Bài giảng Loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
VIỆN TIM MẠCH

LOẠN NHỊP THẤT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
Bs. Phạm Trường Sơn


CÁC NGUYÊN NHÂN LOẠN NHỊP THẤT

 Coronary heart disease

 Heart failure
 Congenital heart disease
 Neurological disorders
 Structurally normal hearts
 Sudden infant death syndrome
 Cardiomyopathies
♥ Dilated cardiomyopathy

♥ Hypertrophic cardiomyopathy
♥ Arrhythmogenic right ventricular (RV)
♥ Cardiomyopathy


CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

Mức độ rối loạn
chức năng thất trái

NMCT có liên quan
đến vách liên thất

Các yếu tố chính
gây loạn nhịp sau NMCT

Mức độ hoại tử cơ tim


CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT
• Hoạt động nảy cò, tăng tính tự động là do:
- Tăng hoạt hóa thần kinh tự động
- Suy tim
- Tăng tính tự động, tạo ổ kích hoạt loạn nhịp: Tại vùng
thiếu máu và vùng rìa thiếu máu
Hoạt hóa kênh KATP

Thiếu ôxi ở tế bào

tăng K ra khỏi tế bào
Gây khử cực tế bào
Tăng tính tự động
Tạo ổ loạn nhịp


CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT
 Vòng vào lại: có các tế bào cơ tim còn sống bao quanh
ổ NMCT.
 Ở các vòng này: Xơ có trong vết sẹo dẫn đến các khu
vực có blốc dẫn truyền đan xen với vùng cơ tim dẫn
truyền tốt.
 Các tế bào cơ tim có thời kỳ trơ khác nhau, từ đó tạo

vòng vào lại.


CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

 Có nhiều vòng vào lại:
- Có nhiều ổ sẹo: các tế bào cơ tim còn sống nằm xen
kẽ tạo các vòng vào lại khác nhau
có nhiều loại
nhanh thất trên cùng một BN.


CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Ổ NHANH THẤT

Hình dáng ECG của cơn NT ảnh hưởng bởi:
- Kích thước ổ NMCT
- Vị trí NMCT

- Vùng bên trong sẹo nơi tạo ra vòng vào lại
- Có gần bó His không

- Các thuốc đang dùng


CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

 Điện tim bề mặt chủ yếu xác định vị trí hướng thoát
của vòng vào lại

 Phân biệt dựa vào 3 trục chủ yếu:

- Giữa vách và thành bên
- Giữa thành trước và thành dưới

- Giữa vị trí mỏm và nền


CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

 Thành bên:
- Block nhánh phải
- QRS giãn rộng
 Thành vách
- Block nhánh trái
- QRS hẹp


CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

 Trục QRS ở II, III, AVF sẽ xác định vị trí dưới hay trước
- Tại thành dưới: QRS âm tại: II,III, aVF
- Tại thành trước: QRS tại II, III, aVF


CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT

 Ở vị trí mỏm: QRS âm tính ở tất cả chuyển đạo
trước tim
 Ở vị trí nền; QRS dương tính ở các chuyển đạo
trước tim

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT


RỐI LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT

 Rối loạn nhịp tim sớm:
- Xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau NMCT
- Thường do tăng tính tự động hoặc tăng tính kích
thích

 Rối loạn nhịp tim "muộn" (late arrhythmias)
- Xảy ra sau NMCT 48 giờ .

- Cơ chế vòng vào lại: do quá trình lành sẹo của
NMCT, tạo các vòng vào lại xung quanh mô sẹo


PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT THEO ĐIỆN TIM

 Ngoại tâm thu thất

 Nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained VT: NVT): < 30 s
♥ Đơn dạng: Monomorphic
♥ Đa dạng: Polymorphic

 Nhanh thất bền bỉ (Sustained VT): kéo dài > 30 s
♥ Đơn dạng: Monomorphic
♥ Đa dạng: Polymorphic

 Xoắn đỉnh :Torsades de pointes

 Cuồng thất: Ventricular flutter
 Rung thất: Ventricular fibrillation


PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG

 Huyết động ổn định: Hemodynamically stable
♥ Không triệu chứng: Asymptomatic
♥ Triệu chứng nhẹ: Minimal symptomse (palpitations..)

 Huyết động không ổn định: Hemodynamically unstable
♥ Tiền ngất: Presyncope
♥ Ngất: Syncope
♥ Ngừng tim đột ngột: Sudden cardiac arrest
♥ Tử vong đột ngột: Sudden cardiac death


CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG NHANH THẤT

- Tần số cơn nhịp nhanh
- Chức năng thất trái
- Mức độ TMCT
- Mức độ hở van tim


NGOẠI TÂM THU THẤT

 Ngoại tâm thu thất:

- Thường không có triệu chứng, do tăng tính tự động
- Hay xảy ra sau NMCT cấp: tỷ lệ cao (90%).
- Không có ý nghĩa dự đoán tỷ lệ tử vong ngắn hạn
hay dài hạn.

 NTTT thường xuyên và / hoặc đa dạng, tồn tại trên
48 đến 72 giờ sau NMCT cấp:
- Có thể kèm theo nguy cơ loạn nhịp


NHANH THẤT TẠM THỜI
(Non-sustained ventricular tachycardia: NSVT)
Có hai loại

- Sớm: Xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu tiên sau NMCT:
+ do bất thường thoáng qua của tăng tính tự động hoặc

+ Hoạt động khởi kích của khu vực thiếu máu cục bộ hay
nhồi máu
- Muộn: Xảy ra sau 48h
+ Thường do vòng vào lại


NHANH THẤT BỀN BỈ

- Nguyên nhân: thường ở bn NMCT có hồi phục
- Cơ chế: chủ yếu do vòng vào lại, vì tồn tại các tế bào cơ
tim hồi phục xung quanh các vùng sẹo.
- Cơn NT đầu tiên: có thể xuất hiện sau NMCT hàng năm

- Tỷ lệ NT giảm dần : 3% xuống 1%


LOẠN NHỊP THẤT PHỨC TẠP

 Nhanh thất đơn hình dai dẳng (Sustained monomophic
VT: SMVT)
- Trong giai đoạn quanh nhồi máu (trong vòng 48 giờ đầu
tiên): do tăng tính tự động, hoạt động khởi kích và vòng
vào lại.
- Xảy ra sau 48 giờ: thường do vòng vào lại, là dấu hiệu

của loạn nhịp tim vĩnh viễn và tăng nguy cơ loạn nhịp tim
tái phát và đột tử do tim.

 Rung thất: Thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu
tiên sau NMCT


ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT


ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

• Mục tiêu lâu dài: điều trị triệu chứng các
Loạn nhịp và ngăn ngừa đột tử do loạn nhịp
• Các biện pháp:
- Dùng thuốc
- Cấy máy phá rung
- Triệt đốt

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

 Amiodarone làm giảm loạn nhịp thất và đột tử sau
NMCT nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong nói chung.

 Lidocain dự phòng sau NMCT: không có lợi, tăng tỷ lệ
tử vong nói chung

 Các thuốc chống loạn nhịp class Ic (VD: flecainide)
làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ loạn nhịp


ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

VA & SCD Related to Specific Pathology
Không dùng thuốc chống loạn nhịp để
I IIa IIb III

- Dự phòng loạn nhịp: khi chưa có rối loạn
nhip

- Dự phòng đột tử

I IIa IIb III

- Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic

cho các bệnh nhân NMCT, TMCT

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

 Chỉ sử dụng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân bị
loạn nhịp

 Nhanh thất không bền bỉ và NTT không triệu chứng:
không điều trị

 Nhanh thất không bền bỉ và NTT có triệu chứng:
- Không suy tim: Chẹn Beta
- Suy tim: Amiodarone