
- CT scan.
- Máy khám đáy mắt RetCam.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt bõ nhãn cầu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là
UTNBVM được điều trị cắt bỏ nhãn cầu trong
hai năm có chẩn đoán xác định của giải phẫu
bệnh lý.
Các nhãn cầu sau khi lấy ra, được bổ dọc,
quan sát đại thể để đối chứng với lâm sàng và
siêu âm về dấu hiệu bong võng mạc và dấu hiệu
gieo rắc thể pha lê.

Tiến hành nghiên cứu
61 bệnh nhi sau khi nhập viện, được chẩn
đoán chính xác là UTNBVM qua thăm khám
lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán.Ghi nhận các
bệnh nhân có bong võng mạc và có dấu hiệu
gieo rắc. Bệnh nhân được chỉ định cắt bỏ nhãn
cầu theo nhóm phân loại mới (nhóm 3 trở lên),
bổ dọc nhãn cầu để quan sát đại thể qua kính
hiển vi phẫu thuật và gửi làm xét nghiệm giải
phẫu bệnh lý tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh
viện Chợ Rẫy. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh
có hoặc không có xâm lấn thần kinh thị ở những
bệnh nhân bong võng mạc và gieo rắc thể pha
lê.

Nhận xét: Tuổi trung bình là 23,64±17,63
tháng. Có 83,6% bệnh nhi <48 tháng, không có
ca được chẩn đoán bệnh ngay sau sinh.
Bảng 3: Các triệu chứng và biến chứng
Triệu chúng thực thể
Đồng tử trắng

Lác
Biến chứng
Phù giác mạc
Mủ tiền phòng
Máu tiền phòng
Phình củng mạc
Lồi mắt
Rung giật nhãn cầu
Bong võng mạc
Sụp mi
Viêm mô hốc mắt
Tăng nhãn áp
Tân mạch mống mắt
Gieo rắc thể pha lê
Xuất huyết thể pha lê

Số ca
42
9
Số ca
6
12
6
6
2
3
16
2
2
8

10
20
3

Tỉ lệ%
68,85
14,75
Tỉ lệ%
9,83
19,67
9,83
9,83
3,27
4,92
26,22
3,27
3,27
13,13
16,39
32,78
4,91

Nhận xét: có 2 triệu chứng chính đồng tử
trắng và lé. Có tất cả 13 biến chứng được
ghi nhận.
Bảng 4: Phân nhóm bệnh theo A, B, C, D, E, F

Xử lý số liệu

Nhóm A

Số ca 0
Tỉ lệ 0%

Sử dụng phần mềm STATA 10.0. Giá trị
p≤0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

Nhận xét: Tất cả bệnh nhi ở nhóm D, E, F;
trong đó đa số ở nhóm E và F (86,87%).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

B
C
D
E
F
Tổng
0 ca 0 ca 8 ca 22 ca 31 ca 61 ca
0% 0% 13,13% 36,06% 50,81% 100%

111


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Bảng 5: Tình trạng xâm lấn thần kinh thị
Tình trạng xâm lấn
Không xâm lấn thần kinh thị

Xâm lấn thần kinh thị
Tổng

Số ca
31
30
61

Tỉ lệ (%)
60,82
49,18
100

Nhận xét: Xâm lấn thần kinh thị chiếm gần
như một nữa bệnh nhân UTNBVM.
Bảng 6: Tương quan giữa bong võng mạc và xâm lấn
thị thần kinh

Xâm lấn
TTK

Có
Không

Tổng

Bong võng mạc
Có
không
7

23
9
22
16
45

Tổng
30
31
61

Nhận xét: Có 7 ca xâm lấn TTK (43,75%)
trong tổng số 16 ca bong võng mạc. trong khi đó
có 23 ca xâm lấn TTK (51,11%) trong tổng số 45
ca không bong võng mạc. Khác biệt không có ý
nghĩa thống kê, (χ2(1)=0,25; p=0,61).
Bảng 7: Tương quan giữa gieo rắc thể pha lê và xâm
lấn thần kinh thị

Xâm lấn TTK
Tổng

Có
Không

Gieo rắc thể pha lê
Có
không
8
22

12
19
20
41

Tổng
30
31
61

Nhận xét: Có 8 ca xâm lấn TTK (40%) trong
tổng số 20 ca gieo rắc thể pha lê. Trong khi đó có
22 ca xâm lấn TTK (53,65%) trong tổng số 41 ca
không gieo rắc thể pha lê. Khác biệt không có ý
nghĩa thống kê, (χ2(1)=1,0; p=0,31).

BÀN LUẬN
Về giới tinh
Qua 61 trường hợp UTNBVM, chúng tôi ghi
nhận tỉ lệ nam/nữ là 33/28 (bảng 1), không có sự
khác biệt về thống kê (p>0,05), phù hợp với y
văn(8). Số bệnh nhi nam hơi cao hơn nữ ghi theo
bảng có thể do sự mất cân đối về giới tính của
trẻ sinh ra những năm gần đây phù hợp với tác
giả Nguyễn Chấn Hùng(6). Theo số liệu của Ủy
ban Dân số Gia đình và Trẻ em Việt Nam, số
lượng nam/nữ sinh trong năm 2010 là 115/100.
Thống kê ở Nhật, Hà Lan và Mỹ cho thấy tỉ lệ

112

sinh nam/nữ ngang nhau và không thay đổi
trong 20 năm qua(8).

Về tuổi xác định bệnh
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lượng
bệnh nhi được xác định UTNBVM nhiều nhất ở
độ tuổi 1 – 2 tuổi (Bảng 2). Tuổi trung bình l
23,64±17,63 tháng. Có 83,6% bệnh nhi <48 tháng.
Tuổi xuất hiện bệnh là từ 12 đến 36 tháng, phù
hợp với y văn trong và ngoài nước(6,9,10). Ở lô
nghiên cứu của chúng tôi có 5 ca >48 tháng tuổi,
đa số đến muộn và có biến chứng.

Về thực thể lâm sàng
Đồng tử trắng chiếm đa số trong UTNBVM
(68,85%)(Bảng 3), không khác biệt có ý nghĩa
thống kê với Phạm Chi Lan (p>0,05)(7). So với y
văn, dấu hiệu này chiếm 80 – 90%(1,2), tỉ lệ trong
lô nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (có ý
nghĩa thống kê: p=0,001). Tuy nhiên, qua điều
tra bệnh sử thì dấu hiệu đồng tử trắng xuất hiện
đầu tiên có tỉ lệ cao (chiếm 82%). Có lẽ do bệnh
nhi đến điều trị muộn, có nhiều biến chứng như
máu/mủ tiền phòng, tăng nhãn áp, phù giác
mạc,...(Bảng 3) và các biến chứng này che lấp
dấu hiệu đồng tử trắng dẫn đến tỉ lệ đồng tử
trắng thấp. Có thể phát hiện dấu hiệu đồng tử
trắng trong điều kiện nguồn ánh sáng yếu với
máy chụp ảnh dùng đèn flash bằng cách so sánh

ánh đồng tử ở 2 bên mắt. Chính vì vậy, nhiều
tác giả khuyên nên chụp nhiều hình với đèn
flash cho trẻ nhỏ để giúp phát hiện UTNBVM
sớm(Error! Reference source not found.).
Lác mắt là triệu chứng của UTNBVM đứng
hàng thứ 2 sau đồng tử trắng, chiếm khoảng
20%(9). Ở Nhật Bản, tỉ lệ này là 13%.Trong
nghiên cứu của chúng tôi, lác mắt chiếm
14,75%(Bảng 3). Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi không có sự khác biệt đáng kể với kết quả
nghiên cứu của các tác giả ở Nhật Bản(Error! Reference
source not found.).
Lác là biểu hiện của tổn thương vùng trung
tâm võng mạc trong UTNBVM, xuất hiện khi
tổn thương chưa lớn(4). Do vậy để tránh phát
hiện UTNBVM muộn dẫn đến bệnh tiến triển
nặng, cần khám mắt dưới giãn đồng tử cho tất

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
các trẻ em có biểu hiện lác mắt. Trong lô nghiên
cứu của chúng tôi, có 2 ca UTNBVM lác mắt đã
không được bác sĩ phát hiện sớm dẫn đến định
bệnh muộn 4 tháng. Qua khảo sát 61 bệnh nhân
có 13 loại biến chứng được ghi nhận. Theo y
văn, biến chứng nhiều thể hiện việc bệnh nhân
đến khám muộn, xuất hiện nhiều ở các nước
đang phát triển(9)(bảng 3).

Phân bệnh theo nhóm A, B, C, D, E, F
Ngày nay với nhiều phương tiện chẩn đoán
hiện đại, không chỉ dựa vào khám đáy mắt như
hệ thống phân độ Reese-Ellsworth, các nhà nhãn
khoa đưa ra hệ thống phân nhóm mới A, B, C,
D, E, F dựa theo các yếu tố lâm sàng và giải
phẫu bệnh. Với hệ thống phân nhóm này, bệnh
càng nặng khi có mẫu tự sau hơn(4).Trong 61 ca
của chúng tôi, đa số bệnh nhi ở độ E và F (Bảng
3), khả năng bảo tồn nhãn cầu ít, nguy cơ di căn
và tử vong cao.

Tình trạng xâm lấn dây thần kinh thị
Nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ
49,14%, cao hơn tỉ lệ 16% trong nghiên cứu của
Phạm Thị Chi Lan(7), có ý nghĩa thống kê
(p=0,01); trên thực tế là cao hơn gấp 3 lần. Sự
chênh lệch tỉ lệ quá lớn này theo chúng tôi có
thể do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu của Phạm Thị Chi Lan và cộng sự là
hồi cứu và của chúng tôi là tiền cứu. Phương
tiện chẩn đoán giải phẫu bệnh hiện nay tốt hơn,
được quan tâm nhiều hơn, nên có thể làm thay
đổi các số liệu. So sánh tỉ lệ xâm lấn dây thần
kinh thị 32% trong nghiên cứu của Biwas
Jyotirmay(3) và tỉ lệ 29% của Shields và cộng sự(8),
tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị trong 61 bệnh nhi
của chúng tôi cao hơn nhiều.

Tương quan giữa bong võng mạc và xâm
lấn thần kinh thị
Qua khảo sát 16 ca có bong võng mạc, có 7
ca có xâm lấn thần kinh thị. Theo y văn, các
trường hợp UTNBVM hướng ngoại, gây bong
võng mạc, do u phát triển về phía sau nên
thường xâm lấn thần kinh thị(2,9). Tuy nhiên
trong lô nghiên cứu của chúng tôi, với 61

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

bệnh nhi, có 30 ca có xâm lấn thần kinh thị,
qua khảo sát sự tương quan giữa dấu hiệu
bong võng mạc và tình trạng xâm lấn thần
kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này không có
tương quan χ2(1)=0,25; p=0,61(bảng 6). Trong
quá trình khảo sát dấu hiệu bong võng mạc,
có một số trường hợp dấu hiệu này bị che lấp
trên lâm sàng do một số biến chứng như: phù
giác mạc, máu hoặc mủ tiền phòng, một số
bệnh nhi đến muộn làm nhãn cầu biến dạng
do phình cũng mạc. Do đó để khảo sát chính
xác hơn, ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi
còn dựa trên dấu bong võng mạc trên siêu âm
và kiểm chứng lại bằng bổ nhãn cầu và khảo
sát trên đại thể.

Tương quan giữa gieo rắc thể pha lê và

xâm lấn thần kinh thị
Cũng theo y văn(2,9), UTNBVM hướng nội thì
khối u phát triển về phía trước, tế bào u thoát
khỏi u sẽ tạo những khối hình tròn nhỏ trong
thể pha lê gọi là hiện tượng gieo rắc thể pha lê.
U có khuynh hướng xâm lấn qua hắc mạc và
củng mạc, di căn vào hốc mắt, ít khi xâm lấn
thần kinh thị. Qua khảo sát giải phẫu bệnh của
20 trường hợp có gieo rắc thể pha lê, chúng tôi
thấy có 8 ca có xâm lấn thần kinh thị so với 30 ca
có xâm lấn thần kinh thị của 61 trường hợp
UTNBVM chung. Khảo sát sự tương quan giữa
dấu hiệu gieo rắc thể pha lê và tình trạng xâm
lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này
không có tương quan χ2(1)=1; p=0,3(bảng 7).
Cũng như dấu hiệu bong võng mạc, để khảo
sát chính xác tình trạng gieo rắc thể pha lê,
ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi còn dựa vào
dấu chứng của siêu âm và quan sát đại thể với
kính hiển vi phẫu thuật.

KẾT LUẬN
Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự
khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc
cũng như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay
có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với
UTNBVM hướng nội và UTNBVM hướng ngoại
là không khác nhau.

113

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.
5.

114

Abramson DH (2011). “Retinoblastoma: Diagnosis and
Management”. A Cancer Journal for Clinical, July 12.
Augsbuger JJ; Borfeld N, Giblin M (2009). Ophthalmology:
Retinoblastoma. Mosby: 887 – 894.
Biswas J, Dipankar D, Krishnakumar (2003). “Histologic analysis
of 232 eyes with retinoblastomas conductic in an Idian teritory –
care ophthalmic center. Journal Pediatric Ophthalmology and
Strabismus, vol 40, No 5: 265 – 267.
La-ongri A, Murphee LA (2004). Retina: Retinoblastoma, Mosby:
513 – 570.
McLean IW, Burnnier MN, Zimmerman LE, Jacobiac FA (1994).
“Atlas of Pathology Tumors of the Eye and Ocular Adnexa”.
Armed Forced Institute of Pathology: 97 – 135.

6.

7.

8.

9.

10.

Nguyễn Chấn Hùng (1995). “Một vài khía cạnh dịch tể học ung
thư hiện nay tại Tp Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam”. Đặc san
KHKT chào mừng 20 năm giải phóng miền nam – 10 năm thành lập
trung tâm ung bướu.
Phạm Thị Chi Lan (1998). “Chẩn đoán và điều trị ung thư
nguyên bào võng mạc trong điều kiện Việt Nam”. Phụ bản
chuyên đề ung bướu học, Hội Y học Tp Hồ Chí Minh: 119 – 125.
Shields JA, Sheild CL (2004). “Surgical management of
retinoblastoma”. In: Duane’s Ophthalmology, vol 6, chapter 109: 1
– 20.
Shields JA, Sheild CL (1992). “Retinoblastoma: Clinical and
pathologic feature. Intraocular Tumor. In: A Text and Atlas. WB
Sauders CO: 305 – 332.
Yanoff M, Duker JS (2004). Ophthalmology, Mosby, second
edition: 1043 – 1050.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng