Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở người có sỏi đường mật

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng Đại học Y H Nội


Susat vôngphachăn


Nghiên cứu đặc điểm lâm sng,
cận lâm sng v phơng pháp điều trị
phẫu thuật viêm TY cấp ở ngời
có sỏi đờng mật


Chuyên ngnh : Ngoại - gan mật
Mã số : 62.72.07.30


tóm tắt Luận án tiến sĩ y học




H nội - 2008
Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội


Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Hà Văn Quyết
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Quang Hùng


Phản biện 2: PGS.TS. Hoàng Công Đắc



Phản biện 3: PGS.TS. Trần Bình Giang



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 14 giờ, ngày 10 tháng 06 năm 20009



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Y học Trung ơng.
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.


Các công trình đ công bố
liên quan đến luận án

1. Susạt Vôngphachăn, Hà Văn Quyết (2007) Đánh giá kết
quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ cấp, Hội
nghị khoa học của nghiên cứu sinh lần thứ XIII, Báo cáo khoa
học tr 30.
2. Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), Đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp do sỏi mật, Y Học Thực
Hành, số 7 tr 56-59.
3. Hà Văn Quyết, Susạt Vôngphachăn (2008), Đánh giá kết
quả bớc đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm tuỵ
cấp, Ngoại khoa, số 1 tr 6-10.



1
đặt vấn đề
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một trong những bệnh cấp cứu ngoại khoa
thờng gặp. Bệnh thờng xuất hiện đột ngột với các triệu chứng lâm sàng
đa dạng, diễn biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ mắc theo Tổ chức Y tế
Thế giới tần suất này khoảng 25-50/100000 dân, ở châu u tỷ lệ này là
22/100000 dân và chiếm khoảng 1% trong số những BN cấp cứu bụng. ở
Việt Nam cha thấy báo cáo thống kê cả nớc, theo một số tài liệu nghiên
cứu tại Bệnh viện Việt - Đức cho thấy tỷ lệ này khoảng 1/300.
Năm 1579 Aubert là ngời đầu tiên mô tả về bệnh này dựa trên cơ sở
mổ tử thi, năm 1685 Nicola Kulpe mô tả qua gfb về VTC. Năm 1912
Zoepfel cho rằng sỏi mật cũng là một nguyên nhân gây VTC. Từ đó trên
thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về VTC nói chung, VTC do
sỏi giun đờng mật - tụy nói riêng, nhng vẫn cha tìm đợc sự thống nhất
về: căn nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán, và thái độ xử trí.
Ngày nay với sự phát triển vợt bậc của khoa học công nghệ, sự hiểu

biết sâu hơn về sinh lý, sinh hoá tụy, sự ra đời các phơng pháp thăm dò
enzym tụy, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính nhờ đó mà chẩn đoán, điều trị,
theo dõi và tiên lợng bệnh VTC đã đợc tốt hơn. Mặc dù có nhiều phơng
pháp thăm dò hỗ trợ nh vậy, nhng việc kết hợp chặt chẽ giữa thăm dò hỗ
trợ với đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi, tiên lợng, trong điều trị
VTC là rất cần thiết, đặc biệt là trong hoàn cảnh nớc ta hiện nay.
Điều trị VTC: VTC ở ngời có sỏi đờng mật điều trị nội khoa chỉ
mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, việc can thiệp lấy
sỏi trong đờng mật có ý nghĩa quyết định trong điều trị. Phơng pháp
phẫu thuật: bên cạnh phẫu thuật kinh điển (mổ mở), phẫu thuật nội soi
cũng đợc áp dụng trong điều trị bệnh VTC ở BN có sỏi đ
ờng mật và
mang lại kết quả khả quan. Cho dù mỗi phơng pháp đều có u - nhợc
điểm nhất định và có chỉ định riêng cho từng phơng pháp, nên việc lựa
chọn các phơng pháp thích hợp cho từng trờng hợp để mang lại kết quả
điều trị cao nhất cho ngời bệnh, đó là một vấn đề cần phải đặt ra. Chính vì


2
thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và phơng pháp điều trị phẫu thuật viêm tuỵ cấp ở ngời có
sỏi đờng mật". Nhằm mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thơng giải phẫu
của vtc ở ngời có sỏi đờng mật.
- Đánh giá kết quả các phơng pháp điều trị: phẫu thuật kinh
điển, phẫu thuật nội soi đối với các bệnh nhân này.
tính cấp thiết của đề ti
VTC là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp với hai thể bệnh khác
nhau đó là VTC do nguyên nhân cơ học và VTC không do nguyên nhân cơ
học. ở Việt Nam VTC có nguyên nhân cơ học mà đặc biệt là sỏi đờng

mật là rất thờng gặp. Ngày nay việc chẩn đoán xác định đã có nhiều tiến
bộ nhờ các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nh siêu âm, cắt lớp
vi tính, cộng hởng từ điều đó giúp ích rất nhiều cho chỉ định mổ. Về điều
trị: điều trị nội chỉ mang tính chất hồi sức và hỗ trợ cho phẫu thuật. Phơng
pháp phẫu thuật ngoài mổ mở, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng cho một số
chỉ định nhất là điều trị VTC ở ngời có sỏi đờng mật và đã cho những
kết quả kích lệ. Do đó việc nghiên cứu chẩn đoán và phơng pháp điều trị
phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật, là một nhu cầu cấp thiết trong
điều kiện hiện nay.

những đóng góp mới của luận án
Đề tài này đã giúp cho thầy thuốc có cách nhìn tổng hợp về bệnh lý
VTC ở ngời có sỏi đờng mật, để có phơng pháp chẩn đoán và thái độ
xử trí cả về thời gian và kỹ thuật.
Đánh giá kết quả của phơng pháp điều trị: phẫu thuật kinh điển
(PTKĐ), đặc biệt là phẫu thuật nội soi (PTNS) với loại bệnh lý này nhằm
góp thêm hiểu biết tổng thể về mặt bệnh lý và ph
ơng pháp xử trí. Từ đó
đa ra những khuyến cáo trong việc áp dụng phơng pháp phẫu thuật thích
hợp trong từng thời điểm với các thể bệnh.


3
Bố cục luận án
Luận án gồm có 4 chơng và 124 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan
36 trang, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang, kết quả nghiên
cứu 37 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, các
công trình đã công bố 1 trang. Luận án gồm 39 bảng, 6 biểu đồ, 8 hình,
6 ảnh và có 109 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 43, tiếng Anh 54, tiếng Pháp
12), bệnh án nghiên cứu 3 trang và danh sách bệnh nhân nghiên cứu (86

bệnh nhân).


Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1 Nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp trên thế giới
Dựa trên cơ sở mổ tử thi vào thế kỷ 16 của Aubert vào năm 1579 đó là
ngời đầu tiên báo cáo về VTC, sau đó Nicola Kulpe tiếp tục nghiên cứu và
mãi đến năm 1685 ông mô tả bệnh lý của VTC. Mặc dù VTC đã đợc biết
đến từ lâu nhng cách điều trị VTC đã trải qua nhiều thế kỷ diễn biến trái
ngợc nhau, nhất là cuộc tranh luận giữa điều trị nội khoa và điều trị phẫu
thuật của Senn và Fitz vào những năm cuối 1800. Năm 1901 Opie là ngời
đầu tiên phát hiện khi mổ tử thi VTC do sỏi kẹt ở bóng Vater ở BN tử vong
do Halsted mổ cấp cứu VTC. Tiếp theo là Zoepfel năm 1912 đã mô tả tổn
thơng VTC nh thể phù và thể hoại tử chảy máu và là ngời đầu tiên cho
rằng sỏi mật là một nguyên nhân gây VTC. Năm 1959 Chau báo cáo một
trờng hợp mổ thành công cắt 40% tuỵ phần thân và đuôi, BN sống và ra
viện. Tiếp đến là Watts, Khedroo, Waterman Năm 1974 Ranson qua
nghiên cứu của mình, đã đa ra bảng tiên lợng sớm gồm 11 dấu hiệu.
Năm 1982 Imrie đa ra một bảng yếu tố tiên lợng bệnh VTC gồm 8
điểm, dựa trên những đánh giá từ khi bệnh nhân vào viện.



4
1.2 Nghiên cứu bệnh VTC ở Việt Nam
Năm 1945, Tôn Thất Tùng qua 54 bệnh án VTC đã gặp ở Việt Nam từ
1935 đến 1945, đã phân tích, trình bày khá toàn diện, đầy đủ về các mặt:
Đặc điểm lâm sàng, thơng tổn giải phẫu bệnh, đối chiếu giữa lâm sàng và
giải phẫu bệnh, từ đó đa ra những minh chứng về căn nguyên sinh bệnh

của VTC. Năm 1966 Nguyễn Xuân Thụ và Nguyễn Nh Bằng đã công bố
mổ tử thi 14 TH VTC do giun chui lên ống mật. Năm 1971 Đỗ Kim Sơn
và Phạm Đình Châu báo cáo trờng hợp VTC do giun chui lên ống
Wirsung. Năm 1991, Trần Văn Phối qua tổng kết 28 trờng hợp VTC có
mổ, cho biết tỷ lệ tử vong là 42,85%. Năm 1993 Nguyễn Quang Nghĩa,
Hoàng Công Đắc tổng kết điều trị VTC trong 5 năm tại Bệnh viện Việt
Đức với 173 trờng hợp, cho biết tỷ lệ mổ là 26%. Năm 1994, Nguyễn
Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Quang Nghĩa qua 228
trờng hợp VTC đợc chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ 1991
đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm còn 15%, tỷ lệ tử vong giảm còn 23%.
Năm 1995, Nguyễn Quang Nghĩa qua nghiên cứu 107 trờng hợp VTC có
mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1986-1994, đã đa ra kết luận: VTC thể phù
hay gặp (70%), thể hoại tử chảy máu (30%), nguyên nhân sỏi, giun đờng
mật-tụy (24,3%), tử vong (18,7%). Năm 2000, Nguyễn Khắc Đức qua
nghiên cứu 78 bệnh nhân VTC do sỏi mật, với kết quả tốt 64,1%, xấu
6,4%, tỷ lệ tử vong 3,8%. Năm 2002, Trịnh Văn Thảo qua nghiên cứu điều
trị phẫu thuật 70 trờng hợp, VTC hoại tử tại Bệnh viện Việt Đức, đa ra
kết luận: VTC hoại tử thờng không có nguyên nhân rõ ràng chiếm
74,28%, sỏi giun đờng mật -tụy chiếm 17,15%, sau phẫu thuật vùng mật-
tụy chiếm 1,43%, kết quả tốt và trung bình là 77,13%, xấu 7,15%, tử vong
15,72%. Năm 2003 Hoàng Thọ nghiên cứu trên 90 bệnh nhân VTC không
do nguyên nhân cơ học đợc mổ tại Bệnh viện Việt Đức với kết quả tốt
64,4%, trung bình 16,7%, tử vong 18,9%. Năm 2004 Hà Văn Quyết và Lê
Quang Cờng Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị can thiệp VTC do sỏi và
giun tại Bệnh viện Việt - Đức, với các trờng hợp 70% cho kết quả tốt.


5
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu
Bao gồm tất cả BN đều làm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trớc mổ
và đợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán trong mổ
là VTC ở ngời có sỏi đờng mật từ năm 2000-2006, không giới hạn tuổi-
giới. Loại trừ những trờng hợp chẩn đoán trong mổ không có sỏi mật hoặc
mô tả tuỵ bình thờng, BN can thiệp phẫu thuật ở tuyến trớc.
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Công trình nghiên đợc thực hiện theo phơng pháp nghiên cứu mô
tả hồi cứu và tiến cứu.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu.
Số BN tối thiểu cần nghiên cứu đợc tính theo công thức:

2
2
2/1
E
)P1(Px)Z(
N

=


Trong đó: N là số BN tối thiểu cần có, Z
1-

/2
= 1,96 (giá trị giới hạn tin
cậy), E = 0,01 (sai số tối thiểu cho phép), P = Tỷ lệ phẫu thuật có kết quả
theo ớc lợng chung của một số tác giả đánh giá điều trị phẫu thuật VTC

do sỏi mật. (P70%), Thay vào công thức trên, có N80. Nh vậy số BN
tối thiểu cần phải nghiên cứu là 80 BN.
2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: tỷ lệ phẫu thuật trong năm, tuổi-
giới, địa d và nghề nghiệp.
2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng: tiền sử VTC và sỏi mật, dấu hiệu cơ năng, dấu
hiệu toàn thân, dấu hiệu thực thể.
2.2.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng: làm các xét nghiệm đặc biệt là Amylase
máu và niệu, siêu âm (SA) và cắt lớp vi tính (CLVT) đợc thực hiện ngày
khi BN đến khám bệnh.
2.2.2.4. Chẩn đoán
* Chẩn đoán trớc mổ: dựa vào dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số về xét
nghiệm, siêu âm, CLVT và đánh giá tổn thơng tuỵ theo bảng phân độ
nặng VTC hoại tử của Balthazar, để chẩn đoán trớc mổ VTC và sỏi mật,
chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật.


6
* Chẩn đoán trong mổ: tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều chẩn đoán
sau mổ là VTC ở BN có sỏi trong đờng mật. Dựa trên đại thể trong mổ
đánh giá tổn thơng tuỵ, vị trí sỏi và tổn thơng phối hợp khác.
2.2.2.5. Tổn thơng GFB và nuôi cấy: dựa theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn
dịch ổ bụng, dịch mật và GPB lý tuỵ và túi mật.
2.2.2.6. Phơng pháp điều trị phẫu thuật: gồm phẫu thuật kinh điển
(PTKĐ) và phẫu thuật nội (PTNS) soi để can thiệp trên tuỵ và đờng mật.
2.2.2.7. Điều trị sau mổ
2.2.2.8. Đánh giá kết quả
* Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Biến chứng: tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, biến chứng giữa các thời
điểm phẫu thuật và các thể VTC, biến chứng giữa thời điểm can thiệp và

phơng pháp phẫu thuật, điều trị biến chứng.
- Theo dõi hậu phẫu: thời gian đau, trung tiện sau mổ; thời gian nằm
viện; thời gian nằm viện sau mổ (hậu phẫu).
- Đánh giá kết quả điều trị: của VTC hoại tử và VTC thể phù; kết
quả điều trị của PTKĐ và PTNS, kết quả trong từng thời điểm phẫu thuật
* Kết quả xa sau mổ: sau mổ ít nhất một tháng để phát hiện các biến
chứng và di chứng sau mổ.
2.2.2.9. Xử lý số liệu. Các số liệu đợc xử lý theo các thuật toán của thống
kê y học, theo chơng trình phần mềm SPSS phiên bản 11.5.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1 Số liệu tổng quát
VTC ở ngời có sỏi đờng mật đợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh
viện Việt Đức từ năm 2000-2006 có 86 BN gồm: phẫu thuật kinh điển
62,8%, phẫu thuật nội soi là 37,2%, tuổi trung bình 48,9 16,8(18-88 tuổi),
nữ 65,1%, nam 34,9%, tỷ lệ mắc ở nông thôn 58,1%, thành thị 41,9%.
3.2. Kết quả nghiên cứu về lâm sng
* Tiền sử VTC gặp 12,8% và có tiền sử sỏi mật gặp 57%.
* Triệu chứng toàn thân
- BN có nhiệt độ >37
0
5 chiếm 46,5%, sốt >39
o
C có 7,0%.
- Mạch >80 lần/phút chiếm 84,8%, >100 lần/phút là 16,3%.
- HA tối đa < 90 mmHg chiếm 4,7% và 90 mmHg chiếm 95,3%.

7
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Đau thợng vị, hạ sờn phải 86 100,0
Nôn 52 60,4
Vàng da 56 65,1
Bí trung tiện 38 44,1
Bụng chớng 72 83,7
Đau và phản ứng vùng thợng vị, hạ sờn phải 71 82,5
Điểm sờn lng đau 24 27,9
Khối vùng trên rốn 4 4,6

- Triệu chứng đau thợng vị, hạ sờn phải 100%.
- Bụng chớng 83,7%, phản ứng vùng thợng vị, hạ sờn phải 82,5%.
3.3 Triệu chứng cận lâm sng
3.3.1 Các xét nghiệm
- Hematocrit > 35% chiếm 76,4% và < 25% có 8,3%.
- Bạch cầu > 9000 có 76,83% và tăng > 15000 là 24,4%
- Ure máu tăng chiếm 15,1%, trong đó tăng 16 mmol/l có 2,3%.
- Đờng máu tăng chiếm 46,5%, trong đó tăng > 11 mmol/l chiếm 3,5%.
- Canxi máu giảm chiếm 36,3% trong đó giảm < 2 mmol/l có 7,5%.
- Bilirubin máu: Billirubin máu toàn phần tăng 20 là 86%, Bilirubin
máu toàn phần bình thờng 14%.
- SGOT; SGPT: Tăng SGOT chiếm 83,7%, SGPT là 86%.
Bảng 3.2: Amylase máu và niệu
Amylase máu
N 220 U/l
Amylase niệu
N 1000 U/l

Xét nghiệm

N =Amylase
BN % BN %
N 2 lần
6 7,0 4 4,7
Nx(3-6) lần 40 46,5 26 30,2
Nx(7-10) lần 17 19,8 29 33,7
N > 10 lần 23 26,7 27 31,4
Tổng
86 100,0 86 100,0
- Amylase máu tăng > 3 lần chiếm 93%, và > 10 lần là 26,7%.
- Amylase niệu tăng > 3 lần chiếm 95,3%, tăng >10 lần chiếm 31,4%.


8
3.3.2 Siêu âm(SA) và cắt lớp vi tính (CLVT)
Bảng 3.3: SA và CLVT phát hiện tổn thơng tụy, dịch ổ bụng,
sỏi mật và đờng mật
SA CLVT SA và CLVT
Các tổn thơng
BN % BN
%
Tụy to, hoại tử 61 71,0 81 94,2
Tụy không to 10 11,6 5 5,8
Không đánh giá tuỵ 15 17,4 0 0,0
Tổn thơng tại
tụy

Tổng 86 100,0 86 100,0

Có 48 55,8 50 58,1
Không 30 34,9 31 36,1
Không mô tả 8 9,3 5 5,8

Dịch ổ bụng
Tổng 86 100,0 86 100,0
Có 81 94,2 84 97,7
Không 5 5,8 2 2,3
Xác định đợc
sỏi
Tổng 86 100,0 86 100,0
Giãn đờng mật 42 48,8 45 52,3
Không giãn 40 46,5 41 47,7
Không đánh giá đợc 4 4,7 0 0,0
Tình trạng
đờng mật
Tổng 86 100,0 86 100,0
- Siêu âm: xác định đợc tuỵ 82,6%, sỏi mật là 94,2% và xác định có
dịch ổ bụng 55,8%,
- CLVT xác định đợc tuỵ 100%, sỏi mật là 97,7%, và 58,1% xác
định có dịch trong ổ bụng
- Hình ảnh giãn đờng mật không có sự khác biệt giữa SA và CLVT
Bảng 3.4: Vị trí của sỏi mật trên siêu âm và CLVT
Siêu âm CLVT Hình ảnh
Vị trí sỏi
BN % BN %
p
Túi mật 31 34,9 31 36,0
OMC 16 18,6 17 19,8
TM + OMC 11 12,8 11 12,8

TM+OMC + trong gan 3 3,5 4 4,7
OMC + trong gan 15 17,4 15 17,4
TM + trong gan 1 1,2 1 1,2
Oddi 2 2,3 3 3,5
Trong gan 2 3,5 2 2,3
Không xác định 5 5,8 2 2,3
> 0,05
Tổng
86 100,0 86 100,0


Vị trí sỏi mật giữa SA và CLVT không có sự khác biệt với p >0,05.
SA không xác định đợc sỏi chiếm 5,8%, CLVT 2,3%.


9
Bảng 3.5: CLVT tụy phân độ theo Balthaza-Ranson
Hình ảnh tuỵ trên CLVT Số BN (%)
Độ A 1 1,2
Độ B 12 13,9
Độ C 32 37,2
Độ D 23 26,8
Nhóm phân
độ n=79
Độ E 11 12,8
Nhóm không phân độ 7 8,1
Mức độ tổn
thơng tụy

Tổng 86 100,0

Không hoại tử 45 57,0
<30% 26 32,9
30 - 50% 6 7,6
>50% 2 2,5


Mức độ hoại
tử tụy (%)
Tổng số 79 100
Nhẹ 45 57,0
Vừa 29 36,7
Nặng 5 6,3

Phân độ nặng
Tổng số 79 100

3.4 Chẩn đoán
3.4.1 Chẩn đoán trớc mổ
Bảng 3.6: Chẩn đoán trớc mổ VTC và sỏi mật
Đúng Sai
Chẩn đoán
N=86
BN % BN %
P
Viêm tuỵ cấp 82 95,3 4 4,7 <0,05
Sỏi mật 84 97,7 2 2,3 <0,05

Bảng 3.7: Chẩn đoán khi chỉ định phẫu thuật
Chỉ định mổ BN Tỉ lệ %
Thể phù 72 83,7

VTC hoại tử 10 11,5
VPM do viêm túi mật hoại tử 1 1,2
áp xe đờng mật vỡ
1
1,2
Tắc ruột 1 1,2
áp xe tụy
1
1,2
Tổng 86 100



10
Chẩn đoán trớc mổ là VTC do sỏi mật 95,3% và 4,7% không chẩn
đoán đợc trớc mổ đó là: VPM do viêm túi mật hoại tử, áp xe đờng
mật vỡ, tắc ruột và áp xe tụy vỡ.
3.4.2 Chẩn đoán trong mổ
Bảng 3.8: Hình ảnh đại thể trong mổ
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
VTC Thể phù 75 87,2
VTC Thể hoại tử 11 12,8
Tổng 86 100,0
Thủng hỗng tràng 1 1,2
Thủng đại tràng ngang 1 1,2
Không tổn thơng phối hợp 84 97,6
Tổng 86 100
Giãn đờng mật 48 55,8
Đờng mật không giãn 38 44,2
Tổng 86 100

Bảng 3.9: Vị trí sỏi mật của SA và CLVT so với trong mổ
SA CLVT Trong mổ
Hình ảnh
Vị trí sỏi
BN % BN % BN %
Túi mật(TM)
31 34,9 31 36,0
31 36,0
OMC
16 18,6 17 19,8
17 19,8
OMC + trong gan
15 17,4 15 17,4
15 17,4
TM + OMC
11 12,8 11 12,8
11 12,8
TM + OMC + trong gan
3 3,5 4 4,7
5 5,8
Oddi
2 2,3 3 3,5
3 3,5
Trong gan
2 3,5 2 2,3
2 2,3
TM + Oddi 0 0 0 0
1 1,2
TM+trong gan

1 1,2 1 1,2
1 1,2
Không xác định
5 5,8 2 2,3
0 0
Tổng 86 100
Vị trí sỏi ở túi mật có liên quan đến VTC nhiều nhất chiếm 57%
Có 2 BN trớc mổ SA và CLVT không xác định đợc sỏi nhng trong
mổ: 1 BN sỏi nằm ở túi mật + Oddi và 1 BN sỏi túi mật + OMC + trong
gan.
Trong số 5 BN SA không xác định sỏi trớc mổ nhng trong mổ: sỏi
OMC 1 BN, TM + OMC + trong gan 2 BN, Oddi 1 BN, TM + Oddi 1 BN


11
Bảng 3.10: Tỷ lệ sỏi mật và các thành phần phối hợp khác.
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sỏi đơn thuần 78 90,7
Sỏi + giun 6 6,9
Sỏi +sán lá gan 1 1,2
Sỏi mật + sỏi tuỵ 1 1,2
Tổng 86 100

3.5 tổn thơng giải phẫu bệnh v nuôi cấy vi khuẩn
* Thơng tổn giải phẫu bệnh lý tuỵ: có 12 BN có kết quả GPB của tuỵ
trong đó tổ chức hoại tử 7 BN (58%) và tổ chức viêm cấp 5 BN (41,7%)
* Thơng tổn GPB lý TM: Tổng số BN cắt túi mật 49 BN có kết quả GPB
38 BN chiếm (77,5%), tỷ lệ gặp thể mạn tính 55,3%, tiếp đến thể viêm cấp
31,6%, thể cấp viêm mủ 7,9%, thể viêm cấp hoại tử 5,2%
* Nuôi cấy vi khuẩn trong dịch mật-dịch ổ bụng

- 48 BN nuôi cấy vi khuẩn, kết quả dơng tính 83,3%, âm tính 16,7%.
- Chủng vi khuẩn trên mẫu E.coli là chiếm đa số 83,3%.
3.6 Phơng pháp phẫu thuật
3.6.1 Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.11: Thời điểm can thiệp của PTKĐ và PTNS
PTKĐ PTNS Tổng
Can thiệp
BN % BN % BN %
< 2 ngày
29 53,7 13 40,6
42 48,8
2 - 4 ngày
14 25,9 10 31,3
24 27,9
5 -7 ngày
5 9,3 4 12,5
9 10,5
> 7 ngày
6 11,1 5 15,6
11 12,8
Tổng 54 100 32 100 86 100
- Chỉ định phẫu thuật < 7 ngày 87,2%, >7 ngày là 12,8%. Trong đó chỉ
định mổ nhiều nhất ở thời điểm > 2 ngày chiếm 48,8%.
- Thời điểm mổ sớm nhất là 12 tiếng muộn nhất là 18 ngày.
Bảng 3.12: Thời điểm can thiệp giữa các thể bệnh
VTC thể phù VTC hoại tử Tổng
Can thiệp
BN % BN % BN %
< 2 ngày 38 50,6 4 36,4 42 48,8
2 - 4 ngày 21 28,0 3 27,2 24 27,9

5 - 7 ngày 8 10,7 1 9,1 9 10,5
> 7 ngày 8 10,7 3 27,2 11 12,8
Tổng 75 100,0 11 100,0 86 100


12
VTC thể phù mổ ở thời điểm < 7 ngày chiếm 89,3%, > 7 ngày là 10,7%.
VTC hoại tử mổ < 7 ngày chiếm 72,7%, > 7 ngày là 27,3%
3.6.2 Phơng pháp can thiệp trên tuỵ và dẫn lu HCMN
Bảng 3.13: Tỷ lệ phơng pháp can thiệp trên tuỵ và dẫn lu HCMN
Phơng pháp BN Tỷ lệ (%)
Dẫn lu HCMN 4 4,6
Mở bao tuỵ + DL HCMN 8 9,3
Lấy tổ chức hoại tử + DL 6 6,9
Cắt đuôi tuỵ 1 1,2
DL áp xe tuỵ 1 1,2
Không can thiệp đến tuỵ 66 76,8
Tổng 86 100
Can thiệp trên tuỵ 8 BN (9,3%), mở bao tuỵ dẫn lu 9,3%, dẫn lu
hậu cung mạc nối 4,6% và 76,8% không can thiệp đến tuỵ
3.6.3 Phơng pháp can thiệp trên đờng mật
Bảng 3.14: Tỷ lệ giữa các phơng pháp can thiệp trên đờng mật
PTKĐ PTNS Tổng Phơng pháp phẫu thuật
PP can thiệp đờng mật
BN % BN % BN %
1 Cắt túi mật 5 16,1 26 83,9 31 36,0
2 Mở OMC lấy sỏi+kehr 14 87,5 2 12,5 16 18,6
3 Mở OMC lấy sỏi + kehr + MTHT 14 100 0 0,0 14 16,2
4 Cắt TM + mở OMC lấy sỏi + kehr 8 88,9 1 1,1 9 10,4
5 Cắt TM + mở OMC lấy sỏi 2 6,7 1 3,3 3 3,5

6 Cắt TM + mở OMC thăm dò + kehr 1 33,3 2 66,7 3 3,5
7
Mở OMC lấ
y
sỏi+ kehr + DL á
p
xe
dới gan
3 100 0 0,0 3 3,5
8 Mở OMC + kehr + cắt thuỳ gan trái 2 100 0 0,0 2 2,3
9 Mở OMC lấy sỏi+kehr + nối tuỵ ruột 1 100 0 0,0 1 1,2
10
Cắt TM + mở OMC lấ
y
sỏi + kehr:
DL ổ áp xe dới tuỵ+ cắt hỗng tràng
1 100 0 0,0 1 1,2
11
Cắt TM + mở OMC thăm dò + kehr +
MTHT
1 100 0 0,0 1 1,2
12 DL TM + lấy sỏi TM + MTHT 1 100 0 0,0 1 1,2
13 Cắt TM + MTHT 1 100 0 0,0 1 1,2
Tổng 54 62,8 32 37,2 86 100
- Chỉ định cắt túi mật 49 BN chiếm 56,9% trong đó: cắt túi mật đơn thuần
31 BN (36,0%), PTNS cắt túi mật 26/31(83,9%) và PTKĐ 5/31 (16,1%).
Còn cắt túi mật phối hợp với can thiệp khác 18 BN chiếm 20,9%.


13

- Chỉ định mở OMC lấy sỏi + kehr 36 BN (41,8%), trong đó PTKĐ 31
BN (86,1%), PTNS có 5 BN(13,9%), có 3 BN (3,5%) mở OMC lấy
sỏi không DL kehr gồm PTKĐ: 2 BN và PTNS: 1 BN.
3.7 Điều trị thuốc sau mổ:
Kháng sinh 100%, giảm tiết dịch dạ dày 86%, ức chế men tuỵ 20,9%
3.8 Đánh giá kết quả điều trị
3.8.1 Biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.15: Biến chứng sớm sau mổ của từng thời điểm mổ
< 2
ngày
2-4
ngày
5-7
ngày
>7
ngày
Thời điểm mổ
Biến chứng
BN BN BN BN
Tổng
BN (%)
NT vết mổ
4 0 0 0
4(4,6)
Dò mật
0 1 0 1
2(2,3)
Tắc ruột sớm sau mổ
0 1 0 1
2(2,3)

Rò mật+Rò mật tuỵ
0 1 0 0
1(1,2)
NTVM+CM+VTC.Ttriển
0 0 1 0
1(1,2)
Tổng 4(4,6) 3(3,5) 1(1,2) 2(2,3) 10(11,6)

86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật gặp biến chứng
sớm sau mổ 10 BN(11,6%) trong đó biến chứng gặp ở thời điểm mổ <7
ngày là 9,3% cao hơn >7 ngày là 2,3%.
Nhng so với tổng số 75 BN phẫu thuật ở thời điểm <7 ngày thì tỷ
lệ biến chứng này là 8/75 BN 10,6%, thấp hơn 11 BN phẫu thuật ở thời
điểm > 7 ngày thì tỷ lệ biến chứng là 2/11(18,2%)
Bảng 3.16: Biến chứng giữa các thời điểm và các thể VTC
Biến chứng
Biến chứng

Thời điểm
VTC hoại tử
(n=11)
VTC thể phù
(n=75)
Tổng BN
(%)
< 2 ngày (42 BN) 2 2 4(9,5)
2-4 ngày (24 BN) 1 2 3(12,5)
5-7 ngày (9 BN) 0 1 1(11,1)
>7 ngày (11 BN) 1 1 2(18,1)
Tổng 86 BN (%) 4(4,7) 6(6,9) 10(11,6)

14
Bảng 3.17: Tỷ lệ biến chứng giữa thời điểm và PP phẫu thuật.
PTKĐ PTNS
Biến chứng
Thời điểm
Tổng BN BC (%) Tổng BN BC (%)
<2 ngày 29 4(13,8) 13 0,0
2-4 ngày 14 3(21,4) 10 0,0
5-7 ngày 5 0(0,0) 4 1(25,0)
>7 ngày 6 2(33,3) 5 0,0
Tổng 54 9(16,7) 32 1(3,1)

3.8.2. Điều trị biến chứng
Trong số 10 BN có biến chứng sau mổ đợc chỉ định điều trị bằng
ngoại khoa có 3 BN gồm: 1 BN mở OMC lấy sỏi + kerh, 1 BN nối mật -
ruột và 1 BN nối mật tuỵ - ruột, còn lại là điều trị nội khoa.
3.8.3. Theo dõi hậu phẫu
Có 1 BN (1,16%) tử vong sau mổ 12 tiếng nên chỉ có 85 BN đợc
theo dõi trong thời gian hậu phẫu.
Bảng 3.18: Thời gian đau, trung tiện sau mổ
1 ngày
2 ngày 3 ngày
4 ngày
Sau mổ
Phơng pháp
BN(%) BN(%) BN(%) BN(%)
Tổng

Đau
2(3,8)
40(75,4)
11(20,8) 0(0,0)
PTKĐ
Trung tiện
0(0,0) 3(5,6)
48(90,6)
2(3,8)
53BN
Đau 29(90,7)
2(6,2) 1(3,1) 00,0
PTNS
Trung tiện
2(6,2)
27(84,4)
3(9,4) 00,0
32BN
Đau
31(36,5)
42(49,4)
12(14,1) 00,0
Tổng
Trung tiện
2(2,4) 30(35,2)
51(60,0)
2(2,4)
85BN

Bảng 3.19: Thời gian nằm viện

PTKĐ PTNS Tổng PP can thiệp
Thời gian
BN % BN % BN %
<5 ngày 2 3,8 17 53,1
19 22,4
5-10 ngày 36 67,9 9 28,1
45 52,9
>10 ngày 15 28,3 6 18,8
21 24,7
Tổng số 53 100,0 32 100,0 85 100,0
(Thời gian nằm viện tính từ lúc BN vào đến khi ra viện).



15
Bảng 3.20: Thời gian hậu phẫu
PTKĐ PTNS Tổng PP
Thời gian
BN % BN % BN %
< 5 ngày 3 5,6 22 68,7
25 29,4
5 - 10 ngày 42 79,2 8 25
51 60,0
>10 ngày 7 13,2 2 6,3
9 10,6
Tổng số 53 100,0 32 100,0 85 100,0

Tính từ khi mổ đến khi ra viện: sớm nhất là 2 ngày muộn nhất 38 ngày.
Bảng 3.21: Thời gian đau, trung tiện, nằm viện trung bình riêng từng PP
PP

Theo dõi
PTKĐ
(ngày)
PTNS
(ngày)
Đau 2,00,3 1,00,2
Trung tiện 2,90,2 2,00,4
Hậu phẫu 10,76,2 4,92,9
Nằm viện 12,26,8 6,82,8

3.8.4 Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 3.22: Kết quả điều trị của VTC thể phù và thể hoại tử
VTC thể phù Thể hoại tử Tổng
Kết quả
BN % BN % BN (%)
Tốt
66 88,0 7 63,6
73 84,9
Trung bình
7 9,3 2 18,2
9 10,5
Xấu
2 2,7 1 9,1
3 3,5
Tử vong
0 0,0 1 9,1
1 1,1
Tổng 75 100,0 11 100,0 86 100,0
- 75 BN VTC thể phù kết quả tốt là 88%, tử vong 0%.
- 11 BN VTC hoại tử cho kết quả tốt 63,6%, và tử vong 9,1%.

Bảng 3.23: Kết quả điều trị của PTKĐ và PTNS
PTKĐ PTNS
Kết quả
BN % BN %
Tốt 43 79,6 30 93,8
Trung bình 8 14,8 1 3,1
Xấu 2 3,7 1 3,1
Tử vong 1 1,9 0 0,0
Tổng 54 100,0 32 100,0
(Kết quả so với tổng số BN phẫu thuật trong từng PP).


16
Bảng 3.24: Kết quả điều trị trong từng thời điểm phẫu thuật
< 2 ngày 2-4 ngày 5-7 ngày >7 ngày
Kết quả
BN % BN % BN % BN %
Tốt 37 88,1 21 87,5 7 77,8 8 72,7
Trung bình 4 9,5 2 8,3 1 11,1 2 18,2
Xấu 1 2,4 0 0,0 1 11,1 1 9,1
Tử vong 0 0,0 1 4,2 0 0,0 0 0,0
Tổng 42 100,0 24 100,0 9 100,0 11 100,0
- Mổ < 7 ngày cho kết quả tốt 86%, > 7 ngày là 72,7%.
- Phẫu thuật < 2 ngày cho kết quả tốt cao nhất 88,1%
3.9 Đánh giá kết quả xa sau mổ
Bảng 3.25: Kết quả xa sau mổ
Kết quả BN (%)
Tốt 32 66,7
Trung bình 11 22,9

Xấu 3 6,2
Tử vong 2 4,2
Tổng 48 100,0

- Với kết quả xấu 3 BN (6,2%) đều đợc nằm viện điệu trị gồm có: Rò
mật 1 BN mổ nối mật ruột sau 6 tháng, sót sỏi 1 BN phát hiện từ lúc BN ra
viện, chỉ định SE lấy sỏi, 1 BN VTC tái phát do sỏi OMC mổ lấy sỏi sau 2
năm.
- Tử vong 4,2% trong đó 1 BN 81 tuổi tử vong sau mổ 8

tháng do đái
đờng và 1 BN 79 tuổi tử vong sau mổ 3 năm không rõ nguyên nhân.

Chơng 4
Bn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nằm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tại Bệnh viện Việt Đức từ
năm 2000 - 2006 có 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật,
trong đó hồi cứu từ năm 2000-2004 có 39 BN (45,3%) và tiến cứu từ 2005
- 2006 có 47 BN (54,7%). Phẫu thuật mổ mở vẫn là phơng pháp thông
dụng và chiếm đa số 62,8% cao hơn so với phẫu thuật nội soi là 37,2%.
Tuổi và giới: gặp nhiều ở lứa tuổi lao động từ 41-50 (23,2%), ít gặp ở lứa
tuổi < 20 chiếm 4,7%. Tuổi thấp nhất là 18 tuổi và tuổi cao nhất là 88 tuổi,


17
Tuổi trung bình là 48,9 16,8, gặp ở nữ 65,1% cao hơn nam 34,9% tỷ lệ
nữ/nam 1,86 lần.
Địa d và nghề nghiệp: tỷ lệ mắc VTC ở BN có sỏi đờng mật ở nông thôn
58,1% cao hơn so với ở thành thị 41,9%. Nhất là ngời nông dân gặp tới 51,1%.

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc.
4.2 Đặc điểm về lâm sng
* Tiền sử: tiền sử VTC có 12,8%, tiền sử sỏi mật chiếm tỷ lệ cao hơn
57%. Nh vậy trong số những bệnh nhân có tiền sử sỏi mật, đau hạ sờn
phải- sốt -vàng da hay những bệnh nhân có tiền sử mổ về sỏi mật, nên
thận trọng để tránh trờng hợp các triệu chứng của VTC bị che lấp bởi
bệnh cảnh của bệnh sỏi đờng mật.
* Triệu chứng cơ năng và thực thể: dấu hiệu hay gặp nhất là đau bụng
vùng thợng vị-hạ sờn phải gặp ở 100% các trờng hợp, bụng chớng
83,7%, phản ứng vùng thợng vị - hạ sờn phải 82,5%, vàng da 65,1%, có
nôn 60,4%, bí trung tiện 44,1%, điểm sờn lng 27,9%, Mass trên rốn gặp
ít hơn 4,6%. Nh vậy nếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng này, chẩn đoán
thì có thể nhầm với các bệnh lý của ngoại khoa khác nh: bệnh lý sỏi mật,
thủng dạ dày, tắc ruột vì triệu chứng của các bệnh này cũng tơng tự.
* Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh > 100 lần/phút có 16,3%, HA thấp
< 90 mmHg có 4,7% trong đó có 1 BN có biểu hiện mạch nhanh > 120
lần/phút và HA tối đa thấp hơn 90 mmHg chiếm 1,1%, đây là có biểu hiện
sốc trên lâm sàng, nguyên nhân của sốc có thể do mất khối lợng tuần
hoàn, do đau, do nhiễm trùng nhiễm độc và đặc biệt là do men tụy trypsin
hoạt hoá hệ thống Kallikrein - kinin gây tăng tiết các chất giãn mạch nh
bradikinin, serotonin. Sốt là dấu hiệu rất th
ờng gặp, sốt trong những giờ
đầu của bệnh là do phản ứng của cơ thể đối với quá trình viêm. Sốt muộn
vào những ngày thứ 7 của bệnh và sốt cao > 39
0
C thờng là dấu hiệu của
nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này tỷ lệ sốt với nhiệt độ > 37,5
0
chiếm
46,5%.

4.3 Đặc điểm cận lâm sng
4.3.1 Xét nghiệm
* Amylase máu: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới đều
cho rằng khi tăng Amylase máu gấp 3 lần bình thờng thì đợc chẩn đoán
là VTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi Amylase máu tăng gấp 3 lần bình
thơng chiếm 93% trong đó tăng trên 10 lần 26,7%. Nhng nhiều tác giả
còn khuyên tăng amylase máu không đặc hiệu và không dùng để tiên lợng
VTC vì amylase máu thờng tăng nhanh trong 24 giờ đầu của bệnh và trở
về bình thờng sau vài ngày, đồng thời amylase máu không chỉ tăng trong


18
bệnh lý VTC mà còn tăng trong những bệnh lý khác nh thủng dạ dày,
nhồi máu mạc treo ruột. Amylase máu không tăng chiếm 7% trong đó có 3
trờng hợp chiếm 3,4% Amylase máu dới mức bình thờng
* Amylase niệu: Tăng trên 3 lần chiếm 95,3% và > 10 lần chiếm 31,4%.
Và số amylase niệu không tăng chiếm 4,7%. Trong nghiên cứu này nhận
đợc 3 trờng hợp Amylase niệu cao nhng Amylase máu ở giá trị bình
thờng, cả 3 trờng hợp này đều nằm trong thời điểm can thiệp > 7 ngày và
đợc chẩn đoán sau mổ là 1 BN là VTC thể phù và 2 BN là VTC hoại tử.
Điều này phù hợp với nhận định của nhiều tác gia trong và ngoài nớc là
xét nghiệm amylase niệu có giá trị chẩn đoán khi BN đến muộn và có
amylase máu đã trở về bình thờng.
Thông thờng trong chẩn đoán VTC thì Amylase máu, Amylase niệu
đều tăng, nhng nếu gặp trờng hợp Amylase máu, Amylase niệu thấp, thì
chúng ta vẫn cha thể loại trừ hoàn toàn khả năng bệnh nhân bị VTC. Nên
cần làm thêm các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán khác, để xác định chẩn đoán.
* Hematocrit và bạch cầu: Hematocrit >35% chiếm 76,4%, và <25% có
8,3%. Bạch cầu Tăng >9000 chiếm 76,8%, trong đó tăng >15000 chiếm
24,4%. Hai yếu tố này tuy ít có giá trị chẩn đoán nhng nó là một trong

những yếu tố tiên lợng bệnh nhất là trong 48 giờ đầu.
* Urê máu, Glucose máu, Canxi máu: trong nhóm nghiên cứu các kết
quả xét nghiệm này không có sự thay đổi đang kể nhng khi hàm lợng
của Ure, glucose tăng cao trong máu đó là sự báo hiệu tiên lợng nặng nên
cần phải cảnh giác khi chỉ định phẫu thuật. Giảm canxi máu thờng gặp ở
VTC hoại tử và sự giảm canxi máu là hậu quả của quá trình canxi kết hợp
với axit béo tự do đợc giải phóng trong quá trình phân huỷ lipid để tạo
thành hình ảnh vết nến, nh
ng có một số tác giả cho rằng không có mối
liên quan nào giữa hoại tử nhu mô tụy và giảm canxi máu, trong nghiên
cứu canxi máu giảm < 2 mmol/l gặp 7,5%.
* SGOT, SGPT và Billirubin toàn phần máu: VTC ở BN có sỏi đờng
mật cũng nh các bệnh lý của sỏi mật xét nghiệm các SGOT và SGPT tuy
không phải là những xét nghiệm đặc hiệu, nhng cũng phải ánh tình trạng
viêm nhiễm ảnh hởng đến chức năng tế bào gan, trong nhóm nghiên cứu
chúng tôi thấy tỷ lệ tăng nồng độ S.GOT 83,7% và S.GPT là 86%. Còn
Billirubin máu toàn phần tăng 20 là 86%, đây là dấu hiệu gián tiếp chỉ
điểm có sự cản trở lu thông ở đờng mật.
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: SA là một phơng pháp thăm dò đợc áp dụng rộng rãi trong
bệnh lý của mật - tuỵ nói chung, VTC ở ngời có sỏi mật nói riêng. SA có
khả năng quan sát đợc tuỵ 82,6% trong đó xác định đợc tổn thơng tuỵ


19
to - hoại tử 71%, tuỵ không to 11,6%, không quan sát đợc tụy chiếm
17,4% và xác định có dịch trong ổ bụng 55,8%. Khả năng xác định sỏi mật là
94,2% không xác định đợc sỏi là 5,8.
* Chụp cắt lớp vi tính(CLVT): là thăm dò hình ảnh tốt nhất trong chẩn
đoán bệnh VTC ở BN sỏi đờng mật. CLVT có khả năng khảo sát tuỵ

100%, nhng xác định tụy tổn thơng đúng so với trong mổ là 94,2%
thấp hơn so với khả năng xác định sỏi trong mật 97,7%. Đánh giá tình
trạng đờng mật giãn hay không trên hình ảnh SA và CLVT không có sự khác
biệt đáng kể, nhng có 3 BN (3,5%) SA không đánh giá đợc đờng mật do
vớng hơi, mà chẩn đoán nhờ CLVT. Dựa vào bảng phân độ nặng của
Balthazar CLVT còn có khả năng đánh giá mức độ hoại tử tuỵ, chúng tôi
tính điểm và xếp loại bao gồm mức độ nhẹ chiếm 57%, mức độ vừa 36,7%
và mức độ nặng chiếm 6,3%.
4.4. Chẩn đoán
* Chẩn đoán trớc mổ: qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng khả năng
chẩn đoán trớc mổ VTC ở BN có sỏi đờng mật đạt tới 95,3%, VTC thể
phù chiếm 83,7%, VTC hoại tử 11,6%. Còn 4 BN (4,7%) trớc mổ không
chuẩn đoán là VTC gồm có: VPM do viêm túi mật hoại tử, áp xe đờng
mật vỡ, Tắc ruột, áp xe tụy. Nhng đối với sỏi đờng mật chẩn đoán trớc
mổ xác định đợc 97,7%, không xác định đợc sỏi là 2,3%.
* Chẩn đoán trong mổ:
Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
trong mổ đều chẩn đoán là VTC ở BN có sỏi trong đờng mật. VTC thể
phù 87,2%, thể hoại tử 12,8%, có 4 BN trớc mổ không chẩn đoán đợc
VTC, nhng trong mổ thấy 3 BN là VTC thể phù và 1 BN là thể hoại tử.
Tổn thơng phối hợp trong mổ gặp 2 trờng hợp: 1 BN VTC hoại tử
gây thủng hỗng tràng và 1 BN gây thủng đại tràng ngang mà không chẩn
đoán đợc trớc mổ. Đối với đờng mật trong mổ phát hiện thấy tình trạng
giãn đờng mật 55,8%.
Chẩn đoán vị trí sỏi: sỏi ở túi mật có liên quan đến VTC nhiều nhất
chiếm tới 57% trong đó sỏi túi mật đơn thuần 36% còn 21% là sỏi túi mật
phối hợp với vị trí khác, sỏi OMC 19,8%, sỏi Oddi 3,5%, trong gan 2,3%.
Sỏi mật đơn thuần 90,7%, sỏi + giun 6,9%, sỏi mật+sỏi tuỵ 1,2% đặc
biệt chúng tôi nhận thấy 1 BN với chẩn đoán trớc mổ là VTC ở BN có sỏi
phần thấp OMC + sỏi TM, trong mổ là sỏi TM + sán lá gan 1,2%.

* Đối chiếu chẩn đoán trớc mổ so với trong mổ giữa CLVT và SA
- Trớc mổ CLVT có khả năng quan sát đợc tuỵ 100%, siêu âm là
82,6%, nhng so với trong mổ CLVT chẩn đoán đúng 94,2%, siêu âm là


20
71%. Khả năng chẩn đoán sỏi trong đờng mật của CLVT so với trong mổ
với độ chính xác 97,7% cao hơn so với siêu âm 94,2%.
- Có 2 BN (2,3%) trớc mổ SA và CLVT không xác định đợc sỏi
nhng trong mổ 1 BN sỏi nằm ở túi mật + Oddi và 1 BN sỏi túi mật +
OMC + trong gan.
- Trong số 5 BN (5,8%) SA không xác định sỏi trớc mổ nhng trong
mổ phát hiện thấy 1 BN: sỏi OMC, 2 BN: TM + OMC + trong gan, 1 BN:
Oddi, 1 BN: TM + Oddi.
4.5. Tổn thơng giải phẫu bệnh lý v nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả xét nghiệm GPB tuỵ có 12 BN gồm: 7 BN (58,3%) tổ chức
hoại tử và tổ chức viêm cấp 5 BN (41,7%).
Có kết quả GPB của túi mật 38 BN gồm: viêm túi mật thể mạn tính
55,3%, thể viêm cấp 31,6%, thể cấp viêm mủ 7,9%, thể viêm cấp hoại tử
5,2%. Và nuôi cấy vi khuẩn thấy sự có mật của E.coli là chiếm đa số 83,3%.
4.6. phơng pháp can thiệp ngoại khoa
4.6.1 Thời điểm phẫu thuật: mặc dù cho đến này có nhiều tác giả cả
trong và ngoài nớc cha thống nhất đợc về thời điểm phẫu thuật VTC nói
chúng, VTC ở ngời có sỏi đờng mật nói riêng, nhng dựa theo nghiên
cứu của Berger mổ < 7 ngày là sớm, > 7 ngày là muộn thì trong nghiên cứu
của chúng tôi thời điểm phẫu thuật < 7 ngày chiếm 87,2% trong đó mổ < 2
ngày 48,8%, từ 2 - 4 ngày 27,9%, từ 5 - 7 ngày 10,5%, và chỉ có 12,8%
đợc chỉ định phẫu thuật > 7 ngày. Thời điểm mổ sớm nhất là 12 tiếng
muộn nhất là 18 ngày. Nh vậy thời điểm mổ chủ yếu vào tuần đầu của
bệnh cho thấy việc chỉ định mổ đa ra là vào thời điểm sớm.

4.6.2 Can thiệp trên tuỵ: gồm có: Mở bao tuỵ + dẫn lu HCMN 8 BN
(9,3%), lấy tổ chức hoại tử + DL 6 BN (6,9%), cắt đuôi tuỵ 1 BN (1,2%),
dẫn lu áp xe tuỵ 1 BN (1,2%), chỉ dẫn lu hậu cung mạc nối 4 BN (4,6%)
và có 66 BN chiếm 76,8% chỉ đánh giá tổn thơng mà không can thiệp gì
đến tuỵ. Phơng pháp áp dụng nhiều nhất là PTKĐ, còn PTNS có lẽ vẫn
còn mới mẻ hay là điều kiện của trang thiết bị cũng nh kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, nên trong nghiên cứu này chỉ có 2 BN mở thăm dò tuỵ
bằng PTNS.
4.6.3 Can thiệp trên đờng mật: trong 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có
sỏi đờng mật, tuỳ theo vị trí sỏi mà chúng tôi nhận thấy.
*Phẫu thuật cắt túi mật 49 BN chiếm 56,98% trong đó: Cắt túi mật
đơn thuần 31 BN (36%) chỉ định PTNS cắt túi mật 26/31 BN (83,9%),
PTKĐ 5/31 BN (16,1%). Cắt túi mật phối hợp với can thiệp khác 18 BN


21
chiếm 20,9% chủ yếu là cắt TM + mở OMC lấy sỏi + Kehr, có 1 BN chỉ
định Cắt TM + mở OMC lấy sỏi không DL Kehr bằng phẫu thuật nội soi.
Nh vậy từ kết quả trên cho thấy chỉ định cắt túi mật trong điều trị VTC ở
ngời có sỏi túi mật phần lớn là áp dụng PTNS
* Chỉ định mở OMC lấy sỏi + kehr 36 BN (41,8%) trong đó PTKĐ
chiếm 86,1% cao hơn do với PTNS 13,9%, trong nhóm nghiên cứu này có
2 BN (2,3%) mở OMC lấy sỏi không DL kehr. PTKĐ phơng pháp phổ
biến nhất có thể chỉ định cho mọi trờng hợp phẫu thuật, còn PTNS vẫn
còn mới mẻ nên chỉ định hạn chế hơn.
4.7. điều trị sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu nh tất cả BN sau mổ đều đợc
sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm tổ chức tụy hoại tử. Sandostatin
đợc sử dụng ở 16 BN (18,6%), giảm tiết dịch dạ dày đợc sử dụng ở 74
BN (86%), trong khi đó Stilamin chỉ đợc sử dụng ở 2 BN (2,3%).

4.8. Đánh giá kết quả điều trị
4.8.1. Biến chứng sớm sau mổ:
86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật gặp biến chứng sớm
sau mổ 10 BN (11,6%) trong đó biến chứng gặp ở thời điểm mổ < 7 ngày
9,3% cao hơn thời điểm mổ > 7 ngày 2,3%. Nhng so với 75 BN phẫu
thuật ở thời điểm < 7 ngày thì tỷ lệ biến chứng này 8/75 BN 10,6% thấp
hơn thời điểm mổ > 7 ngày 2/11 BN (18,2%), nh vậy tỷ lệ biến chứng
gặp ở thời điểm mổ trớc và sau 7 ngày không có sự khác nhau đáng kể,
chứng tỏ trong nghiên cứu này thời điểm phẫu thuật không ảnh hởng đến
biến chứng, thậm chí mổ sớm tỷ lệ biến chứng còn thấp hơn.
- Biến chứng của VTC thể phù so với tổng số 86 BN là 6/86 BN (6,9%) cao
hơn VTC hoại tử 4/86 BN (4,7%), nhng nếu so với số BN phẫu thuật trong
từng thể bệnh thì biến chứng của VTC thể phù 6/75 BN (8%), thấp hơn
VTC hoại tử 4/11 BN (36,3%). Trong nghiên cứu này không so sánh tỷ lệ
biến chứng giữa 2 phơng pháp phẫu thuật mà chỉ đa ra kết quả biến
chứng gặp ở PTKĐ 9/54 BN (16,7%) và PTNS 1/32 BN(3,1%)
4.8.2 Tử vong: có 1 BN (1,1%) với chỉ định trong khi mổ là VTC hoại tử
do sỏi mật, BN đợc nằm điều trị tại viện, sau 4 ngày tình trạng không tốt
lên, đợc chỉ định phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và lấy tổ chức hoại tử tuỵ
bằng PTKĐ, sau mổ BN không hồi phục thở máy và tử vong sau 12 tiếng,
nguyên nhân do suy đa tạng. Nếu so với 11 BN phẫu thuật VTC hoại tử tỷ
lệ này là 1/11 BN (9%), trong đó chỉ có 6 BN đợc phẫu thuật lấy tổ chức
hoại tử trên tuỵ, nếu so với số BN này thì tỷ lệ tử vong do VTC hoại tử của
chúng tôi 1/6 BN (16,6%).


22
4.8.3 Theo dõi hậu phẫu
Có 1 BN (1,16%) tử vong sau mổ 12 tiếng nên chỉ có 85 BN đợc
theo dõi trong thời gian hậu phẫu cho thấy:

Trong nghiên cứu cửu chúng tôi số BN có triệu chứng đau, trung tiện
chủ yếu vào ngày thứ 2 và thứ 3, thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu
của PTKĐ chủ yếu từ 5 10 ngày, PTNS xuất viện < 5 ngày là chính. VTC
thể phù số BN ra viện nhiều nhất từ 5 10 ngày chiếm 62,7%, VTC hoại tử
không có BN nào xuất viện < 5 ngày mà 60% xuất viện > 10 ngày. Thời
gian nằm viện sau mổ ít nhất là 2 ngày nhiều nhất 38 ngày, trung bình 9,9
0,8 ngày.
4.8.5 Kết quả điều trị.
Qua nghiên cứu 86 BN phẫu thuật VTC ở ngời có sỏi đờng mật
chúng tôi thấy: tỷ lệ tốt chiếm 84,9%, trung bình 10,5%, xấu 3,5% và tử
vong 1,1%. Trong đó phẫu thuật < 7 ngày cho kết quả tốt 86,6% cao hơn
so với phẫu thuật > 7 ngày 72,7%. So với kết quả tốt trong từng thời điểm
phẫu thuật không có sự khác nhau đáng kể, nhng dựa theo bảng 3.24 cho
thấy: ở thời điểm phẫu thuật < 2 ngày cho kết quả tốt cao nhất 88,1%. Nh
vậy trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng thời điểm phẫu thuật không
ảnh hởng đến kết quả điều trị thậm chí phẫu thuật sớm còn cho kết quả tốt
cao hơn.
VTC thể phù chủ yếu nằm trong thời điểm phẫu thuật sớm với kết
quả tốt 88%, khi đã có biến chứng hoại tử thì kết quả tốt chỉ đạt 63,6%.
PTNS điều trị viêm tuỵ cấp ở BN có sỏi đờng mật cho đến nay vẫn
còn mới mẻ, chỉ định còn hạn chế, phần lớn số BN trong nhóm này là viêm
tuỵ cấp thể phù ở BN có sỏi túi mật cho nên trong nghiên cứu này PTNS
cho kết quả tốt 93,8%, còn PTKĐ đợc chỉ định rộng rãi hơn nên kết quả
tốt là 79,6%.
4.9. đánh giá kết quả xa sau mổ
Chúng tôi thu thập đợc 48 BN, trong đó thông tin qua th và điện
thoại đợc 22 BN và đến khám lại tại khoa 26 BN. Qua các thông tin đó
đợc đánh giá kết quả nh sau: Kết quả tốt 66,7%; Trung bình 22,9%; Xấu
3 BN (6,2%): trong số BN này đều đợc nằm viện điều trị gồm có: rò mật 1
BN mổ nối mật ruột sau 6 tháng, 1 BN sót sỏi phát hiện từ lúc BN ra viện,

thỉnh thoảng có đau hạ sờn phải, sốt, vàng da đợc chỉ định SE lấy sỏi, 1
BN VTC tái phát do sỏi mổ lấy sỏi sau 2 năm. Tử vong 2 BN (4,2%) trong
đó 1 BN 81 tuổi tử vong sau mổ 8

tháng do đái đờng và 1 BN 79 tuổi tử
vong sau mổ 3 năm không rõ nguyên nhân.