Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u rễ c2 kích thước lớn phát triển ra phía trước đường giữa kết hợp xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau: nhân một trường hợp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017

PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ KHỐI U RẾ C2 KÍCH THƯỚC LỚN
PHÁT TRIỂN RA PHÍA TRƯỚC ĐƯỜNG GIỮA KẾT HỢP
XƯƠNG CHẨM CỔ QUA ĐƯỜNG MỔ PHÍA SAU:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Nguy n Tr ng Yên*; Đ ng Hoài Lân*; Nguy n Văn Th ch*
TÓM TẮT
U tế bào Schwan (Schwannomas) là loại u phổ biến nhất trong các loại u ngoài tủy. U thường
xuất phát từ các rễ thần kinh của tủy. Khối u khu trú ở phía sau hoặc sau bên của tủy. Vị trí
phía trước tủy là vị trí rất hiếm gặp của u tế bào Schwan tủy sống. Một khối u khu trú ở vị trí này
có thể gây ra nhiều khó khăn trong việc cắt bỏ triệt để u, đặc biệt là vùng tủy cổ cao. Bên cạnh
đó, khối u kích thước lớn thường gây phá hủy thân đốt sống, làm mất vững cột sống. Chúng tôi
trình bày 1 bệnh nhân (BN) nam, 63 tuổi bị u rễ C2 kích thước lớn với bệnh cảnh lâm sàng chèn
ép tủy cổ. Trên cộng hưởng từ (MRI) và cắt lớp vi tính (CLVT), khối u phát triển ra phía trước
phá hủy gần hoàn toàn thân đốt C2 và một phần thân đốt C3. BN được mổ cắt u kết hợp kết
ghép xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau. Sau mổ, BN phục hồi tốt. MRI sau mổ xác định
cắt được toàn bộ u. Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u tế bào Schwan.
* Từ khóa: U tế bào Schwan; Tổn thương tủy; U tủy kích thước lớn; Kết xương chẩm cổ.

Case Report: Total Excision of a Giant Ventral Midline C2 Schwannoma
Combined Occipital - Cervical Fixation via Posterior Approach
Summary
Schwannomas are the most common extramedullary tumors of the spine. The tumors usually
are derived from roots of the spinal cord. They usually occupy a posterlateral or lateral position
in relation to the cord. The ventral midline is a very rare location for the origin of a spinal
schwannoma. A giant one in such a location causes technical difficulties in total excision,
especially the tumors located in upper cervical spine. Besides, the giant tumors often destroy
the veterbral body, which cause spinal instability. Here, we present a giant C2 root schwannoma,
located ventral to the cord, in a 63 years old man who presented with features of cervical
myelopathy. Magnetic resonance imaging and CT-scan showed that, the tumor destroyed

subtotal C2 veterbral body and partial C3 veterbral body. The patient was excised and combined
occipital - cervical fixation via a posterior approach. Postoperatively, he made a good recovery.
Postoperative magnetic resonance imaging showed complete excision of the tumor. Histopathology
was suggestive of schwannoma.
* Key words: Schwannoma; Myelopathy; Giant tumor; Occiptal-cervical fixation.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Yên ()
Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 05/01/2017
Ngày bài báo đ c đăng: 12/01/2017

218


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tế bào Schwan (Schwannomas) tủy
sống là loại u lành tính, chiếm khoảng
30% các loại u tủy nguyên phát và là loại
u thường gặp nhất trong các loại u ngoài
tủy. Khoảng 70% u tế bào Schwan xuất
phát từ rễ thần kinh cảm giác, 20% từ rễ
thần kinh vận động và 10% từ cả hai rễ
[2, 8]. Chính vì vậy, khối u thường khu trú
ở phía sau hoặc sau bên của tủy. Vị trí
phía trước tủy là vị trí rất hiếm gặp của u
tế bào Schwan [5, 6, 7].
Trong u tế bào Schwan tủy cổ cao (C1-C3),
u rễ C2 thường gặp nhất, chiếm khoảng

70% [8]. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ u tế

bào Schwan tủy cổ cao có kích thước lớn
(chiếm ≥ 2 thân đốt sống, đường kính
> 2,5 cm) ít gặp [3, 4]. Do cấu trúc giải
phẫu của vùng này, việc phẫu thuật cắt
bỏ triệt để tế bào Schwan tủy cổ cao có
kích thước lớn, đặc biệt các khối u phát
triển ra phía trước tủy là một việc làm
khó khăn. Bên cạnh đó, khối u kích thước
lớn thường gây phá hủy, bào mòn thân
đốt sống, gây mất vững cột sống. Do đó
vấn đề cần phải làm vững cột sống cũng
được đặt ra.

CA LÂM SÀNG
BN nam, 63 tuổi, vào viện vì tê bại tứ chi. Khám lâm sàng với hội chứng chèn ép tủy
cổ rõ tê yếu tứ chi, đặc biệt bên phải tê và vận động khó khăn hơn bên trái, tăng phản
xạ gân xương. Ngoài ra, BN còn có dấu hiệu mất vững cột sống cổ, đau nhiều cột
sống cổ khi ngồi dậy, đi lại, phải dùng tay đỡ đầu mới dễ chịu, phụ thuộc nẹp cổ ngoài.

Hình 1: Khối u tủy trên phim chụp MRI trước phẫu thuật.
Trên phim MRI cột sống cổ thấy hình ảnh u tủy cổ kích thước lớn (39 x 45 x 39 mm)
ở phía trước bên phải thân đốt C2C3C4, có hình đa múi, lồi vào bên phải ống sống cổ,
chèn ép mạnh tủy cổ cùng mức, đè ép động mạch đốt sống bên phải ra trước và ra ngoài.
219


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
Trên phim CLVT 320 lát cắt (MSCT - multislice computer tomography), u xâm lấn phá
hủy thân đốt C2, C3 và một phần C4 gây mất vững cột sống rõ (hình 2, 3). U ngấm
thuốc cản quang mạnh trên CLVT 320 lát cắt cũng như thuốc đối quang từ trên MRI.

Hình 2: Khối u trên phim chụp CLVT 320 dãy trước phẫu thuật.

Hình 3: Mức độ phá hủy thân đốt C2, C3 trên CLVT 320 dãy.
Nhận định đây có khả năng là một u tế bào Schwan, có nguồn gốc từ rễ C2. U có
kích thước lớn, nằm ở vị trí khó khăn trong việc tiếp cận (vùng tủy cổ cao, phía trước
tủy sống, liên quan động mạch đốt sống bên phải là mạch máu lớn và quan trọng cần
được bản tồn...). Vấn đề đặt ra là sử dụng đường mổ nào để có thể lấy triệt để u, đồng
thời tránh được nguy cơ tổn thương thần kinh, mạch máu. Bên cạnh đó, vấn đề làm
vững cột sống cũng rất quan trọng, phải cố định cột sống như thế nào cho đủ vững
trên BN bị phá hủy cột sống cổ mức độ nặng.
220


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017

Động mạch đốt sống bên phải

Hình 4: Liên quan động mạch đốt sống phải với khối u trên CLVT 320 dãy.
BN sau đó được phẫu thật lấy toàn bộ u và cố định chẩm cổ bằng nẹp vít và ghép
xương vững chắc qua đường mổ phía sau. Dưới kính hiển vi phẫu thuật, chúng tôi tiến
hành phẫu tích, mổ lấy u trong bao, sau đó bóc tách lấy toàn bộ u. Sau khi lấy u, BN
được kết xương chẩm - cổ, từ chẩm tới C5 bằng nẹp vít (bộ nẹp vít Vertex, Hãng
Medtronic, Mỹ) có ghép xương mào chậu tự thân và xương sinh học.

Hình 5: Phim chụp X quang và CLVT sau phẫu thuật.
221


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017

Diễn biến trong mổ thuận lợi, lấy triệt
để u, bảo tồn động mạch đốt sống phải và
không gây tổn thương thần kinh. Sau mổ,
BN tiếp tục điều trị hồi sức tích cực, chăm
sóc hậu phẫu. Tình trạng lâm sàng khi ra
viện: toàn thân ổn định, hết tê tay, tự đi lại
và phục vụ bản thân tốt.
Kết quả giải phẫu bệnh xác định là u tế
bào Schwan lành tính.
Chụp MRI và CLVT sau mổ: khối u
không còn trên MRI, cột sống được cố
định vững chắc (hình 5, 6).

cho biết mối liên quan giữa khối u với
mạch máu xung quanh, đặc biệt là động
mạch cảnh, động mạch đốt sống. Theo
nhiều tác giả, đối với u tế bào Schwan
vùng tủy cổ, việc phải khảo sát động
mạch đốt sống trước phẫu thuật, mối liên
quan của động mạch này với khối u để
hạn chế khả năng làm tổn thương động
mạch này trong mổ được coi là thường
quy [8].
Những thuận lợi và khó khăn trước
phẫu thuật của trường hợp này như sau:
- Thuận lợi: đây là u ngoài tủy, ranh
giới tương đối rõ ràng với các tổ chức
xung quanh.
- Khó khăn: khối u liên quan đến tủy
sống vùng cổ cao. U đã chèn ép tủy cổ,

làm hẹp khít ống sống cổ từ phía trước.
Khả năng nguy cơ tổn thương thần kinh
thứ phát do phẫu thuật khá cao.

Hình 6: Phim chụp MRI sau phẫu thuật.
BÀN LUẬN
1. Chẩn đoán và nhận định trước
phẫu thuật.
Chẩn đoán u tế bào Schwan trên lâm
sàng và chẩn đoán hình ảnh thường không
khó khăn. Tuy nhiên, để có những nhận
định xác đáng trước phẫu thuật, bên cạnh
chụp MRI, việc chụp CLVT, đặc biệt là
CLVT đa dãy, có dựng hình mạch máu rất
quan trọng. Các phim CLVT này không
những cho phép xác định mức độ xâm
lấn, phá hủy xương của khối u mà còn
222

Ngoài ra, khối u liên quan với động
mạch đốt sống bên phải, đè ép và ôm một
phần động mạch đốt sống bên phải, đẩy
động mạch ra trước và ra ngoài so với vị
trí bình thường. Khả năng bóc tách lấy
triệt để u đi kèm với nguy cơ tổn thương
động mạch đốt sống trong phẫu thuật.
2. Lựa chọn đường mổ.
Câu hỏi đặt ra là nên tiếp cận u bằng
đường mổ phía trước hay đường mổ phía
sau. Chowdhury (2013) lựa chọn đường

mổ phía sau để tiếp cận phẫu thuật cho
15 trường hợp u Schwan tủy cổ cao
(trong đó 11/15 BN u của rễ C2, 4 BN u
nằm trước hoặc trước bên của tủy sống).
Tác giả cho rằng đây là đường mổ an
toàn, hiệu quả trong điều trị phẫu thuật u
tủy cổ cao [8].


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
Điểm lại y văn, theo O’Toole và Mc
Cormick, đường mổ phía trước có những
bất lợi [3, 5, 9]:
- Trường mổ sâu, hạn chế quan sát,
khó kiểm soát được nguồn gốc của khối u
phía sau. Do vậy, rất khó đánh giá được
khả năng lấy triệt để u và mức độ giải
chèn ép thần kinh.
- Nguy cơ gây tổn thương thần kinh cao,
do việc quan sát tủy phía sau khó khăn.
- Khó khăn trong việc cố định cột sống
và kết ghép xương.
- Ngoài ra, một số nguy cơ khác có thể
gặp: chảy máu từ đám rối tĩnh mạch màng
cứng phía trước tủy sống khó kiểm soát,
nguy cơ rò dịch não tủy sau phẫu thuật.
Đỗ Khắc Hậu, Phạm Hòa Bình (2007)
[1] tổng kết 21 trường hợp phẫu thuật u
tủy cổ từ 2003 - 2006 đã lựa chọn đường
mổ phía sau để tiếp cận u và cho kết quả

khá tốt.
Chính vì vậy, chúng tôi quyết định tiếp
cận u bằng đường mổ phía sau cho BN
này. Trong mổ quan sát thấy u nằm phía
trước tủy, u vàng mềm, dính nhiều vào
màng cứng, ranh giới rõ, động mạch đốt
sống nằm trong u nhưng vẫn hoạt động
tốt, bóc tách bảo tồn động mạch. Có một
rễ đi vào trong u và một rễ khá to từ u đi
ra (rễ này thoát ra từ lỗ ghép C2C3 bên
phải). Vi phẫu bóc tách lấy toàn bộ u. Rõ
ràng đây là đường mổ tốt để kiểm soát u
tủy cổ vùng này.
3. Vấn đề làm vững cột sống.
BN có triệu chứng mất vững cột sống
cổ trước phẫu thuật với biểu hiện đau
nhiều cột sống cổ khi ngồi dậy, đi lại, phải
dùng tay đỡ đầu mới dễ chịu, phụ thuộc

nẹp cổ ngoài. Trên các phim chụp CLVT:
u bào mòn, phá hủy hơn nửa thân đốt C2,
C3 bên phải. Vấn đề làm vững cột sống
được đặt ra đối với BN này không cần
bàn cãi. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là
phương pháp kết ghép xương thế nào
cho phù hợp?.
Theo nhiều tác giả, đối với các đốt
sống cổ thấp đường mổ, cố định các thân
đốt phía trước là hợp lý thì phẫu thuật cố
định chẩm - cổ phía sau là lựa chọn phù

hợp duy nhất cho các trường hợp u tế
bào Schwan có xâm lấn, phá hủy thân đốt
cột sống cổ cao. Chúng tôi tiến hành cố
định cột sống chẩm cổ theo dự kiến trước
phẫu thuật. Bên trái: nẹp vít chẩm, cuống
cung C2, khối bên C3 và C4; bên phải: nẹp
vít chẩm, khối bên C4, C5. Cấu hình nẹp
vít như vậy có thể coi là vừa đủ vững
chắc ở BN này.
Vấn đề ghép xương cho trường hợp
này là một khó khăn. Việc ghép xương
mào chậu tự thân kết hợp xương nhân
tạo phía sau trên mặt các cung sau, diện
khớp có tạo ra được liền xương chắc
chắn hay không?. Hiện tại, chúng tôi
chưa thấy có nhiều bài báo bàn luận về
vấn đề này. Việc theo dõi định kỳ bằng
phim chụp, đặc biệt chụp CLVT sẽ cho
kết quả cụ thể.
KẾT LUẬN
Nhân một trường hợp u tế bào Schwan
vùng tủy cổ cao, kích thước lớn, có chèn
ép tủy, phá hủy các thân đốt sống gây
mất vững cột sống chúng tôi thấy: đường
mổ lối sau có thể giúp lấy toàn bộ u kết
hợp làm vững cột sống thỏa đáng thông
qua phẫu thuật kết xương chẩm - cổ.
223

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Khắc Hậu, Phạm Hòa Bình. Kết quả
điều trị u tủy cổ bằng vi phẫu thuật tại Bệnh
viện TWQĐ 108. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108.
2007, tập 2, số 1.
2. Yu-Ichiro et al. Differences between
cervical schwannomas of the anterior and
posterior nerve roots in relation to the incidence
of postoperative radicular dysfunction. Asian
Spine J. 2015, Apr, 9 (2), pp.263-270.
3. Das Joe M, Anilkumar Peethambaran.
Total excision of a giant ventral midline cervical
spinal intradural schwannoma via posterior
approach. Asian Spine Journal. 2016, 10 (1),
pp.153-157.
4. Awadalla, Akram M et al. Planning of
Surgical Management of Spinal Schwannomas.
2015.
5. Mahore, Amit, Aadil Chagla, Atul Goel.
Giant ventral midline schwannoma of cervical

224

spine: agonies and nuances. Journal of
Korean Neurosurgical Society. 2010, 47 (6),
pp.454-457.
6. Iacconi. P et al. Cervical sympathetic
chain schwannoma: a case report. Acta
Otorhinolaryngologica Italica. 2012, 32 (2), p.133.

7. Schreuder H. W et al. Intraosseous
schwannoma (neurilemmoma) of the cervical
spine. Sarcoma. 2015, 2, pp.101-103.
8. Chowdhury, Forhad Hossain, Mohammod
Raziul Haque, Mainul Haque Sarker. High
cervical spinal schwannoma; microneurosurgical
management: an experience of 15 cases.
Acta Neurologica Taiwanica. 2013, 22 (2),
pp.59-66.
9. O’Toole JE, McCormick PC. Midline
ventral intradural schwannoma of the cervical
spinal cord resected via anterior corpectomy
with reconstruction: technical case report and
review of the literature. Neurosurgery. 2003,
52, pp.1482-1485.