Phối hợp hoạt động giữa 2 chương trình lao và HIV giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị lao HIV/ Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

PHỐI HỢP HOẠT ĐỘNG GIỮA 2 CHƯƠNG TRÌNH LAO VÀ HIV
GIÚP CẢI THIỆN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO/HIV
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thị Bích Yến*, Đồng Văn Ngọc**, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Hữu Lân*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) khuyến cáo nhân viên y tế tư vấn
xét nghiệm HIV (PITC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling) cho tất cả bệnh nhân lao, sàng lọc lao
cho người nhiễm HIV và tăng cường phối hợp hoạt động giữa hai chương trình lao và HIV. Chương trình chống
lao quốc gia (CTCLQG) tại thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai các hoạt động này từ năm 2006, dưới sự tài trợ
của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC: US Centers for Disease Control and
Prevention).
Phương pháp: Số liệu PITC cho bệnh nhân lao, sàng lọc và chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV, và chuyển
gửi bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV giữa hai chương trình từ tháng 7/2006 đến tháng 3/2014 đã được thu thập và
xử lý.
Kết quả: Từ 2006 - 2013, trong tổng số 101.150 bệnh nhân lao đăng ký điều trị trong CTCLQG tại thành
phố Hồ Chí Minh, có 92.792 (91,7%) bệnh nhân đã nhận PITC. Số bệnh nhân lao có HIV dương tính là 12.963
(12,8%). Trong đó, có 9.428 (72,7%) bệnh nhân đã biết nhiễm HIV trước khi chẩn đoán lao. PITC giúp chẩn đoán
HIV thêm 3.534 (27,3%) bệnh nhân lao. 9.761 (75,3%) bệnh nhân lao đồng nhiễm lao/HIV đã được chuyển thành
công sang các phòng khám ngoại trú (OPC: Out-Patient Clinics) để được chăm sóc và điều trị HIV (tăng từ 17,8
trong năm 2006 lên 85,6% trong năm 2013). Sàng lọc lao trong số người nhiễm HIV được thực hiện từ 2008 và
hiện nay đã trở thành thường quy tại các OPC ở thành phố Hồ Chí Minh. Số người nhiễm HIV được chẩn đoán
lao ngày càng giảm dần, từ 1250 (năm 2008) còn 232 (năm 2013) bệnh nhân trên toàn thành phố. Với sự phối
hợp chặt chẽ giữa cán bộ y tế của các cơ sở chăm sóc bệnh nhân lao và HIV, tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV
được bắt đầu điều trị kháng retrovirus (ART: Antiretroviral therapy) đã cải thiện từng năm (9% trong năm 2006
lên 71,4% trong năm 2013). Điều này đã giúp cải thiện kết quả điều trị lao cho người đồng nhiễm HIV, tăng tỷ lệ
lành bệnh (65,3% trong năm 2006 lên 71,8% trong năm 2012) và giảm tỷ lệ tử vong (17,5% trong năm 2006

xuống 11,5% trong năm 2012) ở thành phố Hồ Chí Minh.
Kết luận: Nghiên cứu này đã cho thấy sự thành công của hoạt động PITC cho bệnh nhân lao, sàng lọc và
chẩn đoán lao cho bệnh nhân nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh. Sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ y tế của
chương trình lao và HIV làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV nhận sớm trong thời gian điều trị lao là
điều rất quan trọng. Bệnh nhân lao có HIV được nhận ART sớm và bệnh nhân nhiễm HIV được chẩn đoán lao
sớm có thể cải thiện được kết qủa điều trị lao. Cần có thêm nhiều cố gắng để duy trì và làm gia tăng hơn nữa sự
tiếp cận ART cho bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV.
Từ khóa: tư vấn xét nghiệm HIV; bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV, chẩn đoán lao/HIV, điều trị lao/HIV.

* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hữu Lân

Nhiễm

** Ủy ban AIDS Tp.HCM (HCM City Provincial AIDS Committee)
ĐT: 0913185885
Email:

389


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ABSTRACT
COLLABORATION BETWEEN HIV AND TB PROGRAMS CONTRABUTES TO IMPROVE TB/HIV
DIAGNOSIS AND TREATMENT IN HO CHI MINH CITY-VIETNAM
Nguyen Thi Bich Yen, Dong Van Ngoc, Nguyen Huy Dung, Nguyen Huu Lan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 389 - 396

Background: The World Health Organization (WHO) recommends provider-initiated HIV testing and
counseling (PITC) to all Tuberculosis (TB) patients, TB screening và diagnosis for HIV patients and scale-up
collaboration between TB và HIV programs. The TB Control Program in Ho Chi Minh City has implemented
these activities with support from the US Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) since 2006.
Methods: Data of PITC for TB patients, TB screening for HIV population and patient referral for TB/HIV
co-infected patients in a US CDC supported project at Ho Chi Minh City from July 2006 to March 2014 were
collected and analyzed.
Results: From 2006 to 2013, among total 101,150 registered TB patients in Ho Chi Minh City, PITC was
performed successfully on 92,792 (91.7%) TB patients. The number of HIV positive individuals with TB was
12,963 (12.8%). Among these individuals, there were 9,428 patients (72.7%) who already knew their HIVinfected status. The PITC helped provide an HIV diagnosis for 3,534 TB patients (27.3%). 9,761 (75.3%) HIVinfected TB patients were referred succesfully to care facilities of the HIV out-patient clinics (increasing from 17.8
in 2006 to 85.6% in 2013). TB screening among HIV population has been done since 2008 and now it is routine
activity in Out-Patient Clinics (OPC) facilities in Ho Chi Minh City. The number of TB cases in HIV patients is
decreasing, from 1250 (in 2008) to 232 (in 2013) patients. With close cooperation between health care workers in
TB và HIV centers, the rate of co-infected patients who have been started on ART has improved year by year (9%
in 2006 to 71.4% in 2013). This result may contribute to an increase in the rate of TB cure (65.3% in 2006 up to
71.8% in 2012) and decrease mortality rate (17.5% in 2006 down to 11.5% in 2012) in TB/HIV patients in Ho
Chi Minh City.
Conclusions: These findings demonstrated successful PITC for TB patients with TB staff and their patients
consent and TB screening for HIV population in Ho Chi Minh City, Vietnam. Collaboration closely between TB
và HIV care facilities to increase the number of TB/HIV co-infected patients who receive ART early during their
TB treatment time is very important. More HIV-infected TB patients on ART and early TB diagnosis among HIV
population may help improve the outcome of TB treatment. Still more effort is needed to increase and sustain
access to ART for HIV-infected TB patients.
Keywords: Provider Initiated HIV Testing and Counseling; TB/HIV co-infected patients, TB/HIV
diagnosis, TB/HIV treatment.
khả năng phát triển thành lao hoạt động ở
ĐẶT VẤN ĐỀ
những người nhiễm HIV tăng lên theo thời gian,
Lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất
đặc biệt ở những quốc gia chịu ảnh hưởng lớn

gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhiễm HIV(8).
của bệnh lao, có thể dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ
Sự lan nhanh của dịch HIV đã tác động mạnh
mới mắc và hiện mắc lao trong cộng đồng(2).
đến CTCLQG. Khi bị nhiễm lao, người có
WHO khuyến cáo nâng cao hiệu quả hoạt động
HIVdương tính có nguy cơ tiến triển thành bệnh
phối hợp giữa chương trình lao và HIV trong
lao hoạt động nhiều gấp 50 lần so với người có
phát hiện sớm nhiễm HIV ở bệnh nhân lao, phát
HIV âm tính(9). Mặt khác, lao góp phần thúc đẩy
hiện và điều trị lao ở bệnh nhân nhiễm HIV,
bệnh do HIV tiến triển nhanh hơn. Nguy cơ và
trong đó việc cung cấp dịch vụ PITC cho bệnh

390

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
nhân lao là một trong những hoạt động then
chốt tại các phòng khám lao(10). Từ năm 2006,
được sự tài trợ của US CDC, bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh đã triển
khai hoạt động PITC cho bệnh nhân lao; sàng lọc
và phát hiện lao ở người nhiễm HIV và thiết lập
được hệ thống phối hợp hoạt động và chuyển
gửi bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV giữa hai
chương trình lao và HIV. Chúng tôi thực hiện

nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả hoạt
động PITC thông qua đánh giá tỷ lệ phát hiện
thêm bệnh nhân nhiễm HIV sau hoạt động PITC
và hiệu quả điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân lao được
thu dung điều trị lao tại các tổ chống lao (TCL)
quận-huyện, khoa khám ngoại trú và hai khoa
lao nội trú bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh
nhân nhiễm HIV được quản lý tại các phòng
khám OPC tại các quận/huyện thành phố Hồ
Chí Minh từ năm 2006 đến năm 2014. Chúng tôi
tiến hành tư vấn xét nghiệm HIV (PITC) cho
bệnh nhân lao tại các TCL quận/huyện, sàng lọc
lao bằng 4 triệu chứng đơn giản tại các OPC
quận/huyện (Ho kéo dài bất kỳ bao nhiêu ngày,
Sốt kéo dài bất kỳ bao nhiêu ngày, Ra mồ hôi
đêm trong vòng 4 tuần qua, Sụt cân khoảng 10%
thể trọng trong vòng 4 tuần qua)(12). Những bệnh
nhân có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng trên sẽ
được chuyển tiếp đến phòng khám lao quậnhuyện để khám phát hiện lao. Bệnh nhân đồng
nhiễm lao/HIV được chuyển gửi giữa 2 chương
trình lao và chương trình HIV, ghi nhận kết quả
điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV theo quy định
của CTCLQG.
Qui trình tư vấn xét nghiệm chẩn đoán HIV
tại cơ sở lao: Tất cả bệnh nhân sẽ được giáo dục
kiến thức HIV thông qua các tờ gấp có các thông
tin về tỷ lệ đồng nhiễm Lao-HIV, những vấn đề

về đường lây truyền HIV, các yếu tố nguy cơ,
cũng như các vấn đề khác liên quan đến việc xét
nghiệm HIV. Cán bộ chuyên khoa lao cung cấp
tư vấn và xét nghiệm HIV theo khuyến cáo của

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

Tổ chức Y tế Thế giới. Bệnh nhân Lao mới phát
hiện sẽ được khuyến khích làm xét nghiệm chẩn
đoán HIV thường qui trừ khi bệnh nhân từ chối.
Thông tin về phương thức này cũng được đề cập
đến trong tờ gấp, và bất cứ khi nào có thể, tuyên
truyền bằng các áp phích ở nơi chờ của bệnh
nhân. Nhân viên xét nghiệm trong chương trình
lao sẽ lấy máu bệnh nhân gửi đến bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch để làm xét nghiệm HIV
khẳng định. Các cán bộ y tế này sẽ được tập
huấn về kỹ thuật lấy máu an toàn; họ cũng được
cung cấp găng tay và dụng cụ lấy máu. Các mẫu
huyết thanh hàng ngày sẽ được sử dụng một mã
số duy nhất (số đăng ký điều trị lao) mà không
dùng bất kỳ thông tin nhận biết cá nhân nào.
Tuân thủ qui trình làm xét nghiệm HIV theo Bộ
Y tế đã hướng dẫn (Chiến lược 3 của WHO) Các
kết quả xét nghiệm sẽ được trả lời trong một
tuần. Sau khi có kết quả xét nghiệm HIV, bệnh
nhân sẽ được tư vấn sau xét nghiệm. Những
bệnh nhân có kết quả xét nghiệm HIV âm tính sẽ

được cung cấp kết quả và một tờ gấp trong đó có
thông tin về những nguy cơ lây truyền HIV và
nói rõ cho bệnh nhân biết rằng kết quả xét
nghiệm HIV ngày hôm nay không có nghĩa là
người đó không còn có nguy cơ nhiễm HIV.
Những bệnh nhân có kết quả HIV không xác
định hoặc dương tính sẽ được những cán bộ
được đào tạo đặc biệt tư vấn sâu sau xét nghiệm
cho những người nhiễm HIV. Tư vấn sau xét
nghiệm đối với những trường hợp HIV dương
tính nhấn mạnh đến ý nghĩa và tầm quan trọng
của kết quả xét nghiệm, những con đường lây
truyền HIV, việc nhanh chóng chuyển tiếp có
hiệu quả đến phòng khám ngoại trú cho người
nhiễm HIV đã có tại địa phương. Bệnh nhân
cũng sẽ được thông báo về dịch vụ tư vấn xét
nghiệm HIV tự nguyện đã có tại thành phố Hồ
Chí Minh, nơi có các tư vấn viên về HIV có kinh
nghiệm có thể thảo luận sâu về các vấn đề. Nội
dung tư vấn bao gồm thảo luận ngắn, nếu có thể
được, về tầm quan trọng của việc nói cho bạn
tình biết về kết quả xét nghiệm HIV và khuyến
khích những người bạn tình này đi làm xét

391


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

nghiệm HIV (Vấn đề tư vấn hay chuyển tiếp bạn
tình này cũng sẽ được nhấn mạnh cụ thể hơn tại
cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện và tại
phòng khám ngoại trú).
Hoạt động giám sát, thu thập số liệu bao
gồm kiểm tra, giám sát hoạt động của các đơn vị
(TCL/OPC) định kỳ mỗi 3 tháng, các đơn vị gửi
báo cáo số liệu về bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
định kỳ hàng quý, triển khai các buổi họp giao
ban hàng quý giữa hai chương trình (CTCLQG
và HIV tại thành phố Hồ Chí Minh), tổng kết
hằng năm với các cán bộ của các đơn vị và cán
bộ quản lý của cả hai chương trình. Bất kỳ thông
tin cá nhân nào được thu thập như là một phần
hoạt động thường xuyên của CTCLQG đều sẽ
được giữ bí mật và được lưu giữ ở nơi có khóa.
Bất kỳ thông tin nhận biết cá nhân nào cũng
không được phép chuyển đi khỏi bệnh
viện/trung tâm y tế quận/huyện, kể cả khi gửi
mẫu máu để làm xét nghiệm HIV đến bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch (chỉ dùng một mã số) và khi
phân tích số liệu. Đặc biệt, tất cả các thông tin
nhận biết cá nhân sẽ được loại đi trước khi phân
tích số liệu. Cán bộ CTCLQG tuyến quận/huyện,
kể cả các giám sát viên, sẽ được tham dự khóa

đào tạo đặc biệt về những sự kỳ thị đối với HIV,
tầm quan trọng của tính bí mật (tính riêng tư).
Các giám sát viên và Bộ Y Tế sẽ quan sát định kỳ

để đảm bảo các qui trình được tuân thủ và dịch
vụ thực sự đảm bảo bí mật và những thông tin
riêng tư không được đem ra thảo luận với người
khác. Bất cứ thông tin nào được thu thập sẽ phục
vụ mục đích của chương trình và chỉ ở mức tối
thiểu. Số liệu thu thập để theo dõi chương trình
sẽ không có các thông tin nhận biết cá nhân,
nhưng sẽ ghi nhận những quan sát về qui trình
đảm bảo bí mật. Tất cả những hiện tượng vi
phạm việc đảm bảo bí mật được phát hiện đều
phải báo cáo ngay cho người phụ trách hoạt
động này tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và Ủy
Ban AIDS thành phố Hồ Chí Minh.

KẾT QUẢ
Từ 2006-2013, thông qua hoạt động PITC, có
92.792 (91,7%) bệnh nhân lao tại thành phố Hồ
Chí Minh đã biết được tình trạng nhiễm HIV của
mình, tỷ lệ tư vấn xét nghiệm HIV cho bệnh
nhân lao thành công tăng cao dần qua các năm,
tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV giảm dần
như trình bày trong bảng 1

Bảng 1: Tình hình chung về tư vấn xét nghiệm HIV cho bệnh nhân lao tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2006
đến năm 2013
Năm
thu
dung

Số bệnh nhân

lao thu dung

Số bệnh nhân
nhiễm HIV trước
khi điều trị lao

Số bệnh
nhân nhận
PITC

Số bệnh nhân
nhiễm HIV sau
PITC

Tổng số bệnh
nhân lao/HIV

n

Số bệnh nhân chưa
biết tình trạng HIV của
họ đồng ý làm xét
nghiệm HIV
n (%)

n

n (%)

(%)

(%)

2006

5.183

652 (12,0)

4.531

4.206 (92,8)

349 (8,0)

1.001 (19,0)

2007

9.571

1.352 (14,0)

8.219

7.630 (92,8)

537 (7,0)

1.889 (20,0)

2008

14.207

1.636 (11,0)

12.571

11.402 (93,7)

620 (5,0)

2.256 (16,0)

2009

14.312

1.511(10,6)

12.801

11.805 (95,4)

542 (4,6)

2.053 (14,3)

2010

14.482

1.338 (9,2)

13.144

11.771 (96,7)

458 (3,9)

1.796 (12,4)

2011

14.350

1.055 (7,4)

13.295

12.173 (95,0)

354 (2,9)

1.409 (9,8)

2012

14.490

1.011 (7,0)

13.479

12.618 (97,2)

348 (2,8)

1.360 (9,4)

2013

14.555

873 (6,0)

13.682

11.759 (97,2)

326 (2,8)

1.199 (8,2)

Tổng

101.150

9.428

91.722

83.364

3.534

12,963

Bảng 2 trình bày các thể bệnh lao ở bệnh
nhân nhiễm HIV tại các TCL và OPC (2006-

392

2013). 51,2% bệnh nhân tại các TCL mắc lao
phổi AFB (+)/HIV. Bệnh nhân nhiễm HIV

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
đang được quản lý tại các OPC mắc lao ngoài

Nghiên cứu Y học

phổi cao nhất (40,9%).

Bảng 2: Thể bệnh lao ở bệnh nhân nhiễm HIVtại các TCL và OPC (2006-2013)
Thể lao
Lao phổi M(+)

Bệnh nhân HIV(+) từ OPC gửi sang Bệnh nhân lao/HIV tại TCL
TCL phát hiện lao
1681 (32,5%)
6580 (51,2%)

Lao phổi M(-)

1381 (26,7%)

1809 (14,1%)

Lao ngoài phổi

2115 (40,9%)

4475 (34,8%)

Tổng cộng

5.173

12.864

Số bệnh nhân lao/HIV (+) giảm dần trong 8
năm thực hiện PITC và phối hợp hoạt động giữa
hai chương trình lao và HIV trong quản lý, chăm
sóc và điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm

P

lao/HIV. Tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm nhận
được ART sớm trong thời gian điều trị lao ngày
càng gia tăng như trình bày trong bảng 3

Bảng 3: Tình hình bệnh nhân lao/HIV (+) nhận ART (2006-2013)
Năm thu dung
Tổng số bệnh nhân lao/HIV tại TCL
Tổng số bệnh nhân chuyển thành công
sang Chương trình HIV
Tổng số bệnh nhân nhận ART trong thời
gian điều trị lao
Tỷ lệ (%)

2006
1001
178

2007
1886
718

2008
2256
2047

2009
2,053
1,818

2010
1809
1567

2011
1409
1141

2012
1,360
1,266

2013
1199
1026

90

230

802

869

836

752

908

856

9,0

12,2

35,5

42,3

46,2

53,4

66,8

71,4

Bảng 4 trình bày tình hình bệnh nhân
nhiễm HIV được khám sàng lọc và chẩn đoán
lao (2008-2013). Số bệnh nhân nhiễm HIV
được sàng lọc lao tại OPC ngày càng gia tăng

trong 6 năm qua, tỷ lệ nghịch với số bệnh
nhân nhiễm HIV được phát hiện lao giảm dần.

Bảng 4: Tình hình bệnh nhân nhiễm HIV được khám sàng lọc và chẩn đoán lao (2008-2013).
Năm thu dung
2008
2009

2010
Số bệnh nhân HIV được quản lý trong
17.311
16.062
16.428
chương trình HIV
Số bệnh nhân HIV được sàng lọc lao tại 1.724 (10%) 1.621 (10,1%) 2.022 (12,3%)
OPC
Số bệnh nhân được chẩn đoán lao
1.250
1.088
1307

Từ 2006, kết quả điều trị lao ở người nhiễm
HIV có tỷ lệ lành bệnh tăng dần, tỷ lệ chết giảm
đi. So với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) và nhóm
bệnh nhân lao/không rõ tình trạng HIV, nhóm

2011
20.345

2012
4.451

2013
18.565

10.638
(52,3%)
975

3.289
(73,9%)
321

14.911
(80,3%)
232

bệnh nhân lao/HIV có tỷ lệ bỏ trị lao cao hơn,
nhưng tỷ lệ thất bại điều trị không khác biệt
đáng kể như trình bày trong bảng 5 và bảng 6.

Bảng 5: Kết quả điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) (2006-2012)
Số bệnh nhân lao/HIV
và kết quả điều trị lao

Năm thu dung
Tổng
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Số bệnh nhân lao/HIV
949
1.933
2.250

1.958
1.680
1.396
1.301
11.467
Lành bệnh
620 (65,3%)
1274
1541
1352
1252
989
934
7962
(65,9%)
(68,5%)
(69,1%)
(74,5%)
(70,8%)
(71,8%)
(69,4%)
Chết
166 (17,5%)
335
353
307
194
201
151
1.707

(17,3%)
(15,7%)
(15,7%)
(11,5%)
(14,4%)
(11,5%)
(14,9%)
Thất bại
31 (3,3%) 45 (2,3%) 59 (2,6%) 48 (2,5%) 47 (2,8%) 40 (2,9%) 43 (3,3%) 313 (2,7%)
Bỏ trị
80 (8,4%) 154 (8,0%) 152 (6,8%) 161 (8,2%) 87 (5,2%) 81 (5,8%) 83 (6,4%) 798 (7,0%)
Chuyển
52
125
145
90
100
85
90
687

Nhiễm

393


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Bảng 6: Kết quả điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(-) và nhóm bệnh nhân lao/không rõ tình trạng HIV (20062012).
Số bệnh nhân lao/HIV(-) và
chưa biết tình trạng nhiễm
HIV. Kết quả điều trị lao.
Số bệnh nhân lao/HIV(-) và
chưa biết tình trạng nhiễm
HIV
Lành bệnh
Chết
Thất bại
Bỏ trị
Chuyển

2006

2007

2008

4.120

8.167

11.828

11.729

11.438

2011

2012

Tổng

11.935

11.502

70.719

3.433
7.574
10.175
10.314
10.025
10.514
10.005
(83,3%)
(92,7%)
(86,0%)
(87,9%)
(87,6%)
(88,1%)
(87,0%)
100 (2,4%) 228 (2,8%) 253 (2,1%) 276 (2,4%)
261
261 (2,2%) 282 (2,4%)
(2,3%)
166 (4,0%) 298 (3,6%) 410 (3,5%) 400 (3,4%)

452
428 (3,6%) 511 (4,4%)
(4,0%)
213 (5,2%) 411 (5,0%) 469 (4,0%) 416 (3,5%)
322
379 (3,2%) 355 (3,1%)
(2,8%)
208
789
521
323
378
353
349

BÀN LUẬN
Lao là nguyên nhân tử vong thứ hai do bệnh
nhiễm trùng ở người nhiễm HIV(4). Người bị suy
giảm miễn dịch do nhiễm HIV có tính nhạy cảm
cao với vi khuẩn lao; nhiều nước ở khu vực Nam
Saharan, châu Phi có tần suất mắc lao mới cao
nhất trên thế giới, trước hết do đại dịch HIV(3, 1).
Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2013 của
WHO, trong năm 2012, thế giới có khoảng 1/3
dân số bị nhiễm lao, 12 triệu người hiện mắc lao,
8,6 triệu người mới mắc lao, 13% số mắc lao có
đồng nhiễm HIV; Việt Nam có 170.000 người
mắc lao lưu hành, 130.000 người mắc lao mới,
6,97% số mắc lao có đồng nhiễm HIV. Việt Nam
đứng thứ 12 trong số 22 nước có số bệnh nhân

lao cao nhất thế giới(13). Năm 2007, WHO khuyến
cáo cần phối hợp hoạt động của 2 chương trình
lao và HIV, bao gồm cung cấp dịch vụ PITC
thường quy cho bệnh nhân lao ở các cơ sở chăm
sóc điều trị bệnh nhân lao(10). Những khảo sát
ban đầu ở Livingstone, Zambia với sự hỗ trợ từ
chương trình AIDS toàn cầu của US CDC, từ
tháng 9/2004 đến tháng 12/2006 tại 3 phòng
khám lao cho thấy trong số 4148 bệnh nhân lao
có 2072 (50%) được xét nghiệm HIV, kết quả
phát hiện thêm 1497 (72%) bệnh nhân HIV
dương tính. Kết quả này khẳng định PITC nên
được thực hiện rộng rãi tại các phòng khám lao ở
Zambia và những nước có tần suất lao và HIV
cao. Khác với hoạt động “Tham vấn xét nghiệm

394

Năm thu dung
2009
2010

62.040
(87,7%)
1.661
(2,3%)
2.665
(3,8%)
2.565
(3,6%)

2.921

HIV tự nguyện” (Voluntary Counseling and
Testing -VCT), trong đó bệnh nhân muốn xét
nghiệm HIV và được tham vấn viên (không nhất
thiết là nhân viên y tế) tham vấn để làm xét
nghiệm, với thời gian tiếp xúc bệnh nhân thường
kéo dài trên 45 phút; PITC được cung cấp bởi
nhân viên y tế như một hoạt động thường quy
của phòng khám, thời gian tiếp xúc bệnh nhân
ngắn, ít hơn 15 phút. Bệnh nhân sẽ không được
xét nghiệm HIV nếu họ không đồng ý(6). Chiến
lược của WHO từ 2011-2015 khuyến cáo các
quốc gia cần nhanh chóng mở rộng cung cấp
dịch vụ PITC, đẩy mạnh chiến lược 3I (Phát hiện
lao tích cực - Intensified tuberculosis case
finding, kiểm soát nhiễm khuẩn - Infection
control, và dự phòng lao bằng INH - Isoniazid
preventive therapy). WHO cũng khuyến cáo các
quốc gia cần tối ưu hóa điều trị, chăm sóc HIV
cho trẻ em, trẻ vị thành niên và người lớn dựa
vào các hướng dẫn toàn cầu, ART sớm cho bệnh
nhân có số lượng CD4 ≤ 350/mm3, để giảm tỷ lệ
chết và tỷ lệ bệnh tật liên quan đến HIV, dự
phòng tối đa những ảnh hưởng của dịch lao và
HIV. Việc dự phòng lao cho người nhiễm HIV
vẫn là vấn đề thách thức lớn. Chẩn đoán và điều
trị HIV sớm trong cộng đồng những người có
nguy cơ cao đòi hỏi cần khẩn cấp thực hiên xét
nghiệm HIV thường quy và bắt đầu sớm ART

cho người nhiễm HIV. Điều này giúp giảm tỷ lệ
mắc lao mới và giảm lây nhiễm HIV(11). Ở Việt
Nam, phát hiện HIV trong số bệnh nhân lao và

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
phát hiện lao trong nhóm người nhiễm HIV đã
được Bộ Y tế chính thức khuyến cáo và có quy
trình hướng dẫn từ năm 2007(5). Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân biết nhiễm
HIV trước khi điều trị lao tương đối cao trong
những năm đầu (12% trong năm 2006, 14% trong
năm 2007) và có xu hướng giảm dần trong
những năm sau đó (11% trong năm 2008, 10,6%
trong năm 2009, 9,2% trong năm 2010, 7,4%
trong năm 2011, 7% trong năm 2012, 6% trong
năm 2013). Điều này có thể do tình hình dịch
HIV/AIDS tại Việt nam tiếp tục có xu hướng
giảm về số lượng mới phát hiện nhiễm
HIV/AIDS và tử vong. Tính đến 30/11/2013,
thành phố Hồ Chí Minh tuy vẫn là địa phương
có tỷ lệ nhiễm HIV cao thứ 2 cả nước
(682/100.000 dân), nhưng dịch HIV/AIDS đã
giảm mạnh số ca phát hiện mới nhiễm HIV so
với cùng kỳ 11 tháng đầu năm 2012, nhờ triển
khai mạnh các giải pháp can thiệp trong thời
gian qua(7). Số bệnh nhân chưa biết tình trạng
HIV của họ đồng ý làm xét nghiệm HIV sau hoạt

động PITC tăng lên cao theo từng năm (92,8%
trong năm 2006 và 2007, 93,7% trong năm 2008,
95,4% trong năm 2009, 96,7% trong năm 2010,
95% trong năm 2011, 97,2% trong năm 2012 và
2013). Điều này chứng tỏ chương trình PITC đã
hoạt động rất tốt, bền vững mới thuyết phục đa
phần bệnh nhân chưa biết tình trạng HIV của họ
đồng ý làm xét nghiệm HIV. Tuy nhiên, có thể
do dịch HIV đã giảm trong cộng đồng(7), nên số
bệnh nhân nhiễm HIV sau PITC giảm dần (8%
trong năm 2006, 7% trong năm 2007, 5% trong
năm 2008, 4,6% trong năm 2009, 3,9% trong năm
2010, 2,9% trong năm 2011, 2,8% trong năm 2012
và 2013), tổng số bệnh nhân lao/HIV tương đối
cao trong những năm đầu (19% trong năm 2006,
20% trong năm 2007) và có xu hướng giảm dần
trong những năm sau đó (16% trong năm 2008,
14,3% trong năm 2009, 12,4% trong năm 2010,
9,8% trong năm 2011, 9,4% trong năm 2012, 8,2%
trong năm 2013). Những kết quả về hoạt động
này của chúng tôi đã cho thấy chúng tôi đi đúng

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

hướng khuyến cáo của WHO trong chiến lược từ
2011-2015.
Năm 2007, WHO khuyến cáo cần nâng cao
hiệu quả hoạt động phối hợp giữa chương trình

lao và HIV trong phát hiện sớm nhiễm HIV ở
bệnh nhân lao, phát hiện và điều trị lao ở bệnh
nhân nhiễm HIV(10). Trong 8 năm từ tháng 20062013, chúng tôi đã chuyển 12963 bệnh nhân
lao/HIV sang chương trình HIV để được chăm
sóc điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm
lao/HIV được nhận ARV sớm trong thời gian
điều trị lao ngày càng gia tăng, từ 9,0% (2006) lên
đến 71,4% (2013), góp phần cải thiện tỷ lệ tử
vong cho bệnh nhân. Nhiễm HIV thường được
xem là lý do quan trọng làm thất bại kiểm soát
bệnh lao, và gây tăng bệnh lao trên toàn thế giới.
Việc phối hợp thực hiện tốt các hướng dẫn
chương trình lao quốc gia, chương trình phòng
chống HIV/AIDS quốc gia có thể dẫn đến kết quả
điều trị tốt cho người đồng nhiễm lao và HIV. Bắt
đầu ART ngay cả trong giai đoạn tấn công của
điều trị lao có thể làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh
nhân lao/HIV. Tỷ lệ điều trị lao thành công tốt
hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân được bắt đầu
ART so với nhóm bệnh nhân không được bắt đầu
ART(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo thứ
tự từng năm từ 2006 đến 2013, tỷ lệ bệnh nhân
bắt đầu ART trong thời gian điều trị lao là 9%,
12,2%, 35,5%, 42,3%, 46,2%, 53,4%, 66,8%, 71,4 %;
tỷ lệ bệnh nhân lành bệnh lao trong nhóm bệnh
nhân lao/HIV(+) là 65,3%, 65,9%, 68,5%, 69,1%,
74,5%, 70,8%, 71,8%, 69,4%; tỷ lệ bệnh nhân lành
bệnh lao trong nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) và
chưa biết tình trạng nhiễm HIV là 83,3%, 92,7%,
86%, 87,9%, 87,6%, 88,1%, 87%, 87,7%. Trong

nghiên cứu của Shastri S. và cộng sự tại Ấn Độ,
nơi có gánh nặng lao cao nhất thế giới, có tỷ lệ
HIV (+) trong số bệnh nhân lao mới là 5%, 78%
bắt đầu ART trong thời gian điều trị lao, tỷ lệ
điều trị lao thành công trong nhóm bệnh nhân
lao/HIV(+) không ART là 58%, trong nhóm bệnh
nhân lao/HIV(+) có ART là 80%, chung cho cả hai
nhóm là 75%(8).

395


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy đã chỉ ra rằng hoạt động PITC cho bệnh
nhân lao; sàng lọc và phát hiện lao ở người
nhiễm HIV và thiết lập được hệ thống phối hợp
hoạt động và chuyển gửi bệnh nhân đồng nhiễm
lao/HIV giữa hai chương trình lao và HIV là hữu
ích và khả thi.

7.

Khởi động ART sớm nên thực hiện trong lúc
điều trị lao nhằm tăng tỷ lệ điều trị lao thành
công, giảm tử vong cho bệnh nhân lao/HIV (+).

10.

8.

9.

11.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

396

Corbett EL, Marston B, Churchyard GJ, De Cock KM (2006),
“Tuberculosis in sub-Saharan Africa: opportunities,
challenges, and change in the era of antiretroviral therapy”,
Lancet, 367, pp.926-937.
De Cock KM (1994), “Impact of Interaction with HIV”,
Tuberculosis: Back to the Future, Edited by J. D. H. Porter and
K. P. W. J. McAdam, John Wiley & Sons Ltd, pp.35-52.
DeCock KM, Chaisson RE (1999), “Will DOTS do it? A

reappraisal of tuberculosis control in countries with high rates
of HIV infection”, Int J Tuberc Lung Dis, 3, pp.457-465.
Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C (2003),
“Tuberculosis”, Lancet 362, pp.887-899.
Ministry of Health of the Socialist Republic of Vietnam (2007),
“Guidelines of collaboration procedure in management,
taking care và treatment for TB/HIV patients”.
Mwinga A, Mwananyambe N, Kanene C, et al (2008),
“Provider-Initiated HIV Testing and Counseling of TB
Patients - Livingstone District, Zambia, September 2004December 2006”, Morbidity and Mortality Weekly Report
(CDC), 57(11), pp.285-289.

12.

13.

14.

Nguyễn Thanh Long (2014), “Báo cáo Tổng kết công tác
phòng, chống HIV/AIDS năm 2013 và định hướng kế hoạch
năm 2014” Số: 6 /BC-BYT. Bộ Y tế.
Shastri S, Naik B, Shet A (2013), “TB treatment outcomes
among TB-HIV co-infections in Karnataka, India: how do
these compare with non-HIV tuberculosis outcomes in the
province?”, BMC Public Health, 13:838.
World Health Organization (2004), “Fight AIDS, fight TB,
fight now: TB/HIV information pack”, WHO Library
Cataloguing-in-Publication Data, France.
World Health Organization (2007), “Guidance on providerinitiated HIV testing and counseling in health facilities”,
Geneva, Switzerland: World Health Organization.

World Health Organization (2007), “Guidance on providerinitiated HIV testing and counseling in health facilities”,
Geneva, Switzerland: World Health Organization.
World Health Organization (2011), "Global health sector
strategy on HIV/AIDS 2011-2015", WHO Library Cataloguingin-Publication Data, Geneva, Switzerland: World Health
Organization.
World Health Organization (2011), “Guidelines for intensified
tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for
people living with HIV in resource- constrained settings,
TB/HIV”, Geneva, Switzerland: World Health Organization.
World Health Organization (2013), “Global Tuberculosis
Report 2013”, Geneva, Switzerland: World Health
Organization.

Ngày nhận bài báo:

27/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

29/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Chuyên Đề Nội Khoa