Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp qua 625 bệnh nhân

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP QUA 625 BỆNH NHÂN
Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên
625 bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi
(PTNS) tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 đến 6 - 2015. Kết quả: cắt ruột thừa nội soi
tiến hành thuận lợi dưới gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. Phẫu trường có thể tạo
bởi bơm khí CO2 hoặc khung nâng thành bụng. BN có thể ăn trở lại sau mổ trung bình 1,9
ngày; thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), chủ yếu biến
chứng nhẹ, điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn. Kết luận: PTNS điều trị VRTC là phương
pháp an toàn, giúp BN nhanh hồi phục.
* Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi.

Results of Laparoscopic Surgery in 625 Appendicitis Patients
Summary
Objectives: To evaluate results of laparoscopic appendectomy. Subjects and methods:
A prospective study on 625 appendicitis patients who underwent laparoscopic appendectomy at
Abdominal Surgery Department, 103 Hospital from 1 - 2014 to 6 - 2015. Results: Laparoscopic
appendectomy could be performed under general or spinal aneasthesia. Operation field could
be done by CO2 aspiration or abdominal wall lift. Mean time of normal eating postoperation was
1.9 days and hospital stay was 4.5 days. Complication rate was low (3.2%), mainly at mild level
which can be treated by conversation method. Conclusion: Laparoscopic appendectomy was
safe, which helps patients recover earlier.
* Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu

bụng ngoại khoa thường gặp nhất chiếm
22,5 - 62,3% trong phẫu thuật cấp cứu
bụng [1, 3]. Cùng với sự phát triển mạnh
mẽ của PTNS gần đây, PTNS cắt ruột
thừa viêm đã được ứng dụng khá rộng

rãi, mang lại nhiều lợi ích cho BN. Đó là
khả năng đánh giá chính xác tình trạng
tổn thương tại ruột thừa cũng như các cơ
quan trong ổ bụng, giúp cho lựa chọn
chiến thuật điều trị hợp lý và giá trị của
phẫu thuật xâm nhập tối thiểu trong điều
trị [1, 2, 7].

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn ()
Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/02/2016
Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016

156


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016

PTNS điều trị VRTC đang dần được
nhiều bệnh viện thực hiện. Khoa Phẫu
thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 bắt
đầu thực hiện kỹ thuật này từ 8 - 2008 [3].
Cho tới nay, phương pháp này trở thành
thường quy trong điều trị VRTC. Để góp

phần làm rõ thêm giá trị của PTNS điều trị
VRTC và rút kinh nghiệm nhằm nâng cao
chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả
điều trị cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu
thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai
đoạn 2014 - 2015.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN được xác chẩn VRTC bằng mô
bệnh học, điều trị PTNS tại Khoa Phẫu
thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 2014 đến 6 - 2015.
* Loại trừ các trường hợp: áp xe ruột
thừa, đám quánh ruột thừa, viêm phúc
mạc ruột thừa, điều trị bằng mổ mở.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang,
không đối chứng.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Yếu tố kỹ thuật: phương pháp vô
cảm, kỹ thuật tạo trường mổ, số lượng
trocar, kỹ thuật cắt ruột thừa, thời gian
phẫu thuật.
- Đánh giá phục hồi sau mổ: thời gian
trung tiện, thời gian bắt đầu ăn uống trở
lại, thời gian nằm viện sau mổ.
- Tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử
vong phẫu thuật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Tổng số: 625 BN đủ tiêu chuẩn được
đưa vào nghiên cứu. Trong đó: viêm ruột
thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm
ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) và viêm
ruột thừa thể hoại tử 107 BN (17,1%).
Nam: 321 BN (51,3%), tỷ lệ nam/nữ:
1,05/1. Tuổi trung bình: 34,5 ± 17,6; 51
BN có tiền sử mổ bụng trước đó (8,2%);
126 BN có bệnh kết hợp với tổng số 137
lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh
lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN;
đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: 6 BN;
nang buồng trứng: 4 BN).
* Phương pháp vô cảm và tạo trường
mổ:
Bảng 1: Phương pháp vô cảm và tạo
trường mổ.
Vô cảm
Tạo
trƣờng mổ

Bơm CO2
Khung nâng
thành bụng
Tổng

Gây mê
nội khí quản

Gây tê
tủy sống

Tổng

592

17

609

2

14

16

594

31

625

Phần lớn cắt ruột thừa nội soi được
thực hiện dưới gây mê nội khí quản, gây
tê tủy sống (31 BN = 4,9%). Tạo trường
mổ chủ yếu bằng bơm CO2, sử dụng
khung nâng thành bụng ở 16 BN (2,6%).
Đặc biệt, 14 BN (2,2%) được tiến hành

phẫu thuật dưới sự kết hợp của gây tê
tủy sống và khung nâng thành bụng. Đây
là những trường hợp VRTC có các bệnh
lý kết hợp ở hệ thống hô hấp hoặc tim
mạch, có chống chỉ định gây mê nội khí
quản hoặc bơm hơi ổ bụng [4].
157


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016

Bảng 2: Các yếu tố kỹ thuật trong mổ.
Các yếu tố kỹ thuật
Số lượng trocar

Kỹ thuật cắt ruột thừa

Phương tiện dụng cụ

Xử lý gốc ruột thừa

Số lƣợng BN

Tỷ lệ (%)

Tổng

3 trocar

597

95,5

625 (100,0%)

4 trocar

28

4,5

Xuôi dòng

586

93,7

Ngược dòng

39

6,3

Dao điện đơn cực

488

78,1

Bipoler

25

4,0

Ligasure

112

17,9

Kẹp, buộc

408

65,3

Khâu vùi

217

34,7

* Thời gian phẫu thuật: trung bình:
41,5 ± 11,6 phút, nhanh nhất 25 phút, lâu
nhất 95 phút. Phần lớn phẫu thuật được
thực hiện với 3 trocar theo quy trình
thường quy tại Khoa Phẫu thuật Bụng,
Bệnh viện Quân y 103 [3]. Kỹ thuật cắt
ruột thừa ngược dòng chỉ thực hiện ở

6,3% số BN. Số liệu này phần nào cho
thấy giá trị của PTNS làm tăng khả năng
cắt ruột thừa xuôi dòng, khi mà các thống
kê cho thấy tỷ lệ VRTC ở sau manh tràng

625 (100,0%)

625 (100,0%)

625 (100,0%)

dao động 10,8 - 16,7% [1, 3]. Từ đầu
2015, dao ligasure được trang bị cho
phòng mổ cấp cứu của Bệnh viện Quân y
103. Từ đó, nhiều BN VRTC được sử
dụng dụng cụ này. Kinh nghiệm thực tiễn
cho thấy, sử dụng ligasure trong cắt ruột
thừa nội soi giúp cầm máu tốt, trường mổ
sạch, giảm nguy cơ ô nhiễm, rút ngắn
thời gian phẫu thuật. Những đặc điểm
này trở nên rất hữu ích trong điều kiện
cấp cứu.

* Thời gian phục hồi:
Bảng 3: Thời gian phục hồi sau mổ.
Chỉ tiêu

Trung bình

Ngắn nhất

Dài nhất

Trung tiện (giờ)

16,5 ± 9,7

8

96

Ăn lỏng (ngày)

1,9 ± 0,7

1

4

Ngày nằm viện sau mổ (ngày)

4,5 ± 3,6

3

9

Ưu thế lớn của PTNS là khả năng giúp
BN sớm phục hồi sau mổ dựa vào tính
chất can thiệp và xâm nhập tối thiểu của

cuộc mổ [1, 2, 3]. Các nghiên cứu trong
và ngoài nước đều khẳng định PTNS cắt
158

ruột thừa viêm giúp BN nhanh chóng
phục hồi, rút ngắn thời gian nằm viện.
Thời gian nằm viện trung bình dao động
từ 3 - 6 ngày [1, 3, 5, 6]. Các nghiên cứu
so sánh về thời gian phục hồi sau mổ


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016

giữa cắt ruột thừa nội soi và cắt ruột thừa
mở kinh điển đều cho thấy PTNS không
chỉ giúp ngắn ngày nằm điều trị sau mổ
mà còn giúp BN nhanh chóng trở lại cuộc
sống lao động bình thường. Kald A (1999)
cho biết thời gian trung bình để BN cắt
ruột thừa nội soi bắt đầu đi làm trở lại sau
mổ 17 ngày trong khi ở nhóm BN mổ mở
là 20 ngày [5]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, thời gian phục hồi nhu động
ruột trở lại sau mổ trung bình 16,5 giờ;
điều này cho phép BN có thể sớm ăn
uống trở lại, thường là ngày thứ 2 sau
mổ. Thời gian nằm viện trung bình sau
mổ 4,5 ngày. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả khác. Trong
thực tiễn lâm sàng, hầu hết BN có thời

gian nằm viện kéo dài là do có biến
chứng hoặc bệnh lý kết hợp. Từ đây,
chúng tôi chủ trương chọn thời gian nằm
viện và phục hồi sau mổ như một tiêu chí
đánh giá kết quả ứng dụng của PTNS
điều trị VRTC. Mối liên quan giữa thời
gian phục hồi sau mổ với các yếu tố cân
nhắc khi lựa chọn chỉ định mổ cắt ruột
thừa nội soi (thời gian bị bệnh, tiền sử mổ
cũ, bệnh lý kết hợp, tuổi…) sẽ được trình
bày trong một báo cáo khác.
* Biến chứng sớm: 20/625 BN (3,2%)
có biến chứng sớm sau mổ. Mỗi BN có
thể có một hoặc nhiều biến chứng. Tổng
số lượt biến chứng được ghi nhận là 30
(4,65%); trong đó nhiễm trùng chân
trocar: 5 BN (0,8%); 11 BN (1,7%) áp xe
tồn dư được điều trị bằng chọc hút dưới
hướng dẫn của siêu âm kết hợp kháng
sinh. 2 BN (0,3%) rò manh tràng đều
được đặt dẫn lưu hố chậu phải ngay từ
trong mổ, tự liền ở ngày 7 và 9 sau mổ.
Những BN này đều được phẫu thuật viên
tiên lượng nguy cơ xì rò nên đã được đặt

dẫn lưu dự phòng ở hố chậu phải ngay
trong mổ. Nhờ đó, rò manh tràng trên số
BN này đều khỏi dưới hỗ trợ điều trị của
kháng sinh và tăng cường nuôi dưỡng.
Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu giảm

đáng kể so với thống kê ở giai đoạn đầu
chúng tôi áp dụng PTNS điều trị VRTC
(6,0%) [3]. Không có tai biến liên quan tới
kỹ thuật và tử vong phẫu thuật. Các biến
chứng sau mổ thường gặp liên quan đến
nhiễm trùng. Không có trường hợp nào
phải mổ lại để xử lý các biến chứng.
Liệt ruột kéo dài ở 2 trường hợp
(0,3%) có thời gian nhu động ruột trở lại
vào ngày thứ 5 và 6 sau mổ, không kèm
theo tình trạng áp xe tồn dư, viêm phúc
mạc hay tắc ruột sau mổ.
Viêm phổi - phế quản: 2 BN (0,3%);
viêm tiết niệu: 1 BN (0,15%); tăng huyết
áp: 5 BN (0,8%); loạn nhịp tim: 2 BN
(0,3%).
Biến chứng bên ngoài ổ bụng (viêm
phổi, viêm tiết niệu, tim mạch…) có xu
hướng xảy ra ở BN có bệnh lý kết hợp ở
cơ quan tương ứng. Mối liên quan này
chúng tôi sẽ trình bày trong báo cáo khác.
* Các tai biến trong mổ: không có.
* Tử vong phẫu thuật: không có.
Các nghiên cứu trên thế giới đều
thống nhất, biến chứng hay gặp trong
phẫu thuật cắt ruột thừa viêm có liên
quan tới nhiễm trùng vết mổ và trong ổ
bụng. Tuy nhiên, kết quả so sánh cho
thấy tỷ lệ này giảm đáng kể ở nhóm cắt
ruột thừa nội soi so với nhóm mổ mở cắt

ruột thừa. Kuowenhoven EA (2005) thông
báo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm cắt
ruột thừa mở là 2,1% và giảm còn 0,6% ở
nhóm mổ nội soi. Tác giả cũng khẳng
định PTNS cắt ruột thừa viêm đã giúp
159


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016

giảm đáng kể tỷ lệ áp xe tồn dư nhờ khả
năng đánh giá đầy đủ tình trạng ổ bụng
cũng như khả năng lau, hút sạch dịch
viêm trong quá trình PTNS [7]. Năm 2007,
Khan MN cũng cho biết tỷ lệ biến chứng
nhiễm trùng nói chung sau mổ mở cắt
ruột thừa là 9,2% và tỷ lệ này giảm xuống
còn 1,2% sau mổ nội soi cắt ruột thừa [6].
Các biến chứng sau mổ liệu có liên
quan với thời gian bị bệnh, vị trí của ruột
thừa, tiền sử phẫu thuật bụng và bệnh lý
kết hợp?. Vấn đề này chúng tôi xin trình
bày trong một báo cáo tiếp sau.
Có thể nói, PTNS đã cải thiện đáng kể
kết quả điều trị VRTC. Tỷ lệ biến chứng
thấp. Thời gian phục hồi sau mổ và ngày
nằm điều trị được rút ngắn, BN sớm trở
lại lao động bình thường. Những ưu thế
này đã mang lại nhiều lợi ích không chỉ về
sức khoẻ mà còn giúp tiết kiệm chi phí

cho BN [5, 8].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 625 BN VRTC được
cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Quân y
103 giai đoạn 2014 - 2015, chúng tôi rút
ra kết luận:
- Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa an
toàn, không có tai biến và tử vong phẫu
thuật.
- BN sớm phục hồi, thời gian bắt đầu
ăn trở lại vào ngày thứ 2 sau mổ, thời
gian nằm viện trung bình 4,5 ngày.

160

- Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), hầu
hết là biến chứng nhẹ, điều trị khỏi bằng
phương pháp bảo tồn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Triệu Triều Dương. Nghiên cứu chẩn
đoán VRTC và kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội
soi. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y.
2002.
2. Trần Bình Giang. Lịch sử của nội soi và
PTNS. PTNS. NXB Y học. Hà Nội. 2003.
3. Lê Thanh Sơn. Nghiên cứu ứng dụng
PTNS điều trị VRTC tại Bệnh viện Quân y 103.
Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở. Học viện
Quân y. 2010.
4. Lê Thanh Sơn, Đặng Việt Dũng. Cắt

ruột thừa nội soi dưới gây tê tủy sống và
khung nâng thành bụng. Tạp chí Y - Dược học
quân sự. 2015, số 3, tr.36-38.
5. Kald A, Kullman E et al. Cost
minimisation analysis of laparoscopic and
open appendectomy. Eur J Surg. 1999, 165,
pp.579-582.
6. Khan MN, Faayd T et al. Laparoscopic
vs open appendectomy: the postoperative
infectiuos complications. JSLS. 2007, 11,
pp.363-367.
7. Kouwenhoven EA, Repelaer OJ et al.
Fear of intraabdominal abscess after laparoscopic
appendectomy. Not realistic. Surg Endosc.
2005, 19. pp.923-926.
8. Marzouk M, Khater M et al. Laparoscopic
vs open appendectomy: a prospective
comparative study of 227 patients. Surg
Endosc. 2003, 17, pp.721-724.