Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viên Nhân dân Gia định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng*

TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trong dân số và biến chứng thủng ổ loét là cấp cứu ngoại
khoa thường gặp, ñứng hàng thứ hai trong các cấp cứu bụng sau viêm ruột thừa. Sự phát triển của phẫu thuật nội
soi ñã làm thay ñổi phương cách ñiều trị biến chứng nặng này. Tuy nhiên ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi cũng
còn nhiều bàn cãi, một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài và tỉ lệ bị mổ lại cũng khá
cao.
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng
thông qua các biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng nhiễm trùng ngoài ổ bụng và
thời gian nằm viện.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả, hồi cứu 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ñược phẫu
thuật nội soi, trong ñó có 88 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, thời
gian nằm viện trung bình là 5,1 ngày. Không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng trong và ngoài ổ
bụng cũng như nhiễm trùng vết mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng dạ dày tá tràng an toàn, hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi
trong tất cả các trường hợp thủng dạ dày tá tràng. Thời gian phẫu thuật nội soi cũng tương ñương với phẫu thuật
mở kinh ñiển.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thủng dạ dày tá tràng

ABSTRACT
EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PERFORATED PEPTIC ULCER AT NHAN DAN
GIA DINH HOSPITAL
Le Ba Thao, Chung Hoang Phuong, Nguyen Anh Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 16 - 19

Background: Great strides in the medical management of peptic ulcer disease have resulted in a radical
change in the indication for surgical intervention. However, peptic ulcer is still a common disease in the general
population and perforated peptic ulcer is a second most frequent abdominal surgical emergency that requires
surgery, following appendicitis. The development of laparoscopic surgery has changed the ways to treat such
abdominal surgical emergencies. However, the advantages of this operation are still controversial because some
clinical trials showed a longer operating time and high re-operation rate of laparoscopic surgery.
Objectives: To measure the effect and safety of laparoscopic surgical treatment in patients with a diagnosis
of perforated peptic ulcers in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, extraabdominal complication and hospital length of stay.
Results: We conducted a descriptive, retrospective study with 99 cases of perforated peptic ulcers that were
treated by laparoscopic surgery, including 88 males and 11 females. Mean time of operation is 74 minutes, and
hospital length of stay is 5.1 days. There was no abdominal and extra-abdominal septic complication as well as
wound infection.
Conclusion: Laparoscopic surgery in treatment of perforated peptic ulcer is safe and effective and can be
applied widely in most of cases of perforated peptic ulcers. The operating time of laparoscopic surgery is not
longer than conventional open surgery.
Keyword: laparoscopic surgery, perforated peptic ulcer

* Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Địa chỉ liên lạc: BS Lê Bá Thảo

ĐT: 0913.123.013

Email:

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

16


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong dân số, thường gặp ở nam giới và tỉ lệ gia tăng
theo tuổi. Tại Mỹ, khoảng 10% nam giới bị bệnh lý dạ dày tá tràng trong cuộc ñời của họ. Thủng ổ
loét dạ dày tá tràng là biến chứng nặng của bệnh, ñòi hỏi ñược ñiều trị bằng phẫu thuật, và là cấp cứu
ngoại khoa ổ bụng thường gặp ñứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa(3). Việc xử trí thủng ổ loét dạ dày
tá tràng từ trước tới nay có nhiều thái ñộ khác nhau từ ñiều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ
thủng ñơn thuần cho tới phẫu thuật cắt dạ dày. Phẫu thuật cắt dây thần kinh X tại thân hay chọn lọc
không còn cần thiết trong phần lớn trường hợp nhất là trong thời ñại của sự phát triển nhiều loại thuốc
kháng tiết dạ dày (PPI, anti-H2…)(1,6).
Sự xuất hiên của phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 1980 ñã tạo nên cuộc cách
mạng trong phẫu thuật(3). Phần lớn những phẫu thuật nội soi lúc ñầu là phẫu thuật theo chương trình.
Tuy nhiên, với sự hoàn thiện về kỹ thuật cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên thì phẫu thuật nội soi
ngày càng ñược áp dụng rộng rãi trong ñiều trị các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa. Năm 1989, Phillip
Mouret lần ñầu tiên ñã thực hiên thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng và từ
ñó nhiều phẫu thuật viên trên thế giới ñã báo cáo thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi (6,4).
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñã ñược áp dụng rộng rãi
tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh cũng như các bệnh viện lớn ở các tỉnh
thành(5,2). Tại bệnh viên Nhân dân Gia Định, phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá
tràng ñã ñược áp dụng từ năm 1996, ñể góp phần ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
- Đánh giá sự hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng dạ dày tá tràng.
- Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, chảy máu, thời gian liệt ruột cũng như
thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất cả trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñược ñiều trị bằng phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 2 năm từ 2007 ñến 2009.
Chẩn ñoán thủng dạ dày tá tràng dựa vào triệu chứng lâm sàng (ñau bụng dữ dội ñột ngột, bụng

ñề kháng hoặc có cứng cơ thành bụng) và cận lâm sàng: X-quang có hơi tự do ổ bụng hoặc siêu âm có
dịch hoặc hơi ổ bụng.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ñược phẫu thuật nội
soi cấp cứu, trong ñó có 88 nam (chiếm 88,9%) và 11 nữ (chiếm 11,1%). Tuổi trung bình là 43, nhỏ
nhất là 15 và lớn nhất là 72.
Đa số bệnh nhân nhập viện khá sớm ngay sau khởi phát ñau bụng, thời gian ñau trước nhập viện
trung bình là 4,4 giờ, ngắn nhất là 0,5 giờ và ñau lâu nhất là 24 giờ.
Về nguy cơ phẫu thuật ñánh giá theo hiệp hội gây mê của Mỹ (ASA: American Society of
Anesthesiologists), trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 31,3% (31 bệnh nhân) ASA I, 61,6% (61
bệnh nhân) là ASA II, và 7,1% (7 bệnh nhân) là ASA III.
Trước mổ, có 90 trường hợp ñược chẩn ñoán ñúng là thủng ổ loét dạ dày tá tràng; 6 trường hợp
chẩn ñoán nhầm là viêm ruột thừa, và 3 trường hợp chẩn ñoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân;
tổn thương thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñược chẩn ñoán trong lúc mổ.
Về mức ñộ viêm phúc mạc, chúng tôi dựa vào tính chất và số lượng dịch bụng ñược mô tả trong
mổ: có 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, 45 trường hợp dịch bụng vừa và 46 trường hợp dịch bụng
ít.
Chúng tôi mổ nội soi cho tất cả các trường hợp không có hoặc có vết mổ cũ; trong ñó có 1 trường
hợp có vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn
Trong ña số các trường hợp chúng tôi thực hiện khâu ổ loét bằng mũi rời ñơn thuần (80 trường
hợp (chiếm 80,8%), 18 trường hợp (18,2%) khâu mũi chữ X và có 1 trường hợp (1%) chúng tôi tăng
cường ñắp mạc nối lớn sau khi khâu mũi rời ñơn thuần.

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

17


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị hẹp môn vị; có 70 trường hợp
(70,7%) ổ loét mềm mại, 27 trường hợp (27,3%) ổ loét xơ chai ít và có 2 trường hợp (2%) ổ loét xơ
chai nhiều.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, nhanh nhất là 30 phút và lâu nhất là 150 phút
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ: nhiễm trùng
vết mổ, áp xe tồn lưu, hay chảy máu tiêu hóa, cũng không có trường hợp nào biến chứng viêm phổi
nặng hậu phẫu.
Thời gian trung bình bệnh nhân có trung tiện trở lại là 2,4 ngày và thời gian nằm viện trung
bình là 5,12 ngày.

BÀNLUẬN
Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp ở nam giới, khoảng 10% nam giới Mỹ bị bệnh
này trong cuộc ñời của họ, và tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi(1). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,
thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nam và trung niên (tuổi trung bình 43).
Sự xuất hiện phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 80 ñã mở ra kỷ nguyên mới trong
phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi ñiều trị sỏi túi mật không biến chứng cho thấy ưu ñiểm nổi bật trong
việc giảm ñau sau mổ, ít biến chứng liên quan tới vết mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ và ñặc biệt
là vấn ñề thẩm mỹ sẹo mổ. Với sự phát triển các phương tiện hổ trợ cho phẫu thuật nội soi và kinh
nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi không những chỉ áp dụng trong các trường hợp mổ chương
trình mà còn áp dụng ngày càng nhiều trong mổ cấp cứu. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi ñòi hỏi phẫu
thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng trong phẫu thuật nhất là khâu nối qua nội soi. Trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật ñược thực hiên bởi nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm và kỹ
năng khác nhau, do ñó thời gian thực hiện phẫu thuật có khác nhau nhiều (nhanh nhất là 30 phút và
lâu nhất là 150 phút), tuy nhiên thời gian trung bình của phẫu thuật không quá lâu, cũng gần tương
ñương với phẫu thuật mở kinh ñiển theo y văn(0,5).
Mặc dù trình ñộ và kinh nghiệm phẫu thuật viên có khác nhau nhưng trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến liên quan tới kỹ thuật cũng như biến chứng nhiễm trùng

ổ bụng liên quan tới cuộc mổ. Trong 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, chúng tôi cũng ñã có thể
hút và rửa sạch hết dịch bụng, không có trường hợp nào bị áp xe tồn lưu sau mổ. Phẫu thuật nội soi có
thể áp dụng khá an toàn và hiệu quả trong các trường hợp viêm phúc mạc toàn thể.
Biến chứng liên quan tới hô hấp khá thường gặp trong phẫu thuật nội soi liên quan tới gây mê nội
khí quản và bơm khí CO2 trong mổ, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu chúng tôi không có biến chứng
nặng về hô hấp sau mổ cả ở các trường hợp có bệnh lý nội khoa trước mổ (ASA II va ASA III)
Phẫu thuật nội soi cho thấy ưu ñiểm vượt trội trong các trường hợp chưa có chẩn ñoán rõ ràng,
chúng tôi có 9 trường hợp không chẩn ñoán ñược thủng dạ dày tá tràng trước mổ. Phẫu thuật nội soi
trong các trường hợp này ñóng vai trò là phương tiện chẩn ñoán chính xác và do ñó làm giảm hẳn kích
thước vết mổ nếu như mổ mở kinh ñiển mà chưa có chẩn ñoán nguyên nhân chính xác trước mổ.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng an toàn và hiệu quả. Thời gian phẫu thuật
cũng không kéo dài.
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng rộng rãi trong các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, ngay
cả các trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể.
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng an toàn trong các trường hợp có bệnh lý nội khoa mạn tính ñi
kèm, tuy nhiên cần cân nhắc và có hội chẩn kỹ với bác sĩ gây mê ñể chọn phương pháp phẫu thuật an
toàn cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.

Namir K, Eli M, Rodney JM. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer. Arch Surg. 1999; 134:845-850
Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công. Nhận xét khâu lỗ thủng dạ dày-tá tràng qua ngã nội soi ổ bụng. Ngoại khoa 2000, 2; 40-45.
Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane library 2010; 4
Smita S S, Manju R M, Mamta SS: A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

18


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

5.

6.

Nghiên cứu Y học

ulcer. BMC surgery 2006, 6; 8:1-8
Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Thiện , Lê Lộc (2008). Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu
thuật nội soi và phẫu thuật mở. Y học TP.HCM Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc 2008, Tập 12; Phụ bản số 4: 320324.
Win TS, Heng TL, Boniata KBL. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Annals of surgery 2002, 235;3:313-319

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

19