Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO GAN
Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*,
Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan. Phẫu thuật cắt gan qua vết mổ
mở mang tính xâm hại cao. Phẫu thuật nội soi (PTNS) hứa hẹn là phương pháp điều trị mang nhiều lợi ích.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của loại phẫu thuật này, thông qua tính khả thi, an toàn và hiệu
quả khi áp dụng kỹ thuật nội soi cho các loại cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Nghiên cứu đoàn hệ, bắt đầu từ tháng 1 năm 2007
đến tháng 6 năm 2014, tại khoa Ngoại Tiêu hóa Gan mật bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Tiêu
chuẩn chọn bệnh là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu
bệnh Gan Hoa kỳ năm 2010, có chỉ định phẫu thuật cắt gan, với kích thước khối u ở thùy phải nhỏ hơn hay bằng
5cm, ở thùy trái nhỏ hơn hay bằng 15cm, không nằm gần các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn trong gan.
Kết quả: Từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi có 275 bệnh nhân ung thư tế bào gan thỏa
tiêu chuẩn chọn bệnh cho PTNS cắt gan. Khi phẫu thuật, có 04 trường hợp chúng tôi chỉ thám sát tình trạng
xoang bụng vì gan xơ quá nặng hay ung thư đã tiến xa. Có 11 trường hợp chúng tôi thất bại khi sử dụng PTNS
cắt gan, phải chuyển sang mổ mở để hoàn tất phẫu thuật. Như vậy có 260 trường hợp chúng tôi sử dụng kỹ thuật
nội soi hoàn toàn để thực hiện phẫu thuật cắt gan. Trong nhóm này, tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi bệnh nhân trung
bình 55,81 ± 11,5. Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7 điểm
(0,7%). Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2
(9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kích thước trung bình của khối u 38,5 mm (nhỏ nhất 10, lớn nhất 120mm). Giá trị
trung vị của nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất 1ng/ml, cao nhất 47474 ng/ml). Có 11 BN (4%) thất bại khi mổ
nội soi, cần chuyển sang mổ mở. Mức độ cắt gan: cắt 1 hpt (45%), cắt 2 hpt (45%), cắt 3 hpt (6,5%), cắt 4 hpt
(3,5%). Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút (30 phút - 345 phút). Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml
(20ml - 1200ml). Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (1 -5 ngày).

Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ 2,6 ngày (1- 7 ngày). Thời gian nằm viện 6 ngày (3 - 25 ngày).
Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. Biến chứng sau mổ bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức
năng gan (0,8%), chảy máu (08%)... Các biến chứng này được phân độ theo bảng phân loại của Clavien: I (214
Bn , 83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%).
Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có khả năng thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan từ
đơn giản đến phực tạp: cắt gan hạ phân thùy (hpt), cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung tâm, cắt gan
theo giải phẫu... với tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao hơn mổ mở và mang đến cho người bệnh nhiều lợi ích của
phẫu thuật ít xâm hại.
Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư tế bào gan, ung thư gan.

* Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long

Ngoại Tổng Quát

** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM
ĐT: 0908 237 567
Email:

225


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA
Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet,
Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 225 - 233
Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus
infection is high. Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC. Laparoscopic surgery, with
minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC. The aim
of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with longterm results.
Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for
HCC in one center. Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team. The
operation was also performed by one team for surgeon. The follow-up protocol was similar to the open surgery.
The patients would come back for examination every 2 months after that. Data of patients was collected and
analised using SPSS software.
Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver
resection. Male/Female: 3/1. Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old. Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ±
16.0 months (0-60 months). Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm). Stage of HCC (according to BCLC): 0
(13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%). We had to convert to other technique in 11 patients (4%)
because potential of major bleeding and tumor perforation. Type of resection: one segment (45%), two segments
(45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%). Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute).
Median blood loss 100 ml (20-1200 ml). Mean hospiatl stay: 6 days (3-25 days). There was no perioperative
mortality. The complication after surgery: bleeding (08%), transient liver failure (08%), Bile leakage (08%),...The
classification of complication according to Clavien were: I (214 patients , 83.5%), II (44 patients, 16.9%), IIIA (1
patients, 0.3%).
Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC is feasible, safe, and effective with good oncologic results.
Major and anatomic hepatectomy can be performed more usual by improving skill and experience. Laparoscopic
liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients.
Key words: Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection, Laparoscopic Hepatectomy, Hepatocellular
Carcinoma, Liver Cancer.
hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của PTNS cắt
ĐẶT VẤN ĐỀ
gan trong điều trị ung thư tế bào gan nhằm hoàn
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị
thiện qui trình kỹ thuật, đánh giá tính khả thi, độ

triệt để ung thư tế bào gan. Do gan có vị trí giải
an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.
phẫu khá đặc biệt nên khi mổ mở cắt gan, phẫu
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
thuật viên cần tạo ra vết mổ lớn để thực hiện
thao tác phẫu thuật. Điều này gây cho bệnh nhân
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đoàn hệ.
nhiều đau đớn và khó chịu trong thời gian hậu
Bệnh nhân được chọn lựa và thực hiện tại bệnh
phẫu. Ứng dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật
viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Số
cắt gan, nhằm giảm bớt tính xâm hại của phương
liệu được thu thập từ năm 2007, dự kiến thời
pháp điều trị, có khả năng mang đến cho bệnh
gian thực hiện sẽ kéo dài đến tháng 6 năm 2014
nhân nhiều lợi ích. Chính vì vậy, chúng tôi thực

226

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
nhằm có số liệu bệnh nhân đủ lớn với thời gian
theo dõi sau mổ dài hạn.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào
gan trước mổ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ

(American Association for the Study of Liver
Disease - AASLD) hoặc dựa vào kết quả giải
phẫu bệnh khi sinh thiết khối u trước mổ.
Kích thước khối u (Thuỳ phải: khối u dưới 5
cm. Thuỳ trái: Khối u dưới 10 cm).
Chức năng gan: Child Pugh A hay B (Child
Pugh B chỉ dành cho các trường hợp mổ cắt gan
ở ngoại vi, đơn giản).
Thể trạng bệnh nhân: mức độ từ 0 đến 2 theo
bảng phân độ tình trạng sức khỏe của tổ chức Y
tế thế giới.
Mức độ nguy cơ khi gây mê: ASA I, II, III
(ASA III chỉ dành cho các trường hợp mổ cắt gan
ở ngoại vi, đơn giản).
Chấp nhận được phẫu thuật cắt gan nội soi.

đấy được phẫu tích kiểm soát để hạn chế máu
vào gan và xác định ranh giới của vùng gan dự
kiến cắt bỏ. Điều này cho phép cắt gan theo giới
hạn giải phẫu.
Cắt nhu mô gan: sau khi kiểm soát máu vào
gan, xác định ranh giới vùng gan dự kiến cắt bỏ
(theo ranh giới giải phẫu, bao gồm khối u bên
trong), nhu mô gan được cắt bằng dao cắt đốt
siêu âm. Các mạch máu trong nhu mô được kẹp
clip và cắt. Các điểm chảy máu nhỏ trên mặt cắt
được khống chế bằng kẹp đốt lưỡng cực.
Bệnh phẩm sau khi được cắt rời khỏi gan, sẽ
được cho vào bao và lấy qua trocar ở rốn mở
rộng hay vết mổ trên xương mu (trong những

trường hợp bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ cao).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm
2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi có 275
bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh, có chỉ
định PTNS cắt gan do ung thư tế bào gan. Số
lương bệnh nhân tăng dần qua mỗi năm.
275
trường
hợp

Kỹ thuật phẫu thuật
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, dạng hai chân.
Vị trí trocar: chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội
soi cắt gan với 5 trocar. Kính soi đặt ở trocar rốn,
2 trocar bên phải dành cho phẫu thuật viên
chính thực hiện thao tác phẫu thuật với dụng cụ
như kẹp phẫu tích, dao cắt đốt siêu âm, kẹp
mạch máu, clip mạch máu, stapler, kẹp đốt
lưỡng cực...). Hai trocar bên trái để người phụ
mổ thực hiện thao tác kẹp căng giữ và sử dụng
ống hút.
Kiểm soát cuống gan: kiểm soát cuống gan
chọn lọc được thực hiện. Cuống gan phải hay
trái (tùy vào vùng gan bên nào được thực hiện
phẫu thuật) được bộc lộ và kẹp tạm để hạn chế
máu vào gan đồng thời xác định ranh giới nhu
mô giữa gan phải và trái. Trong trường hợp cắt
gan phải hay trái, cuống gan phải hay trái được

kẹp và cắt bằng stapler (45mm, kim bấm màu
trắng). Trong trường hợp cắt gan phân thùy hay
hpt, các cuống Glisson của phân thùy hay hpt

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

Chỉ định
Phẫu thuật
nội soi
cắt gan

04 trường
hợp
Nội soi

11 trường
hợp
Nội soi
chuyển
mổ mở

260
trường
hợp
PTNS
Nội soi
cắt gan

Biểu đồ 2. Số lượng bệnh nhân PTNS cắt gan thành
công
Trong số 275 trường hợp được chỉ định
PTNS cắt gan, có 04 trường hợp chúng tôi chỉ nội
soi thám sát tình trạng xoang bụng vì gan xơ quá
nặng hay giai đoạn ung thư đã tiến xa. Có 11
trường hợp chúng tôi thất bại, phải chuyển sang
mổ mở để hoàn tất phẫu thuật. Như vậy, có 260

227


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

trường hợp chúng tôi hoàn thành kỹ thuật nội
soi hoàn toàn để cắt gan.

Chúng tôi mô tả chi tiết các đặc điểm bệnh
nhân trong nhóm hoàn thành hoàn toàn bằng
PTNS cắt gan để phân tích (260 trường hợp).

Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan
theo từng năm

60
50

2012

2010
40

2009
2011

30
2008

20
10

2013

2014

2007

0
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Biểu đồ 1. Số lượng bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt gan theo từng năm
nhóm nghiên cứu. Bilirubin trong máu trung
Đặc điểm bệnh nhân trước PTNS cắt gan
bình 0,77 mg%, (thấp nhất 0,2 mg%, cao nhất
do ung thư tế bào gan
2,42 mg%).
Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7. Tuổi
Chỉ số AFP (Anpha Feto Protein), chất chỉ
nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83. Nhóm tuổi thường
điềm của ung thư tế bào gan. Giá trị trung vị của
gặp nhất là 41-60, chiếm 55,4%. Nam giới chiếm
nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất 1ng/ml, cao
đa số, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1.
nhất 47474 ng/ml. Số lượng bệnh nhân có AFP
Tình trạng viêm gan siêu vi của bệnh nhân
nhỏ hơn 200 ng/ml (66,9%), AFP lớn hơn 200
trong nghiên cứu: không mắc viêm gan (16,9%),
ng/ml (33,1%).
viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan siêu vi C
Tình trạng thể chất của bệnh nhân, theo chỉ
(27,7%), viêm gan siêu vi B và C (2,7%).
số khối cơ thể (BMI): gầy (8,7%), bình thường
Mức độ xơ gan theo phân loại của Child
(73,1%), thừa cân (47%), béo phì độ I (0,4%).

Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7
Theo phân độ nguy cơ phẫu thuật của Hoa
điểm (0,7%).
Kỳ: ASA I (4,6%), ASA II (76,2%), ASA III
Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản: không
(19,2%).
dãn (86,2%), dãn độ I (11,9%), dãn độ II (1,9%).
Số lượng tiểu cầu của bệnh nhân trước mổ
(phản ánh gián tiếp tình trạng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa). Số lượng tiểu cầu (trung vị):
195000/mm3 (thấp nhất: 70000/mm3, cao nhất:
453000/mm3).
Nồng độ bilirubin trong máu phản ánh tình
trạng chức năng gan của các bệnh nhân trong

228

Đặc điểm khối u về đại thể
U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng
nhiều nhân (12- 4,6%).
Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u
không có vỏ bao (19 BN - 7,3%).
Kích thước khối u trung bình: (nhỏ nhất cm,
lớn nhất cm).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Bảng 1. Kích thước khối u trung bình

Kích thước u
≤ 20 mm
21- 30 mm
31 - 50 mm
51 – 100 mm
> 100 mm
Tổng cộng

Bệnh nhân
42
83
106
27
2
260

Tỷ lệ (%)
16,2
31,9
40,8
10,4
0,8
100,0

Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng
phân loại BCLC
Bảng 2. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân
loại BCLC
Phân giai đoạn BCLC
0

A1
A2
B
Tổng cộng

Bệnh nhân
36
144
25
55
260

Tỷ lệ (%)
13,8
55,4
9,6
21,2
100,0

Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực
hiện
Bảng 3. Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực
hiện
Loại cắt gan

1 HPT

2 HPT

3 HPT

4 HPT

HPT 2
HPT 3
HPT 4
HPT 5
HPT 6
HPT 7
HPT 8
Phân thùy sau
Phân thùy
trước
Thùy trái
HPT 5,6
Gan trái
Cắt gan trung
tâm
Gan phải
Tổng cộng

Bệnh
nhân

Tỷ lệ

11
11
14
22
51

7
2
9

4,2
4,2
5,4
8,5
19,6
2,7
,8
3,5

7

2,7

82
20
15

31,5
7,7
5,8

2

,8

9

260

3,5
100,0

Mức độ cắt gan
nhỏ / lớn

Lượng máu truyền trong mổ: hầu như chúng
tôi không cần truyền máu trong khi mổ 256 BN
(98,46%), 2 BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), 2
(0,77%) BN cần truyền nhiều hơn 500ml máu.
Đặc điểm diện cắt gan về phương diện ung
thư
Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới
1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%)
Không có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện
cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%)

Kết quả sớm sau mổ
Thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông
ruột sau mổ (giá trị trung bình): 2,5 ngày (ngắn
nhất 1, dài nhất 5 ngày).
Thời gian bệnh nhân bắt đầu tự sinh hoạt
sau mổ (giá trị trung bình): 2,6 ngày (ngắn nhất
1, dài nhất 7 ngày).
Ngày bệnh nhân được rút dẫn lưu (giá trị
trung bình): 5 ngày (ngắn nhất 1, dài nhất 13
ngày).
Thời gian nằm viện (giá trị trung vị): 6 ngày

(ngắn nhất 3, dài nhất 25 ngày).
Không trường hợp nào tử vong trong thời
gian nằm viện.

Biến chứng sau mổ
234
(Cắt gan nhỏ)

26 (Cắt gan lớn)

Kết quả PTNS cắt gan điều trị ung thư tế
bào gan
Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút
(ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút).
Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (ít
nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml).

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

Bảng 4. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Không
Rò mật
Suy chức năng gan
Chảy máu
Khác
Tổng cộng

Bệnh nhân
247
2
2
2
7
260

Tỷ lệ (%)
95,0
0,8
0,8
0,8
2,7
100,0

Phân độ biến chứng theo Clavien: I (214 Bn ,
83,5%), II (44BN, 16,9%), IIIA (1BN, 0,3%)

BÀN LUẬN
Cách tiếp cận của PTNS cắt gan
Hiện nay trên thế giới có 3 xu hướng thực
hiện PTNS cắt gan(3): PTNS hoàn toàn (Pure
laparoscopic liver resection), tất cả các thao tác
phẫu thuật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi,
sau đó bệnh phẩm được lấy ra khỏi xoang bụng

229

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

qua vết mổ nhỏ ở rốn hay trên xương mu. PTNS
với bàn tay hỗ trợ (Hand assisted), phẫu thuật
được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi kết hợp với
sự hỗ trợ của một bàn phẫu thuật viên trong
xoang bụng. PTNS qua vết mổ nhỏ (Hybrid
technique), dùng kỹ thuật nội soi di động gan,
sau đó mở bụng nhỏ để sử dụng các dụng cụ mổ
mở cắt nhu mô gan và mang bệnh phẩm ra
ngoài qua vết mổ đấy.

Khả năng của PTNS cắt gan
Khi bắt đầu thực hiện PTNS cắt gan, có rất
nhiều vấn đề khó khăn cần cân nhắc: Tư thế
bệnh nhân, vị trí đặt các trocar như thế nào
thuận tiện nhất? PTNS có thể di động gan để tạo
được phẫu trường tốt? Làm thế nào để xác định
được vị trí khối u khi mổ trong nhu mô gan xơ
chắc? Vấn đề phẫu tích cuống gan bằng kỹ thuật
nội soi? Kiểm soát cầm máu khi cắt nhu mô gan?
Biến chứng của cắt gan, nguy cơ thuyên tắc
mạch do khí khi PTNS? Nguyên tắc ung thư khi
cắt gan do ung thư có được đảm bảo như mổ
mở...?
Chúng tôi bắt đầu thực hiện cắt gan nội soi
điều trị ung thư gan từ năm 2005. Chỉ định phẫu
thuật ban đầu thường giới hạn ở các loại cắt gan

đơn giản như cắt thùy trái, cắt gan ở vùng ngoại
vi. Theo thời gian, kinh nghiệm được tích lũy
dần, kỹ thuật phẫu thuật tiến bộ hơn, chúng tôi
phát triển mở rộng chỉ định. Trong nghiên cứu
này (từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014),
theo tiêu chuẩn chọn bệnh ban đầu, chúng tôi có
275 trường hợp có chỉ định PTNS cắt gan. Chúng
tôi thực hiện thường qui kỹ thuật PTNS hoàn
toàn. Kết quả có 260 trường hợp được thực hiện
thành công với tất cả các loại cắt gan (Bảng 3).

Nguyên nhân thất bại của PTNS trong
nghiên cứu của chúng tôi
Trong thời gian thưc hiện, có 4 trường hợp
chúng tôi chỉ thực hiện nội soi chẩn đoán do tình
trạng xơ gan quá nặng (căn cứ bề mặt gan và
tình trạng xoang bụng), không thể cắt gan. Hai
trong 4 trường hợp này chúng tôi hủy khối u gan
bằng sóng điện cao tần (RFA) qua nội soi. Các

230

bệnh nhân này tránh được cuộc mổ mở thám sát
xoang bụng không cấn thiết, hồi phục nhanh ra
viện sớm. Đây cũng là ý nghĩa của phẫu thuật ít
xâm hại trong việc nội soi chẩn đoán giai đoạn
bệnh.
Với 271 bệnh nhân còn lại, có 11 bệnh nhân
PTNS cắt gan bị thất bại, cần chuyển đổi sang kỹ
thuật mổ khác để hoàn thành phẫu thuật. Tỷ lệ

cần chuyển đổi sang kỹ thuật khác để hoàn
thành phẫu thuật là 11/271 (4%). Nguyên nhân
của chuyển đổi kỹ thuật như sau:
5 trường hợp mổ mở khối u nằm ở các vị trí
khó (gần tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch chủ,
tĩnh mạch cửa trái), diện cắt gan phức tạp, tiên
lượng không thể hoàn thành tốt phẫu thuật bằng
kỹ thuật nội soi.
4 trường hợp mất máu hơn 500ml, các khối u
trong tất cả các trường hợp này có vị trí ở hpt V,
chúng tôi tiên lượng mất máu nhiều nếu tiếp tục
PTNS nên chuyển sang phẫu thuật mở. Các
trường hợp chuyển mổ mở hoàn toàn không
trong hoàn cảnh cấp cứu. Một trường hợp,
chúng tôi mở bụng nhỏ dưới bờ sườn khoảng 8
cm để hỗ trợ cầm máu và hoàn thành phẫu
thuật. 3/4 các trường hợp xảy ra trước năm 2010.
2 trường hợp chúng tôi mở bụng do thực
hiện không chính xác diện cắt như dự tính ban
đầu, nguy cơ làm thủng bướu, không đảm bảo
nguyên tắc ung thư.
Chúng tôi có 260 trường hợp PTNS cắt gan
thành công hoàn toàn với hầu hết tất cả các loại
cắt gan.
Đối với PTNS cắt gan thùy trái, chiếm tỷ lệ
cao nhất 82 BN (31,5%), đây là phẫu thuật đơn
giản, có thể thực hiện dễ dàng, thời gian mổ
ngắn, ít tai biến và biến chứng, ngay cả với các
khối u to, xơ gan nặng, BN béo phì... Chúng tôi
nghĩ đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho

các trường hợp ung thư tế bào gan có chỉ định
cắt gan thùy trái. Tại Hội nghị Đồng thuận về
PTNS Thế giới lần thứ nhất, các tác giả cũng có
cùng nhận định như chúng tôi về vai trò của
PTNS đối với loại cắt gan này(1,5,6).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Đối với cắt các hpt ở vùng ngoại vi của gan
(II, III, IV, V, VI), chúng tôi cũng thực hiện nhiều
trong nhóm nghiên cứu, chiếm tỷ lệ cao nhất là
các khối u ở hpt VI. Đây là các phẫu thuật không
quá phức tạp, có thể thực hiện an toàn hiệu quả.
Tuy nhiên, với cắt gan hpt V, diện cắt tương đối
phức tạp, gần các cấu trúc vùng cuống gan bên
phải nên cần cẩn trọng để tránh các biến chứng
chảy máu hay rò mật. Trong 11 trường hợp
PTNS thất bại của chúng tôi, có 4 trường hợp
khối u ở hpt V, chúng tôi chuyển mổ mở vì nguy
cơ chảy máu nghiêm trọng (đã mất hơn 500ml).
Đối với các khối u ở các phân thùy sau trên
của gan (hpt VII, VIII, I). Đây là khu vực khó của
PTNS do sự giới hạn về khả năng quan sát qua
kính soi, khó tiếp cận phẫu trường và các dụng
cụ nội soi cũng gặp khó khăn khi thao tác nâng
đỡ hay hay kéo giữ gan. Chính vì vậy, trong thời
gian đầu, hầu hết các tác giả cân nhắc đây là
chống chỉ định tương đối của PTNS cắt gan. Tuy

nhiên, theo đường cong huấn luyện, PTNS cắt
gan cho các hpt sau trên cũng được báo cáo
trong thời gian gần đây(9,8). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, cắt gan hpt VII 7 BN (2,7%), cắt gan
hpt VIII 2 BN (0,8%), tuy nhiên đây là các trường
hợp cắt gan không chính xác theo ranh giới giải
phẫu. Trong nghiên cứu này, khi chức năng gan
cho phép, chúng tôi chỉ định cắt trọn phân thùy
gan theo cấu trúc giải phẫu vì kỹ thuật phẫu
thuật đơn giản, đảm bảo nguyên tắc điều trị ung
thư tế bào gan tốt hơn. Nghiên cứu của chúng tôi
có 9 BN (3,5%) cắt gan phân thùy sau và 7 BN
(2,7%) cắt gan phân thùy trước theo giải phẫu.
Đối với cắt gan lớn (cắt bao gồm ít nhất 3 hay
4 hpt. Trong nghiên cứu chúng tôi có 9 BN
(3,5%) cắt gan phải, 15 BN (5,8%) cắt gan trái, 2
BN (0,8%) cắt gan trung tâm (hpt IV,V, VIII).
Chúng tôi nhận thấy PTNS cắt gan lớn cấu trúc
theo giải phẫu không quá phức tạp khi ứng
dụng kỹ thuật tiếp cận cuống gan ngoài bao
Glisson. Các cuống Glisson của gan phải hay trái
có thể được phẫu tích bộc lộ rõ trước khi cắt
bằng stapler. Nhu mô gan có thể được tiếp cận
và cắt từ ngã trước để đảm bảo nguyên tắc ung

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

thư khi phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan.

Trên thế giới, mặc dù cách tiếp cận và kỹ thuật
khác nhau, nhưng hầu hết các tác giả nhận định
cắt gan phải và trái bằng PTNS an toàn, hiệu quả
và mang nhiều lợi ích.

Khả năng đảm bảo nguyên tắc điều trị ung
thư tế bào gan của PTNS?
PTNS có thể thực hiện được các kỹ thuật
đảm bảo nguyên tắc ung thư khi điều trị ung thư
tế bào gan?
Hiện nay hầu hết các tác giả đều thống nhất
khoảng cách an toàn từ diện cắt gan đến khối u
cần tối thiểu 1cm để đảm bảo nguyên tắc ung
thư. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 123 BN
(85,8%) khoảng cách này hơn lớn 1cm, 37 BN
(14,2%) có khoảng cách nhỏ hơn 1cm. Khi đánh
giá dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, 257 BN
(98,8%) diện cắt không có tế bào ác tính, 3 BN
(1,2%) bệnh nhân có diện cắt còn tế bào ung thư.
Điều này có thể được lý giải do một số trường
hợp khối u ở gần các cấu trúc quan trong cần bảo
tồn trong gan nên mặt phẳng phẫu thuật không
thể xa khối u hơn nữa được.
Theo kết quả của nhiều công trình nghiên
cứu , bên cạnh yếu tố khoảng cách từ diện cắt
gan đến khối u, cắt gan theo cấu trúc giải phẫu
nhằm cắt bỏ trọn phân thùy gan mang u cùng
với các tế bào ung thư có nguy cơ xâm lấn và di
căn theo tĩnh mạch cửa giúp bệnh nhân có tiên
lượng sống tốt hơn sau mổ. Với kỹ thuật tiếp cận

cuống gan ngoài bao Glisson, chúng tôi có thể
kiểm soát cuống Glisson của từng phân thùy, xác
định chính xác ranh giới phẫu thuật từ đó thực
hiện phẫu thuật nội cắt gan theo giải phẫu.
(4)

Khả năng PTNS cắt gan ở bệnh nhân xơ
gan
Để đánh giá chức năng gan trước mổ, chúng
tôi dựa vào bảng phân độ xơ gan Child Pugh,
nồng độ bilirubin toàn phần trong máu, tình
trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Do chưa có điều
kiện đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa, chúng tôi
căn cứ các dấu hiệu gián tiếp như số lượng tiểu
cầu và tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản. Theo

231


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa
kỳ và Châu Âu, phẫu thuật cắt gan được chỉ
định cho các trường hợp xơ gan với mức độ
Child Pugh A, bilirubin toàn phần trong máu ở
giới hạn bình thường, tiểu cầu nhiều hơn
100000/mm3, tĩnh mạch thực quản chưa dãn...
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các

bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn này. Tuy
nhiên, một số bệnh nhân có tình trạng xơ gan
vượt quá các tiêu chuẩn trên, chúng tôi chỉ định
phẫu thuật nội cho các trường hợp cắt gan đơn
giản, ở vùng ngoại vi. Với các bệnh nhân có số
lượng tiểu cầu thấp hơn 100000/mm3 (12 bệnh
nhân, 4,4%): cắt gan hpt II (2 trường hợp), cắt
gan hpt III (2 trường hợp), cắt gan thùy trái (2
trường hợp), cắt gan hpt V (1 trường hợp), cắt
gan hpt VI (5 trường hợp). Với các trường hợp
này, PTNS cắt gan thực hiện an toàn, nhẹ nhàng,
kiểm soát cầm máu tốt và bệnh nhân phục hồi
nhanh sau mổ.

Khả năng PTNS cắt gan ở bệnh nhân béo
phì
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17,8%
bệnh nhân thừa cân và 0,4% bệnh nhân béo
phì độ 1. PTNS thể hiện ưu điểm vượt trội soi
với mổ mở trong những trường hợp này.
Trong khi mổ, phẫu trường sáng, tiếp cận và
thực hiện phẫu thuật dễ dàng. Sau mổ bệnh
nhân phục hồi nhanh, tránh được vết mổ mở
lớn rất khó chăm sóc.

Độ an toàn của PTNS cắt gan
Trong thời gian đầu PTNS cắt gan, thời gian
mổ kéo dài. Theo thời gian, chúng tôi tích lũy
kinh nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật tốt hơn. Thời
gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu 120

phút (ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút). So
với các tác giả khác, thời gian mổ thay đổi từ 99 331 phút, thời gian mổ của chúng tôi tương
đương.
Mất máu khi phẫu thuật cắt gan là vấn đề
cần được chú trọng. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, máu mất trung bình 100 ml (ít nhất:
20ml, nhiều nhất 1200ml). Tổng kết của Kevin

232

Tri, qua 6 báo cáo, mỗi báo cáo hơn 100 bệnh
nhân, lượng máu mất khi mổ khoảng 50 - 659 ml.
Topal(7) khi so sánh lượng máu mất giữa cắt gan
mổ mở và nội soi nhận thấy khi mổ nội soi mất ít
máu hơn, mang ý nghĩa thống kê.
Biến chứng sau mổ trong nghiên cứu chúng
tôi bao gồm: rò mật (0,8%), suy chức năng gan
(0,8%), chảy máu (0,8%)... Qua tổng kết của
Kevin Tri, tỷ lệ biến chứng là 10%, bao gồm: rò
mật 1,5%, suy chức năng gan tạm thời 1%. Các
biến chứng trong nghiên cứu chúng tôi được
phân độ theo bảng phân loại của Clavien: I (214
BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%), IIIA (1 BN, 0,3%),
trong đó có 1 bệnh nhân cần mổ lại để cầm máu
thành bụng nơi mở rộng trocar lấy bệnh phẩm
(IIIA).
Không trường hợp nào tử vong trong và sau
mổ trong nghiên cứu của chúng tôi. Qua tổng
kết 2804 trường hợp PTNS của Kevin Tri, tỷ lệ tử
vong là 0,3%, không trường hợp nào tử vong

trong mổ. Khi so sánh với mổ mở, tỷ lệ tử vong
sau cắt gan thay đổi 0-10%, đây là tỷ lệ có thể
chấp nhận được.

Lợi ích của PTNS cắt gan
Bệnh nhân PTNS, vết mổ nhỏ, ít đau và phục
hồi sớm sau mổ. Trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi, sau 2,5 ngày bệnh nhân có trung tiện,
bắt đầu đi lại và tự vệ sinh cá nhân. Ống dẫn lưu
được rút sớm sau mổ (ngắn nhất một ngày, dài
nhất 13 ngày). Một số tác giả cho rằng, PTNS
giúp bệnh nhân tránh được vết mổ dài, gây gián
đoạn tuần hoàn bàng hệ cửa chủ nên góp phần
giảm báng bụng sau mổ(2). Nghiên cứu của
chúng tôi không chứng minh được vấn đề trên
nhưng thời gian nằm viện trung bình 6 ngày.
Trường hợp sớm nhất, bệnh nhân ra viện sau mổ
3 ngày. Điều này cho thấy những giá trị ít xâm
hại của PTNS soi với mổ mở.
Với những giá trị trên, PTNS cắt gan mang
lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích. Tuy nhiên, với
một kỹ thuật mới điều trị bệnh ung thư, kết quả
sống thêm và tình trạng tái phát sau mổ là vấn

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
đề quan trọng mà chúng tôi cần theo dõi đánh
giá lâu dài.

3.

KẾT LUẬN

4.

PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan có
khả năng thực hiện an toàn các loại phẫu thuật
cắt gan từ đơn giản đến phực tạp: cắt gan hpt,
cắt phân thùy gan, cắt gan lớn, cắt gan trung
tâm, cắt gan theo giải phẫu... mang đến cho
người bệnh các lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại.
Cần đánh giá thêm về kết quả sống thêm sau
mổ để khẳng định vai trò của phẫu thuật noi soi
cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.

TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.

2.

Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, (2008). The
international position on laparoscopic liver surgery: The
Louisville Statement. Ann Surg, 250(5): 825-830.
Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. (2002).
Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:
preliminary results of a multicenter European study. Ann
Surg, 236(1): 90-97.

Ngoại Tổng Quát

5.

6.

7.

8.

9.

Nghiên cứu Y học

Lin NC, Nitta H, Wakabayashi G (2013). Laparoscopic major
hepatectomy: a systematic literature review and comparison
of 3 techniques. Ann Surg, 257(2): 205-213.
Makuuchi M (2013). Surgical treatment for HCC--special
reference to anatomical resection. Int J Surg, 11 Suppl 1, S47S49.
Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009). World review of
laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg, 250(5):
831-841.
Rao A, Rao G, Ahmed I (2011). Laparoscopic left lateral liver
resection should be a standard operation. Surg Endosc, 25(5):
1603-160.
Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F
(2008). Laparoscopic versus open liver resection of hepatic
neoplasms: comparative analysis of short-term results. Surg
Endosc, 22(10): 2208-2213.
Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2009). Totally

laparoscopic central bisectionectomy for hepatocellular
carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(5): 653-656.
Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS (2010). Total laparoscopic
liver resection for hepatocellular carcinoma located in all
segments of the liver. Surg Endosc, 24(7): 1630-1637.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

07/11/2014
08/11/2014
10/01/2015

233