Bước đầu ứng dụng siêu âm xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do chấn thương

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM XUYÊN SỌ
ĐÁNH GIÁ CO THẮT MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN
CHẢY MÁU DƢỚI NHỆN DO CHẤN THƢƠNG
Lưu Quang Thuỳ*; Nguyễn Quốc Kính*
TãM T¾T
Nghiên cứu nhằm phân tích một số yếu tố nguy cơ, giá trị các triệu chứng lâm sàng và siêu âm
Doppler xuyên sọ (TCD) trong chẩn đoán co thắt mạch ở bệnh nhân (BN) chảy máu dưới nhện
(CMDN). BN ít nhất được làm 03 lần TCD ở 03 thời điểm khác nhau. Đánh giá tình trạng co thắt
mạch trên TCD, tốc độ trung bình và chỉ số mạch đập, so sánh co thắt giữa TCD và chụp cắt lớp
64 dãy, mối liên quan giữa co thắt mạch não và độ WFNS. Kết quả: tỷ lệ co thắt mạch ở BN chấn
thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 59,8%, trong đó, co thắt nặng-vừa-nhẹ tương ứng 7,0%, 9,5%;
43,3%. Tốc độ trung bình của động mạch não giữa ở nhóm co thắt mạch cao nhất (182,6 ± 58,5).
Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt mạch của TCD và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy rất cao
(hệ số Kappa = 0,94). Kết luận: CMDN do CTSN nặng hay gặp ở lứa tuổi trẻ (18 - 30 tuổi). TCD là
phương pháp không xâm lấn chẩn đoán co thắt mạch não tương đối chính xác, an toàn, hiệu quả.
* Từ khoá: Chảy máu dưới nhện; Co thắt mạch não; Doppler xuyên sọ.

INITIAL APPLICATION OF TRANSCRANIAL DOPPLER IN
ASSESSING CEREBRAL VASOSPASM IN PATIENTS WITH
SUBARACHNOID HEMORRHAGE AFTER INJURY
SUMMARY
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is the most common after severe traumatic brain injury,
transcranial Doppler (TCD) is a non-harmful method and can proceed continuously, every day at the
bedside to diagnose, monitor cerebral vasospasm complications. Risk factors, the value of clinical
symptoms and TCD in the diagnosis of vasospasm after SAH were analyzed. 30 patients eligible
to be included in the study. Patients were done at least 03 times TCD at different times, the page
on TCD vasospasm, average speed and pulse indicator, compare TCD spasm and 64 suites
tomography, focal associated with cerebral vasospasm and the WFNS have been recorded. Results:
the rate of vasospasm in patients with severe traumatic brain injury accounted for 59.8% of the

severe contraction corresponding to heavy - medium - light 7.0% - 9.5% - 43.3%. Mean flow
velocities of the middle cerebral artery vasospasm is among the highest (182.6 ± 58.5). Appropriate
levels in the diagnosis of TCD vasospasm and computerized tomography 64 range is very high
(Kappa coefficient = 0.94). Subarachnoid hemorrhage due to severe brain injuries common in kids
aged 18 - 30 years old. TCD is non-invasive method of diagnosing cerebral vasospasm relatively
accurate, safe, effective and consistent with the level of MSCT is very high.
* Key words: Subarachnoid hemorrhage; Transcranial Doppler; Vasospasm.
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính ()
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014

205


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu dưới nhện hay gặp nhất sau
CTSN nặng, nguyên nhân thứ hai là túi
phình mạch não vỡ, các nguyên nhân khác
ít gặp hơn. Trên thực tế, ở Hoa Kỳ có
khoảng 30.000 người mắc bệnh mỗi năm
và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 8 - 10
người/100.000 dân. Co thắt mạch não là
một trong những biến chứng thường gặp,
chiếm khoảng 30 - 70%, là nguyên nhân
gây tử vong cao, để lại di chứng nặng nề
cho BN, đồng thời là gánh nặng về kinh tế,
tinh thần cho gia đình và xã hội.

Siêu âm Doppler xuyên sọ là một phương
pháp không gây nguy hại, có thể tiến hành
liên tục, hàng ngày tại giường bệnh để chẩn
đoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch
não. Gần đây, chụp cắt lớp vi tính nhiều
dãy đầu dò độ phân giải cao mạch não là
phương pháp ít biến chứng, tiến hành nhanh
và khắc phục được một số nhược điểm của
chụp mạch số hoá xoá nền. Do đó, chụp cắt
lớp vi tính nhiều dãy và TCD có thể khắc
phục được những nhược điểm trong chẩn
đoán co thắt mạch não, có thể coi là
phương pháp thay thế không xâm hại cho
chụp mạch não số hoá xoá nền.
Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên
cứu nào về giá trị triệu chứng lâm sàng và
TCD so với cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn
đoán co thắt mạch não ở BN CMDN. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này
nhằm: Phân tích một số yếu tố nguy cơ,
giá trị các triệu chứng lâm sàng và TCD
trong chẩn đoán co thắt mạch sau CMDN.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán
xác định CMDN sau CTSN nặng (Glasgow
< 8 điểm), không có chỉ định mổ, có hình
ảnh CMDN trên CT-scanner.

- Tiêu chuẩn loại trừ: những BN CMDN
nhưng chưa làm đủ ba lần TCD và chưa
MSCT. CMDN có kèm theo rối loạn đông
máu, thiếu máu (hemoglobin < 80 g/l), bệnh
van tim, giang mai, HIV, u não…
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu,
cắt ngang mô tả.
* Tiến hành nghiên cứu:
- Nghiên cứu lâm sàng: theo một mẫu
nghiên cứu thống nhất: BN bị CTSN nặng
(Glasgow < 8 điểm). Hỏi kỹ tiền sử chấn
thương. Đánh giá toàn trạng BN, huyết áp,
mạch, thân nhiệt... Các triệu chứng: hôn
mê, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa
người, giãn đồng tử, dấu hiệu Kernig, liệt
dây thần kinh sọ-não, nôn và buồn nôn...
Các biến chứng thường gặp: chảy máu tái
phát, co thắt mạch não, nhồi máu não thứ
phát, tràn dịch não, hạ natri máu.
- Nghiên cứu cận lâm sàng: chụp cắt lớp
vi tính sọ-não: tất cả được chụp cắt lớp vi tính
sọ-não, chụp MSCT để chẩn đoán nguyên
nhân và chẩn đoán co thắt mạch não. Xét
nghiệm dịch não-tủy: chọc dò thắt lưng khi
chụp cắt lớp vi tính sọ-não bình thường
(fisher độ 1).
- Nghiên cứu co thắt mạch não sau CMDN:
+ Lâm sàng co thắt mạch não thứ phát
sau CMDN: BN hôn mê thở máy, tri giác

xấu dần. Co thắt mạch nặng có thể liệt nửa
người, liệt thần kinh sọ-não.
+ Nghiên cứu hình ảnh TCD: BN được
làm TCD bằng máy SONATA (Hoa Kỳ), đầu
dò tần số 2 MHz, của Phòng Hồi sức tích
cực, Bệnh viện Việt Đức. Thông qua tốc độ
dòng máu thì tâm thu, tốc độ dòng máu thì
tâm trương, tốc độ trung bình dòng chảy và
chỉ số sức đập mạch máu, chỉ số Lindegaard.
- Chụp MSCT cho tất cả BN để chẩn
đoán co thắt mạch.
- Đánh giá nghiên cứu theo từng mục
tiêu: đánh giá tình trạng co thắt mạch não

206


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

bằng lâm sàng, TCD (ít nhất tại ba thời
điểm). Lấy kết quả chụp cắt lớp vi tính 64
dãy làm tiêu chuẩn chẩn đoán, chia thành
hai nhóm co thắt mạch và không co thắt
mạch, từ đó phân tích: giá trị TCD trong
chẩn đoán co thắt mạch, giá trị các triệu
chứng lâm sàng trong chẩn đoán co thắt
mạch. Các yếu tố nguy cơ dự báo co thắt
mạch sau CMDN.
- Xử lý số liệu bằng các thuật toán thích
hợp, sử dụng phần mềm STATA 10 để so

sánh hai tỷ lệ, tính tỷ lệ phần trăm (%), tính
giá trị trung bình, tính độ lệch chuẩn. Có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

để đánh giá tình trạng CMDN trên phim chụp
cắt lớp vi tính sọ-não. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của chúng tôi, nhóm BN chủ yếu liên
quan đến chấn thương nên chúng tôi lựa
chọn phân loại WFNS để đánh giá.
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy WFNS
độ II, III, IV chiếm 95,3%, đặc biệt WFNS độ IV
chiếm tỷ lệ cao nhất (55,0%). WFNS độ IV ở
nhóm co thắt mạch (55,0%) cao hơn nhóm
không co thắt mạch (44,4%) (p < 0,05). Kết
quả này phù hợp với Adam HP: 90,5% có
máu trong khoang dưới nhện; của Mayberg
RM 92%. Hankey GJ gặp tỷ lệ phát hiện
máu trong khoang dưới nhện 95%.
Tỷ lệ %

1. Đặc điểm chung.
Tổng số 30 BN (17 nam, 13 nữ), tuổi
trung bình 22,97 ± 12,27, trong đó nhóm
tuổi 18 - 30 chiếm 52,4%. Kết quả này phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác về CTSN ở
nước ta do ý thức chấp hành luật lệ giao
thông, không đội mũ bảo hiểm khi tham gia
giao thông, thường xuất hiện ở nhóm tuổi
trẻ (< 30 tuổi).

Bảng 1: Phân loại lâm sàng WFNS (World
Federation of Neurological Surgeons Scale).
PHÂN LOẠI
WFNS

KHÔNG CÓ CÓ
THẮT MẠCH

CÓ CO THẮT
MẠCH

p

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Độ I

1

11,1

1

4,7

> 0,05

Độ II

2

22,2

2

9,5

> 0,05

Độ III

2

22,2

6

28.5

> 0,05

Độ IV

4

44,4

11

55,0

< 0,05

Tổng số

9

30,0

21

70,0

WFNS độ IV ở nhóm co thắt mạch (55,0%)
cao hơn không co thắt mạch (44,4%), sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Trong thực hành lâm sàng, người ta thường
dùng phân độ Fisher, phân loại Hunt - Hess

Biểu đồ 1: Co thắt mạch trên TCD.
TCD thấy co thắt mạch 59,8%, trong đó,
co thắt mạch nhẹ 43,3%, co thắt mạch vừa
9,5%, co thắt mạch nặng 7,0%. Trước đây,
chụp mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn

vàng cho chẩn đoán co thắt mạch não sau
CMDN, nhưng chính kỹ thuật này có thể
gây co thắt mạch não hoặc làm cho co thắt
mạch não nặng lên. Hiện nay, DSA chủ yếu
được ứng dụng vào can thiệp nội mạch.
Các nghiên cứu cho thấy TCD trong chẩn
đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự
DSA và MSCT mạch não. Mặt khác, TCD là
phương pháp không xâm hại, giá thành
không cao, có thể làm tại giường nhiều lần
hoặc theo dõi liên tục 24/24 giờ. Chúng tôi
gặp 59,8% co thắt mạch trên TCD. Trong
nhóm co thắt mạch, 4,8% nhồi máu não thứ
phát, không co thắt mạch 40,2%. Mayer SA
(2010) gặp khoảng 70% co thắt mạch não,
của Sehba FA (2011): 70%.

207


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Kết quả của chúng tôi cho thấy mức độ phù
hợp trong chẩn đoán co thắt động mạch não
trên TCD và MSCT rất cao (hệ số Kappa =
0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Qua
nghiên cứu cho thấy giữa hai phương pháp
TCD và MSCT trong chẩn đoán co thắt
mạch có mức độ phù hợp cao.
Bảng 2: Tốc độ trung bình và chỉ số sức đập

mạch máu trên siêu âm.

âm thứ hai tăng cao nhất (182,6 ± 58,5
cm/giây).
Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon
RA, co thắt mạch nhiều nhất từ ngày thứ
6 - 8 của bệnh.
Bảng 3: So sánh co thắt mạch trên siêu
âm và cắt lớp vi tính 64 dãy.
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64
DÃY
TCD

KHÔNG CO
THẮT MẠCH

Co thắt
mạch

Không co
thắt mạch

Tổng
số

Co thắt
mạch

19

2

21

Không co
thắt mạch

2

7

9

Tổng số

21

9

30

CÓ CO THẮT
MẠCH

HỆ SỐ
KAPPA

p

0,94

< 0,05

ĐỘNG MẠCH

Trung Độ lệch
bình
chuẩn
Tốc độ
Động
trung bình
mạch
não
giữa phải
PI
Động
mạch
não
giữa trái

Trung
bình

Độ lệch
chuẩn

68,5

6,2

182,6

58,5

0,78

0,12

0,86

0,11

Tốc độ
trung bình

65,7

5,2

169,8

50,2

PI

0,86

0,12

0,83

0,13

58,5

6,3

119,6

13,1

0,86

0,14

0,85

0,12

56,8

5,3

128,3

12,6

0,82

0,15

0,92

0,06

Tốc độ
Động
trung bình
mạch
não
trước phải
PI
Tốc độ
Động
trung bình
mạch
não
trước trái
PI

Động
Tốc độ
mạch trung bình
não sau
phải
PI
Động
Tốc độ
mạch trung bình
não sau

trái
PI

45,6
0,86

4,5
0,13

90,3
0,90

9,6

Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt
mạch của TCD và chụp cắt lớp vi tính 64
dãy rất cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Bảng 4: Sự khác biệt hạ natri clorua máu
giữa nhóm co thắt mạch và không co thắt
mạch.

MÁU

KHÔNG CO THẮT
MẠCH

CÓ CO THẮT
MẠCH

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Bình thường

6

66,7

13

61,9

p

0,02

43,8

3,8

98,2

8,6

Hạ natri máu

3

33,3

8

38,1

0,83

0,12

0,85

0,13

Tổng số

9

30,0

21

70.0

Qua ba lần siêu âm, động mạch não
giữa co thắt nhiều nhất, tiếp đến động

mạch não trước, động mạch não sau ít co
thắt nhất. Giữa các lần làm siêu âm, lần thứ
hai (tiến hành vào ngày thứ 6 - 8 của bệnh)
có tỷ lệ co thắt nhiều nhất. Tốc độ trung
bình động mạch não giữa ở lần làm siêu

> 0,05

Qua nghiên cứu cho thấy nhóm co thắt
mạch có tỷ lệ hạ natri clorua máu cao hơn
nhóm không co thắt mạch, nhưng khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hạ natri
máu có thể làm tình trạng co thắt mạch
nặng hơn.

208


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Bảng 5: Sự khác biệt của tràn máu não
thất giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không
co thắt mạch.
TRÀN MÁU
NÃO THẤT

KHÔNG CO THẮT
MẠCH

CÓ CÓ THẮT
MẠCH

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Không

8

88.8

14

66,7

Có

1

11,1

7

33,3

Tổng số

9

30,0

21

70,0

p

> 0,05

Chúng tôi thấy nhóm tràn máu não thất
có co thắt mạch nhiều hơn nhóm không tràn
máu não thất, sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Như vậy, ở nghiên cứu
này, chưa tìm thấy mối liên quan giữa co thắt
mạch với tràn máu não thất.
Bảng 6: Mối liên quan giữa co thắt mạch
não và độ WFNS.
(OR) TỶ SUẤT
CHÊNH

ĐỘ

GIÁ TRỊ
NHỎ NHẤT

GIÁ TRỊ
LỚN NHẤT

Độ I

1

Độ II

2,56

0,26

6,18

Độ III

5,15

3,09

15,02

Độ IV

8,05

3,95

18,06

KẾT LUẬN
- Tuổi thường gặp 18 - 30 (52,4%), nam
56,6%, nữ 43,4%.
- Trên lâm sàng: WFNS độ IV nhiều nhất
(55,5%).
- Nhóm BN WFSN: độ III có tỷ lệ co thắt
mạch não tăng gấp 3,59 lần so với nhóm
BN WFSN độ I. Nhóm BN WFSN độ IV có
tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 5,68 lần so
với nhóm BN WFSN độ I.
- Mức độ phù hợp của TCD và MSCT
trong chẩn đoán co thắt mạch não sau
CMDN rất cao (hệ số Kappa = 0,94), có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
KIẾN NGHỊ
Siêu âm Doppler xuyên sọ là kỹ thuật dễ
thực hiện, an toàn, không chảy máu, giá
thành không cao, có thể tiến hành nhiều lần
và có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi
co thắt mạch não sau CMDN. Kỹ thuật siêu
âm Doppler xuyên sọ có thể được chuyển
giao và triển khai ở những bệnh viện tuyến
trung ương, tuyến tỉnh, nhằm giúp theo dõi
và phát hiện sớm biến chứng co thắt mạch
não sau chảy máu dưới nhện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phân tích hồi quy một biến về phân độ

WFSN trên phim cắt lớp vi tính sọ-não với co
thắt mạch não: thấy nhóm WFSN độ III có tỷ lệ
co thắt mạch não tăng gấp 5,15 lần so với
nhóm WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,09 15,02]. Nhóm WFSN độ IV có tỷ lệ co thắt
mạch não tăng gấp 8,05 lần so với nhóm
WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,95 - 18,06].
Kết quả này phù hợp với nhận định của các
tác giả: nguy cơ co thắt mạch cao hơn ở BN
có phân độ WFSN cao (WFSN độ III, độ IV).

1. Đồng Văn Hệ. Chấn thương sọ não nặng.
Cấp cứu Ngoại khoa thần kinh. Nhà xuất bản
Y học. 2005.
2. Lê Văn Thính. Kỹ thuật Doppler xuyên sọ
trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não. Tai biến
mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí.
NXB Y học. 2007, tr.125-139.
3. Võ Hồng Khôi. Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh Doppler xuyên sọ và cắt lớp vi
tính 64 dãy ở BN chảy máu dưới nhện. Luận án
Tiến sỹ Y học. Viện Y học lâm sàng 108. 2011.
4. Alet Jacobs et al. Transcranial doppler
ultrasonography. Practical ultrasound in anesthesia
for critical care and pain management. 2008.

209


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

5. Splavski B. Assessment of intra-cranial
pressure after severe traumatic brain injury by
transcranial Doppler ultrasonography. Bri J
Neurosurg. 2006, 20 (12), pp.1265-1270.
6. Splavski B. Transcranial doppler ultrasonography
as an early outcome forecaster following severe
brain injury. Bri J Neurosurg. 2006, 20 (6),
pp.386-390.
7. Njemanze P. Transcranial Doppler spectroscopy
for assessment of brain cognitive functions.
United States patient application. 2009, No
20040158155(28), pp.315-345.
8. Melek G. Correlation of pulsatility index with
intracranial pressure in traumatic brain injury.
Turkish Neurosurgery. 2010, 21 (2), pp.210-215.
9. Moppett I. Transcranial Doppler ultrasonography
in anaesthesia and intensive care. Br J Anaest.
2004, 5 (93): pp.710-724.
10. MacDonald RL. Management of cerebral
vasospasm. Neurosurgery. 29, pp.179-193.

210


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

211