Lệch vòng căng bao và IOL trong túi bao tự phát muộn trong hội chứng giả tróc bao

LỆCH VÒNG CĂNG BAO VÀ IOL TRONG TÚI BAO TỰ PHÁT
MUỘN TRONG HỘI CHỨNG GIẢ TRÓC BAO
Matthias Scherer, MD, Eckart Bertelmann, MD, Peter Rieck, MD, PhD
J. Catract refrac Surg Vol 32, April 2006
Người dịch: HUỲNH TẤN LỘC
Lớp CH 13 - Đại học Y Hà Nội
Hai bệnh nhân có hội chứng giả
tróc bao bị lệch vòng căng bao và IOL
trong túi bao tự phát muộn sau 3 và 6 năm
phẫu thuật đục thể thuỷ tinh (TTT). Bệnh
nhân được đặt vòng căng bao bởi vì có
dấu hiệu rung rinh TTT (phacodonesis)
do dây chằng Zinn quá yếu. Sau phẫu
thuật IOL nằm cân, và không bị chấn
thương mắt. Cả hai trường hợp đã được
mổ lại lấy IOL và vòng căng bao ra qua
đường hầm củng mạc và đặt lại IOL tiền
phòng.
Rung rinh TTT vì dây Zinn yếu là
một dấu hiệu thường thấy trong hội
chứng giả tróc bao (PEX). Hiện tượng
này làm tăng nguy cơ lệch IOL do đứt
dây Zinn trong khi phẫu thuật TTT đục.
Như những báo cáo gần đây, lệch IOL
trong túi bao ở những mắt PEX thỉnh
thoảng xuất hiện vài năm sau phẫu thuật
TTT đục không có biến chứng. Vì thế đặt
vòng căng bao (CTR) trong những mắt
PEX đã được khuyên dùng nhằm ổn định
dây Zinn, ngăn chặn biến chứng lệch
IOL trong túi bao. Chúng tôi báo cáo 2

trường hợp lệch CTR và IOL tự phát
muộn với túi bao còn nguyên ở bệnh
nhân PEX một vài năm sau phẫu thuật.
Báo cáo trường hợp 1:

Bệnh nhân nam 76 tuổi than phiền
giảm thị lực đáng kể ở mắt trái được
chuyển đến bệnh viện chúng tôi với lệch
CTR và IOL trong túi bao (hình 1). Bệnh
nhân đã được phaco và đặt IOL 3 mảnh 3
năm trước đó (PMMA) (Pharmacia 911;
đường kính quang học 6 mm; đường
kính toàn bộ 12mm; góc càng TTT 6 0;
công suất +22D). Hơn nữa, một CTR
PMMA (Morcher 14A; đường kính toàn
bộ 14,5mm) đã được đặt trong túi bao vì
rung rinh TTT ở bệnh nhân PEX. Trong
quá trình phẫu thuật, không có ghi nhận
đứt dây Zinn. IOL nằm ở trung tâm sau
phẫu thuật.
Khi nhập viện, Thị lực chỉnh kính
tốt nhất là 20/20 ở mắt phải và 20/32 ở
mắt trái. chiều dài trục nhãn cầu mắt trái
là 23,86 mm. Chấn thương trong tiền sử
và sau phẫu thuật là không có, không có
laser YAG bao sau. Khi khám trên sinh
hiển vi cho thấy lệch CTR và IOL xuống
dưới với túi bao còn nguyên mà không
có sa dịch kính (hình 1). Dấu hiệu khác
gồm giác mạc vòng xoắn (cornea

verticillata) do uống thuốc amiodarone
và đĩa thị ở mức trung bình vì glôcôm
thứ phát, ngoài ra không có bệnh nào
khác được tìm thấy ở phần trước và sau

73


nhãn cầu. Vì phần quang học của IOL
vẫn còn một phần ở trục thị giác và bệnh
nhân do dự tiến hành phẫu thuật, sau đó
ông ta được theo dõi đều đặn. Tuy nhiên,
trong những năm sau đó tiến trình lệch
TTT vẫn xảy ra, cuối cùng thị lực chỉnh
kính tốt nhất chỉ còn 20/200 ở mắt trái,
và cần phải phẫu thuật.
Sau khi rạch đường hầm củng mạc
phía trên 6,5mm, cắt dịch kính trước

được tiến hành. Túi bao còn nguyên có
chứa IOL và CTR (hình 2) được đưa qua
đồng tử ra tiền phòng bằng một cái móc
(hook) và đưa ra ngoài qua đường hầm
củng mạc. Cắt dịch kính trước và đặt
IOL tiền phòng được tiến hành. Sau phẫu
thuật, tăng nhãn áp tạm thời đựơc điều
chỉnh trong một vài ngày. Thị lực chỉnh
kính tốt nhất được cải thiện đến 20/25
sau
phẫu

thuật
6
tháng.

Hình 1. trường hợp 1: hình ảnh trên
sinh hiển vi của IOL hậu phòng và
CTR bị lệch xuống dưới với bao sau
còn nguyên. Chất giả bong bao có thể
thấy tại bờ đồng tử

Hình 2. trường hợp 1. hình
ảnh IOL và túi bao bị rách
trong khi đặt

cận thị, chiều dài trục nhãn cầu mắt trái
là 26,86mm. Thị lực chỉnh kính tốt nhất
ở mắt trái sau phẫu thuật là 20/25.
Khi nhập viện, thị lực chỉnh kính
tốt nhất mắt phải là 20/50 và mắt trái là
20/200. Mắt trái được tiến hành laser
YAG bao sau 10 tháng trước đó. Không
có tiền sử chấn thương mắt. Khám trên
sinh hiển vi thấy lệch CTR và IOL xuống
dưới với túi bao còn nguyên (hình 3 và
4). Như trong trường hợp đầu tiên, phức
hợp túi bao – CTR – IOL được lấy và
thay bằng một IOL tiền phòng. 3 tháng

Trường hợp 2:
Một phụ nữ 81 tuổi bị giảm thị lực

từ từ ở mắt trái sau 6 năm mổ Phaco
không có biến chứng, đặt IOL PMMA
trong túi bao (Pharmacia 811; đường
kính quang học 6.0mm; đường kính toàn
bộ 12mm; góc càng TTT 60; công suất
+13D). Hơn nữa, CTR PMMA (Morcher
14C; đường kính toàn bộ 13mm) đã được
đặt trong túi bao vì có dấu hiệu rung rinh
TTT trong PEX. Không có đứt dây Zinn
trong quá trình phẫu thuật, IOL nằm
chính tâm sau phẫu thuật. Cả hai mắt đều
74


sau phẫu thuật, thị lực chỉnh kính tốt nhất
ở mắt trái chỉ tăng đến 20/40, vì có thoái

hoá hoàng điểm do tuổi
.....................................................

Hình 3. Trường hợp 2. Hình ảnh
trên sinh hiển vi của lệch CTR và
IOL hậu phòng cùng với túi bao còn
nguyên

già.

Hình 4. Trường hợp 2. Hình ảnh
IOL và CTR cùng với túi bao bị
rách một phần trong quá trình đặt.

Mở bao bằng lasetr YAG đã được
tiến hành ở mắt này.

bao trước hướng tâm cùng với giảm sức
bền của dây Zinn tăng dần do sự kéo
căng dây Zinn trong một thời gian. Vì
thế, đặt CTR trong những mắt PEX có
dấu hiệu rung rinh TTT được nghĩ là
phân bố đều lực lên dây Zinn bằng cách
kéo căng xích đạo của bao, được khuyên
bởi một vài tác giả nhằm tránh biến
chứng lệch IOL trong túi bao.
Trường hợp của chúng tôi, lệch
IOL trong túi bao tự phát có thể thấy một
vài năm sau phẫu thuật TTT đục thậm
chí có đặt CTR phối hợp và xé bao hình
tròn liên tục 5mm. Mặc dù, IOL chính
tâm sau phẫu thuật và vẫn ở vị trí đó
trong một thời gian khá dài. Khoảng thời
gian can thiệp cho đến xuất hiện lệch
IOL trong những mắt PEX sau phẫu
thuật TTT đục trung bình 7 năm, có thể
do quá trình yếu dây Zinn bệnh lý vẫn

BÀN LUẬN:
Dấu hiệu rung rinh TTT vì dây
Zinn yếu là một dấu hiệu thường thấy ở
bệnh nhân PEX làm tăng nguy cơ lệch
IOL trong quá trình phẫu thuật TTT đục.
Như báo cáo gần đây, lệch IOL trong túi

bao tự phát vì tiêu dây Zinn trong những
mắt PEX xuất hiện một vài năm sau phẫu
thuật TTT đục và là một biến chứng
muộn mới được ghi nhận ở những bệnh
nhân này.
Giả thuyết rằng co kéo túi bao sau
phẫu thuật TTT đục làm tăng độ căng
hướng tâm lên dây Zinn là do có những
dãi xơ dính từ xích đạo đến bề mặt bao
trước TTT, vì thế cần tránh mở bao hình
vòng liên tục (capsulorhexis) nhỏ là cần
thiết để hạn chế cơ chế này. Co kéo bao
đóng vai trò chính trong lệch IOL tự phát
muộn ở những mắt PEX bởi vì co kéo

75


tiếp diễn sau gây co kéo bao đã ổn định.
Điều này được củng cố bởi yếu tố là
không có dấu hiệu rung rinh TTT được
báo cáo tại thời điểm phẫu thuật TTT đục
trong nhiều mắt PEX có lệch IOL trong
túi bao.
Mặc dù đặt CTR nhằm duy trì hình
dáng túi bao TTT để ổn định dây Zinn,
nhưng CTR làm cho bao TTT phẳng ra
sau phẫu thuật TTT đục, dẫn đến thay
đổi không đều chỗ bám của dây Zinn lên
trên bề mặt bao. Cơ chế này cũng làm

mất cân bằng độ căng giãn dây Zinn.
Dần dần các sợi dây Zinn bị đứt, dẫn đến
thay đổi độ căng của dây Zinn cho đến
khi tất cả dây Zinn bị đứt, dẫn đến lệch
CTR và IOL trong túi bao.
Đặt CTR trong PEX có thể không
đảm bảo bền vững dây Zinn và vị trí IOL
trong túi bao ở những bệnh nhân này sau
phẫu thuật TTT đục. Dù sao, đặt CTR ở
những mắt PEX với dây Zinn yếu từng
được tán thành như một chiến lược nhằm
tránh biến chứng này. Bởi vì lệch IOL
trong túi bao thường xuất hiện một vài
năm sau phẫu thuật TTT đục, cho đến
nay chỉ một số ít trường hợp đã được báo

cáo và nhìn chung lợi điểm của đặt CTR
ở những bệnh nhân này không được đánh
gía.
Trong những trường hợp trên, toàn
bộ phức hợp IOL – CTR – túi bao được
thay thế bởi IOL tiền phòng qua đường
hầm củng mạc 6,5mm. Lựa chọn điều trị
phẫu thuật cho lệch muộn IOL và CTR,
gồm cắt dịch kính qua pars plana với đặt
CTR và IOL qua đường hầm giác mạc
được rạch rộng và đặt IOL hậu phòng
khâu đính vào củng mạc hoặc phức hợp
IOL – CTR – túi bao khâu đính vào vùng
rìa (trans-scleral).

Thay đổi vòng căng bao sang khâu
cố định có thể tránh được biến chứng
muộn này ở những mắt PEX có dấu hiệu
rung rinh TTT. CTR cải tiến Cionni cho
phép khâu vào củng mạc qua 1 hoặc 2
bên (eyelets). Những kỹ thuật khác về
khâu cố định vào củng mạc của CTR cải
tiến này đã được mô tả. Tuy nhiên,
những câu hỏi về loại chỉ khâu lý tưởng,
cùng với toàn bộ những biến chứng chưa
từng
được
đề
cập
đến.
...........................................

76