Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN
Lê Văn Cường*

TÓM TắT
Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều trị còn gặp nhiều khó
khăn. Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá
kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 47 trường hợp viêm
tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007.
Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ.
Đa số bệnh nhân gầy. Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở
về bình thường sau khi phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần.
Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính.
Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày. Kết quả điều trị qua theo
dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong.
Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn
được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều
trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn.

ABSTRACT
RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS
Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 31 - 40
Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor. The treatment is
difficult and complex. The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country
and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis.
Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct
underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007.

Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about 1 per 3 female for
male. In majority of patients are thin. There are 4 in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this
treatment the glycemia return to normal level. The main clinical symptom of chronic pancreatitis is
epigastric pain. Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct. The
mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days. There are no major
complications and no mortality.
Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good
procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis.
quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu
ĐẶT VẤNĐỀ
oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau
Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên
cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu
nhân là do rượu chiếm từ 46%(14 đến 55%(12. Về
tận cùng của thần kinh. Chít hẹp hay nghẹt ống
cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo
tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong
Bornman và cộng sự(6 cho rằng: trong khi viêm
ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống
tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích
* BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP. HCM

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
tụy chính cũng là tác nhân gây đau. Chẩn đoán
viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng

gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi
tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng
ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt
đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường. Về
chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi
hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang. Ở các
nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn
đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như:
Secretin- Cholecystokinin test, NBT-ParaAminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13)
Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Trong
chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT
Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật
cộng hưởng từ 3 chiều(24. Điều trị viêm tụy mãn
hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị
nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị
bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như
trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu
nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính
bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách
lấy sỏi bằng rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích
thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực,
trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia
Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng
ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải
quyết giảm đau 75% thành công. Trong phẫu
thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu
thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple,
phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt
trọn tụy(12, ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng
lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều

trị cơn đau(7,19. Gần đây có nhiều tác giả áp
dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá
tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(3. Ở
nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm
và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm
tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công
trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm
viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả
phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác
định thành phần hóa học của sỏi tụy.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
2

Nghiên cứu Y học

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc
không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo
phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên
kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi
tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình
Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Tiêu chuẩn
chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau
thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình
ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy
chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi,

sụt cân, tiểu đường.

Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh
nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân
là hồi cứu (từ 1994 - 1996). Mổi bệnh nhân được
làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các
yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật,
theo dõi lâu dài qua tái khám. Chỉ định phẫu
thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh
nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại
nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và
siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn
có sỏi hoặc không có sỏi tụy. Các bệnh nhân
được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy
chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y. Miệng nối
dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan
hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm,
lớp ngoài bằng chỉ không tan. Trường hợp ống
tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn
khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy
và cắt lách. Trường hợp sang thương nhiều sỏi ở
đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp
dụng phẫu thuật Frey. Áp dụng phẫu thuật
Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây
chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy. Sỏi
tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại
Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ
Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học

bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
học Y Dược Tp. Hồ Chí Mính. Đánh giá tình
trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS
(Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-10. Đau
ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau
nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy
từ 8-10 điểm.

KẾT QUẢ
Giới và bệnh viêm tụy mãn
Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được
điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34
bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ.

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:
Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:
Giới
Tuổi trung bình

Nam
42,1

Nữ
32,3

Tính Chung
37,2

Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy
mãn là 37,2 tuổi. Tuổi của nữ giới bị viêm tụy
mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1
tuổi. Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu
nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn
nhất là 79 tuổi.

Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói
quen của bệnh nhân
Vùng sinh sống
Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn:
Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng
Số trường hợp
25
18
4
47

Nghề nghiệp và viêm tụy mãn
Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn:
Nghề
Làm ruộng
Buôn bán
Thợ may
Làm rẫy
Nội trợ
Thợ sửa chữa
Bảo vệ
Tài xế

Giáo viên
Đạp xích lô
Họa sĩ
Học sinh
Thợ hồ
Nhân viên văn phòng

Trường Hợp
13
4
4
3
5
4
1
1
1
2
1
3
2
1

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Nghề
Kế toán
Lái thuyền

Thợ xi mạ

Trường Hợp
1
1
1

Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở
thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ
lệ cao.

Thói quen về ăn uống
Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân
Thói quen
Uống rượu
Hút thuốc
Ăn uống kém
Không ghi nhận

Số lượng
18
17
3
7

Tỷ lệ
38,2%
36,1%
6%
14,8%

Qua bảng 4 trên chúng ta thấy 38,2% bệnh
nhân viêm tụy mãn là nghiện rượu, 36,1% là hút
nhiền thuốc lá trong đó đa số các bệnh nhân vừa
uống rượu cùng với hút thuốc. Tuy nhiên có đến
29 trường hợp không uống rượu và hút thuốc
đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ
đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng
vẫn bị viêm tụy mãn.

Thời gian nằm viện
Bảng 5: Thời gian nằm viện:
Phân Bố Thời Gian
Thời Gian Trung Bình
(Ngày)

Tiền
Phẫu
9,5

Hậu
Phẫu
7,8

Tổng Ngày
Nằm Viện
17,3

Qua kết quả trên cho thấy thời gian nằm
viện trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn

được điều trị phẫu thuật là 17,3 ngày.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm
tụy mãn
Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn:
Triệu Chứng

Số ca

Đau Thượng Vị

47

Buồn Nôn

20

Chán ăn

20

Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải + Sốt

5

Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải

4

Vàng Mắt, Vàng Da Kèm Đau Thượng Vị

4

Đau thượng vị lan hông trái, lói ra sau lưng

3

Đau thượng vị lan qua hông phải và ra sau lưng

2

Ấn vào đau

4

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Về tính chất và cường độ đau
– 47/47 trường hợp đau thượng vị
– 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn
– 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn vì ăn
vào đau tăng.

Siêu âm
Bảng 7: Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn;
Hình Ảnh

Số ca

Dãn ống tụy chính

32

Sỏi Tụy + Dãn Ống Tụy Chính

26

Sỏi Ống Tụy + Dãn Ống Mật Chủ

7

Ống Mật Chủ Dãn Có Sỏi Ống Mật Chủ

1

U Đầu Tụy Trong Nang

1

Sỏi Tụy + Sỏi Túi Mật

1

Sỏi và nang đầu tuỵ

1

U đuôi tụy có sỏi

1

Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi
tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy
dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi.
Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống
mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn
đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy
gây nghẹt mật.

Các xét nghiệm sinh hoá
Nhóm máu
Bảng 8: Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn:
Nhóm Máu
O
B
A
AB
Tỷ Lệ
25(53,1%) 13(27,6%) 7 (14,8%) 2(4,2%)

Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy
mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O
chiếm tỷ lệ cao.

Tiểu đường và viêm tụy mãn
Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được
phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được 10 trường
hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến

3 g/l và trước mổ đều được điều trị tiểu đường
bằng Diamicron hoặc Insulin. Trong 10 trường
hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết
trong máu trở về bình thường và không cần điều
trị thuốc tiểu đường.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
4

Nghiên cứu Y học

Lượng Amylase trong máu, nước tiểu và
trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn
Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được
phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu
cao trên 1.000 đơn vị trong 27 bệnh nhân này 1
trường hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 9
trường hợp Amylase máu từ 361-745 đơn vị và 8
trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị.
Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp
được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để
thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ
ống tụy chính từ 1.997- 334.410 đơn vị.

Giải phẫu bệnh
Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi làm sinh
thiết 27 trường hợp và có 26 trường hợp kết quả
giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm
mãn và một trường hợp mô viên bán cấp.

Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần
đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống
tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non Roux –
en – Y nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập
viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá
tràng do u đầu tụy. Trường hợp thứ hai là tắc
ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn
cuối. Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là
carcinoma tuyến. Hai trường hợp này chúng tôi
không đưa vào mẫu nghiên cứu.

Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn
Bảng 9: Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn:
Giới
Trọng Lượng Cơ Thể (Kg)
Nhỏ nhất
Lớn nhất

Nam
45,9
38
68

Nữ
43,1
35
53

Tính Chung
44,5

Kết quả cho thấy trọng lượng trung bình cơ
thể của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,5 kg.

Sỏi trong viêm tụy mãn
Bảng 10: sỏi và bệnh viêm tụy mãn
Có sỏi nhưng
Nhiều
Sang thương
Có ít chìm trong nhu Không
sỏi (>5
và sỏi tụy
sỏi mô tụy không có sỏi
Viên)
lấy được
Số trường hợp
15
13
2
17

Tất cả các trường hợp viêm tụy mãn trong
đó có 30 trường hợp có sỏi, 2 trường hợp có sỏi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
nằm trong nhu mô tụy và 17 trường hợp không
có sỏi.

Thành phần hóa học của sỏi tụy

Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy trong đó 2
mẫu sỏi thực hiện tại trung tâm dịch vụ phân
tích thể nghiệm Tp. Hồ Chí Minh và 14 mẫu sỏi
được phân tích bằng quang phổ hồng ngoại tại
phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược
Tp. Hồ Chí Minh.
Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu
trắng như xương, có gai nên thường dính vào
nhu mô tụy rất khó lấy. Đặc biệt có 3 trường hợp
có nhiều viên sỏi nhỏ bằng hạt gạo lúc mổ có
màu trắng, cứng nhưng sau khi để ngoài cơ thể
vài giờ sỏi mềm và nhỏ đi như bị tan ra.
Về thành phần hóa học của sỏi tụy chúng tôi
được kết quả như sau:
CaCO3 = 90,5%
CaC2O4 = 4,4%
Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin
khác nhau)
MgCO3 = 0,85%
Ca3(PO4)2 = 0,35%

Phương pháp phẫu thuật
Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Số lượng
Phẫu thuật Frey
1
Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách
2
Phẫu thuật Whipple

2
Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y
42

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được
điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp
dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính
và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để
bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục đích
lấy hết sỏi trong các ống tụy sau đó nối ống tụy
ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, 2 trường
hợp cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách. Có 2
trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật
Whipple, 42 trường hợp còn lại đều áp dụng
phẫu thuật nối ống tụy chính ruột non bên bên
kiểu Roux-en-Y giống như phẫu thuật Aranha.

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Thời gian phẫu thuật, thời gian ống
tiêu hóa hoạt động trở lại và thời gian
theo dõi bệnh qua tái khám
Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi
được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh sau mổ
Các thời gian theo dõi trong
và sau phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian bệnh nhân đánh hơi

được sau mổ (ngày)
Thời gian theo dõi bệnh (tháng)

Phương pháp Phẫu
nối ống tụy
thuật
ruột non
Whipple
120
240
2,6

3

51,5

19

Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian
phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột
non trung bình là 120 phút. Thời gian bệnh nhân
đánh hơi được sau mổ là 2,6 ngày và thời gian
theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng
đối với nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật
Frey hay cắt thân và đuôi tụy. Đối với 2 trường
hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật
trung bình là 240 phút, thời gian bệnh nhân
đánh hơi được sau mổ là 3 ngày và thời gian
theo dõi được 19 tháng. Tuy nhiên số bệnh nhân
được theo dõi qua tái khám 43 trường hợp và có

4 bệnh nhân không đến tái khám nên không
theo dõi diễn tiến được.

Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến
ngày bệnh nhân ra viện
Thời gian hậu phẫu trung bình gần 9 ngày
như kết quả ở bảng 5 trong thời gian này chúng
tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 47 trường
hợp. Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như
Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef,
Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim...
Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6
ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi
được sau 2,6 đến 3 ngày không có trường hợp
nào nhiễm trùng hậu phẫu, không có biến
chứng xì dò miệng nối. Tóm lại trong 47
trường hợp không có biến chứng quan trọng
nào sau mổ.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Diễn tiến theo dõi lâu dài
Bảng 13: Đánh giá kết quả điều trị
Diễn tiến
Tác giả
Chúng tôi
Nguyễn Ngọc
Bích

Greenlee
Soto
Bradley
Warshaw
Wilson
Gonzalez
Taylor
Arnaud
O Neil, Aranha
Delcore

Còn đau ít
Tử Thời gian
Hết đau không cần
vong theo dõi
uống thuốc
77,5%
3/18

22,5%
15/18

42%

43%

91%
28%
80%

9%
38%

0
0

76%
98%
50%
92%
50 – 90%
86%

51 tháng

Vùng sinh sống và nghề nghiệp của
bệnh viêm tụy mãn

69 tháng
38 tháng

Qua kết quả ở bảng 2 và 3 cho chúng ta thấy
bệnh nhân ở thôn quê và có nghề nghiệp làm
ruộng có tỷ lệ bị viêm tụy mãn nhiều nhất. Tuy
nhiên sự phân bố vùng sinh sống và nghề
nghiệp rất phân tán không thể kết lụân được
nghề nào hay vùng sinh sống nào dể mắc bệnh
viêm tụy mãn.

1/20

1/49
60 tháng
1,6%
42 tháng

BÀNLUẬN
Giới và bệnh viêm tụy mãn
Bảng 14: Giới và bệnh viêm tụy mãn

Chúng Tôi
Gonzalez Và
Cộng Sự

trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được
điều trị tại Bệnh Viện Bình Dân là 37,2 tuổi nếu
so sánh với kết quả nghiên cứu của Gonzalez(8
trên 49 bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị
phẫu thuật có tuổi trung bình là 35 ± 13. Như
vậy bệnh nhân thường gặp trong bệnh viêm tụy
mãn ở độ tuổi trung niên.

Ngay sau
mổ

Thời gian theo dõi trung bình là 51,5 tháng
trong đó được trực tiếp theo dõi qua tái khám 43
trường hợp chúng tôi đánh giá kết quả và so
sánh với các kết quả của các tác giả khác như
trong bảng 13. Đặc biệt bệnh nhân sau khi mổ từ
ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi đều có ghi nhận là

không còn đau sau khi ăn như trước khi mổ.
Nhóm bệnh nhân ít đau hơn trước mổ được
đánh giá theo thang điểm VAS. Trước mổ thuộc
nhóm đau nhiều hay đau dữ dội (6-10 điểm) sau
mổ chỉ còn đau ít (1-3 điểm).

Giới - Tác giả

Nghiên cứu Y học

Số bệnh
nhân nam
34

Số bệnh
nhân nữ
13

Tổng số
mẫu
47

34

15

49

Qua kết quả ở bảng 14 cho thấy kết quả của
chúng tôi và của Gonzalez có tỷ lệ bệnh nhân

viêm tụy mãn ở nam giới hơn gấp ba nữ giới. Có
lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều
hơn ở nữ vì bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy
mãn do rượu khá phổ biến.

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn
Qua kết quả ở bảng 1 chúng ta thấy tuổi

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Thời gian nằm viện
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 5 chúng ta
thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy
mãn là 17,3 ngày nếu so với kết quả của Arnaud
và cộng sự(4 thì thời gian nằm viện để điều trị
phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm
tụy mãn là 16 ngày. Nếu bệnh nhân được chẩn
đoán sớm thì thời gian tiền phẫu có thể rút ngắn
hơn và thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn.

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn
Qua kết quả ở bảng 6 cho thấy bệnh nhân
viêm tụy mãn triệu chứng lâm sàng chủ yếu là
đau thượng vị, có một số trường hợp đau ở hạ
sườn phải, hạ sườn trái hoặc đau lưng. Tính chất
đau và mức độ đau rất thay đổi, tuy nhiên đau
bụng vùng thượng vị tái đi tái lại nhiều lần điều
trị nội khoa khó thành công đó là đặc điểm của

bệnh viêm tụy mãn do đó theo Denton và cộng
sự(10 đau là triệu chứng quan trọng và chỉ định
mổ viêm tụy mãn tất cả các trường hợp là vì
đau. Mục đích của điều trị viêm tụy mãn bằng
phẫu thuật là điều trị triệu chứng mà quan trọng
nhất là triệu chứng đau chứ không điều trị được
nguyên nhân gây viêm tụy mãn(12. Đặc biệt khi
bệnh nhân có triệu chứng vàng da kèm theo đều
do sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Có
1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là nhiễm


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
trùng đường mật do sỏi nhưng khi mổ ra mới
phát hiện là viêm tụy mãn do sỏi và có biến
chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Do đó
khi điều trị viêm tụy mãn do sỏi có biến chứng
gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt
mật do sỏi tụy.

Siêu âm và viêm tụy mãn
Tất cả 47 trường hợp bệnh nhân đều được
chẩn đoán nhờ siêu âm. Hình ảnh thông thường
là ống tụy chính dãn và có sỏi tụy hoặc không có
sỏi tụy. Chỉ có 1 trường hợp viêm tụy mãn có sỏi
đầu tụy đã chẩn đoán là dãn ống mật chủ và có
sỏi trong ống mật chủ. Cho đến nay trên thế giới
đã có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn
đoán viêm tụy mãn như: SecretinCholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic
Acid test, Cholesteryl(9 Octanoate breath test,

Faecal Elastase test. Đặc biệt chụp mật tụy bằng
kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều (three
dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography) rất tốt trong chẩn đoán viêm
tụy mãn(24. Tuy nhiên ở nước ta hiện nay siêu âm
đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán viêm tụy
mãn. Chúng tôi tin rằng trong tương lai với
phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà quan trọng
là siêu âm sẽ giúp phát hiện nhiều trường hợp
viêm tụy mãn có chỉ định phẫu thuật hơn.

Nhóm máu và bệnh tiểu đường trong
viêm tụy mãn
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 8 cho chúng
ta thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tụy mãn có nhóm
máu O chiếm đa số 25/47 trường hợp. Tuy nhiên
tỷ lệ nhóm máu O ở người bình thường cũng cao
nên chưa thể kết luận sự liên quan của bệnh
viêm tụy mãn với nhóm máu O. Trong mẫu
nghiên cứu này chúng tôi gặp 10 trường hợp
bệnh nhân bị tiểu đường phải điều trị thuốc
trước mổ sau ngày hậu phẫu thứ 3 có 4 trong 10
trường hợp có kết quả Glycémie trở về bình
thừơng và theo dõi về sau cũng không cần điều
trị tiểu đường nữa. Kết quả nghiên cứu mới đây
của Trịnh Hồng Sơn(25 cũng có 2 trường hợp bị
viêm tụy mãn có tiểu đường, sau phẫu thuật

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Frey-Beger đường huyết trở về bình thường.
Qua kết quả trên cho chúng tôi thấy phương
pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị
viêm tụy mãn đã bảo tồn và có thể nâng đở chức
năng của tụy. Nếu so sánh với phẫu thuật
Whipple thì tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau
mổ là 36%(12.

Amylase máu và nước tiểu trong viêm
tụy mãn
Qua kết quả xét nghiệm Amylase trong máu
và nước tiểu chúng tôi chỉ phát hiện 27/47
trường hợp là có Amylase trong nước tiểu tăng
cao. Như vậy trong viêm tụy mãn nếu không có
viêm tụy cấp kết hợp thì Amylase có thể trong
giới hạn bình thường.

Trọng lượng cơ thể trong viêm tụy mãn
Qua kết quả ở bảng 9 chúng ta nhận thấy
bệnh nhân bị viêm tụy mãn có trọng lượng cơ
thể trung bình là 44,5 kg, kết quả này cho thấy
các bệnh nhân viêm tụy mãn gầy hơn so với
bình thường. Có phải chăng ở nước ta thiếu dinh
dưỡng là một trong những nguyên nhân viêm
tụy mãn nhất là ở người trẻ. Sau điều trị đa số
các bệnh nhân đều ăn uống tốt hơn và có tăng
cân. Tuy chúng tôi chưa làm điều tra cân lại
bệnh nhân nên chưa có số liệu cụ thể.

Sỏi tụy trong viêm tụy mãn
Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy có 17/47
trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm nhưng
không có sỏi. Theo Wilson và cộng sự(28 điều trị
phẫu thuật viêm tụy mãn trong 20 bệnh nhân có
ống tụy chính dãn so sánh với 43 trường hợp
viêm tụy mãn với ống tụy chính nhỏ điều trị nội
khoa. Về dịch tễ học không thấy có sự khác biệt
giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên thấy có sự vôi hóa
nhiều hơn ở nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy
chính dãn. Điều này cho thấy viêm tụy mãn có
trường hợp ống tụy dãn do có sự tắc nghẽn ống
tụy do sỏi hoặc không do sỏi. Tuy nhiên cũng có
rất nhiều trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống
tụy chính không bị dãn. Trong mẫu nghiên cứu
của chúng tôi có 4 trường hợp viêm tụy mãn mà
ống tụy chính không dãn.

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
* Nguyên nhân gây viêm tụy mãn
- Có 30 trường hợp là do sỏi làm nghẹt ống
tụy, như vậy nguyên nhân trực tiếp thường gặp
của viêm tụy mãn là do sỏi tụy. Vấn đề nguyên
nhân sâu xa từ đâu, do đâu có sỏi tụy thì chưa
rõ. Đặc biệt có 3 trường hợp có những viên sỏi
nhỏ màu trắng sau khi lấy ra khỏi cơ thể thì trở
nên mềm và nhỏ đi khi thử tỷ lệ protein rất cao,

có phải chăng nguyên khởi của sỏi tụy là bắt
nguồn từ sự tích tụ protein?
- Rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mãn từ
lâu đã được đề cập nhưng ở đây theo bảng 4
chúng tôi chỉ gặp ở 18/47 trường hợp là nghiện
rượu và hút thuốc lá, số còn lại đặc biệt là nữ và
có trường hợp rất trẻ 17 tuổi cũng bị viêm tụy
mãn. Đa số bệnh nhân sống ở thôn quê kinh tế
không cao và đa số gầy, có 3 trường hợp ăn
uống kém đặc biệt là chỉ ăn thức ăn khô, mặn
với cơm, vậy có phải chăng thiếu dinh dưỡng là
một yếu tố quan trọng gây viêm tụy mãn.

Về phương pháp phẫu thuật
Qua kết quả ở bảng 11 chúng tôi áp dụng
phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo kiểu
Roux-en-Y trong 42 trường hợp. Chỉ định của
phẫu thuật này khi viêm tụy mãn với ống tụy
chính dãn có sỏi hoặc không sỏi. Đặc biệt
phương pháp này đơn gian và bảo tồn được
chức năng của tụy.
Có 1 trường hợp phẫu Frey: trường hợp này
có nhiều sỏi ở đầu tuỵ, ở 2 ống tụy chính và ống
tụy phụ cùng các ống tụy nhỏ rải rác nếu chỉ xẻ
ống tụy chính thì không lấy hết được hết sỏi,
hơn nữa ở bệnh này sỏi ở đầu tụy gây nghẹt
đoạn cuối ống mật chủ do đó muốn lấy hết sỏi
và giải áp ống tụy chính, ống tụy phụ và
đường mật phải xẻ nạo lấy mô tụy ở đầu để
bộc lộ 2 ống tuỵ, ống mật chủ và lấy sỏi trong

nhu mô ở đầu tụy. Hai trường hợp cắt thân,
đuôi tụy và cắt lách vì viêm tụy mãn có sỏi và
bệnh nhân đau nhiều nhưng ống tụy chính
không dãn. Hai trường hợp phẫu thuật
Whipple vì sang thương cứng ở đầu tụy gây

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
8

Nghiên cứu Y học

nghẹt mật vì chưa loại trừ được u đầu tụy nên
chọn phương án phẫu thuật Whipple.

Thời gian phẫu thuật, thời gian bệnh
nhân đánh hơi được sau mổ và thời
gian theo dõi bệnh
Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian
phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột
non là 120 phút, thời gian này khá dài nhưng nối
kiểu Roux- en - Y và miệng nối tụy - ruột đòi hỏi
phải dài hơn 6 cm nên tốn thời gian, đặc biệt là
nếu nối 2 lớp và có nối mật ruột phối hợp trong
trường hợp nghẹt mật thì thời gian khó rút ngắn
hơn được. Đối với phẫu thuật Whipple thời gian
mổ trung bình 240 phút.
Về thời gian ruột hoạt động trở lại và bệnh
nhân đánh hơi được sau mổ trung bình là 2,6
đến 3 ngày, trường hợp sớm nhất là ngày hậu

phẫu thứ 2 và trễ nhất là 3,5 ngày.
Về thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung
bình là 51,5 tháng. Số bệnh nhân theo dõi trực
tiếp qua tái khám là 43 trường hợp. Có 4 trường
hợp bệnh nhân không tái khám nên không đánh
giá chính xác kết quả điều trị được có một
trường hợp sau 9 tháng bị áp xe lách được mổ lại
cắt lách. Nếu so sánh với kết quả của Nguyễn
Ngọc Bích(18 trong 32 trường hợp sỏi tụy, trong
đó phẫu thuật 27 trường hợp, 18 trường hợp nối
ống tụy ruột non cũng có kết quả tốt trong khi 8
trường hợp cắt đầu tụy tá tràng thì tử vong đến
2 trường hợp. Do đó nối ống tụy ruột non là
phương pháp an toàn và hiệu quả.

Kết quả theo dõi bệnh
Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều
trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật chúng tôi
không gặp tai biến và biến chứng nào quan
trọng như xì dò, nhiễm trùng đều không gặp. Do
đó phẫu thuật nối tụy ruột, cắt thân đuôi tụy và
phẫu thuật Whipple theo đúng chỉ định là
những phương pháp phẫu thuật an toàn nếu kíp
gây mê tốt và phẫu thuật viên đủ kinh nghiệm.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Thành phần hóa học của sỏi
Qua kết quả phân tích thành phần hóa học
của sỏi tụy cho chúng ta thấy thành phần hóa

học của sỏi tụy có 5 chất chính là CaCO3,
CaC2O4, Protein, MgCO3 và Ca3(PO4)2. Trong đó
thành phần chủ yếu là CaCO3 chiếm 90,5%
không có sự khác biệt đáng kể giữa sỏi ở nam và
sỏi ở nữ.
Protein chiếm tỷ lệ 3,8% trong đó có 17 loại
acid amin. Đặc biệt những viên sỏi nhỏ khi lấy ra
khỏi tụy dễ tan trong không khí và thành phần
hóa học của sỏi này hàm lượng protein rất cao,
như vậy có phải chăng khởi đầu của sỏi tụy là sự
tích tụ của protein? kết quả này có khác với tác
giả Nguyễn Mậu Anh(17 đã công bố sỏi tụy gồm
có 3 chất Oxalate, Carbonate và phosphate calci.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu điều trị viêm tụy mãn bằng
phẫu thuật trong 47 trường hợp tại Bệnh Viện
Bình Dân chúng tôi có được kết quả sau:
Số lượng bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn
hơn gấp ba số bệnh nhân nữ.

hết tiểu đường sau mổ). Nếu được chẩn đoán
đúng và chỉ định thích hợp thì viêm tụy mãn
được điều trị bằng phẫu thuật rất có hiệu quả và
an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Nguyên nhân của viêm tụy mãn ở nam giới
thường là do rượu, tuy nhiên vấn đề dinh dưỡng
nhất là những bệnh nhân nữ và người trẻ cũng
là một vấn đề cần được nghiên cứu tiếp.

10.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau
thượng vị tái đi tái lại nhiều lần.

11.

Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn
và có thể có sỏi tụy nhưng cũng có trường hợp
viêm tụy mãn nhưng ống tụy không dãn.
Thời gian phẫu thuật trung bình hơn 2 giờ
và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
là 17 ngày.

Thành phần hóa học của sỏi tụy chủ yếu là
Carbonat calci (CaCO3), những viên sỏi mới nhỏ
mềm và tan khi lấy ra không khí và thành phần
hóa học trong trường hợp này đa số là protein.
Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái
khám rất khả quan, không có biến chứng quan
trọng, không có tử vong trừ 2 trường hợp phải
phẫu thuật Whipple các trường hợp khác bảo
tồn được chức năng của tụy (có 4/10 trường hợp

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

9.

12.

13.

14.

15.

16.

Adloff-M, Schoegel-M, Arnaud-JP, Ollier-JC: Role of
pancreaticojejunostomy in the treatment of chronic
pancreatitis. A study of 105 operated patients. Chirurgie.
177(4).1991: 251-6.

Amikura-K, and col.: Surgery for chronic pancreatitisextended
Arkosy-P, Hallay-J, Sapy-P: Technique and result of
deodenum-perserving resection of the head of the
pancreas in the treatment of chronic pancreatitis. ActaChir-hung. 36(1-4).1997:4-6.
Arnaud-JP,
Cervi-C,
Tuech-JJ:The
role
of
Pancreaticojejunostomy
in
treatment
of
chronic
pancreatitis. J-Chir-Paris. Dec; 134(7-8).1997: 286-90.
Bolan
P.J.,
Fink
A.S.:
Endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography in chronic pancreatic. World
joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1175-1182.
Bornman P.C. et al: Pathogenesis of pain in chronic
pancreatitis ongoing engima. World joural of surgery, Vol
27, No.11, 2003, p.1183-1191.
Bradley E.L., Bem J: Nerve blocks and neuroablative
surgery for chronic pancreatitis. World joural of surgery,
Vol 27, No.11, 2003, p.1241-1248.
Byrne-RL, Gonoertz-RH, Venables-CW: Surgery for

chronic pancreatitis: a review of 12 years experience. AnnR-Coll-Surg-Engl. Nov; 97(6). 1997: 405-9.
Costamagna-G, and col.: Extracorporeal shock wave
lithotripsy of pancreatic stones in chronic pancreatitis:
immediate and medium-term results. Gastrointest-Endosc.
Sep; 46(3).1997:231-6.
Denton-GW,
Brough-WA,
Tweedle-DE:
Pancreaticojejunostomy for severe symptomatic chronic
pancreatitis. HPB-Surg. 5(2).1992:117-120.
Eckhauser F., Cowlese R., Colletti L.: Subtotal
pancreatectomy for chronic pancreatitis. World joural of
surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1231-1234.
Forssmann-K, and col.: Postoperative follow-up in patients
with partial Whipple Duodenopancreatectomy for chronic
pancreatitis. Z-Gastroenterol. Dec, 35 (12).1997:1071-80.
Frey C. F., Mayer K.L.: Comparison of Local resection of
the head of pancreas combined with Longitudinal
pancreatico-jejunostomy (Frey procedure) and Duodenum
– preserving resection of the pancreatic head (Beger
procedure). World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003,
p.1217 – 1230.
Gonzalez-M, and col.: Pain relief in chronic pancreatitis by
Pancreaticojejunostomy. An institutional experience. ArchMed-Res. Autumn, 28(3).1997: 387-90.
Jimenez R.E., Castillo C. F, Rattner D.W., Warshaw A. L.:
Pylorus – preserving pancreaticoduodenectomy in the
treatment of chronic pancreatitis. World joural of surgery,
Vol 27, No.11, 2003, p.1211-1216.
Keith R. G: Definition and classification of chronic
pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003,

p.1172-1174.

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
17.
18.

19.

20.

21.
22.

23.
24.

Nguyễn Mậu Anh: Một trường hợp sỏi tụy. Nội san lâm
sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy số 10-1990, P.18-21.
Nguyễn Ngọc Bích: Sỏi đường dẫn tụy: chẩn đoán và
chiến lược điều trị. Tạp chí y học thực hành số 5, 1996,
P.12-14.
Nguyễn Tấn Cường, Bùi Thanh An, Bùi Anh Thọ, Đoàn
Tiến Mỹ: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng
ngực điều trị đau do bệnh tụy. Y học Tp. Hồ Chí Minh,
Tập 11, phụ bản số 1, 2007, trang 97-103.
O’Neil S. J., Aranha G. V.: Lateral pancreaticojejunostomy
for chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27,

No.11, 2003, p.1196-1202.
Pancreaticojejunostomy. Hepatogastroenterology, Novdec, 44(18).1997: 1547-53.
Russell R. C. G, Theis B. A.: Pancreatoduodenectomy in
the treatment of chronic pancreatitis. World joural of
surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1210.
Schmalz-MJ,
Greenen-JE:
Therapeutic
pancreatic
endoscopy. Endoscopy. Jan; 31(1).1999:88-94.
Sidhu-S, Tandon-RK: chronic pancreatitis: diagnosis and
treatment. Postgrad-Med-J. Jun; 72(848).1996: 327-33.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
10

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Nghiên cứu Y học

Trịnh Hồng Sơn: Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật
Frey và kết hợp phẫu thuật Frey-Beger trong điều trị viêm
tụy mạn, sỏi tụy. Y học Tp. Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh
lý và chấn thương Tá – Tụy, Tập 8, phụ sản số 3.2004
P.177-186%.
Uhl-W, Anghelacopoulos-SE, Friess-H, Buchler-MW: The
role of octreotide and somatostatin in acute and chronic
pancreatitis. Digestion, 60 suppl 2. 1999: 23-31.
Watkins J.G., Krebss A., Rossi R. L.: Pancreatic
autotransplantation in chronic pancreatitis. World joural
of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1235-1240.
Wilson-TG,
Hollands-MJ,
Little-JM:
Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Aust-NZ-J-Surg. Feb; 62(2).1992:111-5.
Yeo C.J., Camcron J.L.: Chronic pancreatitis in Texbook of
surgery od David C. Sabiston, W.B. Saunders Company.
1991:1088-10.
Zollinger R.M., Zollinger R.M.: Pancreaticojejunostomy
(Puestow-Gillesby procedure) Atlas of surgical operation,
Mc Graw-Hill. 1993:230-41.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

11


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
12

Nghiên cứu Y học