Nghiên cứu nồng độ lactat máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện trung ương quân đội 108
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.15 MB, 67 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG
LƯƠNG THỊ PHƯỢNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC
HẢI DƯƠNG, NĂM 2015
Formatted: Space After: 0 pt, Border: Top: (No border),
Bottom: (No border), Left: (No border), Right: (No border)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG
LƯƠNG THỊ PHƯỢNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN GIA BÌNH
HẢI DƯƠNG, NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án hoàn toàn trung thực,chính xác và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Sinh viên
Lương Thị Phượng
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên của nghiên cứu này cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới Ban giám hiệu trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, ban
chủ nhiệm Khoa Xét Nghiệm, các phòng ban liên quan, các thầy cô giáo
trong và ngoài khoa đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu
vừa qua và hoàn thành tốt nghiên cứu này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Gia Bình
chủ nhiệm khoa Hóa sinh bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Xuân Chính, BS Phạm
Đăng Hải, ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Trung ương quân
đội 108 và nhân viên trong khoa đã giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình,
bạn bè thân thiết đã tạo mọi điều kiện, động viên, kích lệ và tận tình giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin chúc toàn thể các thầy cô giáo cùng gia đình mạnh
khỏe, hạnh phúc và công tác tốt.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Sinh viên
Lương Thị Phượng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP
Adennosine triphosphate
BC
Bạch cầu
CVP
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Áp lực đường thở dương tính
liên tục
BN
Bệnh nhân
FiO2
(Fractional inspired oxygen) : phân suất oxy trong khí thở vào
HA
Huyết áp
HATB
Huyết áp trung bình
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
Hb
Hemoglobin
HC
Hồng cầu
Hct
Hematocrit: thể tích khối hồng cầu
HSCC
Hồi sức cấp cứu
HSTC
Hồi sức tích cực
LDH
Lactate dehydrogenase
N
Neutrophil : Bạch cầu đa nhân trung tính
NAD
Nicotinamid Adenin Dinucleotid (dạng oxy hóa)
NADH
Nicotinamid Adenin Dinucleotid Reduced (dạng khử)
NKN
Nhiễm khuẩn nặng
PaCO2
(Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) Áp lực
riêng phần của CO2 trong máu động mạch
RLCN
Rối loạn chức năng
OR
(Odds ratio) Tỷ suất chênh
SaO2
(Arterial Oxygen Saturation) Độ bão hòa oxy máu động mạch
SNK
Sốc nhiễm khuẩn
SOFA
( Sequential Organ Failure Assessment) Điểm đánh giá độ
nặng bệnh nhân hồi sức
TC
Tiểu cầu
TV
Tử vong
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn ............................................................................ 3
1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học. ................................................................. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK. ....................................... 4
1.1.3. Chẩn đoán SNK........................................................................... 9
1.1.4. Điều trị SNK ............................................................................ 11
1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK. .......................................... 12
1.2. Lactat máu ................................................................................... 12
1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat. ............................................... 12
1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat, phân loại lactat máu. ..................... 13
1.2.3. Phương pháp định lượng lactat máu. .......................................... 19
1.2.4. Lactat máu trong SNK. .............................................................. 22
1.2.5. Một số yếu tố liên quan đến lactat máu ở BN SNK. .................... 25
1.2.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về giá trị Lactat.26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu. .................................. 28
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 28
2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu ................................................... 28
2.1.3 Định nghĩa ca bệnh ..................................................................... 28
2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 28
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu ......................................... 30
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................. 30
2.2.4.Định nghĩa các biến số ............................................................... 32
2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ............................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 35
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 35
3.2 Đặc điểm Lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ...................... 40
3.3 Lactat và các yếu tố liên quan ..................................................... 42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 46
4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. .................................... 46
4.2. Giá trị tiên lượng của lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... 49
4.2.1. Đặc điểm chung của lactat ......................................................... 49
4.2.2. Giá trị tiên lượng của lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn ........... 50
KẾT LUẬN ................................................................................................. 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 55
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn ...................................................... 4
Hình 1.2. Chuyển hoá pyruvat và lactat ..................................................... 15
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................ 35
Bảng 3.2 Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan .................................. 36
Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo từng cơ quan bị rối loạn chức năng. ............. 37
Bảng 3.4 Đặc điểm huyết học ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ................... 38
Bảng 3.5 Đặc điểm hóa sinh ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...................... 39
Bảng 3.6 Đặc điểm khí máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...................... 40
Bảng 3.7 Nồng độ Lactat máu ở bệnh nhân SNK ...................................... 40
Bảng 3.8 Nồng độ Lactat máu theo giới. .................................................... 41
Bảng 3.9 Nồng độ lactat máu theo tuổi ...................................................... 41
Bảng 3.10 Nồng độ lactat máu với yếu tố tử vong tại ICU ........................... 42
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn nặng (NK nặng) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội
chứng lâm sàng nặng và thường gặp, là hậu quả của đáp ứng viêm hệ
thống với nhiễm khuẩn, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều
trị tại khoa Hồi sức cấp cứu [3].
Ngày nay, mặc dù y học đã có những bước phát triển vượt bậc
trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, đã áp dụng các phương pháp điều trị
mới và chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn có tiên lượng nặng với tỷ lệ tử
vong cao ( 80%) [16].
Hậu quả của SNK dẫn đến suy tuần hoàn và hô hấp, giảm cung cấp
máu và oxy tới tổ chức, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp
oxy cho các mô dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí và toan hóa do tăng
nồng độ lactat máu. Thiếu oxy ở các mô kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng
và tử vong.
Trên thế giới đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giá trị của lactat ở
BN SNK, lactat máu được coi như một chỉ dẫn của tình trạng suy tuần
hoàn, được sử dụng nhiều để xác định tình trạng giảm oxy mô do suy tuần
hoàn gây nên. Tăng lactat máu được coi như một trong các tiêu chuẩn để
chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của SNK, nhiễm toan lactic.
Tình trạng nhiễm toan lactic có thể tác động xấu đối với BN như giảm
tưới máu gan và thận dẫn đến tình trạng nhiễm toan càng nặng, giảm đáp
ứng với các phương pháp điều trị. Mặt khác, nồng độ lactat trong máu
được dùng để theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị SNK.
Ở Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về giá trị của lactat
trong chẩn đoán và điều trị SNK, nhằm cung cấp thêm những bằng chứng
khoa học về giá trị của xét nghiệm lactat máu trong theo dõi diễn biến của
BN NK nặng và SNK.
1
Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu nồng độ
Lactat máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại
bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá nồng độ Lactat máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với các yếu tố
tiên lượng trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học.
Lịch sử.
- Năm 1546 Hieronymus đã đưa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm
khuẩn [17].
- Năm 1892 Richard nhận thấy tác nhân gây sốc chính là các loại độc
tố của vi sinh vật [17].
- Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm
nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng [18].
- Năm 1992 Bone đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, NK nặng
và SNK [17].
- Năm 2003 các chuyên gia Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã
thống nhất đưa ra hướng dẫn điều trị NK nặng và SNK, tiếp đó được được
bổ sung và cập nhật vào tháng 1/2008.
Dịch tễ học.
Hàng năm trên thế giới có 18 triệu người mắc và mỗi ngày có khoảng
1400 người tử vong do NK nặng và SNK.
Tại Mỹ có 751.000 bệnh nhân
chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và
chi phí trên 1,74 tỷ đô la Mỹ cho việc điều trị và tỷ lệ tử vong ở mức cao,
khoảng 200.000 trường hợp [14].
3
1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK.
Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể
Vi khuẩn
Tổn thương tế bào nội mạc lan
tỏa, tổn thương vi tuần hoàn
Thiếu oxy tổ
chức và suy
các cơ quan
Nhiễm khuẩn nặng
Sốc nhiễm khuẩn
Giảm chức năng
nhiều cơ quan,
tôt huyÕt ¸p.
Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn [11]
Sinh lý bệnh học của SNK là hậu quả của tác động qua lại giữa các
sản phẩm vi khuẩn với các hệ trung gian vật chủ. Từ quan điểm tưới máu tổ
chức và chức năng cơ quan, một vòng bệnh lý hình thành với hậu quả là
các rối loạn vi tuần hoàn, tổn thương tế bào nội mô mao mạch và các mô tế
bào. Khi các rối loạn này không được sửa chữa thì hậu quả là suy đa tạng
và TV [3].
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thể trong nhiễm
trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn gram âm, các dẫn xuất
peptidoglycan từ các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào
nấm, một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase)
hoặc các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).
Giải phóng các chất trung gian: đại thực bào đóng vai trò trung tâm
4
trong quá trình này với khoảng 30 chất trung gian đã được phát hiện, TNFα
(tumor necrosis factor), IL-1(interleukin -1) là 2 chất trung gian được quan
tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất, các chất trung gian tác động đến
hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và hoạt
hoá các bổ thể. Quá trình này hoạt hoá phopholipase A 2 của màng tế bào,
dẫn đến hình thành yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor), các
sản phẩm chuyển hoá của lipid (eicosanoid) qua 2 con đường
lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung là tổn thương viêm lan
toả hệ thống nội mạc, tăng chuyển hoá, rối loạn chức năng cơ quan đích,
bao gồm những biểu hiện lâm sàng như: tăng glucose máu, kháng insulin,
tăng dị hoá protein, tiêu tổ chức mỡ. Các rối loạn này gây suy đa tạng [12].
Phản ứng viêm và rối loạn đông máu có liên quan qua lại với nhau:
các chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi
phát quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi
huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đông máu
nội mạc trên lâm sàng. Ngược lại, thrombin hình thành trong quá trình
đông máu lại có vai trò gây viêm nặng. SNK gây ra tình trạng thiếu oxy tổ
chức, từ đó sinh ra hậu quả:
Rối loạn vi tuần hoàn.
Giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi bù đủ khối lượng tuần hoàn
do các nguyên nhân sau :
- Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch.
- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí
thoát cả protein ra khỏi lòng mạch gây giảm thể tích máu và phù tổ
chức[11].
- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu
cầu. Vi tắc mạch gây ra: mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi mạch,
giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả
5
làm giảm khuyếch tán oxy tới tế bào. Các yếu tố như cytokine, interleukin1 (IL1), và yếu tố hoại tử u (TNFα) đã làm cho tế bào nội mô mất khả năng
chống đông. Tế bào nội mạc bị tổn thương làm giảm tổng hợp các protein
điều hoà đông máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh.
Mặt khác, trên bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu:
ICAM1,2, ECAM1, VLAM1. Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các
chất trung gian hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho
tình trạng tổn thương tế bào nặng lên [15].
- Các tổn thương vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây rối
loạn bơm K+. Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên nhân chính
gây hoạt hóa kênh K+ATP, làm tăng khử cực màng tế bào và ức chế điện
thế hoạt động kênh Ca 2+. Do đó, nồng độ Ca 2+ trong tế bào giảm 50% so
với bình thường (bình thường nồng độ Ca 2+ trong tế bào tăng lên do có sự
kích thích của nor- epinephrin) và gây nên giảm đáp ứng co mạch[13].
Tổn thương mức tế bào [11],[15]
Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém
quan trọng. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số:
HA động mạch, tần số tim, lưu lượng nước tiểu về bình thường thì cơ thể
có thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy dẫn đến
thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây tăng sinh lactat. Khi thiếu
oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và TV. Hậu quả
của thiếu oxy tổ chức ở mức tế bào:
Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại lactat và acid pyruvic.
Khi thiếu oxy tổ chức, các tổ chức tái tạo NAD + bằng cách chuyển acid
pyruvic sinh ra thành lactat [1].
6
Quá trình tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí theo 3 con đường [8]:
- 2 ADP = ATP + AMP dưới tác dụng của adenylatkinase hoạt động.
- Creatin phosphat + ADP = Creatin + ATP dưới tác dụng của
creatinkinase.
- Chuyển hóa yếm khí glucose: Glucose + 2 ADP = 2 ATP + Lactat.
Trong đó, con đường thứ 3 là con đường chủ yếu dẫn tới tăng lactat.
Khi glucose chuyển thành glycogen cần 3 phân tử ATP. Do đó, kết quả của
chuyển hóa yếm khí tại tế bào là tạo pyruvat, ATP, NADH và H+. Sự phân
hủy đường khi có đầy đủ các yếu tố cũng chỉ được thực hiện khi NAD
chuyển thành NADH. Trường hợp thiếu oxy quá trình này xảy ra bằng cách
chuyển pyruvat thành lactat, gây thừa lactat và H +.
Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng [8]:
ATP + H20 = ADP + PI + H+gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa,
tăng lactat máu làm nước phân ly dễ hơn thành H + và OH-. Sự tích lũy H+
làm nặng thêm toan chuyển hóa lactat. Đây là nguyên nhân gây rối loạn
chức năng enzym ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn
đến khử cực màng tế bào. Na + và nước đi vào trong tế bào gây phù tế bào,
nồng độ Ca2+ trong tế bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy
cấu trúc màng tế bào.
Các giai đoạn của SNK.
Giai đoạn 1:giai đoạn còn bù
HA tụt do giảm cung lượng tim hoặc do giãn mạch quá mức. Cơ thể
có sự tái phân bố để tăng dòng máu cho các cơ quan quan trọng (não, tim,
thận) và giảm dòng máu ở các cơ quan khác. Các triệu chứng và dấu hiệu
thực thể ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được điều trị ở giai đoạn này
thường cho kết quả tốt [15].
Giai đoạn 2: giai đoạn mất bù.
Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên
7
bị suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu các mô: thiếu máu ở
não biểu hiện rối loạn ý thức; thiếu máu ở thận: giảm lưu lượng nước tiểu;
giảm tưới máu các mô ngoại biên: giảm phục hồi mao mạch, da lạnh, tím,
ẩm ướt. Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều
trị nhanh tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu các mô có
thể phục hồi tình trạng sốc [15].
Giai đoạn 3: giai đoạn sốc không hồi phục.
Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức, nặng nề, kéo dài gây
suy chức năng các cơ quan nặng không hồi phục do tổn thương chức năng
màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm
với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy
trì áp lực máu. Dòng máu đến cơ quan giảm đến mức có thể gây chết tế
bào, suy tạng. Bên cạnh đó các cơ quan quan trọng lưu lượng máu cũng bị
giảm: tưới máu thận giảm gây hoại tử ống thận cấp; thiếu máu ruột gây tổn
thương niêm mạc ruột và hấp thu vào vòng tuần hoàn các vi khuẩn, nội độc
tố vi khuẩn. Điều này có thể gây hại cho các cơ quan khác và gây tổn
thương lan toả nội mạc mạch máu gây nguy cơ rối loạn đông máu kiểu DIC
(đông máu nội mạch rải rác) và có thể chuyển sang suy đa tạng [15].
Tổn thương các cơ quan trong SNK [8].
- Phổi: sự thấm dịch lan toả tiến triển ở phổi do tổn thương màng phế
nang mao mạch và giảm oxy máu động mạch gây nên tổn thương phổi cấp
(ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
- Thận: do giảm tưới máu thận dẫn đến suy thận cấp chức năng và có
thể tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.
- Hệ thần kinh trung ương: sảng, lú lẫn, hôn mê.
- Tim mạch: suy tim, hạ HA.
- Huyết học: giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác (DIC).
- Gan: rối loạn chức năng gan, suy gan.
8
- Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.
1.1.3. Chẩn đoán SNK.
Năm 2003, nhóm chuyên gia của American College of Chest
Physicians và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống
nhất đưa ra các tiêu chuẩn với các thuật ngữ sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (Systemic inflammatory
response syndrome - SIRS) [17]:
Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
Sốt > 38oC hoặc hạ nhiệt độ < 36oC.
Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thông khí với PaCO 2 < 32
mmHg.
Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
Bạch cầu tăng > 12.000 /mm3 hoặc giảm < 4000/mm3 hoặc bạch cầu
đũa > 10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân do vi khuẩn gây nên.
Tình trạng NK nặng (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn,
phối hợp với tụt HA (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc
phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc
nhiều cơ quan.
Suy hô hấp cấp tiến triển.
Rối loạn ý thức.
Thiểu niệu.
Rối loạn đông máu.
Toan chuyển hóa không giải thích được
Tăng lactat máu.
SNK (septic shock): là tình trạng NK nặng có:
9
Hạ HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản của
BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì
HA.
Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm
tưới máu tổ chức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng
Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về SNK thường gặp nhiều khó
khăn do các tác giả không sử dụng tiêu chuẩn thống nhất. Theo R.C. Bone
chẩn đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau [1]:
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- Thở nhanh > 20 lần/phút.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút
- Thân nhiệt trung tâm > 38,4 oC hoặc < 36,5oC.
- PaO2/FiO2< 280 mà không có bệnh tim, phổi khác.
- Lactat máu tăng.
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 1giờ).
- Thay đổi trạng thái tinh thần.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HATT cơ bản của
BN, kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc
HATT giảm kéo dài > 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều
dopamine > 6g/kg/phút (SNK muộn).
Trong hội thảo HSCC 1993 Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam:
- Có tình trạng nhiễm trùng:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38oC hoặc < 36oC.
+ Bạch cầu > 12000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3.
+ Nhịp thở > 20 lần/phút.
10
+ Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của
BN không đáp ứng với bồi phụ thể tích.
- Nước tiểu < 30 ml/giờ.
Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các BN SNK khi nhập viện
thường đã được dùng kháng sinh trước đó. Nên tỉ lệ cấy máu dương tính
thường thấp. Vì vậy khi BN đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của SNK mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể được chẩn đoán là SNK.
Với các tác nhân gây SNK mà không thể cấy máu được (Leptospira,
Rickettsia) thì có thể lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết thanh.
1.1.4. Điều trị SNK [13]
Theo hướng dẫn điều trị SNK của Surviving Sepsis Campaign năm 2008
bao gồm các nội dung sau:
- Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu:
+ CVP: 8 - 12 mmHg (12 - 15 cmH2O).
+ HATB ≥ 65 mmHg.
+ Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2) ≥ 70% hoặc độ bão
hoà oxy tĩnh mạch trộn (SvO 2) ≥ 65%.
- Liệu pháp kháng sinh.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
- Truyền dịch.
- Sử dụng thuốc vận mạch.
- Thuốc trợ tim.
- Corticosteroids.
- Protein C hoạt hoá bằng công nghệ gen (rhAPC).
- Các chế phẩm máu.
11
- Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thương phổi cấp hoặc suy hô
hấp cấp tiến triển.
- Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ.
- Kiểm soát đường máu.
- Thay thế thận.
- Bicarbonat.
- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Dự phòng loét do stress.
1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK.
Hiện nay, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến BN SNK có rất
nhiều bảng điểm. Tuy vậy, chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu do tất
cả đều đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng
hay xét nghiệm nào đó. Hơn nữa, chưa xác định được sự khác nhau về tầm
quan trọng của từng tạng trong tiên lượng bệnh. Trên thực tế lâm sàng hiện
nay bảng điểm hay được sử dụng để theo dõi diễn biến BN SNK là bảng
điểm SOFA.
Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh
giá rối loạn chức năng hàng ngày ở BN nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hô hấp,
tuần hoàn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhược điểm của bảng điểm này
đánh giá hệ tuần hoàn dựa trên HA động mạch trung bình và liều một số
thuốc vận mạch chính do đó bị ảnh hưởng thói quen dùng thuốc vận mạch
của các thầy thuốc khác nhau (0 - 24 điểm) [11].
1.2. Lactat máu
1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat.
Nhiễm acid lactic được Clausen nghiên cứu đầu tiên vào năm 1925.
Năm 1970, Weil và Afifi tiếp tục nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan giữa
lactat máu với tình trạng thiếu oxy và là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở
động vật nói chung và ở người nói riêng [11].
12
Trong cơ thể, acid lactic là một acid mạnh được ion hoá hoàn toàn
thành lactat và H+ ở trong môi trường pH sinh lý. Nhiễm acid lactic là một
nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion lớn, nguyên nhân do acid
lactic được sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý. Sự sản xuất quá
nhiều lactat xảy ra khi cơ thể tạo ATP trong điều kiện thiếu oxy (chuyển
hoá yếm khí). Định lượng lactat máu là một xét nghiệm sinh hoá nhạy đánh
giá tình trạng thiếu máu mô. Nồng độ lactat máu có mối tương quan chặt
chẽ với sự thiếu hụt oxy. Nó không chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn các
dấu hiệu lâm sàng của sốc, mà còn có giá trị khách quan tốt nhất để đánh
giá tưới máu tổ chức, khi tưới máu mô được cải thiện bằng các liệu pháp
điều trị, lactat máu sẽ trở lại mức bình thường.
Một số nghiên cứu tiến hành xác định giá trị lactat máu và tương quan
với tiên lượng bệnh để lactat máu là một chỉ số quan trọng trong HSCC.
Nhiều trường hợp cấp cứu, tăng lactat máu báo hiệu cần thiết phải can
thiệp hồi sức. Hiện nay, theo dõi lactat máu được khuyến cáo như một
thông số quan trọng trong điều trị SNK.
Tăng lactat máu là một chỉ số thường thấy của SNK. Người ta cho
rằng cơ chế tăng lactat máu trong SNK là do tăng phân huỷ đường do thiếu
oxy tổ chức.
1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat, phân loại lactat máu.
Quá trình chuyển hoá lactat [1].
Ở người bình thường không gắng sức, nồng độ lactat máu là 1 ± 0,5
mmol/l. BN bị bệnh lý cấp tính có thể được coi là có nồng độ lactat bình
thường < 2 mmol/l. Tăng lactat máu có thể xảy ra đi kèm với hay không
tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Tăng lactat máu là tình trạng tăng dai
dẳng từ nhẹ đến vừa (2 - 5 mmol/l) nồng độ lactat máu mà không có kèm
toan chuyển hóa, còn nhiễm toan lactic được đặc trưng bằng tăng dai dẳng
nồng độ lactat máu (thường > 5 mmol/l) đi kèm với toan chuyển hóa.
13
Thời gian bán huỷ khoảng 45 – 60 phút, với lượng lactat máu > 4
mmol/l có liên quan tới sự gia tăng tỉ lệ TV, trong tình trạng sốc khi lactat
> 8 mmol/l thường có tỉ lệ TV cao trên 90%.
Lactat là một sản phẩm và sự chuyển hóa cuối cùng sinh ra do yêu cầu
sử dụng hoặc hình thành từ pyruvat dưới sự xúc tác của enzym LDH. Quá
trình đường phân theo con đường yếm khí sinh năng lượng 2 ATP còn theo
con đường ái khí tạo được 38 ATP.
Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân huỷ đường, nhưng
tốc độ phân huỷ khác nhau, cao nhất ở não, hệ cơ, tim và niêm mạc ruột.
Tất cả tế bào trong cơ thể và các mô đều có thể sản xuất và tiêu thụ lactat
trừ hồng cầu không thể chuyển hoá lactat do thiếu ty thể. Một lượng nhỏ
lactat được sản xuất ở gan bởi quá trình transamin hoá và tại thận trong quá
trình hình thành amoniac. Ở người, đặc biệt là tổ chức cơ, nếu thiếu oxy,
NADH không thể được oxy hoá trở lại bởi quá trình vận chuyển các chất
khử tới oxy hoá qua chuỗi hô hấp. Lúc này pyruvat bị khử thành lactat nhờ
NADH, dưới tác dụng của LDH. Sự oxy hoá trở lại của NADH khi tạo
lactat cho phép quá trình đường phân tiếp tục xảy ra khi thiếu oxy để tái tạo
đủ NAD+ cho một chu trình phản ứng mới xúc tác bởi GAP-dehydrogenase
(Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase). Như vậy, bất kỳ tổ chức nào
trong điều kiện thiếu oxy đều có khuynh hướng sản sinh ra lactat và tốc độ
chuyển hoá đó không bị hạn chế bởi khả năng oxy hoá của nó. Trong
trường hợp bệnh lý, lượng lactat dư thừa có thể được phát hiện trong tổ
chức, máu và nước tiểu. Sự chuyển pyruvat thành lactat là một quá trình
thuận nghịch.
Lactat hoặc chuyển hoá thành pyruvat, sau đó tham gia vào chu trình
Krebs trong ty thể để tạo năng lượng nhiều hơn hoặc được sử dụng trong
tân tạo glucose. Pyruvat chuyển hoá trong mô hiếu khí bởi hai quá trình
oxy hoá: sự chuyển thành Acetyl- CoA bởi enzym pyruvat dehydrogenase
14
(PDH) dưới sự có mặt của NAD + hay được dùng trong quá trình tân tạo
đường. Sự suy giảm khả năng chuyển hoá của ty thể trong tình trạng thiếu
oxy dẫn tới tích luỹ lactat. Hiện tượng này xảy ra do tăng sản xuất của
pyruvat và giảm quá trình thanh thải bằng hai cách và kết quả tất yếu cơ thể
phải sinh năng lượng trong tình trạng yếm khí.
Glucose
10 phản ứng
đường phân
Yếm khí
2 Pyruvat
2 Ethanol + 2CO2
2 Lactat
PDH
Hiếu
khí
Yếm khí
2 Acetyl-CoA
Chu trình Krebs
O2
4 CO2 + 4 H2O
Hình 1.2. Chuyển hoá pyruvat và lactat [16]
Biện pháp quan trọng nhất để cân bằng nội môi lactat là phản ứng
thuận nghịch chuyển lactat thành pyruvat và ngược lại.
Gan và một phần nhỏ ở thận có khả năng chuyển hoá lactat. Gan chịu
trách nhiệm chuyển hoá khoảng 70% lượng lactat máu. Khi lactat được sản
xuất vượt quá khả năng của gan, như trong tình trạng SNK lactat sẽ tích luỹ
lại ở trong máu.
Lactat có thể chuyển thành pyruvat hoặc thành glucose qua chu trình Cori.
15
