Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt mạch máu não bằng siêu âm doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện

Bộ giáo dục v đo tạo - bộ quốc phòng
viện nghiên cứu khoa học y - dợc lâm sng 108

[\




Vũ Quỳnh hơng



Nghiên cứu lâm sng, cận lâm sng,
tình trạng co thắt mạch máu não
bằng siêu âm Doppler xuyên sọ mu
ở bệnh nhân chảy máu dới mng nhện

Chuyên ngnh: thần kinh học
M số: 62. 72. 21. 40





tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H Nội - 2009

công trình đợc hon thnh tại
viện nghiên cứu khoa học y - dợc lâm sng 108
Học viện quân y

Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Thông
PGS.TS. Trần Văn Riệp
1. PGS.TS. Hồ Bá Do
Phản biện 1: GS.TS Hoàng Văn ThuậnGS.TS. Dơng Đình
Thiện Trờng Đại học Y Hà Nội TS. Phạm Gia ánh
Phản biện 2: GS.TS Hoàng Đức KiệtPGS.TS. Lê Quang Cờng
Bộ Y tế Đỗ Kim Sơn
Phản biện 3: GS. TS Hồ Hữu Lơng PGS.TS. Nguyễn Văn
Thông ơng Quân đội 108

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Học viện Quân y
Vào hồi ngày 7 tháng 4 năm 20092009

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Viện Nghiên cứu khoa học Y-Dợc Lâm sàng 108
- Th viện - Học viện Quân y




Danh mục công trình của tác giả đ đăng in
liên quan đến luận án

1. Vũ Quỳnh Hơng (2007), Nghiên cứu lâm sàng và biến chứng của
chảy máu dới màng nhện. Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, Tập 2- Số
đặc biệt, tháng 11/2007, tr 82-88.
2. Vũ Quỳnh Hơng, Nguyễn Văn Thông, Trần Văn Riệp, Nguyễn
Huy Hoàng (2008), Nhận xét sự biến đổi của tốc độ dòng chảy trên
siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chảy máu dới nhện do vỡ
phình mạch. Kỷ yếu hội thảo khoa học các tiến bộ trong thần kinh
học 2008, Hội Thần kinh học TP Hồ Chí Minh, 11/12/2008, tr 18-28.
3. Vũ Quỳnh Hơng (2009), Nhận xét giá trị của siêu âm màu Doppler
xuyên sọ trong phát hiện co thắt mạch sau chảy máu dới nhện. Tạp
chí Y Dợc lâm sàng 108, Tập 4- Số 3/2009, tr 101- 105.





1

Đặt Vấn đề
Chảy máu não là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần kinh đã và
đang đợc nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng nh trong nớc vì
tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh. Trong đó 38% các trờng hợp
chảy máu là chảy máu dới màng nhện (CMDMN). Đặc biệt tỷ lệ tử vong
trong giai đoạn cấp của CMDMN là 25- 30%. CMDMN có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi, nhng do nguyên nhân vỡ phình động mạch gặp nhiều ở
ngời trẻ tuổi. Khi vỡ túi phình động mạch não, một số mạch máu có phản
ứng co thắt thờng từ những ngày đầu đặc biệt ở ngày thứ ba, đỉnh cao từ
ngày thứ 8 đến thứ 10 và sau đó giảm dần đến ngày 21. Biến chứng nhồi
máu não do co thắt mạch não là nguyên nhân thờng gặp, chiếm khoảng

30% CMDMN và 13,5% dẫn tới tử vong. Mặc dù Nimodipin đã đợc chủ
động dùng để phòng thiếu máu não do co thắt mạch não nhng việc theo
dõi đánh giá hiệu quả của thuốc, chọn thời điểm can thiệp mạch để chẩn
đoán và điều trị cha kịp thời và chính xác.
Ngày nay, với sự phát triển cuả siêu âm Doppler mạch, chẩn đoán
hình ảnh cũng nh chụp mạch số hóa xóa nền đã giúp chúng ta phát hiện
đợc chính xác vị trí co thắt mạch máu não. Đặc biệt siêu âm Doppler
xuyên sọ màu không gây nguy hại, không tổn phí nhiều, có thể theo dõi
bệnh nhân nhiều lần, làm tại giờng bệnh đã giúp chẩn đoán khá chính
xác tình trạng các mạch máu trong sọ cả về chức năng và hình thái. Do đó
đã có những biện pháp điều trị dự phòng biến chứng do co thắt mạch một
cách kịp thời và thích hợp .
ở Việt nam, nghiên cứu về siêu âm Doppler xuyên sọ màu trong chẩn
đoán co thắt mạch của CMDMN còn ít đợc đề cập tới. Vì vậy Nghiên
cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt mạch máu não bằng siêu âm

2
Doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dới màng nhện đợc tôi
chọn làm đề tài nghiên cứu.
Mục tiêu đề tài:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CMDMN
2. Đánh giá các thông số của siêu âm Doppler xuyên sọ màu của
nhóm ngời bình thờng và bệnh nhân CMDMN đối chiếu với lâm sàng
và chụp mạch số hoá xoá nền.
3. Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ và các thông số
siêu âm Doppler xuyên sọ màu với biến chứng nhồi máu não sau
CMDMN.
Những đóng góp mới của luận án
- Đề tài nghiên cứu về dấu hiệu co thắt mạch não trên siêu âm Doppler
xuyên sọ màu đối chiếu với lâm sàng của CMDMN, nhằm phát hiện sớm

những biểu hiện co thắt mạch ngay từ khi bệnh nhân cha có biến chứng
nhồi máu não do co thắt, từ đó là cơ sở khoa học giúp ngời thầy thuốc
định hớng đúng trong điều trị tránh đợc tổn thơng não không hồi phục.
- Luận án đã đóng góp cho chuyên nghành chẩn đoán hình ảnh xác định
đợc các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ của ngời bình thờng cũng
nh giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ màu so với phơng pháp chụp
mạch số hoá xoá nền trong đánh giá co thắt mạch sau CMDMN.

Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 161 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan: 42 trang, Đối
tợng và phơng pháp nghiên cứu: 14 trang, Kết quả nghiên cứu: 34 trang,
Bàn luận: 32 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang, Danh mục các
bài báo: 1 trang. Luận án có 156 tài liệu tham khảo, 31 bảng, 13 biểu đồ,
8 đồ thị và 39 hình.


3
Chơng 1
: tổng quan Ti liệu
1.1. Đặc điểm lâm sàng điển hình
- Dấu hiệu màng não: là dấu hiệu điển hình của CMDMN. Các nghiên
cứu cho thấy có tới 80,7% - 100% có dấu hiệu màng não.
- Triệu chứng thần kinh khu trú:
thờng xảy ra ở những trờng hợp có
biến chứng co thắt mạch hoặc chảy máu nhu mô kết hợp hoặc do biến
chứng chèn ép của các phình mạch gây nên. Dấu hiệu thần kinh khu trú
thờng không liên hệ với vị trí của phình mạch. Theo Nguyễn Xuân Thản
chỉ có khoảng 1/3 trờng hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Rối loạn ý thức: đa số trờng hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, theo
Michael 55% có rối loạn ý thức trong đó 10% hôn mê.

- Các triệu chứng khác: Động kinh, rối loạn thần kinh thực vật( Sốt, rối
loạn tim mạch nh mạch nhanh, huyết áp tăng ).
1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm dịch não-tủy (DNT): Đây là một xét nghiệm rất quan trọng
đối với bệnh nhân CMDMN, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMDMN và
chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT): Trong tuần lễ đầu thờng thấy
hình ảnh tăng đậm ở các bể não, các rãnh cuộn não, rãnh liên bán cầu, và
rãnh Sylvius Nếu chụp muộn thì máu đã tiêu, không thấy hình ảnh tăng
đậm nữa do dịch não- tuỷ lu thông làm cho máu tan nhanh vào dịch não -
tuỷ và do đó dịch não - tuỷ giảm nhanh đậm độ.
- Chụp mạch máu não: Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thơng
các mạch máu trong não.
ở giai đoạn cấp, chụp mạch số hóa xóa nền có
thể phát hiện đợc hơn 80% túi phình động mạch não vỡ và tỷ lệ âm tính

4
giả trên phim chụp lần đầu từ 11,7 đến 16% và 10-20% bệnh nhân có thể
phát hiện đợc túi phình bị bỏ sót trên phim chụp động mạch não lần đầu.

Theo Smith và cộng sự, trong số bệnh nhân co thắt sau chụp mạch số hóa
xóa nền có 71% co thắt mức độ vừa và nặng. Tuy nhiên không thể chụp
mạch nhiều lần để theo dõi co thắt mạch trong CMDMN vì đây là phơng
pháp can thiệp vào mạch máu, có thể gây những tai biến nhất định.
- Chụp cộng hởng từ não và chụp cộng hởng từ mạch não: Chụp cộng
hờng từ não khó phát hiện CMDMN ở giai đoạn cấp nhng có thể tìm
đợc nguyên nhân CMDMN.
Phơng pháp này hạn chế tìm thấy co thắt
mạch do có hình giả lớn hơn các phơng pháp chụp mạch khác.
Mặt khác,

chụp cộng hởng từ còn phát hiện những biến chứng của CMDMN (thiếu
máu, nhồi máu).
- Chụp cắt lớp vi tính 64 lớp cắt: Đây là phơng pháp có ý nghĩa cho
những bệnh nhân CMDMN giai đoạn cấp, giúp phát hiện sớm các dị dạng
mạch não ở nhóm bệnh nhân này kể cả khi đang có biến chứng co thắt
mạch não nặng trên lâm sàng.
1.3 Biến chứng co thắt mạch máu não sau CMDMN
1.3.1 Cơ chế co thắt mạch máu no sau CMDMN
Sau CMDMN, do sự mất sản sinh chất giãn mạch của tế bào nội mô và
sự tăng tổng hợp của Endothelin 1 (chất co mạch) trong động mạch não
ngoài ra các chất thoái biến giải phóng từ cục máu trong khoang dới
nhện, phản ứng viêm thành mạch, tất cả phối hợp tham gia vào cơ chế co
thắt mạch não.
1.3.2 Lâm sàng co thắt mạch sau CMDMN
Co thắt mạch máu não gây thiếu máu lan toả, phù nề não và có thể gây
ổ nhồi máu não thứ phát. Biểu hiện lâm sàng khi tri giác giảm dần, xuất
hiện từ từ dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy theo mức độ và vị trí của khu vực

5
thiếu máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tơng ứng. Tuy nhiên giảm ý
thức có tính chất quyết định trong lâm sàng. Các triệu chứng co thắt mạch
phù hợp với chức năng của khu vực bị co thắt.

1.3.3. Điều trị co thắt mạch
1.3.3.1 Điều trị nội khoa: Bệnh nhân đợc duy trì thể tích máu ổn
định, tăng thể tích tuần hoàn bằng dung dịch Natri đẳng trơng và u
trơng, không giảm khối lợng tuần hoàn quá mức vì sẽ gây co thắt mạch
Bồi phụ đủ điện giải, đặc biệt Natri vì giảm Natri sẽ dẫn tới giảm lu
lợng tuần hoàn máu nguy cơ dẫn tới nhồi máu sau CMDMN.
- Hiện nay ngời ta đa ra liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia,

Hypertension) là pha loãng máu - tăng thể tích tuần hoàn - tăng huyết áp
để phòng và điều trị co thắt mạch máu não nhằm mục đích làm giãn mạch
và tăng lu lợng dòng máu não. Khoảng 70% bệnh nhân đợc cải thiện
dấu hiệu thần kinh khu trú do co thắt mạch sau dùng liệu pháp 3H trớc
khi nhồi máu não .
- Sử dụng Nimodipin (Nimotop) là thuốc ức chế canxi có tác dụng giãn
mạch, tăng lu lợng máu não.
- Sử dụng Magiê sunfat tiêm tĩnh mạch liều cao.
- Sử dụng chất đối kháng endothelin (là chất gây co thắt mạch sau
CMDMN)
1.3.3.2 Điều trị ngoại khoa và can thiệp nội mạch
- Nong mạch máu co thắt bằng bóng: Theo MacDonald và cộng sự có
31 đến 80% bệnh nhân cải thiện triệu chứng thần kinh so với nhóm không
điều trị phơng pháp này.
- Bơm papaverin vào động mạch chọn lọc làm giãn mạch khi chụp mạch.
- Loại bỏ máu trong khoang dới màng nhện: bằng các chất hoạt hoá
plasminogen. Hiện nay ngời ta đang thử nghiệm làm tiêu huyết khối bằng

6
tPA (tissue plasminogen activator) trong khoang dới nhện khi can thiệp
mạch.
1.3.4 Phơng pháp siêu âm Doppler xuyên sọ màu (TCCS/
Transcranial Color Coded Duplex Sonography) trong phát hiện co thắt
mạch
Siêu âm Doppler xuyên sọ màu cho hình ảnh bản đồ mạch máu não
rõ nét, giúp ngời thầy thuốc hạn chế đợc những nhầm lẫn trong quá
trình phát hiện động mạch não. Phơng pháp này làm tăng đáng kể độ
chính xác cũng nh mở rộng khả năng chẩn đoán các tổn thơng động
mạch trong sọ, bởi vì hình ảnh của nó dễ hiểu hơn nhiều so với các phơng
pháp siêu âm Doppler xuyên sọ thờng.

Ưu điểm của phơng pháp là nhìn rất rõ hình ảnh động mạch. Hình ảnh
hiển thị mầu, xác định rõ động mạch nghiên cứu, cho phép xác định góc
chính xác nhờ đó đo tốc độ dòng máu tin cậy. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
siêu âm Doppler xuyên sọ màu hơn hẳn siêu âm Doppler xuyên sọ thờng.
Co thắt mạch thờng xuất hiên từ ngày thứ 3 cao nhất là ngày thứ 8 đến
thứ 10 sau đó giảm dần đến ngày thứ 21.
Tiêu chuẩn tăng tốc độ dòng chảy hàng ngày gợi ý co thắt mức độ nặng
dẫn tới nhồi máu não là:
Tác giả(Năm)
Aaslid R
(1985)
Grosset DG
(1993)
Kilic
(1996)
Catin F
(2006)
Tăng tốc độ
dòng chảy /ngày
>25cm/giây/ngày 35cm/giây/ngày 50cm/giây /ngày >50cm/giây/ngày
Tốc độ dòng chảy trên siêu âm xuyên sọ phụ thuộc vào tuổi
hematocrit, huyết áp và áp lực trong sọ, chính vì vậy nó chịu ảnh hởng
của phơng pháp điều trị.
Các nghiên cứu đều cho thấy đánh giá co thắt
mạch thờng rõ nhất ở động mạch não giữa, sau đó là động mạch não
trớc và động mạch não sau ít khi thấy co thắt .

7
Chơng II - Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1.Đối tợng nghiên cứu
Cỡ mẫu: 139 bệnh nhân bao gồm:
- Nhóm bệnh lý: 67 bệnh nhân chảy máu dới màng nhện đợc điều
trị tại trung tâm đột quị não Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108.
- Nhóm không có bệnh lý về não (Nhóm chứng): Gồm 72 đối tợng
tại khoa nội thần kinh Bệnh viện Trung ơng quân đội 108.
Nhóm bệnh nhân này, nghiên cứu xác định các thông số siêu âm xuyên sọ
của ngời bình thờng và so sánh với nhóm bệnh lý.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Nhóm bệnh lý: Dựa trên lâm sàng + chụp CLVT hoặc xét nghiệm DNT
- Nhóm chứng: Dựa vào khai thác bệnh sử (không có tổn thơng thần
kinh khu trú, khám hiện tại không có thiếu sót thần kinh khu trú). Chọn
bệnh nhân ngẫu nhiên trong độ tuổi trên 20, không phân biệt nam nữ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Chảy máu dới màng nhện do chấn thơng sọ não.
- Bệnh nhân CMDMN không nằm tới ngày thứ 8 hoặc thứ 9 của bệnh để
siêu âm.
- Những bệnh nhân không tìm thấy cửa sổ siêu âm nên không khảo sát
đợc các động mạch não.
- Những đối tợng đến viện muộn sau 8 hoặc 9 ngày của bệnh.
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kê nghiên cứu: tiến cứu, so sánh đối chứng.
2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng
- Thống kê triệu chứng lúc khởi phát bệnh, tìm hiểu yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng: Dấu hiệu màng não, hội chứng thần kinh khu trú,
điểm Glasgow, phân độ Hunt- Hess, huyết áp, nhiệt độ

8
2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng
- Chụp CLVT: tìm hiểu độ Fisher, nếu diễn biến lâm sàng nặng lên

nghiên cứu cho chụp CLVT lần hai xác định biến chứng CMDMN.
- Chọc dò DNT: đối với bệnh nhân có Fisher độ 1.
- Chụp mạch số hoá xoá nền (DSA): tìm nguyên nhân, đánh giá co thắt
theo Krejza (đờng kính <25%: độ nhẹ, 25-50% độ vừa, > 50%: độ nặng)
- Các XN thờng qui
y Siêu âm Doppler xuyên sọ màu( TCCS)

x Đối tợng
- 69 bệnh nhân CMDMN đợc TCCS ngày 8-9: trong đó 34 trờng hợp
vừa làm ngày thứ 8-9 và ngày thứ 3-4, 23 bệnh nhân vừa làm ngày thứ 8-9
và ngày thứ 20 - 21.
- 72 bệnh nhân nhóm chứng.
x Chỉ tiêu đánh giá: TheoAllan H Ropper:
- Tốc độ dòng chảy trung bình (Vmean): 120-139 cm/s: co thắt nhẹ,
140- 179 cm/s co thắt vừa, >180 cm/s co thắt mức độ nặng.
- Chỉ số Lindegaard (LI): 3-3,9: co thắt nhẹ ĐM não giữa, 4-5,9 co
thắt vừa ĐM não giữa, >6 co thắt nặng ĐM não giữa.

2.3.Xử l ý số liệu
Các kết quả đợc xử lý trên máy tính với chơng trình phần mềm trong
y học: STATA 9.0 (USA), SPSS 15.0.
- Tính trung bình và độ lệch chuẩn, các so sánh hai mẫu, hai tỷ lệ.
- Tính hệ số tơng quan r, phơng trình hồi qui tuyến tính và vẽ đồ thị .
- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính, giá trị dự báo âm tính.
-Vẽ đờng cong nhận dạng (ROC).
- Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán (Hệ số Kappa).
Các đồ thị trong nghiên cứu đợc vẽ tự động trên máy tính.

9

Chơng 3 - Kết quả nghiên cứu

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân

Tỷ lệ %
n= 67

42

62,7
ý thức
- Bình thờng
- Rối loạn ý thức:
+ Mức độ nhẹ
+ Mức độ vừa
+ Mức độ nặng

20
4
1


25

29.8
5,9
1,4

37,3
Dấu hiệu màng não:
- Nhức đầu
- Buồn nôn
- Nôn
- Dấu hiệu cứng gáy
- Dấu hiệu Kernig

65
57
44
61
56

97
85,1
67,5
91
83,6
Dấu hiệu thần kinh khu trú:
-Liệt nửa ngời
- Liệt dây VII trung ơng
- Liệt dây III
- Liệt dây II

14
12
2
1

20,9
17,9
4,5
1,5

29

43,2
Huyết áp
- Bình thờng
- Tăng huyết áp
Độ 1
Độ 2
Độ 3

22
9
7


38

32,8
13,4
10,4


56,7
Sốt 26 38,8

Động kinh 3 4,5
Rối loạn tâm thần 1 1,5
-Rối loạn ý thức chiếm 37,3% chủ yếu là mức độ nhẹ.
- Hầu hết có nhức đầu (97%), dấu hiệu cứng gáy (91%).
- Liệt nửa ngời chiếm 20,9%.
- Tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 56,7%.

10

37,3
31,3
22,4
17,9
7,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tỷ lệ %
Hạ Natri
máu
Co thắt
mạch
Giãn não
thất

Trên 2 biến
chứng
Chảy máu
tái phát

Biểu đồ 3.1: Một số biến chứng của CMDMN
Biến chứng hạ Natri máu chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%), sau đó là co
thắt mạch não



65,7%
16,4%
7,5%
4,5%
6,0%
CMDMN
CMDMN + não thất
CMDMN + não
CMDMN + não + não thất
Không chảy máu

Biểu đồ 3.2: Kết quả trên phim chụp CLVT
Chủ yếu CMDMN đơn thuần (65,7%), 4 bệnh nhân( 6%) không thấy
hình ảnh máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính
.


11
Bảng 3.2: Nguyên nhân CMDMN qua kết quả chụp động mạch

Nguyên nhân Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
(n = 51)



Phình động
mạch
Động mạch thôngtrớc
Động mạch thông sau
Động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa
Động mạch mạch mạc
Động mạch não sau
13
9
5
8
1
3



39
25,4
17,6
9,8
15,7
2
5,9

76,4
Dị dạng động-
tĩnh mạch não
Trên lều
Tiểu não
4
1
5 7,8
2
9,8
Phình động mạch não giữa + dị dạng
động - tĩnh mạch trên lều
1 2
Bình thờng
6

11,7
Phình động mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 76,4% , sau đó đến dị dạng
động - tĩnh mạch não (9,8%), 11,7% bệnh nhân chụp động mạch não cho
kết quả bình thờng.Trong số bệnh nhân phình mạch, chủ yếu gặp phình
động mạch thông trớc và thông sau

23,5%
7,8%
52,9%
15,7%
47,1%
Có co thắt Nhẹ

Có co thắt Vừa
Có co thắt Nặng
Không co thắt

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ co thắt trên phim chụp động mạch

47,1% bệnh nhân co thắt mạch trên phim chụp động mạch trong đó
chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa.

12
B
ảng 3.3: Các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ màu ở nhóm ngời
bình thờng

Động mạch
no
Các thông số
Động mạch
no giữa
Động mạch
no trớc
Động mạch
no sau
Độ sâu thăm dò(mm)
44 9,5 67 10,2 69 8,4
Vs (cm/s)
69,23,1 62,8 13,9 54,4 15,9
Vd (cm/s)
38,17,5 35,1 7,5 29,6 8,9
Vmean (cm/s)

52,8 8,9 49,4 9,6 45,9 11,2
RI
0,422 0,106 0,392 0,102 0,3820,123
PI
0,594 0,154 0,655 0,226 0,5380,166
Động mạch não giữa có Vmean và độ sâu thăm dò thấp hơn so với
động mạch não trớc và động mạch não sau trên siêu âm Doppler xuyên
sọ màu ở nhóm ngời bình
thờng.
89
134,1
89
80,8
107,2
58,9
56,1
88,7
48,5
0
20
40
60
80
100
120
140
160
12345678910111213141516171819202122
Ngy
Tốc độ dòng chảy trung bình (cm/giây)

ĐM não giữa
ĐM não trớc
ĐM não sau

Biểu đồ 3.4: Các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ màu theo thời gian
So với nhóm chứng, các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu
ngày thứ 8-9 cao nhất, sau đó đến ngày 3-4 và thấp nhất là ngày thứ 20-
21.Mức độ thay đổi của Vmean theo thời gian so với nhóm chứng ở động
mạch não giữa có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), động mạch não trớc
(p< 0,05) và động mạch não sau không có ý nghĩa thống kê.

13
Hình 3.1: Co thắt mức độ nhẹ động mạch não trớc phải
(Vmean:123cm/s) ở ngày thứ 4 của bệnh (ảnh 1), ngày thứ 8 co thắt
mức độ vừa (Vmean:145 cm /s) động mạch não trớc phải (ảnh 2).

Hình 3.2: Co thắt mức độ nặng( Vmean:192cm/s) động mạch não
giữa phải ngày thứ 8 (ảnh 1), đến ngày 20 hết co thắt trên TCCS
(Vmean:85cm/s) (ảnh 2)
.


Hình 3.3: Co thắt mức độ vừa động mạch não trớc trái ngày thứ 8
(Vmean:142cm/s) trên siêu âm xuyên sọ trên bệnh nhân CMDMN
do vỡ phình động mạch thông trớc trái.

1
1
2
2

14

Đồ thị 3.1: Tơng quan tốc độ
dòng chảy trung bình (Vmean) với
tuổi. GiữaVmean và tuổi có mối
tơng quan nghịch theo phơng
trình tuyến tính (y = 77.9 - 0,22x )
với r = - 0,504.
Đồ thị 3.2: Tơng quan chỉ số sức
cản (RI) với tuổi
Giữa chỉ số RI và tuổi có mối tơng
quan nghịch theo phơng tình tuyến
tính (y= 93,02 - 73,9x) với
r =- 0,485.
Bảng 3.4: Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu theo độ
Hunt - Hess
Độ Hunt - Hess
Động
mạch
não
Các
thông
số
Độ I(n=22) ĐộII(n=30) Độ III - IV (n=15)
p
Vs 189 37,2 212,6 65,8 170,8 37,5
Vd 85,8 9,9 89,6 9,9 78,9 16,2
Vmean 114,1 19,5 131,1 33,2 101,1 24,5
PI 0,8050,119 0,8110,155 0,823 0,079

RI 0,5350,070 0,5690,095 0,537 0,046
Động
mạch
não
giữa
LI 2,9140,712 3,8370,860 2,733 0,586
Vs 171,6 52,2 148,5 43,1 141,2 42,3
Vd 80,6 18,8 76,2 21,6 70,5 18,7
Vmean 116,5 27,1 101,6 26,1 98,4 24,9
PI 0,8040,228 0,7430,152 0,722 0,161
Động
mạch
não
trớc
RI 0,5140,099 0,4930,068 0,482 0,081
Vs 139,6 42,8 140,6 53,3 106,7 43,2
Vd 70,5 21,7 69,7 23,6 55,3 21,6
Vmean 93,2 28,0 93,3 32,8 72,5 28,3
PI 0,7400,151 0,7500,146 0,705 0,199
Động
mạch
não
sau
RI 0,4910,068 0,4960,071 0,471 0,100
> 0,05
Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu không tăng theo mức
độ Hunt - Hess trên lâm sàng trên cả ba động mạch não với p > 0,05.

15
Bảng 3.5: Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu theo độ

Fisher
Độ Fisher
Động
mạch
não
Các
thông số
I -II (n=13) III (n=31) IV(n=23)
p
Vs 160,4 30,9 200,3 39,6 209,2 71,9
Vd 76,4 15,9 87,4 8,2 89,4 11,5
< 0,05

Vmean 94,2 21,7 117,4 21,3 134,6 33,2 <0,01
PI 0,802 0,103 0,8360,108 0,785 0,161 > 0,05
RI 0,528 0,056 0,5530,066 0,660 0,100
Động
mạch
não
giữa
LI 2,654 0,680 3,0320,706 3,604 0,133
<0,05
Vs 145,5 42,9 147,4 44,4 174,8 54,2
Vd 76,6 20,8 72,4 19,8 81,4 17,9
Vmean 99,5 27,5 103,3 25,8 116,8 27,2
PI 0,686 0,126 0,7680,163 0,808 0,243
Động
mạch
não
trớc

RI 0,467 0,060 0,5030,072 0,514 0,109
Vs 128,656,6 118,5 41,4 141,7 45,8
Vd 66,3 25,5 63,1 22,8 68,6 21,6
Vmean 87,5 35,4 91,5 28,7 92,6 29,1
PI 0,704 0,197 0,6810,147 0,784 0,115
Động
mạch
não
sau
RI 0,470 0,096 0,4640,077 0,513 0,050
>0,05
Các thông số trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu của ba động mạch não
tăng theo mức độ tăng của độ Fisher, đặc biệt Vmean động mạch não giữa
biến đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.6: Đánh giá mức độ phù hợp của siêu âm Doppler xuyên sọ màu
và chụp mạch số hóa xóa nền
Chụp mạch số hoá
xoá nền (n = 32)

Siêu âm Doppler xuyên
sọ màu (n= 32)
Co thắt Không co thắt
Kappa; độ nhạy; độ đặc
hiệu; giá trị dự báo dơng
tính; giá trị dự báo âm tính
Co thắt
13 4
ĐM
nãogiữa
Không co thắt

6 9
0,69 ; 68,4%; 69,2%;
76,7%; 60,0%
Co thắt
9 8
ĐM
nãotrớc

Không co thắt
8 7
0,49 ; 52,9%; 53,3%;
56,3%; 50,0%
Co thắt
7 8 ĐM
não sau
Không co thắt
10 7
0,38 ; 41,2%; 46,7%
46,7%; 41,2%

16

Bảng 3.6 cho thấy: Mức độ phù hợp (hệ số Kappa), độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị dự báo dơng tính, âm tính của động mạch não giữa cao hơn hai
động mạch não trớc và não sau.

Đồ thị 3.3: Đờng cong nhận dạng độ nhạy và độ đặc hiệu của động mạch
não giữa với vùng dới ROC = 0,68, p < 0,01.

Bảng 3.7: So sánh mức độ co thắt trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu

với biến chứng nhồi máu no và không nhồi máu no
Nhồi máu não
(n= 21)
Không nhồi máu não
(n= 46)
Kết quả trên siêu
âm Doppler xuyên
sọ màu
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ % Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %


p
Nhẹ 9 42,9 13 38,3
Vừa 6 28,6 8 17,4
Co
thắt mạch
Nặng 2

17
9,5

81,0
1

22
2,2

47,8
Không co thắt
mạch
4 19,0 24 52,2


<0,05
Trong nhóm nhồi máu não có 81% bệnh nhân có co thắt mạch trên siêu
âm Doppler xuyên sọ màu chủ yếu co thắt mức độ nhẹ (42,9 %). Nhóm
không nhồi máu não có 52,2% bệnh nhân không co thắt trên siêu âm



17
137,2
110,4
121,8
100,6
108,8
79,5
0
20
40
60
80
100
120
140
Tốc độ dòng chảy trung bình

(cm/giây)
Động mạch
não giữa
Động mạch
não trớc
Động mạch
não sau
Nhồi máu não
Không nhồi máu não
Biểu đồ 3.5: Tốc độ dòng chảy trung bình(Vmean) của hai nhóm nhồi
máu não và không nhồi máu ở ba động mạch não.
Các thông số siêu âm của nhóm nhồi máu não cao ở cả ba động
mạch não, riêng động mạch não giữa có tốc độ dòng chảy trung bình
(Vmean :137,2 33,9cm/giây) so với nhóm không nhồi máu có ý nghĩa
thống kê (p<0,01).







Hình 3.4: Nhồi máu não bán cầu trái trên bệnh nhân CMDMN do vỡ phình động
mạch thông trớc trái có co thắt động mạch não trớc (cuối đoạn A1 và hai nhánh
A2) trên chụp DSA, co thắt mức độ nhẹ động mạch não trớc bên trái (Vmean: 121
cm/s)(hình1), không co thắt động mạch não trớc phả i(Vmean:39,0cm/s)(hình 2)
trên TCCS (Bệnh nhân Trần Thanh T, 52t , mã số bệnh án 7314).
1
2

18
Chơng 4 : bn luận
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân CMDMN: tỷ lệ nam/nữ: 42/25, tuổi
trung bình 52,112,2 và 72 bệnh nhân không có bệnh lý ở não: Tỷ lệ
nam/nữ: 43/29, tuổi trung bình 52,6 12,7.
4.2. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
- Rối loạn ý thức chiếm 37,3% , chủ yếu là mức độ nhẹ chiếm 29,8%
có số điểm Glasgow 13-14 điểm, thống kê của chúng tôi có phần thấp hơn
và gần tơng tự nh của Lê Đức Hinh 34,8%.
- Dấu hiệu cứng gáy chiếm 91%, dấu hiệu Kernig chiếm 83,6%. Nhìn
chung các tác giả đều cho rằng dấu hiệu màng não trong CMDMN chiếm
tỷ lệ rất cao từ 94% đến 100% .
- Nghiên cứu gặp 20,9% bệnh nhân bại liệt nửa ngời , chủ yếu là
những trờng hợp chảy máu dới nhện kết hợp với chảy máu não, chảy
máu não thất. Tỷ lệ này không tính đến những trờng hợp bại nửa ngời
do biến chứng co thắt mạch.
- Trong nghiên cứu 31,3% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và lúc
nhập viện huyết áp tăng là 56,6% trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ I
chiếm 57,8%. Kết quả này phù hợp Nguyễn Thị Kim Liên 63% hu yết áp
tăng khi đến viện.
4.3 Các biến chứng của CMDMN
- Nhồi máu não do co thắt mạch chiếm 31,3% . Theo các tác giả trong
và ngoài nớc có khoảng 20- 40% có biến chứng này.
- Trong nghiên cứu: Natri dới 135 mmol/l chiếm 37,3%, gần tơng tự
nh Nguyễn Thị Kim Liên (38,5%).
- 22,4% trờng hợp tràn dịch não và 8/15 trờng hợp do vỡ phình động
mạch thông trớc kết quả này phù hợp với Nguyễn Văn Thông (20%).

19

- Chảy máu tái phát chiếm 7,5%. So sánh với các nghiên cứu, tỷ lệ biến
chứng này thấp hơn nhiều vì trong thống kê này chỉ theo dõi các bệnh
nhân còn nằm viện tới cuối tuần đầu, còn những trờng hợp tử vong trớc
đó đã bị loại khỏi nghiên cứu.
4.4. Vị trí của khối máu tụ trên phim chụp CLVT
Biểu đồ 3.2 cho thấy trong CMDMN chủ yếu là CMDMN đơn thuần
(65,7%), CMDMN kết hợp chảy máu não thất là 16,4%, 7,5% kết hợp
chảy máu não và 4,5% kết hợp cả với não thất. Kết quả của nghiên cứu
phù hợp với nhận xét của Pert HJ và Adams HP.
4.5. Nguyên nhân CMDMN trên chụp DSA
Trong nghiên cứu, phình mạch chiếm tỷ lệ cao 78,4% (kể cả trờng
hợp phình mạch kết hợp dị dạng động - tĩnh mạch não). Trong 39 trờng
hợp phình mạch, phình động mạch thông trớc (33,3%) và thông sau
(23,1%).
Osborn và cộng sự thấy phình mạch là chủ yếu, tỷ lệ gặp phình
động mạch thông trớc (30-35%) và thông sau (30-35%).
4.6. Mức độ co thắt mạch trên phim DSA
Trong 51 bệnh nhân đợc chụp mạch đã gặp 47,1% trờng hợp co
thắt trên phim chụp, trong đó mức độ nhẹ và vừa chiếm 39,1% kết quả gần
tơng tự
Rabiistain ME thấy 73% có biến chứng co thắt mạch trên phim
chụp mạch não và đa số đờng kính hẹp dới 50%.
4.7 Các thông số trên TCCS của ngời bình thờng
Trên 72 đối tợng nghiên cứu này, qua bảng 3.3 chỉ ra Vmean của
động mạch não giữa (52,8 8,9 cm/s) cao hơn động mạch não trớc
(49,49,6 cm/s) và động mạch não sau (45,911,2 cm/s), so sánh với các
tác giả trong và ngoài nớc kết quả thống kê cũng nằm trong giới hạn về
chỉ số siêu âm cho ngời bình thờng. Mặc dù có sự dao động khá lớn về
độ sâu thăm dò cho từng động mạch não cụ thể, nhng nói chung đều phù

20
hợp với giải phẫu cho rằng: động mạch não giữa lớn và nông hơn động
mạch não trớc và não sau, điều đó cũng lý giải độ sâu thăm dò của động
mạch não giữa trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp nhất (44 9,5 mm).
4.8.Các thông số TCCS theo thời gian của nhóm bệnh và nhóm chứng
ở biểu đồ 3.5 chúng ta nhận thấy tốc độ dòng chảy trung bình bắt đầu
tăng ở ngày thứ 3 trên ba động mạch não, đến ngày thứ 8-9 tăng cao nhất
và giảm gần về bình thờng so với nhóm không có bệnh lý tại ngày 20-21.
Đặc biệt, đối với động mạch não giữa sự biến đổi rõ nét hơn hai động
mạch còn lại. Bàn về thời điểm co thắt, các tác giả trong và ngoài nớc đều
có nhận xét tơng tự. Với nghiên cứu của Grosset DG và cộng sự, khi đo
đờng kính và tốc độ dòng chảy của động mạch não giữa và trớc, thấy có
sự thay đổi rõ ở ngày thứ ba sau CMDMN. Milojevic cho rằng co thắt
mạch máu não mạnh nhất ở này thứ 8 đến thứ 10 trên thống kê 250 bệnh
nhân.
Co thắt mạch sau CMDMN xuất hiện từ những ngày đầu của bệnh,
vì vậy cần điều trị càng sớm càng tốt mà quan trọng trong ba tuần đầu của
bệnh nhằm ngăn chặn những tổn thơng não thứ phát không hồi phục.
4.9. Đối chiếu các thông số của TCCS với tuổi của nhóm bệnh và
nhóm chứng
Trên 67 bệnh nhân đợc làm siêu âm ngày 8 - 9, nghiên cứu nhận thấy
đối với nhóm bệnh nhân dới 40 tuổi có tốc độ dòng chảy trung bình, chỉ
số Lindergaard cao nhất và nhóm trên 60 tuổi các chỉ số này giảm rõ mà
đăc biệt ở động mạch não giữa có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Nhận xét
phù hợp với
Torbey và cộng sự, cho thấy tốc độ dòng chảy ở bệnh nhân
dới 68 tuổi cao hơn nhóm còn lại với p< 0,001.
Các thống kê đã lấy
những mốc tuổi khác nhau để so sánh đánh giá, nhìn chung các nhận xét
đều thống nhất tốc độ dòng chảy càng tăng thì độ tuổi càng giảm hay độ

tuổi liên quan mật thiết với mức độ co thắt mạch sau CMDMN.

21
4.10 Đối chiếu các thông số trên TCCS với độ Hunt - Hess
Bảng phân loại lâm sàng HuntHess có nghĩa tiên lợng trong CMDMN
nhng lại không có nghĩa tiên lợng biến chứng co thắt mạch máu não.
Qua thống kê thấy các thông số siêu âm thay đổi không theo mức độ lâm
sàng (với p > 0,05) ở cả ba động mạch. Theo Fontanella M và cộng sự,
không có mối liên quan giữa lâm sàng lúc nhập viện với độ co thắt trên
siêu âm xuyên sọ với (p< 0,01).
4.11 Đối chiếu các thông số trên TCCS với độ Fisher
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy tốc độ dòng chảy đặc biệt là Vmean cao ở
những bệnh nhân có Fisher độ IV và giảm dần ở nhóm Fisher độ I và II cả
ở ba động mạch não. Các chỉ số tốc độ dòng chảy trung bình, chỉ số sức
cản và chỉ số LI cũng thay đổi rõ ở động mạch não giữa (với p< 0,05).

Fontanella M và cộng sự khi nghiên cứu 786 bệnh nhân CMDMN do vỡ
phình mạch nhận xét không có mối quan hệ của co thắt mạch trên siêu âm
Doppler xuyên sọ với lâm sàng lúc nhập viện nhng lại có mối tơng
quan với độ Fisher (với p = 0,002)
4.12 Đối chiếu kết quả của TCCS và chụp mạch số hóa xóa nền
Nghiên cứu cho thấy ở động mạch não giữa có mức độ phù hợp (hệ
số Kappa) khi đánh giá co thắt của hai phơng pháp là 0,67, cao hơn động
mạch não trớc (0,49)và động mạch não sau (0,38). Do đó, độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và giá trị dự báo âm tính của động
mạch não giữa cũng có phần cao hơn.
Với cùng một chỉ số siêu âm có sự
dao động trong một khoảng khá lớn giữa kết quả của các tác giả, mặc dù
còn phụ thuộc rất nhiều vào mẫu nghiên cứu và kỹ thuật cũng nh kinh
nghiệm của ngời làm siêu âm. Tuy nhiên, kết quả của thống kê cũng

tơng đơng với tác giả nớc ngoài.


22
4.13 Mức độ co thắt mạch trên TCCS của nhóm nhồi máu và không
nhồi máu não
Nghiên cứu chỉ ra 19% siêu âm không co thắt và 81% biểu hiện co
thắt mạch ở mức độ khác nhau, trong đó mức độ nhẹ (42,9%). Khi xem
xét mức độ co thắt trên từng ngời bệnh, thống kê chỉ lấy động mạch co
thắt nhiều nhất để tính mức độ co thắt nặng, vừa hay nhẹ ở từng bệnh nhân
cụ thể. Trong nhóm không nhồi máu não có 52,2% không co thắt và
47,9% co thắt trên TCCS. Nghiên cứu gần tuơng tự với Radanovic M và
cộng sự khi cùng lấy tiêu chuẩn co thắt trên siêu âm, nhận thấy có 82%
bệnh nhân co thắt trên siêu âm trong nhóm nhồi máu não mà 33,3% trong
số này có tăng tốc độ dòng chảy trung bình trớc lâm sàng có biểu hiện co
thắt tuy nhiên chỉ có 25% phù hợp cả siêu âm và lâm sàng đều không co
thắt. Khi hẹp nhẹ lòng mạch do co thắt có thể không bị ảnh hởng tới tốc
độ dòng chảy hoặc nếu tăng tốc độ dòng chảy thì lu lợng máu não có
thể tăng bù lại chỗ co thắt theo cơ chế Bayliss đặc biệt ở bệnh nhân đợc
điều trị tốt sẽ ít chịu ảnh hởng bởi tình trạng thiếu máu não
.
4.14 Chỉ số trên TCCS của nhóm nhồi máu và không nhồi máu sau CMDMN
Qua thống kê tốc độ dòng chảy đỉnh tâm thu và tốc độ dòng chảy
trung bình ở nhóm nhồi máu não cao hơn nhóm không nhồi máu não với p
< 0,01 ở động mạch não giữa là động mạch dễ phát hiện và tìm thấy co
thắt trên siêu âm xuyên sọ màu. Đối với nhóm động mạch não sau ở bệnh
nhồi máu não có tăng tốc độ dòng chảy trung bình nhng thấp hơn ngỡng
để gây co thắt mạch
Nghiên cứu của Jarus DK và cộng sự thống kê ở
nhóm nhồi máu não có Vmean động mạch não giữa là 181 26 cm/giây và

động mạch não sau 119 14cm/giây, nhóm không nhồi máu tốc độ dòng
chảy trung bình của động mạch não giữa là 138 11cm/giây, động mạch
não trớc là 1007 cm/giây.