PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ VIÊM túi THỪA của RUỘT có BIẾN CHỨNG

Y học thực hành (8
73
)
-

số
6
/201
3






70
PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị VIÊM TúI THừA CủA RUộT Có BIếN CHứNG

Nguyễn Văn Qui, Phạm Văn Năng
Trờng ĐHYD Cần Thơ
TóM TắT
ở các nớc phơng Tây, viêm túi thừa của ruột
non-ruột già xảy ra từ 10 đến 25% những bệnh nhân
có bệnh túi thừa. Tuy nhiên, ở các nớc phơng
Đông, viêm túi thừa có biến chứng là cấp cứu ngoại
khoa hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo 17 trờng hợp
viêm túi thừa của ruột có biến chứng đợc mổ nội soi
trong khoảng thời gian gần 3 năm tại Bệnh viện Đa
khoa Trung ơng Cần Thơ. Không có trờng hợp tử
vong và có 3 ca biến chứng bao gồm 1 ca nhiễm

trùng nhẹ vết mổ và 2 ca tụ dịch túi cùng Douglas. Cả
3 ca đều đợc điều trị bảo tồn thành công. Kết luận,
xử trí viêm túi thừa của ruột có biến chứng đến sớm
bằng phẫu thuật nội soi là phơng pháp an toàn trong
thực hành ngoại khoa.
SUMMARY
Diverticulitis refers to inflammation and infection
associated with a diverticulum and is estimated to
occur in 10 to 25% of people with diverticulosis in
Western countries. However, complicated diverticulitis
is a rare surgical emergency in Oriental countries. We
reported 17 cases of complicated diverticulitis during
nearly 3- year period of time in Can Tho Central
General Hospital. All patients underwent completely
laparoscopic intervention. No mortality and
postoperative morbidity included 1 case of minor
wound infection and 2 cases of fluid collection in
Douglas pouch. All the complications were
conservatively treated. In conclusion, laparoscopic
management for early complicated intestinal
diverticulitis is a safe procedure in surgical practice.
ĐặT VấN Đề
Trong cấp cứu ngoại khoa, viêm ruột thừa là một
trong những bệnh thờng gặp nhất. Mặc dù có sự tiến
bộ của cận lâm sàng mà đặc biệt là các phơng tiện
chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn
còn sai tới 15,3% các trờng hợp
1
. Một trong những
chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa là viêm túi

thừa. Việc chẩn đoán xác định viêm túi thừa có thể còn
khó hơn chẩn đoán viêm ruột thừa. Bài báo này nhận
xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình huống chẩn
đoán và phơng pháp xử trí cấp cứu 17 trờng hợp
viêm túi thừa của ruột non và ruột già tại BV ĐK Trung
Ương Cần Thơ trong gần 3 năm.
PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Hồi cứu tất cả các trờng hợp đợc xử trí cấp cứu
với chẩn đoán của giải phẫu bệnh là viêm túi thừa của
hồi tràng và đại tràng trong thời gian trên.
KếT QUả
Có 17 bệnh nhân bị viêm túi thừa đợc xử trí cấp
cứu trong gần 3 năm từ 9-9-2008 đến 26-8-2011.
Giới tính: 7 nam (41,2%) và 10 nữ (58,8%)
Tuổi trẻ nhất là 20, lớn nhất là 69 và trung bình là
42 tuổi.
Lý do vào viện là đau bụng (100% các trờng hợp)
Tiêu chảy một vài lần gặp trong 6/17 trờng hợp,
chiếm 35,3%.
Nôn ói gặp trong 8/17 trờng hợp, chiếm 47,1%.
Sốt gặp trong 10/17 trờng hợp, chiếm 58,8%, đa
số chỉ sốt nhẹ và sốt vừa. Có 1 trờng hợp sốt cao
39,5
0
C.
Khám thực thể: có 11/17 trờng hợp ấn đau hố
chậu phải rõ, chiếm 64,7%, kế đó là ấn đau vùng
quanh rốn 4/17 trờng hợp, chiếm 23,5%, 1 trờng hợp
ấn đau nửa bụng phải và một trờng hợp ấn đau và có
đề kháng khắp bụng.

Bạch cầu tăng trong 15/17 trờng hợp, chiếm
88,2%. Số lợng bạch cầu chủ yếu tăng nhẹ từ 10.000
đến 15.000/mm
3
, chỉ có 2 trờng hợp tăng trên
15.000/mm
3
.
X quang bụng đứng đợc thực hiện trên 9/17 bệnh
nhân. Có 7 ca bình thờng và 2 ca có hình ảnh mực
nớc - hơi của ruột non.
Siêu âm trớc mổ (bảng 1):
Bảng 1. Kết quả siêu âm trớc mổ
Kết quả siêu âm

Số trờng hợp

Tỷ lệ %

Viêm ruột thừa và áp
-
xe ruột thừa

6

35,3

Dịch quanh manh tràng, túi cùng

4

23,5

Theo dõi lồng ruột,


VRT
2 11,75
Ruột non giãn to

1

5,9

Khối hạ vị

1

5,9

Viêm túi thừa manh tràng

1

5,9

Bình thờng

2

11,75


Chẩn đoán trớc mổ (bảng 2):
Bảng 2. Chẩn đoán trớc mổ
Chẩn đoán trớc mổ

Số trờng hợp

Tỷ lệ %

Viêm ruột thừa

11

64,7

áp
-
xe ruột thừa

1

5,88

U manh tràng hoại tử

1

5,88

Lồng ruột
:

nội soi chẩn đoán

1

5,88

Bụng ngoại khoa: nội soi chẩn đoán

1

5,88

Tắc ruột

1

5,88

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

1

5,88


Thơng tổn đại thể lúc mổ (bảng 3):

Hình 1. Túi thừa đại tràng lên
Y học thực hành (8
73
)
-

số

6/2013







71

Bảng 3. Thơng tổn ghi nhận lúc mổ
Thơng tổn lúc mổ

Số trờng hợp

Tỷ lệ %

Viêm túi thừa ĐT lên

(1 abcès)

8

47,1

Viêm túi thừa manh tràng (1 abcès)

4

23,5

Viêm túi thừa ĐT sigma

1

5,88

Túi thừa Meckel



Lồng ruột

1

5,88

Tắc ruột do dây dính

1

5,88

Tắc ruột do xoắn tú
i thừa

1

5,88

Viêm & thủng

1

5,88


Phơng pháp xử trí:
+ 12/13 ca túi thừa đại tràng đợc cắt nội soi và 1
trờng hợp áp-xe túi thừa đại tràng lên chỉ dẫn lu vì
không thể cắt đợc. Xử trí cổ túi thừa đều bằng cột chỉ
vicryl 2.0. và 1.0.
+ 3/4 ca túi thừa Meckel đợc cắt dây dính và đa
ra ngoài xoang bụng và cắt qua mở bụng nhỏ. Trờng
hợp còn lại cắt và khâu nội soi.
Thời gian mổ dao động từ 40-170 phút, trung bình
là 90 phút.
Thời gian trung tiện sau mổ: 2- 4 ngày.
Thời gian nằm viện: 3-14 ngày, trung bình là 6 ngày.
Biến chứng sau mổ: 3 trờng hợp có biến chứng
bao gồm 1 ca nhiễm trùng vết mở bụng nhỏ và 2 ca tụ

dịch túi cùng Douglas. Cả 3 trờng hợp này đều điều trị
bảo tồn thành công.
Giải phẫu bệnh:
+ Viêm túi thừa cấp: 14
+ Viêm túi thừa cấp, hoại tử: 1
+ Viêm túi thừa cấp, thủng: 1
+ Ca áp-xe túi thừa ĐT lên chỉ dẫn lu, không sinh
thiết.
BàN LUậN
Qua phân tích 17 trờng hợp viêm túi thừa gồm 4
ca túi thừa Meckel và 13 trờng hợp viêm túi thừa của
manh tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có thể
nói triệu chứng lâm sàng của viêm túi thừa nói chung
không đặc hiệu nên không giúp chẩn đoán xác định.
Cả 4 trờng hợp túi thừa Meckel đều có biến
chứng, trong đó 1 túi thừa là đầu lồng (lead point) gây
lồng ruột, 1 ca gây viêm phúc mạc do bị viêm và
thủng, 1 ca còn dây dính từ đỉnh của túi thừa lên rốn
hay còn gọi là dây xơ (fibrous band) 1 di tích của ống
rốn ruột (omphalomesenteric duct), còn gọi là ống
noãn hoàng (vitelline duct), làm xoắn túi thừa và đoạn
ruột non, và 1 ca có dây xơ từ túi thừa đến mạc treo
ruột non (mesodiverticular band)
2
làm chẹn ngang qua
một quai ruột non gây tắc ruột (hình 1).


Hình 2: A. Dây xơ mạc treo-túi thừa, B. Cơ chế gây tắc ruột non.
Về xuất độ, túi thừa Meckel là dị dạng thờng gặp

nhất của ống tiêu hóa, khoảng 2% dân số có túi thừa
Meckel. Trong thực hành lâm sàng, túi thừa Meckel
đợc chẩn đoán gián tiếp qua biến chứng của nó nh
xuất huyết, tắc ruột hoặc viêm túi thừa. Ngoài ra, chỉ
ghi nhận túi thừa Meckel tình cờ khi thám sát xoang
bụng. Túi thừa Meckel có nguy cơ có triệu chứng trong
25% các trờng hợp
4
. Rõ ràng khó có thể chẩn đoán
đợc viêm túi thừa Meckel nếu chỉ dựa vào lâm sàng,
xét nghiệm và siêu âm bụng.
Đối với các trờng hợp viêm túi thừa của manh
tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có tới 12/13 ca
đợc chẩn đoán trớc mổ là viêm ruột thừa và áp-xe
ruột thừa và 1/13 còn lại có chẩn đoán là u manh tràng
hoại tử. Về xuất độ của bệnh túi thừa đại tràng, túi thừa
của đại tràng sigma là thờng gặp nhất
3
. Rất khó có
thể chẩn đoán đợc viêm túi thừa của manh tràng và
đại tràng. Nhờ đợc chỉ định nội soi ổ bụng cho các
trờng hợp này mà chẩn đoán đợc xác định. Tại các
nớc Âu Mỹ, viêm túi thừa đại tràng sigma là loại
thờng gặp nhất, thờng là nhiều túi thừa và việc điều
trị triệt để là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi và có
thể lấy bệnh phẩm qua đờng hậu môn
5
.
Việc xử lý qua phẫu thuật nội soi có thể đạt hiệu
quả khá cao nếu phẫu tích tỉ mỉ và cột cổ túi thừa chắc

chắn. 13/17 trờng hợp cắt túi thừa hoàn toàn bằng nội
soi, 3 ca túi thừa Meckel còn lại sử dụng đờng mở
bụng nhỏ và chỉ có 1 ca áp-xe túi thừa của đại tràng
lên là không cắt đợc vì dính nhiều và có mủ khá
nhiều. Những trờng hợp cổ túi thừa lớn, có thể cắt túi
thừa và may mũi rời hoàn toàn bằng nội soi.
KếT LUậN
Vai trò của nội soi ổ bụng trong cấp cứu bụng ngoại
khoa là rất quan trọng một khi chẩn đoán cha rõ ràng.
Phẫu thuật nội soi có thể điều trị đợc đa số các trờng
hợp bệnh lý của túi thừa Meckel và túi thừa đại tràng.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. The appendix.
Principles of Surgery, 9
th
Ed. 2010: 1073-1091.
2. Ali Tavakkolixadeh, Edward E. Whang, Stanley W.
Ashley, Michael J. Zinner. Meckels diverticulum.
Principles of Surgery, 9
th
Ed. 2010: 1002-1004.
3. Per-Olof Nystrom. Acute diverticulitis. Scheins
common sense emergency abdominal surgery, 2
nd
Ed.
2005: 229-237.
4. Patrick R. Fa-Si-Oen, Rudi M. H. Roumen, Fred A.
A. M. Croiset van Uchelen. Complications and
management of Meckels diverticulum- A review. Eur J
Surg 1999, 165: 674-678.

5. J. leroy, F. Costantino, R. A. Cahill, J. DAgostino,
A. Morales, D. Mutter, J. Marescaux. Laparoscopic
resection with transanal specimen extraction for sigmoid
diverticulitis. British Journal of Surgery, Vol. 98, Issue 9,
September 2011.