Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ

TS.BS.CKII. Nguyễn Thị Thanh Hà
TK. Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn _ Bệnh Viện Nhi Đồng 1
Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn KSNK _ Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Phó Chủ tịch Hội KSNK TP Hồ Chí Minh


DỊCH TỄ HỌC
• Chiếm 15% của tất cả NKBV và 24% đến 27% đến
NKBV tại khoa HSTC,
• VPBV liên quan sử dụng DCHH không vô khuẩn
4.7 VPBV / 1000 ngày - thở máy

• VPBV:
Tăng thời gian nằm viện (US: 9 ngày)
Tăng chi phí điều trị (US: 17-29 tỷ USD / NTBV)
Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE
7-27 % NL
• Tần suất VPBV/ HSTC thay đổi từ 0.5-31.5%
Guidelines for Preventing Health-care-associated pneumonia, 2003


DỊCH TỄ HỌC
• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),
• Viêm phổi trên NB có thông khí hỗ trợ,
• Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe

► Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong kháng sinh điều trị,
chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa, nhưng vẫn là nguyên
nhân quan trọng của tần suất mắc và tử vong.

Chi phí hàng năm cho những vị trí nhiễm khuẩn mắc phải trong BV
Những vị trí chính

TS ca

Chi phí hàng năm

Số tử vong

1 ca NKBV
(2002 $)

(tính bằng triệu $)

hàng năm

Chi phí cho

Nhiễm khuẩn vết mổ

290,485

$25,546

7,421

13,088

Nhiễm khuẩn máu kết hợp với
DC đặt trong lòng mạch

248,678

$36,441

9,062

30,665

Viêm phổi kết hợp với thông
khí nhân tạo

250,205

$9,969

2,494

35,967

Nhiễm khuẩn đường tiểu kết
hợp với đặt thông tiểu

561,667

$1,006

565

8,205

Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002.
Public Health Reviews (in press)
Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control
2005;33:501-9.
Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to
determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32.


Phân bố tần suất viêm phổi trên BN thông khí hỗ trợ, theo loại
Hồi sức tăng cường, Nghiên cứu của , NHSN DA, 2006
VAP rate**
No. of
Units

VentilatorDays

Pooled
Mean

Burn

12

10,098

12.3

Coronary

48

35,727

2.8

0.0

0.0

1.3

4.5

6.6

Cardiothoracic

48

46,710

5.7

0.0

1.4

4.0

8.1

19.4

Medical

64

109,277

3.1

0.0

0.9

2.8

4.6

7.2

Major teaching

58

84,530

3.6

0.0

1.3

2.5

5.1

7.3

All others

99

135,546

2.7

0.0

0.0

1.6

3.8

6.2

Pediatric Med-Surg

32

32,936

2.5

0.0

0.0

1.0

2.8

6.1

Neurosurgical

15

13,799

7.0

Surgical

61

73,205

5.2

0.0

1.8

4.1

6.4

10.0

Trauma

19

32,297

10.2

Type of ICU

10%

Percentile
25%
50%
75%
(median)

90%

Medical-Surgical

** Number of ventilator-associated pneumonia
Number of ventilator-days

x 1000

NHSN Report. AJIC 2007;35:290-310



• TS BN: 106 (140 đợt VP) tỷ lệ 5.7%, 22.2 đợt /1,000 ngày thở máy).
• VAP tần suất là 45.9% ở những BN thở máy trên 48 giờ of MV.
• Các loại vi khuẩn thường phân lập được:
– Enterobacteriaceae (32.8),
– Pseudomonas aeruginosa (28.6%)
– Staphylococcus aureus (27.1%, trong đó có 65.8% kháng với methicillinvà là
tác nhân chính gây VP.
• Yếu tố nguy cơ VP
– Tuổi >70,
– truyền máu trước mổ
– Ngày thở máy kéo dài
– Tái đặt lại NKQ, Có phẫu thuật tim mạch trước đó
– Phẫu thuật cấp cứu và phải dùng thuốc nâng đỡ huyết động
• Thời gian trung bình của BN VP 3 – 25,5 ngày (P < 0.001),
• Tử vong: 2.8% - 45.7(P < 0.001).
• Chỉ số tiên lượng có độ nhay 93%, độ đặc hiệu 40%.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV trên BN trưởng thành
(theo tiêu chuẩn của CDC 2003)
 Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải
trong bệnh viện, xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản
hoặc thở máy.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện
trên người bệnh người lớn như sau:
 Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
 Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
 Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch


Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Xquang

Triệu chứng Lâm sàng

 Hai hay nhiều phim XQ phổi
có ít nhất một trong các dấu
hiệu sau:
thâm nhiễm mới
hay tiến triển và kéo dài
đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi

 Có ít nhất một trong các triệu chứng sau
-Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác
-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

-Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có
nguyên nhân nào khác
Và
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
-Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng
bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm
-Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
-Có rales
-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 < 240) tăng nhu cầu
Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

Chú ý: nếu bn không có suy
giảm miễn dịch, chỉ cần có
thay đổi trên XQuang là có
thể chẩn đoán


Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
Triệu chứng/ Xét nghiệm

Xquang
 Hai hay nhiều phim
XQ phổi có ít nhất một
trong các dâu hiệu sau :
thâm nhiễm mới

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau

tạo hang
tràn dịch màng phổi

Có ít nhất một trong các kết quả sau :

(>380C ) mà không có nguyên nhân nào Cấy máu dương tính không liên
khác
quan đến các nguồn nhiễm khuẩn
khác
-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng
-Sốt

hay tiến triển và kéo dài (>12000/mm3)
đông đặc

Xét nghiệm

Cấy dịch màng phổi dương tính

lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà Cấy định lượng dương tính bằng
không có nguyên nhân nào khác
phương pháp lấy đàm qua rửa phế
nang hay chải có bảo vệ
Và
-Người

Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có
> 5% tế bào tử rửa phế nang có chứa
-Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất
vi khuẩn nội bào
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu
Mô học có ít nhất 1 trong các triệu

Chú ý: nếu bn không cầu cần hút đàm
chứng viêm phổi
có bệnh phổi hoặc bệnh
-Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở
tim đi kèm (COPD, suy
Tạo abces, hang hay đông đặc có
hoặc thở nhanh
tim), chỉ cần một
tích tụ bach cầu đa nhân trung tính
Có
rales
XQuang thay đổi là có
trong tiểu phế quản
thể chẩn đoán
-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 241)
Cấy nhu mô phổi định lượng dương
tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy tính
thở
Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi
do nấm fungal hyphae hoặc
pseudohyphae
Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:


Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác

Xquang
 Hai hay nhiều phim
XQ phổi có ít nhất một
trong các dâu hiệu

sau :
thâm nhiễm mới
hay tiến triển và kéo
dài
đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi
Chú ý: nếu bn không
có bệnh phổi hoặc bệnh
tim đi kèm (COPD, suy
tim), chỉ cần một phim
XQuang thay đổi là có
thể chẩn đoán

Triệu chứng/ Xét nghiệm
Có ít nhất một trong các triệu chứng sau
-Sốt

(>380C ) mà không có nguyên nhân
nào khác
giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng
(>12000/mm3)
-BC

-Người

lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác
mà không có nguyên nhân nào khác
Và
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

-Xuất

hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu
cầu cần hút đàm
-Xuất

hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó
thở hoặc thở nhanh
-Có

rales

máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 <
241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu
cầu máy thở
-Khí

Xét nghiệm
Có ít nhất một trong các kết quả
sau :
Cấy dương tính với virus hoặc
Chlamydia từ dịch tiết hô hấp
Phát hiện dương tính với kháng
nguyên virus hay kháng thể từ dịch
tiết hô hấp (ví dụ EIA. FAMA, shell
vial assay, PCR)


Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên người bệnh suy giảm miễn dịch

Xquang

Triệu chứng/ Xét nghiệm

Xét nghiệm

Có ít nhất ≥ 1 phim
XQ phổi có ít nhất
một trong các dấu
hiệu sau :

Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau trên Ít nhất một trong các triệu chứng
người bệnh suy giảm miễn dịch:
sau:

thâm nhiễm mới hay
tiến triển và kéo dài

Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác
mà không có nguyên nhân nào khác

đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi

Sốt (> 380C ) mà không có nguyên nhân
nào khác

Cấy máu và đàm dương tính với
Candida spp

Bằng chứng nấm hay Pneumocytis
carinii từ bệnh phẩm đường hô hấp
Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất dưới như rửa phế nang hay chải có
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu bảo vệ qua một trong các phương
pháp sau:
cầu cần hút đàm
Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó • Soi trực tiếp
thở hoặc thở nhanh
• Cấy nấm dương tính
Có rales
Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 /FiO2 <240)
tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu
máy thở
Ho ra máu

Đau ngực


TIÊU CHUẨN PHÂN LẬP VI SINH
Loại bệ
n h phẩ
m

Kế
t quả(+)

Ch ả
i ph ếquả
n cóbả

o vệ

 10 3 cfu/ m l

Rử
a PQ -ph ến an g

 10 4 cfu/ m l

Rử
a PQ -ph ến an g cóB V

 10 4 cfu/ m l

Hú
t dòch NKQ

 10 6 cfu/ m l

Độnhạy
83%

ĐộĐH
91%
44%

92%

97%

TÁC NHÂN VÀ TẦN SUẤT
TÁC NHÂN

Enteric gram-negative bacilli

TẦN XUẤT GÂY VIÊM PHỔI

50%

Kbelshiella spp
E. coli
Enterobacter spp

Khác.

Pseudomonas spp

10 - 20%

Staphylococcus aureus

15 - 20%

Other (fungi, viruses, etc)

15 - 25%


TÁC NHÂN VÀ ĐƯỜNG LAN TRUYỀN

• Hít phải những giọt không khí nhiễm trùng (KT < 3 - 5 µm)
– Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia prittatis, Coxiella burnetii,
respiratoty virus, legionella spp

• Hematogenous: Staphylococuss aureus

• Gịot nước miếng chứa vi khuẩn từ hầu họng: Streptococcus
pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative.

• Sặc những hạt dịch siêu nhỏ từ đường hầu họng, tiêu hóa:

Streptococcus pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative
bacilli, Legionnella spp.


NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN
• Nội sinh
Bệnh nặng: SHH. Hôn mê, sốc
Nôn, hít dịch dạ dày
Kiềm hoá dịch vị do thuốc
Thuốc mê, an thần, giãn cơ
Kháng sinh dự phòng
VK phát triển ở vùng hầu họng do vệ sinh kém


NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN
• Ngoại sinh
– Môi trường
Thông khí không tốt
Không khí chứa các

giọt nhỏ mang VK, siêu vi

– NVYT
Bàn tay
 Đặt NKQ, hút đàm: không vô khuẩn
 DCHH: bình làm ẩm oxy, DC khí dung, ống hút đàm, ống NKQ, hệ
thống CPAP, máy thở.


Đường lây nhiễm


NHIỄM TỪ DỤNG CỤ ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
DC điều trị
•

nebulizers, endotracheal

•

Tubes

DC chẩn đoán
•

bronchoscopes or spirometers

DC gây mê

Lý do: Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản

•

Vi trùng từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của
ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản.

•

Lòng ống nội khí quản cũng nhanh chóng bị phủ một
lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi
trùng /cm2


NGUỒN VI KHUẨN TRONG BỆNH VIỆN
Nôi caáy Enterococcus (+)

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with
a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.


Một số hình ảnh nguồn nhiễm

Bình làm ẩm

Dung dòch hút đàm

Bàn tay NVYT

Kết quả cấy và phân lập vi sinh
BÓNG GIÚP THỞ
Nhiễm Staphylococcus Coagulase Negative đa kháng

Kết quả cấy sau 24 giờ

Kết quả cấy sau 48 giờ


Kết quả cấy và phân lập vi sinh
PHỔI TEST
Nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng

Kết quả cấy sau 24 giờ

Kết quả cấy sau 48 giờ


SINH BỆNH HỌC VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
NGOẠI SINH
Dụng cụ hô hấp
Bàn tay

NỘI SINH
VK ngược dòng

Dính vào niêm mạc hầu họng
Tụ tập-tăng sinh-định cư hầu
họng
DC đặt NKQ,

mở KQ
Hít sặc vào khí phế quản
Tụ tập - tăng sinh - định cư KPQ

VIÊM PHỔI


YẾU TỐ NGUY CƠ
• Bệnh nhân

• Điều trị:

Người già, sơ sinh

Nội khí quản

Hôn mê

Thở máy kéo dài.

Phẫu thuật ngực, bụng

Thuốc  pH dịch vị

Bệnh tim phổi mãn.

Kháng sinh dự phòng