Bài giảng Theo dõi huyết động trong hồi sức tim mạch - TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Theo dõi huyết động
trong hồi sức tim mạch
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


NỘI DUNG


Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học



Các chỉ số huyết động quan trọng – Phương pháp theo dõi các
chỉ số này trong hồi sức



Sơ lược về ca-tê-te Swan-Ganz


Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học


Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm đi trong 1 phút (l/phút)

Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích cơ thể (l/phút/m2)


Tần số tim và thể tích nhát bóp:
Cung lượng tim = Tần số tim X Thể tích nhát bóp



Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp:

 Tiền tải
 Lực co bóp cơ tim
 Hậu tải


Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học





Tiền tải = Lực căng thành tâm thất cuối thì tâm trương
= Thể tích (áp lực) cuối tâm trương của tâm thất
Liên quan giữa thể tích và áp lực: Compliance (độ đàn hồi tâm thất)
Trong thực hành lâm sàng: ước lượng tiền tải dựa vào áp lực cuối tâm
trương trong tâm thất.
Tâm thu của nhĩ

Tiền tải
Hồi lưu máu TM về tim
 Thể tích tuần hoàn
 Phân bố thể tích tuần hoàn
(do tư thế, chênh lệch áp
lực trong-ngoài lồng ngực
và trương lực tĩnh mạch)

Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học


Lực co bóp cơ tim: đánh giá bằng siêu âm tim (EF còn phụ
thuộc vào điều kiện tải).



Hậu tải = Lực căng thành tâm thất trong thì tâm thu

Định luật Laplace: Hậu tải = (R X P) / 2H
với R = kích thước buồng thất thì tâm thu
P = áp lực tâm thu xuyên thành
= áp lực tâm thu trong tâm thất – áp lực trong lồng ngực
H = bề dày thành tâm thất trong thì tâm thu




Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học


Định luật Frank-Starling: định luật về mối liên hệ giữa tiền tải và thể
tích nhát bóp

V
P1

P2


Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi



Tần số tim
Huyết áp động mạch: 3 phương pháp đo
 Tiếng Korotkoff
 Phương pháp dao động kế (oscillometry)
 Phương pháp đo trực tiếp trong động mạch

Máy đo dùng
phương pháp
dao động kế


Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch


Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch

HA tâm thu

HA tâm trương

Huyết áp trung bình: giá trị
trung bình của huyết áp
động mạch trong suốt một

chu kỳ tim, phản ánh áp lực
tưới máu các cơ quan trong
một chu kỳ tim.

HA trung bình = (HA tâm thu + 2 HA tâm trương) / 3


Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure – CVP)
Sóng a: Tâm thu nhĩ phải
Sóng c: Tâm thu thất phải
Sóng v: Máu từ các tĩnh mạch
chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩ
phải trong lúc van 3 lá vẫn còn
đang đóng
Hõm x: Thời điểm cuối tâm
trương của thất phải

Áp lực tĩnh mạch trung tâm chính là áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy)
thất phải  phản ánh tiền tải thất phải.
• Bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra
• Nếu đo bằng cột nước: 1 mm Hg = 1,36 cm H2O


Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi
Công thức 1:
HA trung bình – Áp lực tĩnh mạch trung tâm = Cung lượng tim (chỉ
số tim) X Sức cản tiểu động mạch hệ thống
HA trung bình – CVP
 Sức cản tiểu động mạch hệ thống = ----------------------------------Cung lượng tim (chỉ số tim)

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi
Áp lực nhĩ trái
 Trong thực hành áp lực nhĩ trái thường được suy ra từ áp lực
động mạch phổi bít.
 Đường biểu diễn: tương tự đường biểu diễn CVP.
 Áp lực nhĩ trái: áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất trái
(nếu không có hẹp van 2 lá)  phản ánh tiền tải thất trái.
 Ở bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra.
 Bệnh nhân hở van 2 lá cấp: Sóng v trên đường biểu diễn áp lực
nhĩ trái rất cao  trị số trung bình của áp lực nhĩ trái trên
monitor không phản ánh đúng áp lực cuối tâm trương thất trái.


Các chỉ số huyết động – Phương pháp thep dõi
Áp lực động mạch phổi

2 phương pháp đo:


Đo trực tiếp bằng ca-tê-te Swan-Ganz



Đo bằng siêu âm Doppler (nguyên lý Bernouilli: P = 4 V2)

 áp lực động mạch phổi tâm thu
 áp lực động mạch phổi tâm trương

Đo áp lực động mạch phổi tâm thu
bằng siêu âm tim Doppler

Qui ước:
- Bình thường: PRA = 5 mm Hg
- Suy tim phải: PRA = 10-15 mm Hg


Đo áp lực động mạch phổi tâm trương
bằng siêu âm tim Doppler

PR

+

PF

Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực tâm trương trong thất phải = 4 VPR2
Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực nhĩ phải = 4 VPR2
Áp lực ĐMP tâm trương = 4 VPR2 + áp lực nhĩ phải


Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi
Công thức 2:
Áp lực ĐMP trung bình – Áp lực nhĩ trái (áp lực ĐMP bít) = Cung
lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch phổi
Áp lực ĐMP trung bình – ALNT
 Sức cản tiểu động mạch phổi = ----------------------------------------Cung lượng tim (chỉ số tim)

Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi
Cung lượng tim
3 phương pháp đo:
 Phương pháp Fick:
Q = Tiêu thụ oxy / (CaO2 – CvO2)
với:
- Tiêu thụ oxy: tính từ thể tích bệnh nhân thở trong 1 phút, FiO2 khí
hít vào và FiO2 khí thở ra
- CaO2 = SaO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)
- CvO2 = SvO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)
 Phương pháp hòa loãng nhiệt (ca-tê-te Swan-Ganz)


Phương pháp dùng siêu âm tim Doppler


Đo cung lượng tim bằng siêu âm tim Doppler

d

Q = VTI x S x F
- VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái
- S: diện tích buồng tống thất trái
- F: tần số tim


Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch phổi)

Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt
Đường cong hòa loãng nhiệt

Tb - Ti
Q = ---------- x C
S
Tb: nhiệt độ máu
Ti: nhiệt độ bolus lạnh
S: diện tích đường cong hòa
loãng nhiệt
C: hằng số (tùy thuộc cỡ
ca-te-te, thể tích và nhiệt
độ bolus lạnh)
Các thông số đo trực tiếp: áp lực ĐMP tâm thu, tâm trương và trung bình,
áp lực ĐMP bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim
Các thông số được tính toán: chỉ số tim, sức cản tiểu động mạch hệ thống,
sức cản tiểu động mạch phổi


Khảo sát huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz: Trị
số bình thường
Áp lực nhó phải, áp lực tónh mạch
trung tâm

Trung bình

0-6 mm Hg

Áp lực động mạch phổi

Tâm thu
Cuối tâm trương
Trung bình

15-30 mm Hg
4-12 mm Hg
9-19 mm Hg

Áp lực động mạch phổi bít

Trung bình

4-12 mm Hg

Cung lượng tim

4-8 L/min

Chỉ số tim

2,6-4,2 L/min/m2

Độ bão hòa oxy máu tónh mạch
trộn

> 70%

Sức cản mạch hệ thống

800-1200 dyn.s/cm5


Chẩn đốn phân biệt các loại chống
Áp lực đổ đầy
(CVP, áp lực ĐMP
bít)

Cung lượng tim
(chỉ số tim)

Sức cản
mạch hệ
thống

Độ bão hòa oxy
máu tónh mạch
trộn

Choáng giảm thể tích
tuần hoàn

↓

↓

↑

↓

Choáng tim

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

Choáng phân phối *

↓ hoặc ↔

*Chống phân phối (distributive shock): giai đoạn sớm của chống nhiễm trùng,
chống phản vệ


Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt
Phương pháp hòa loãng nhiệt đo cung lượng tim không đúng
trong các trường hợp sau:


Cung lượng tim quá thấp: Nếu cung lượng tim < 2,5 l/phút (đo

bằng phương pháp Fick), phương pháp hòa loãng nhiệt thường
cho kết quả cao hơn thực tế 30-40%.



Hở van 3 lá nặng.



Shunt trái phải trong tim (thông liên nhĩ, thông liên thất).


Đo cung lượng tim bằng phương pháp phân tích
hình dạng sóng huyết áp động mạch
Phương pháp “arterial pulse waveform analysis”
cho phép theo dõi liên tục cung lượng tim từ
đường biểu diễn HA đo trực tiếp trong động mạch
Nguyên tắc: Thể tích nhát bóp tỉ lệ thuận với áp
lực mạch.