Vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN
Đoàn Văn Phụng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van
tim tự nhiên.
Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim
tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011.
Kết quả: Có tổng cộng 29 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNT) trên van tim tự nhiên
được phẫu thuật thay van tim cơ học, sửa van tim và các tổn thương bẩm sinh. Tuổi trung bình 29,55 tuổi, nam
chiếm 68,9%. Tổn thương được đánh giá qua siêu âm trước mổ và trong lúc phẫu thuật gồm: van hai lá 15 bệnh
nhân, van động mạch chủ 5, van động mạch chủ kèm thông liên thất 4,1 bệnh nhân tổn thương trên van ba lá
kèm thông liên thất, 1 bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm còn ống động mạch, 2 bệnh nhân hở cả van
hai lá và van động mạch chủ và 1 bệnh nhân hở, rách van ba lá. Có 27 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ và 5
bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ. Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch
chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi và các tổn thương đi kèm phối hợp kháng sinh sau mổ. Kết quả sau
mổ tốt với tỉ lệ tử vong là 8,9%, có 96,5% bệnh nhân trở về NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện chức năng thất trái cao.
Các biến chứng sớm và muộn chiếm tỉ lệ thấp.
Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm và đúng lúc các trường hợp VNTMNT
trên van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp loại bỏ được vi khuẩn, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh
nhân.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim tự nhiên

ABSTRACT
THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS
Doan Van Phung, Pham Tho Tuan Anh

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 227 - 231
Background: Native valve endocarditis is considered a severe disease with high morbidity and mortality in
acquired valvular patients.
Objective: To evaluate the role of surgical treatment in native valve endocarditis.
Material and methods: All patients who had native valve endocarditis underwent the surgical treatment in
Cho Ray hospital during 3 years from 2009 to 2011. This was the observed retrospective study.
Results: Twenty nine patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing
valve with congenital damages. The mean age 29.55 years, 68.9% men. These damages were diagnosed by echo
cardiology and observed at operation: mitral valve 15 patients; aortic valve 5 patients; aortic valve with VSD 4
patients; 1 patient with tricuspid valve damage and VSD; 1 patient with pulmonary valve damage and PDA, 2
patients with both mitral valve and aortic valve and 1 patient with tearing tricuspid valve. In this study, we also
* Khoa Hồi sức phẫu thuật tim - BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đoàn Văn Phụng ĐT: 0918475300

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

227


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

found the mass of vegetation at the valve in 27 patients. Annulus abscess was seen around the aortic valve in 5
patients. The result of surgical treatment is good. The mortality rate after operation is 8.9%. The improvement of
left ventricular function is high with 96.5% patients NYHA I-II. There are a low rate of early and late
complications.
Conclusion: We recommend to apply surgical therapy early and in time for the patient with native valve

endocarditis to decrease the mortality rate of patient.
Keywords: native valve, endocarditis

MỞ ĐẦU

Triệu chứng lâm sàng

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý
nặng có tỉ lệ tử vong cao(2,5,7). Trước kỷ nguyên
kháng sinh, tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân
VNTMNT là 100%. Sự ra đời của kháng sinh đã
cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân này và
là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý
VNTMNT. Tuy nhiên, khi có sự xuất hiện của
các biến chứng do VNTMNT gây nên như suy
tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc sự can
thiệp của điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu quả và cải
thiện tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân(2,7,9). Mục tiêu
của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước
đầu trong điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT
trên van tim tự nhiên tại BV Chợ Rẫy trong 3
năm từ 2009-2011.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Trong 3 năm từ 2009-1011 có 29 bệnh nhân bị
VNTMNT trên van tim tự nhiên được phẫu
thuật tại khoa Hồi sức phẫu thuật Tim bệnh viện
Chợ Rẫy.

Số bệnh nhân

11
16
9
12
27
6
3
1

(%)
37,9
55,1
31,3
41,4
93,1
20,6
10,3
3,4

Các biểu hiện cận lâm sàng
Triệu chứng CLS
Thiếu máu
Tăng bạch cầu trung tính
Tốc độ lắng máu tăng
Suy thận
Suy gan
Yếu tố dạng thấp RF (+)
Cặn Addis (+)
Soi đáy mắt (+)

Số bệnh nhân
10
4
12
7
5
7
12
2

(%)
34,5
13,8
41,4
24,1
17,2
24,1
41,4
6,9

Cấy máu: 4 (13,8%)trường hợp dương
tính: trong đó 1 (3,4%) với Staphylococcus aureau;
1 (3,4%) với Stenotrophonomas maltophilia; 1 (3,4%)
streptococcus sp; 1 (3,4%) Pseudomonas Sp
XQ phổi: Bóng tim to CTR >0.6: 24 (82,8%)

Tuổi trung bình: 29,55 tuổi
Nam 20 (68,9%)
Tiền căn bệnh lý tim mạch trước đó: hở van 2
lá: 14 (48,27%) hở van ĐMC: 6 (20,6%); thông

liên thất: 6 (20,6%); còn ống động mạch: 1
(3,4%),Tai biến mạch máu não: 1 (3,4%), Giang
mai: 1 (3,4%), chích tĩnh mạch: 1 (3,4%), viêm cột
sống: 1 (3,4%)
Đánh giá lâm sàng: mức độ suy tim theo
NYHA trước mổ
Độ (II): 10 (58,6%); (III): 9 (31,3%); (IV): 3
(10,1%)

228

Triệu chứng
Sốt
Khó thở
Đau ngực
Sụt cân
Mệt mỏi
Gan to
Ran phổi
Yếu liệt

ECG: Rối loạn nhịp: 8 (27,5%) (rung nhĩ 03;
block nhánh T không hoàn toàn 05)
Dày thất trái: 517,2%)
Siêu âm bụng: Lách to:2 (6,9%); bệnh lý chủ
mô thận 3 (10,3%); tràn dịch màng phổi 2 (6,9%);
tràn dịch màng bụng 2 (6,9%)
CT Scan não: nhồi máu não 1 (3,4%)
Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng
trong chẩn đoán:

Tổn thương
Số BN %
Hở van hai lá nặng, rách van + sùi Osler
15 51,7
Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi
5
17,2
Osler

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Tổn thương
Số BN
Hở, rách van động mạch phổi + Còn ống
1
Động mạch + sùi Osler
Hở, rách van ba lá + thong liên thất phần
1
màng + sùi Osler
Hở, rách van động mạch chủ+ Thông lien thất 4
+ sùi Osler
Hở cả van hai lá và van động mạch chủ +rách 2
van + sùi osler
Hở rách van ba lá+ sùi osler
1

%
3,4

3,4
13,8
6,9
3,4

Các tổn thương khác trên siêu âm tim:
Tổn thương khác
Chức năng thất trái giảm
Dãn tim trái
Sùi to di động
Abcess vòng van
Tăng áp phổi
Tràn dịch màng tim
Hở van ba lá cơ năng
Dò xoang valsaval
Bong miếng vá VSD

Số bệnh nhân
4
26
27
5
12
6
10
1
1

(%)
13,8

89,7
93,1
17,2
41,4
20,6
34,5
3,4
3,4

Có 8 (27,6%) trường hợp viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn đang hoạt động có điều trị kháng
sinh trước mổ

Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp
Số bệnh nhân
Thay van hai lá cơ học
13
Thay van ĐMC cơ học
4
Thay van ĐMC cơ học + có kèm vá
4
thông liên thất
Sửa van ba lá + vá thông liên thất
1
Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống
1
động mạch
Sửa van ba lá cơ năng
10

Sửa van hai lá
2
Thay 2 van cơ học – van hai lá
1
+van động mạch chủ
Vá VSD+ vá phình xoang valsava
1
Thay van động mạch chủ sinh học
1

(%)
44,8
13,8
13,8
3,4
3,4
34,5
6,9
3,4
3,4
3,4

93,1% các trường hợp thấy sùi Osler, Tái tạo
vòng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 3
(10,3%)
Sau mổ tất cả các bệnh nhân điều được điều
trị kháng sinh Vancomycin và Amikacin đúng
phác đồ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tử vong chu phẫu sau mổ: 01 trường hợp
3,4%, do suy tim nặng và suy đa cơ quan.

Nghiên cứu Y học

Tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ 01/18
trường hợp 5,5% viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn tái phát trên bệnh nhân có thay van
động mạch chủ cơ học, suy tim nặng, sốc
nhiễm khuẩn.
Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 2 trường hợp:
8,9%

Cải thiện về lâm sàng theo NYHA
Mức độ suy tim
theo NYHA
Độ I
II
III
IV

Trước mổ
0 (0%)
17 (58,6%)
9 (31,3%)
3 (10,3%)

Sau mổ (30 Sau mổ (6
ngày)
tháng)

7 (24,1%) 14/18 (73,7%)
22 (75,9%) 3/18 (16,7%)
0 (0%)
0
1 (3,4%) tử 1/18 (5,5%) tử
vong
vong

Cấy máu các trường hợp sau mổ không có
trường hợp nào dương tính.
Siêu âm tim sau mổ (30 ngày)
Hở kẻ van động mạch chủ cơ học 4 (13,8%)
trường hợp mức độ hở ¼ và 1,5/4
EF thấp < 50%: 7 (24,1%)trường hợp, tăng áp
động mạch phổi sau mổ: 2 (6,9%)
Dãn tim trái: 17 (58,6%)
Siêu âm tim sau mổ (6 tháng) (18 trường
hợp).
EF thấp <50%: 1 (5,5%)
Tràn dịch màng tim ít: 6 (33,3%)
Hở van cơ học ĐM chủ nặng + sùi trên van
cơ học 1 (5,5%)
Tăng áp động mạch phổi 2 (11,1%)
Dãn tim trái 7 (38,9%)

Các biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng tim
Để hở xương ức

Chảy máu mổ lại
Suy thận cấp
Block nhánh trái
Tử vong
Suy gan
Nhồi máu não
Xuất huyết tiêu hóa

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

Số bệnh nhân
6
8
1
1
3
1
1
1
1
1

(%)
20,6
27,6
3,4
3,4
10,3
3,4
3,4

3,4
3,4
3,4

229