Điều trị lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ lại và mổ thì hai theo kỹ thuật snodgrass

ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP NHỮNG TRƯỜNG HỢP MỔ LẠI
VÀ MỔ THÌ HAI THEO KỸ THUẬT SNODGRASS
Lê Tấn Sơn*

TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả kỹ thuật Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và mổ thì 2.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: kỹ thuật Snodgras được thực hiện ở những trường hợp lỗ tiểu
thấp đã được điều trị thất bại trước đó (niệu đạo bung hòan tòan hoặc lỗ rò lớn) hoặc đã được làm thẳng niệu đạo
ở lần mổ trước.
Kết quả: từ tháng 6-2006 đến tháng 8-2007 có 37 trường hợp được điều trị bằng kỹ thuật Snodgrass trong
mổ thì 2 và mổ lại gồm 21 trường hợp mổ thì 2 và 16 mổ lại. Những trường hợp mổ thì 2 có lỗ sáo tất cả ở thể
sau và những trường hợp mổ lại có lỗ sáo ở thể giữa và thể trước. Kết quả sau 6 tháng trong 21 trường hợp mổ
thì 2 có 5 rò niệu đạo và 1 hẹp lỗ sáo, 16 trường hợp mổ lại có 2 rò niệu đạo và 2 hẹp lỗ sáo. Biến chứng chung là
27%.
Kết luận: Phẫu thuật Snodgrass áp dụng tốt cho mổ lại và mổ thì 2, ngòai kết quả về thẩm mỹ, tỉ lệ biến
chứng cũng chấp nhận được.

ABSTRACT
SNODGRASS TECHNIQUE USING IN THE REOPERATIVE AND THE SECOND STAGE
HYPOSPADIAS REPAIR
Le Tan Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 218 – 221
Object: to evaluate the results of Snodgrass technique using in the reoperation and the second stage cases.
Materials and methods: all the patients with hypospadias in whom repair had failed and with the first
stage had been done.
Results: from 6-2006 to 8-2007 at the Children Hospital N.1 there were 37 patients underwent Snodgrass
repair including 21 cases of second stage and 16 of reoperation. All of the second stage patients had the meatus at
posterior shaft or penoscrotal junction, the reoperative patients had the meatus at anterior or middle shaft. After 6
months there were 5 fistulas and 1 meatal stenosis in the second stage patients, 2 fiatulas and 2 meatal stenosis in
the redo cases. Common complication was 27%.
Conclusions: The Snodgrass procedure is a viable option for the treatment of previous failed hypospadias
repair and for the second stage repair. In addition to the cosmetic results, the complication rate is acceptable.

nặng không thể áp dụng cho phẫu thuật một
ĐẶT VẤN ĐỀ
thì).
Hiện nay kỹ thuật Snodgrass được sử dụng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
cho điều trị lỗ tiểu thấp thể trước đang chiếm ưu
thế gần như tuyệt đối. Gần đây kỹ thuật nầy
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật lỗ tiểu
đang được áp dụng cho những trường hợp mổ
thấp thất bại (bung, lỗ rò lớn gần khấc quy đầu
lại và lỗ tiểu thấp thể sau. Chúng tôi tiến hành
không thể vá rò) hoặc đã được mổ thì 1 làm
nghiên cứu nầy nhằm đánh giá kết quả kỹ thuật
thẳng dương vật trước đó có kèm hoặc không
Snodgrass trong những trường hợp mổ lại và
bằng mảnh ghép bì(4).
mổ thì 2 tức là những trường hợp đ được mổ
Tiền cứu có can thiệp lâm sàng thời gian từ
làm thẳng dương vật trước đó (dương vật cong
tháng 04 năm 2006 đến tháng 08 năm 2007 tại
∗

Phân môn Ngoại nhi, Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1


khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Kỹ thuật: sau khi xẻ dọc sàn niệu đạo và
cuốn ống theo Snodgrass, dùng dartos dương
vật hoặc dartos bìu phủ lên niệu đạo tân tạo.

KẾT QUẢ
Có 37 trường hợp lỗ tiểu thấp được phẫu
thuật theo phương pháp Snodgrass trong mổ thì
hai và mổ lại tại bệnh viện Nhi Đồng I, các dữ
kiện đựơc ghi nhận như sau:

+ Tuổi
* 21 trường hợp phẫu thuật thì 2
- Tuổi nhỏ nhất 18 tháng
- Tuổi lớn nhất 13 tuổi
- Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi
* 16 trường hợp phẫu thuật lại
- Tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi
- Tuổi lớn nhất là14 tuổi
- Tuổi trung bình 6,25 ± 3,29 tuổi
+ Vị trí lỗ tiểu:
- 21 trường hợp phẫu thuật thì 2 vị trí lỗ tiểu
100% là ở thể sau
- 16 trường hợp phẫu thuật lại

• Vị trí lỗ tiểu ở thể trước: 7 trường hợp
(chiếm 44%)
• Vị trí lỗ tiểu ở thể giữa: 9 trường hợp
(chiếm 56%)

+ Tình trạng sàn niệu đạo:

* Trong 16 trường hợp phẫu thuật lại:
- Số lần phẫu thuật thất bại trước đó nhiều
nhất là 2 (4 trường hợp, chiếm 25%, gồm 3
Snodgrass và 1 onlay) ít nhất là 1 (12 trường hợp,
chiếm 75% gồm 4 Duplay, 6 Snodgrass và 2
không rõ kỹ thuật).
- Số trường hợp chưa rạch sàn niệu đạo
trước đó là 8 (chiếm 50%), đã rạch sàn niệu đạo
trước đó là 4 (chiếm 25%) và không rõ là 4
(chiếm 25%) do bệnh nhân đến từ bệnh viện
khác hoặc mất giấy ra viện.
* Trong 21 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật thì
2: lúc ban đầu tất cả đều bị cong dương vật nặng
và được làm thẳng dương vật ở thì 1 bằng:

Chuyên Đề Ngoại Khoa
2

- Tạo sàn niệu đạo đơn giản bằng vạt da quy
đầu và dương vật chuyển từ trên xuống (2
trường hợp).
- Mảnh ghép bì (19 trường hợp).
Cả hai nhóm đều có sàn niệu đạo mềm mại,
khoẻ mạnh.
Tất cả các bệnh nhân đều được dùng dartos
dương vật để che phủ niệu đạo mới, riêng ở
nhóm phẫu thuật thì 2 bệnh nhân được dùng cả
hai lớp dartos dương vật và dartos bìu.
+ Chiều dài niệu đạo tạo hình:
Nhóm mổ lại: 2,16 cm ± 0,65

Nhóm mổ thì 2: 4,95 cm ± 0,74
+ Kết quả sau 6 tháng:
Thương tổn Số bệnh Rò niệu
Hẹp lỗ Biến chứng
nhân
đạo
tiểu
chung
Phẫu thuật
16
2 (12,5%) 2 (12,5%) 4 (25%)
lại
Phẫu thuật
21
5 (24%)
1 (5%)
6 (29%)
thì 2
Tổng cộng
37
7 (19%)
3 (8%)
10 (27%)

Nhận xét:
Có 10 bệnh nhân bị biến chứng, trong đó có 3
bệnh nhân bị biến chứng kết hợp hẹp lỗ tiểu dẫn
đến rò niệu đạo.
Tỷ lệ biến chứng chung cho 2 loại phẫu
thuật là 27%.

Tỷ lệ biến chứng cho loại phẫu thuật thì 2
là 29%; biến chứng của phẫu thuật lại là 25%;
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (Fisher với
P=0,3).

BÀN LUẬN
Trước 1994, khi đề cập đến điều trị lỗ tiểu
thấp thì các phương pháp được nêu lên hàng
đầu là Duplay, Mathieu, Koff cho thể trước và
hầu như duy nhất là Duckett cho thể sau. Từ khi
kỹ thuật Snodgrass được giới thiệu thì phương
pháp nầy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi.
Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt da
quy đầu ngang có cuống của Duckett
(transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu
thuật Snodgrass chỉ được thực hiện ở thể
trước(9,10) nhưng hiện nay kỹ thuật này dần dần
được mở rộng ra cho những trường hợp thể sau


và hầu như thay thế hòan tòan kỹ thuật Mathieu
trong những trường hợp mổ lại, riêng đối với
những trường hợp mổ thì 2 thì gần như là lựa
chọn duy nhất(2,6,7,11,12,14,8,16,5,3).
Thật ra Snodgrass là phẫu thuật được phát
hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là
ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp
đã được điều trị thất bại, không còn da và qui
đầu thì không đủ lớn. Để tạo hình niệu đạo tác
giả phải rạch dọc theo đường giữa nhằm mở

rộng niệu đạo mới có thể cuốn ống được theo kỹ
thuật Duplay(9).
Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào sự
thành công và sự ưa chuộng của kỹ thuật
Snodgrass. Những yếu tố nầy gồm sự cung cấp
máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản của
kỹ thuật, mô tại chỗ luôn luôn đủ để tạo hình
niệu đạo và tính thẩm mỹ của kết quả. Mặc dầu
sàn niệu đạo không bình thường trong những
trường hợp lỗ tiểu thấp, nhưng nó được cung
cấp dồi dào bởi các mạch máu lưng sâu và mạch
máu niệu đạo, những mạch máu nầy cung cấp
máu cho thể xốp và qui đầu dương vật. Sàn niệu
đạo được rạch dọc theo đường giữa không làm
tổn thương đến sự cung cấp máu nuôi hai bên
đến hai mảnh của sàn niệu đạo đã được tách
ra(2).
Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu
đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật
lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi
cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào
hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường(1).
Về việc tạo hình niệu đạo, Baskin và cộng sự
cũng cho thấy rằng rạch thể xốp niệu đạo xa và
qui đầu dẫn đến sự phóng thích yếu tố tăng
trưởng biểu mô kích thích sự lành mô. Giả
thuyết nầy có thể giải thích không có chít hẹp
hoặc tạo sẹo đáng kể sau khi tạo hình niệu đạo
với kỹ thuật Snodgrass(13).
Snodgrass qua theo dõi 72 bệnh nhân được

tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật của mình đã cho
thấy 85% các trường hợp được nong không có
dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm tra
10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc gây

Chuyên Đề Ngoại Khoa

mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều có
một niệu đạo lành lặn bình thường(13).
Trong 4 trường hợp biến chứng của nhóm
mổ lại cuả chúng tôi đều rơi vào 4 trường hợp
đã được mổ thất bại trước đó 2 lần, 5 trường hợp
rò niệu đạo thuộc nhóm mổ thì 2 tất cả đều đã
được làm thẳng niệu đạo với mảnh ghép bì ở thì
1. Giải thích cho biến chứng này là trong phẫu
thuật làm thẳng dương vật với mảnh ghép bì,
vật xốp bị thương tổn dẫn đến máu nuôi kém
hơn. Ngoài ra, trên một sàn niệu đạo gián đoạn vì đã bị cắt đứt lìa- độ mềm mại không còn bình
thường thì đường khâu cũng căng hơn trong
những trường hợp còn nguyên vẹn. Điều nầy
cũng phù hợp với nhận xét của Sozubir(15) và
Yang(16) là trong những trường hợp sàn niệu đạo
không nguyên vẹn sẽ cho kết quả xấu hơn.
Rò niệu đạo có 7/37 trường hợp, chiếm tỷ lệ
19%, trong đó rò ở những trường hợp mổ lại là
12,5% và mổ thì 2 là 24%. So với các tác giả khác
sử dụng phẫu thuật Snodgrass như Borer có 20%
rò trong 25 bệnh nhân mổ lại(2), Yang(16) có 7
trường hợp rò trong 25 bệnh nhân mổ lại (28%)
và 7 trường hợp nầy đều rơi vào 17 trường hợp

sàn niệu đạo đã được can thiệp trước đó (41,2%).
Ellsworth trong 20 trường hợp mổ thì 2 có 5
trường hợp bị rò chiếm 25%(3). Luo(5) có 6 trường
hợp mổ lại có 1 trường hợp rò (16,6%). Nguyen
và Snodgras(6) trong 31 trường hợp mổ lại có 4 rò
chiếm 12,9%. So với các tác giả khác thì tỉ lệ rò
của chúng tôi có thể chấp nhận được.
Về hẹp lỗ tiểu, theo báo cáo của Yang(16),
trong số 25 bệnh nhân phẫu thuật lại, có 13
trường hợp (52%) bị biến chứng nầy. Cũng trong
nghiên cứu này, nếu bệnh nhân không có rò
trước mổ và sàn niệu đạo không thay đổi thì tỷ
lệ hẹp lỗ tiểu là 3/8 bệnh nhân (chiếm 37,5%),
ngược lại nếu bệnh có rò trước mổ và sàn niệu
đạo đã bị can thiệp vào ở lần mổ trước thì số hẹp
lỗ tiểu là 10/17 bệnh nhân (chiếm 58,8%). Và theo
ông hẹp lỗ tiểu ở những trường hợp mổ lại bằng
kỹ thuật Snodgrass cao hơn so với những trường
hợp mổ ban đầu vì sự tạo sẹo ở mặt bụng lỗ tiểu
thường gặp ở những trường hợp mổ lại, ít khi

3


gặp ở những trường hợp mổ lần đầu. Hai
trường hợp hẹp lỗ tiểu thuộc nhóm mổ lại của
chúng tôi là 2 trường hợp đã được mổ lần trước
cũng bằng kỹ thuật Snodgrass và đều thuộc thể
giữa.

11.

12.

13.

KẾT LUẬN
Trong quá khứ, việc chọn lựa kỹ thuật cho
một trường hợp lỗ tiểu thấp tùy thuộc vào vị
trí lỗ tiểu, độ cong của dương vật, hình dáng
sàn niệu đạo phẳng hoặc lõm vào và sau cùng
là thói quen của phẫu thuật viên. Kỹ thuật
Snodgrass mặc dầu mới được sử dụng nhưng
qua nhiều báo cáo cho thấy đây là chọn lựa
gần như ưu tiên ngày nay không chỉ cho
những trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước mà
còn cả cho những trường hợp mổ lại và mổ thì
2. Hơn nữa, như nhận định của Borer(2), việc
lựa chọn phẫu thuật Snodgrass trong những
trường hợp mổ lại phức tạp giúp tránh phải sử
dụng đến niêm mạc miệng hoặc niêm mạc
bàng quang vốn tiềm tàng nhiều biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.

Baskin L.S., Erol A., Ly Y.W. (1998): Anatomical studies of
hypospadias. J Urol, 160, pp. 1108.
Borer JG et al (2001), "Tubularized incised plate urethroplasty:
Expanded use in primary and repeat surgery for
hypospadias". J Urol, 165, pp. 581 – 585.
Ellsworth PI., Caldamone A. (2007): “ A contemporary
analysis of tow-stage hypospadias repair”, 56th Annual
meeting of The Society of Pediatric Urology., Anaheim,
California, pp 50.
Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn (2005). Điều trị
cong dương vật nặng với mãnh ghép bì, Y học TPHCM, tập 9.
phụ bản số 1, trang 18 – 21.
Luo CC and Lin JN (1999), "Repair of hypospadias
complications using the tubularized, incised plate
urethroplasty". J Pediatr Surg, 34, pp. 1665 – 1667.
Nguyen MT and Snodgrass WT (2004), "Tubularized incised
plate hypospadias reoperation". J Urol, 171, pp. 2404 – 2406.
Palmer LS et al (2002), "The "long Snodgrass": Applying the
tubularized incised plate urethroplasty to penoscrotal hypospadias in

1-stage or 2- stage repairs". J Urol, 168, pp. 1748 – 1750.
Snodgrass W and Yucel S (2007), "Tubularized incised plate
for mid shaft and proximal hypospadias repair". J Urol, 177,
pp. 698 – 702.
Snodgrass W(1994), "Tubularized, incised plate urethroplasty
for distal hypospadias ". J Urol, 151, pp.464 – 465.
Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A
and Ehrlich R (1996), "Tubularized incised plate hypospadias
repair: Results of a multicenter experience". J Urol, 156, pp.
839 – 841.

Chuyên Đề Ngoại Khoa
4

14.

15.

16.

Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A
and Ehrlich R (1998), "Tubularized incised plate hypospadias
repair for proximal hypospadias". J Urol, 159, pp. 2129 – 2131.
Snodgrass WT (1999), "Tubularized incised plate hypospadias
repair: Indications, technique, and complications". Urology,
54, pp. 6 – 11.
Snodgrass WT (1999): Does tubularized incised plate
urethroplasty repair create neourethral stricture? J Urol, 162,
pp. 1159.
Snodgrass WT, Shukla AR, and Canning DA (2007),

“Hypospadias”, Clinical Pediatric Surgery, Informa UK Ldt,
1st, pp. 1205 – 1238.
Sozubir S, Snodgrass WT (2003): “ A new algorithm for
primery hypospadias repair based on TIP urethroplasty”. J.
Pediatr Surg, 38: 1157-1161.
Yang S.S.D., Chen S.C., Hsieh C.H., Chen Y.T. (2001):
Reoperative Snodgrass procedure. J Urol, 166, pp. 2342-2345.


Chuyên Đề Ngoại Khoa

5


Chuyên
Đề Ngoại Khoa
6