chuẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhi đồng cần thơ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ SỐC NHIỄM
KHUẨN TẠI BỆNH
VIỆN NHI ĐỒNG CẦN
THƠ
NGUYỄN PHƯỚC SANG, PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN


NỘI DUNG

1
2
3
4


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Theo Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em vẫn còn rất cao, thay đổi
tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của từng quốc gia.
 Tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50%.

 Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong do SNK khoảng 60% - 70%, nghiên cứu tại
Pakistan ghi nhận tỷ lệ tử vong là 24%.
 Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây

tại một số bệnh viện trong nước cho thấy tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em vẫn còn
khá cao.
 Để góp phần hiểu rõ hơn về cách chẩn đoán, các phương pháp điều trị SNK ở trẻ

em tại một bệnh viện tuyến tỉnh chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca
 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng – 15 tuổi nhập khoa Hồi sức Tích cực –
Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong thời gian từ 01/01/2012

đến 30/04/2016 được chẩn đoán SNK.


ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK: phải thỏa cả 3 tiêu chuẩn
1) Tụt huyết áp theo tuổi
2) Có tình trạng viêm
3) Bằng chứng nhiễm khuẩn
 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân được chẩn đoán là SNK đã được điều trị tuyến trước hoặc
chuyển viện lên tuyến trên.
Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu
Sốc do những nguyên nhân khác


Các bước thực hiện nghiên cứu
Tham khảo BA tất cả những trẻ
nhập khoa HSTC-CĐ được chẩn
đoán SNK

Xem xét tiêu chuẩn chọn mẫu và

tiêu chuẩn loại trừ

Không đủ tiêu
chuẩn chọn mẫu

Đủ tiêu chuẩn chọn mẫu

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu

Xử lý và phân tích số liệu

Loại


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Giới

Tuổi
Bệnh lý kèm theo

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ (%)

Nam

36

49,3

Nữ

37

50,7

< 60 tháng

61

83,6

> 60 tháng

12

16,4

Có

26

35,6

Không

47

64,4


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu

Nhịp thở

Tri giác
Thân nhiệt

Tần suất
(n=73)

Tỷ lệ

Thở nhanh/ co lõm

46

63

Thở nấc/ ngưng thở

27

37

Rối loạn tri giác

56

76,7

Hôn mê

21

28,8

360 - 38,50 C

23

31,5

> 38,50 C

50

68,5

 P.N.T.Nguyên (2011): Thở
nhanh 72,3%, RLTG 86,2%;
T>38,50C 67,7%.

 P.V.Quang (2010): 100%
RLTG, 60% SHH nặng.

Dấu hiệu huyết động
Dấu hiệu

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ

Mạch

Không bắt được

36

49,3

Huyết áp

Không đo được

37

50,7

3-5 giây

71

97,3

Chi lạnh

58

79,5

Thiểu niệu

33

45,2

Thời gian đổ đầy

mao mạch

P.N.T. Nguyên (2011): Sốc mất bù 87,7%, 30,8% không có mạch, HA không đo được 52,3%
T.M Điển (2010): 64,7% chi lạnh, 94,1% CRT > 3 giây, 92,2% thiểu niệu.


Vị trí ổ nhiễm khuẩn
60.0%

56.2%

50.0%
40.0%

27.4%

30.0%
20.0%

11.0%

10.0%

2.7%

2.7%

0.0%
Tiêu hóa

Hô hấp

Tiết niệu

Da, mô mềm

Không rõ


Đặc điểm công thức máu lúc vào sốc
Đặc điểm

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ (%)

Tăng

27

37,0

Giảm

8

11,0

Thiếu máu

33

45,2

Tiểu cầu < 150.000

18

24,7

Bạch cầu máu

Đ.T.M. Hoàng (2014): tăng bạch cầu lệ 37,8% (đa nhân trung tính 82,7%), 52,8% thiếu máu


Trị số Lactate máu lúc vào sốc

Lactate (mmol/l)

Tần suất (n=48)

Tỷ lệ (%)

2,2 - 4

8

16,7

>4

40

83,3

Tổng

48

100

Đ.T.M. Hoàng (2014): 79,4% các trẻ có lactate máu > 4 mmol/l.
P.N.T. Nguyên (2011): lactate máu tại lúc vào sốc rất cao, TB 6,32 ± 4,09 mmol/l


Kết quả vi sinh
Kết quả cấy

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ (%)

Âm tính

48

65,8

Dương tính

25

34,2

Máu

5

6,8

Phân

14

19,2

Dịch nội khí quản

6

8,2

Đ.T.M. Hoàng (2014): cấy máu dương tính 24,3%.
T.M. Điển (2010): cấy máu dương tính 14,7%, dịch nội khí quản 48%.


Tác nhân xác định được qua cấy bệnh phẩm
Tác nhân

Máu

Phân

ETA

Tổng

Escherichia coli

-

11

-

11/25

Pseudomonas aeruginosa

1

-

-

1/25

Stenotrophomonas maltophilia

1

-

-

1/25

Staphylococcus aureus

2

-

-

2/25

Streptococcus pneumoniae

1

-

1

2/25

Đ.T.M. Hoàng (2014): chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, tác nhân gây bệnh chủ yếu Acinetobacter spp
T.M. Điển (2010): Klebsiella pneumonia 22,4%, Staphylococcus aureus 17,2%


Các phương pháp điều trị
Các biện pháp hỗ trợ hô hấp

35.6%
63.0%

P.V. Quang (2010): 42,6% trẻ SNK được
đặt NKQ thở máy.
1.4%

Thở oxy qua cannula
NCPAP
Thở máy

P.N.T. Nguyên (2011): 54,5% cần thở máy.

Loại dịch sử dụng

1.4%

42.5%
56.1%

P.N.T. Nguyên (2011): 53,3% trường hợp
điện giải đơn thuần, 47,7% kết hợp.
Đ.T.M. Hoàng (2014): 41% sử dụng dung
dịch điện giải đơn thuần, 49,6% kết hợp.

Điện giải

Kết hợp

Keo


Lượng dịch truyền trong 1 giờ đầu
Lượng dịch (ml/kg)

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ (%)

20

28

38,4

> 20-40

30

41,1

> 40

15

20,5

Trung bình: 34,1 ± 13,9
P.V. Quang (2010): 28,5 ± 17,2 ml/kg, 58,7% ≤ 20ml/kg/giờ
Đ.T.M. Hoàng (2014): 37,1 ± 17,1 ml/kg , 29,9% chống sốc với tốc độ thấp ≤ 20 ml/kg/giờ.


Tỷ lệ thuốc vận mạch được sử dụng

100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%

20.0%
10.0%
0.0%

94.5%

43.8%

Dopamin

Dobutamin

53.4%

Epinephrin

43.8%

Norepinephrin

SSC 2012 SNK không đáp ứng sau khi bù dịch -> vận mạch sớm (dopamin hoặc epinephrin)


Loại kháng sinh được sử dụng
70.0%

60.5%

60.0%

22.1%

50.0%
40.0%
30.0%
20.0%

30.3%

23.3%

18.6% 16.4%

11.6%

77.9%

10.0%
0.0%

1 loại

2 loại

P.V. Quang (2010): Cefotaxime 89,4% và Gentamycin 48,9% SSC 2012: phối hợp 2 KS để có ít nhất 1 loại có tác

dụng.


Kết quả hồi sức sốc

Kết quả

Tần suất (n=73)

Tỷ lệ (%)

Thoát sốc ≤ 6 giờ

28

38,4

Thoát sốc > 6 giờ

18

24,6

Sốc không hồi phục

27

37,0


Kết quả điều trị

23.3%

76.7%

P.V. Quang (2010): 70,2%
Sống

Tử vong

Đ.T.M. Hoàng (2014): 57,5%

T.M. Điển (2010): 65,7%


KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

 Phần lớn trẻ có tình trạng sốc nặng: 49,3% mạch không bắt được,
50,7% huyết áp không đo được, 28,8% hôn mê.
 54,8% trẻ có trị số Lacate máu > 4 mmol/l.
 Ổ nhiễm khuẩn gặp hàng đầu là cơ quan tiêu hóa 57%.
 34,2% có kết quả vi sinh dương tính. E. coli là tác nhân thường gặp

nhất nhất.


KẾT LUẬN

2. Các phương pháp điều trị và kết quả
 63% được đặt nội khí quản thở máy, tổng lượng dịch TB/1 giờ
đầu: 34,1 ± 13,9 ml/kg.
 Dopamin và epinephrin là 2 thuốc vận mạch được dùng nhiều

nhất.
 KS kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất là Imipenem và
Vancomycin.

 Tỷ lệ tử vong là 76,7%.