Đặc điểm sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐẶC ĐIỂM SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Võ Công Đồng∗, Phùng Nguyễn Thế Nguyên∗, Nguyễn Thò Hữu∗∗

TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 37 trường hợp SNT tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 2000-2003, kết quả: tỷ lệ SNT là
13,5%, tỷ lệ tử vong ở trẻ SNT là 86,5%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi trùng gram âm, đa phần là
Klebsiella pneumonia, 2 trường hợp do Staphylococcus aureus và 2 do Candida albican. 94,6% xảy ra ở sơ
sinh và nhũ nhi. 67,6% lựa chọn kháng sinh không thích hợp. 94,6% có tổng lượng dòch giờ đầu ≤ 20
ml/kg. Thuốc hỗ trợ tuần hoàn chủ yếu là dopamin và 83,3% được dùng ở liều dopaminergic và β.

SUMMARY
PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT CHILDREN HOSPITAL NO 2.
Vo Cong Đong, Phung Nguyen The Nguyen, Nguyen Thi Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 *
Supplement of No 1 * 2005: 33 - 37

A retrospective study was carried out in the 37 children with positive blood culture in septic shock at
the Children Hospital No 2 between 2000-2003. The incidence of septic shock was 13.5% and mortality
rate was 86.5%. The result of culture showed that 89.2% was gram negative strains, 70.3% of which were
Klebsiella pneumonia. 35 cases (94.6%) occurred in neonates and infants. 94.6% cases received fluid
resuscitation with a maximum volume of 20 ml/kg in the first hour. 63.3% of cardiovascular agents using
was dopamine with dose having dopaminergic and β agonist.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết (NTH) ở trẻ hiện vẫn còn phổ
biến và tỷ lệ tử vong còn cao (10-90%)(12). Nếu không
được chẩn đoán và điều trò kòp thời NTH diễn tiến đến
sốc nhiễm trùng (SNT), suy đa cơ quan và tử vong.

Tỷ lệ tử vong khi bò SNT cao gấp nhiều lần khi NTH
không sốc(18). Tuy vậy, 1 số báo cáo gần đây cho thấy
việc nhận biết sớm và hồi sức tích cực giúp giảm
đáng kể tình trạng tử vong của trẻ bò SNT(5). Trong
điều kiện nước ta, điều trò và theo dõi SNT còn dựa
vào kinh nghiệm lâm sàng. Nhiều trường hợp hồi sức
tích cực chưa được chú trọng, dẫn đến tình trạng
SNT kéo dài và không hồi phục. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu nầy để đánh giá tình hình chẩn
đoán và điều trò đặc biệt là điều trò hồi sức với dòch và
các thuốc hỗ trợ tuần hoàn, cũng như xác đònh tỷ lệ
tử vong ở trẻ bò SNT tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, góp
phần giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi bò NTH.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhi nhập Bệnh viện Nhi đồng 2
trong thời gian nghiên cứu thỏa những tiêu chuẩn
sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Có ít nhất 2
trong 4 tiêu chuẩn sau:
* Thân nhiệt > 38 oC hoặc < 36 oC.
* Nhòp tim nhanh theo tuổi:
- Mạch ≥ 160 lần/phút ở trẻ ≤ 12 tháng.
- Mạch > 150 lần/phút ở > 12 tháng.
* Nhòp thở nhanh theo tuổi:
- Nhòp thở ≥ 60 l/p ở sơ sinh.
- Nhòp thở ≥ 50 l/p ở bệnh nhân < 12 tháng.
- Nhòp thở ≥ 40 l/p ở bệnh nhân < 5 tuổi.

∗ Bộ môn Nhi-ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng 2.
∗∗ Bệnh viện Nhi đồng 2.

33


- Nhòp thở > 30 l/p ở bệnh nhân ≥ 5 tuổi.
* Bạch cầu trong máu (trẻ > 1 tháng) >
12.000/mm3 hoặc bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc
bạch cầu non > 10%. Ở trẻ sơ sinh, bạch cầu >
20.000/mm3 hoặc < 5.000/mm3 hoặc bạch cầu
non > 10%.
* Sốc được chẩn đoán khi: giảm huyết áp ở trẻ
lớn và/hoặc có đầy đủ các tiêu chuẩn sau ở sơ sinh và
nhũ nhi
- Giảm tưới máu cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu
niệu)

Các đặc điễm dòch tễ học của trẻ SNT
28 (75,7%) trẻ sơ sinh, 7 (18,9%) trẻ nhũ
nhi, 2 (5,4%) trẻ lớn. Nam (59,5%) bò SNT có cao
hơn nữ. Không có sự khác biệt về tử vong giữa 2
giới (p = 0,067).
Tác nhân gây bệnh

- Mạch nảy mạnh hay nhẹ hoặc không bắt được.

33 (89,2%) trường hợp NTH do vi trùng gram
âm, trong đó chủ yếu là klebsiella pneumonia.

Klebsiella pneumonia là tác nhân chính gây NTH
sơ sinh và nhũ nhi tại bệnh viện trong thời gian
nghiên cứu.

* Cấy máu dương tính.

Bảng1. Tác nhân gây sốc nhiễm trùng

- Chi ấm hay chi mát hay lạnh
- Mạch nhanh

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu nếu
nghi ngờ có sốc tim hay suy tim góp phần với bệnh
tim bẩm sinh hay mắc phải, gan to, tónh mạch cổ
nổi, sung huyết tónh mạch phổi.
- Không đầy đủ tiêu chuẩn trên trong hồ sơ bệnh
án.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
Chúng tôi hồi cứu tất cả các bệnh nhân NTH
có kết quả cấy máu dương tính nhập Bệnh viện
Nhi đồng 2 từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12
năm 2003, chọn những trường hợp thỏa tiêu
chuẩn chọn bệnh và loại trừ trên. Tất cả số liệu
được thu thập vào bệnh án mẫu và được xử lý bằng
phần mềm SPSS 12.0.

KẾT QUẢ

Tỷ lệ sốc nhiễm trùng
Có 275 trường hợp NTH trong thời gian nghiên
cứu, với 37 (13,5%) trường hợp SNT. Trong đó 29
(78,4%) trường hợp là SNT do nhiễm trùng trong thời
gian nằm viện, chủ yếu nhiễm trùng bệnh viện
(NTBV) tại khoa Hồi sức 18 (60,1%) trường hợp và
khoa Sơ sinh 10 (34,5%) trường hợp.

34

Trong 37 trường hợp SNT, 32 (86,5%) trường hợp
tử vong. 5 trẻ sống bao gồm 2 trẻ sơ sinh, 2 trẻ nhũ
nhi và 1 trẻ lớn.

Tác nhân
Klebsiella pneumonia
E. coli
Acinetobacter sp
Enterobacter cloacae
Chryseomonas luteola
Pseudomonas sp
Staphylococcus aureus
Candida albican

Tần suất
26
2
2
1
1

1
2
2

%
70,3
5,4
5,4
2,7
2,7
2,7
5,4
5,4

Biểu hiện lâm sàng
Bảng 2. Tần suất các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng
Mạch nhanh
Phục hồi da > 3 giây
Da nổi bông
Môi tái
Thở nhanh
Thiểu niệu
Xuất huyết da
Gan > 2 cm
Sốt
Xuất huyết tiêu hóa
Hoại tử da

Tần suất

37
30
27
25
22
22
19
16
15
13
6

%
100
81,1
73
67,6
59,5
59,5
51,4
43,2
40,5
36,1
16,2

33 (89,2%) trẻ có rối loạn tri giác, trong đó 1
(2,7%) bứt rứt, 28 (75,6%) li bì, lơ mơ và 4 (10,8%) trẻ
mê. Vào thời điểm phát hiện sốc hầu hết trẻ đều có
giảm trương lực mạch; 12 (32,4%) trẻ mạch không
bắt được.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học
Cận lâm sàng
Bảng 3. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Thiếu máu †
Tăng bạch cầu
Giảm bạch cầu
Giảm tiểu cầu †
CRP > 20 mg/l
Suy thận (creatinin > 1,5 mg%)
SGOT > 100 U/L
SGPT > 100 U/L
DIC

Tần suất (%)
8 (21,6%)
4 (10,8%)
11 (29,7%)
28 (75,5%)
29 (78,4%)
3 (9,4%)
10 (30,3%)
5 (15,2%)
6 (16,7%)

tổng dòch là 30 ml/kg/giờ, các trường hợp còn lại có

tổng lượng dòch giờ đầu là 20ml/kg/giờ. Đây cũng là
liều khởi đầu chống sốc trong điều trò SNT. Đánh giá
sau bù dòch chống sốc giờ đầu có 35 (94,6%) trường
hợp trẻ không đáp ứng.

Thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới năm 2001(19).

Dopamine là thuốc vận mạch được dùng nhiều
nhất (63,3%) và là thuốc được chọn dùng đầu tiên
(100%), kế đến là phối hợp với dobutamine (33,3%),
có 1 trường hợp phối hợp thêm nor-epinephrine. Có 4
trường hợp liều tối đa của dopamine là 10 μg/kg/phút,
và 1 trường hợp là 15 μg/kg/phút, còn lại 83,3%
trường hợp liều ≤ 7,5 μg/kg/phút. Liều dùng thông
thường nhất là 5 μg/kg/phút (40,5%).

Giảm tiểu cầu ở trẻ > 1 tháng khi số lượng tiểu
cầu < 100.000/mm3, giảm tiểu cầu ở sơ sinh khi số
lượng tiểu cầu < 150.000/mm3

25 trường hợp không đáp ứng với cả vận mạch,
những trẻ nầy tử vong trong bệnh cảnh sốc không
hồi phục (67,6%).

Không có sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm
(p> 0,05).

BÀN LUẬN

25 (67,6%) trường hợp không phát hiện ngõ vào,
12 (32,4%) trường hợp có ngõ vào. Trong đó tiêu hóa
16,2%, hô hấp 10,8%, catheter 2,7% và da 2,7%.
Điều trò
25 (67,6%) trường hợp lựa chọn kháng sinh
không thích hợp, nhưng không có sự khác biệt về tử
vong với nhóm dùng kháng sinh ban đầu thích hợp
(p = 0,7).

4
7

26

ĐIỆN GIẢI

KEO

CHẾ PHẨM MÁU

Biểu đồ 1. Tần suất dòch sử dụng chống sốc ban đầu.

Dòch được sử dùng nhiều nhất là điện giải với 25
trường hợp NaCl 0,9%, 1 dùng Lactate Ringer. Có 4
trẻ được truyền máu và plasma tươi. Dung dòch đại
phân tử được dùng là albumin 5 trường hợp và 2 là
gelafundin
Trong giờ điều trò đầu tiên, chỉ có 2 trường hợp có

Những nghiên cứu khác nhau có tỷ lệ SNT

khác nhau: theo Hà Mạnh Tuấn(3), nghiên cứu
NTH tại BV Nhi đồng năm 1991-1992 thì tỷ lệ
SNT không kể sơ sinh là 32,1%. Tỷ lệ nầy ở trẻ sơ
sinh theo Nguyễn Ngọc Rạng là 10,5%(1). Các
nghiên cứu NTH tại Hoa kỳ tỷ lệ SNT từ 5-30%.
Theo Paul E. Marik, Joseph Varon (14) tỷ lệ NTH
và SNT trong những thập niên gần đây còn tăng
cao. Tình trạng gia tăng nầy có thể do những tiến
bộ trong công tác hồi sức, nhiều bệnh nặng được
cứu sống, nhiều can thiệp được tiến hành hơn,
nhưng cũng có thể do tình trạng suy giảm miễn
dòch của cơ thể. Kết quả nghiên cứu nầy cho thấy
NTH và SNT đa số ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, lứa
tuổi mà sức đề kháng của cơ thể kém.
89,2% trường hợp là SNT do vi trùng gram âm.
Hầu hết các nghiên cứu cũng cho thấy vi trùng
gram âm là tác nhân chủ yếu gây NTH và sốc
nhiễm trùng. Không có trường hợp NTH sơ sinh
nào do streptococcus agalatiae hay L.
monocytogenes. Klebsiella pneumonia là tác nhân
gây SNT cao nhất, hầu hết là NTBV, vi khuẩn
kháng nhiều loại kháng sinh, nhất là cephalosporin
thế hệ 3. Điều nầy phản ánh công tác phòng NTBV
chưa tốt và tình trạng sử dụng rộng rãi kháng sinh

35


trên làm tính đề kháng tăng cao.
40,5% trường hợp của chúng tôi phối hợp

kháng sinh cho vi trùng gram âm và gram dương.
Theo Keneth Cruz và Steven Hollenberg(10) việc
dùng kháng sinh sớm, thích hợp làm giảm tỷ lệ
tử vong, cũng theo tác giả khoảng 40-50% trường
hợp tác nhân gây bệnh thường không phân lập
được do vậy nên dùng kháng sinh cho cả vi trùng
gram dương và gram âm. Nhiều nghiên cứu về
NTH cho thấy dùng kháng sinh ban đầu không
thích hợp có tỷ lệ tử vong cao hơn lựa chọn thích
hợp(2,8,11). Theo Emad F. Ibrahim NTBV do các tác
nhân đa kháng là yếu tố làm cho việc chọn lựa
kháng sinh không thích hợp(7).
Hầu hết các trẻ sốc với mạch nhanh, nhẹ và
chi lạnh. 32,4% trường hợp mạch không bắt được.
Số trường hợp theo dõi huyết áp đúng và đủ chưa
nhiều. Không có trường hợp nào có đo huyết áp
qua catheter động mạch. Việc phát hiện sớm sốc
là cần thiết trong quá trình theo dõi trẻ, chẩn
đoán sớm và hồi sức tích cực làm giảm tỷ lệ tử
vong. Không có trường hợp nào phát hiện trong
giai đoạn sốc ấm. Các biểu hiện lâm sàng trong
giai đoạn sốc mất bù có tỷ lệ cao: li bì, lơ mơ hay
mê 86,5%, phục hồi da kéo dài 81,1%, thở nhanh
59,5%, thiểu niệu 59,5%. Vì tỷ lệ trẻ sơ sinh trong
nghiên cứu có tỷ lệ cao, ở nhóm trẻ nầy NTH
thường nặng, diễn tiến nhanh, tuy vậy qua
nghiên cứu nầy chúng tôi cũng nhận thấy cần
tăng cường khả năng chẩn đoán sớm của các bác
sỹ, tăng cường kiến thức về chăm sóc cũng như
nhận biết những thay đổi ở trẻ cho điều dưỡng

nhằm báo cho bác sỹ khi trẻ có vần đề.
Việc bù dòch là nền tảng của điều trò sốc.
Giảm thể tích tuần hoàn và giảm tiền tải do thoát
dòch mao quản, tái phân phối trong hệ tuần hoàn
và cung cấp không đủ dòch. Sốc xảy ra khi thể
tích tuần hoàn giảm đến 25% (sốc còn bù), hay
giảm từ 25-40% khi sốc mất bù và > 40% đối với
sốc bất hồi phục(17). Theo Aileen Kirby và Brahm
Goldstein(4) những trẻ được hồi sức tích cực với
dòch trong giờ đầu có tỷ lệ tử vong thấp, theo 2
tác giả nầy thể tích dòch trong giờ đầu > 40 ml/kg

36

cải thiện tỷ lệ tử vong. Tác giả so sánh tác dụng
bất lợi của bù lượng lớn dòch nầy giữa các nhóm
nhận thấy lượng dòch nầy không làm tăng tỷ lệ
hội chứng suy hô hấp cấp hay phù phổi không do
tim. Bù dòch trong SNT ở trẻ em theo Richard A.
Saladino(15) khởi đầu 20 ml/kg trong 5-10 phút, và
lượng dòch trong giờ đầu thường > 60 ml/kg.
Theo Joseph A. Carcillo(9) cho nhanh 20 ml/kg và
có thể cho đến 40-60 ml/kg trong 10 phút đầu,
tác giả cho rằng điều trò nầy không làm tăng nguy
cơ phù phổi. Trong giờ đầu tiên tổng dòch, ở một
số trẻ, có thể cần đến 200 ml/kg. Qua phân tích
trên chúng tôi nhận thấy tổng lượng dòch bù
trong SNT của chúng tôi còn thấp, 94,6% lượng
dòch trong giờ đầu không quá 20 ml/kg. Có nhiều
lý do, tuy nhiên việc thiếu các phương tiện theo

dõi nhất là đo áp lực tónh mạch trung tâm, áp lực
động mạch phổi bít khiến cho các bác sỹ không
cho được lượng lớn dònh trong giờ đầu tiên.
Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt
giữa dung dòch keo hay điện giải(13). Ở trẻ sơ sinh
cũng không có sự khác biệt giữa albumin và điện giải.
Phần lớn SNT ở trẻ em có cung lượng tim
thấp và kháng lực mạch máu cao, các nghiên cứu
cho thấy cung lượng tim thấp có tỷ lệ tử vong
cao. Vì vậy, bên cạnh hồi sức dòch tích cực, sử
dụng vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim
là hết sức cần thiết. Gary ceneviva và cộng sự(6)
nghiên cứu sử dụng vận mạch ở trẻ SNT không
đáp ứng với dòch (dòch giờ đầu > 60 ml/kg) cho
thấy 58% có cung lượng tim thấp, 20% có cung
lượng tim cao và kháng lực mạch máu thấp, 22%
trẻ có cung lương tim thấp và kháng lực mạch
máu thấp. Trong 48 giờ điều trò các tác giả nhận
thấy bên cạnh việc điều chỉnh liều theo từng giai
đoạn để phù hợp sinh lý bệnh, có 36% trẻ cần
thêm thuốc vận mạch để giúp hồi phục sốc. Ở
nhóm trẻ giảm cung lượng tim, 68% cần thêm
thuốc dãn mạch. 50% trẻ nhóm có kháng lực
mạch máu thấp cần thêm thuốc tăng sức co bóp.
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu nầy là 20%. Tác
giả dùng thuốc với liều cao hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi (bảng 4).


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Bảng 4. Thuốc vận mạch và liều ở trẻ SNT sau khi
cho dòch theo Gary ceneviva và cs (6)
Thuốc

↑ co bóp cơ tim Co mạch
11,2 ± 5,6
Dobutamine
(5-40)
4,9 ± 0,92
16 ± 1,2
Dopamine
(4-8)
(12-20)
0,13 ± 0,4
0,48 ± 0,22
Epinephrine
(0,05-0,2)
(0,3-2)
0,56 ± 0,35
Norepinephrine
(0,1-0,3)
Nitroprusside

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Dãn mạch

2.

3.

4.

2,2 ± 0,7
(0,1-5)

5.

*Liều thuốc tính bằng μg/kg/phút.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thuốc vận mạch
được chọn lựa đầu tiên là dopamine (100%) và có đến
63,3% chỉ dùng dơn thuần dopamine, có 33,3% phối
hợp dobutamine, 1 trường hợp phối hợp norepinephrine, không có trường hợp nào dùng
epinephrine. Chúng tôi cũng nhận thấy đa phần
(83,3%) dopamine được dùng ở liều dopaminergic và
liều tác dụng β. Chúng tôi không có sự hỗ trợ của các
chỉ số CI (chỉ số tim) và SRVI (chỉ số kháng lực mạch
máu hệ thống) vì vậy đã hạn chế việc điều chỉnh các
thuốc trên của chúng tôi?
Tỷ lệ tử vong do SNT của chúng tôi rất cao
86,5%. Theo William A Lynn(18), tử vong ở trẻ NTH
liên quan đến diễn tiến của bệnh, 10-20% du khuẩn
huyết, 20-30% NTH, 50% NTH nặng, 80% trong sốc
nhiễm trùng.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu SNT trên 37 trường hợp ở trẻ em
chúng tôi nhận thấy: Tỷ lệ SNT của chúng tôi không
cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở trẻ SNT còn cao. Vi
trùng gây bệnh chủ yếu là gram âm, nhiều nhất
Klebsiella pneumonia, đa phần là NTBV. Trẻ bò SNT
được phát hiện chủ yếu trong giai đoạn sốc lạnh và
mất bù. Lượng dòch truyền và thuốc hổ trợ tuần hoàn
không đủ và không kòp thời theo yêu cầu của tình
trạng sốc dẫn đến sốc kéo dài và không hồi phục, hậu
quả là tỷ lệ tử vong tăng cao.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.
18.
19.

Nguyễn Ngọc Rạng (2001). Nhiễm khuẩn huyết sơ
sinh: các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng
sinh. Thời sự y dược học tháng 10/2001; 6(5): 258-261.
Lê Thò Thu Thảo (2001). Một số đặc điểm về dòch tễ
học, lâm sàng, và vi trùng học của nhiễm trùng huyết
Gram âm. Y học thực hành- số 2/2001: 6-11
Hà Mạnh Tuấn (1992). Góp phần nghiên cứu nhiễm
trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt
nghiệp bác só nội trú chuyên ngành nhi.
Kirby A., Goldstein B. (2003). Improved outcomes
associated with early resuscitation in septic shock: do we need
to resuscitate the patient or the physician? – Commentaries.
Pediatrics.
Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa (2002)
Clinical practice parameters for hemodynamic support
of pediatric and neonatal patients in septic shock J
Pediatr (Rio J). 78(6):449-66
Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo JA. (1998).
Hemodyneamic support in fluid-refractory pediatric
septic shock. 102 (2).
Ibrahim E.H et al (2000). The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on
patient outcomes in the ICU setting. Chest; 118(1):
146-155.

Gray J, Gossain S, Morris K (2001). Three years
survey of bacteremia and fungemia in a pediatric
intensive care unit. Pediatric Infectious Disease
Journal; 20 (4): 416-421.
Carcillo JA., Cunnion RE. (1997). Septic shock.
Critical care clinics; 13(3): 553-574.
Cruz K, Hollenberg S (2003). Update on septic shock: the
latest approaches to treatment; how new treatment modalities
may improve outcomes. Journal of Critical Illness.
Kollef MH et al (1999). Inadequate antimicrobial
treatmeant of infections: a risk factor for hospital
mortality among critically ill patients. Chest; 115(2):
462-474.
Sigfrido M. Rangel-Frausto (1999). Bacterial sepsis
and septic shock: the epidermiology of bacterial
sepsis. Infect Dis Clinics Of North Am. 13(2): 299-312.
Shapiro NI., Zimmer GD., Barkin AZ. (2002). Sepsis
syndrome. Rosen ùs Emergency Medicine: Concepts
And Clinical Practice. Marx. 5th ed: 1957-1969.
Marik PE, Varon J. (1998). The hemodynamic
derangements in sepsis: implications for treatment strategies.
Chest, Sept .
Saladino RA. (2004). Management of septic shock in
the pediatric emergency department in 2004. Clinical
Pediatric Emergency Medicine Vol 5 (1): 20-27.
Sparrow,
Annie
&
Willis,
Frank

(2004)
Management of septic shock in childhood. Emergency
medicine 16 (2), 125-134
Sinha SK (2004). Shock and Hypotension in the
Newborn. Copyright eMedicine. Com, Inc.
Lynn WA (2000). Sepsis. Armstrong: Infect Dis, 1st
edition: 2-47.1-2-47.14.
World Health Organization (2001). Anaemia. The
clinical use of blood: 38-56.

37