Đánh giá ưu điểm phương pháp làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ngoài phúc mạc trong phẫu thuật miles

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO
VĨNH VIỄN NGOÀI PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT MILES
Đỗ Bá Hùng*, Phạm Công Khánh*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc đã được thực hiện cho đa số bệnh nhân trong
phẫu thuật Miles. Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này so với HMNT trong phúc mạc về tỉ
lệ các biến chứng sau mổ. Thực hiện đúng kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc sẽ giúp giảm các biến
chứng như: Thoát vị nội (xoắn ruột non), sa HMNT, kiểm soát được bài tiết phân.
Mục tiêu: So sánh kết quả của kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc và kỹ thuật làm HMNT cổ điển
trong phẫu thuật Miles.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các biến chứng của 2 nhóm bệnh được làm HMNT
ngoài phúc mạc (nhóm I), và làm HMNT theo phương pháp trong phúc mạc (nhóm II), trong phẫu thuật
Miles từ năm 2000 đến năm 2003. Cả 2 nhóm được theo dõi đến năm 2005.
Kết quả: Nhóm I có 34 bệnh nhân, nhóm II có 34 bệnh nhân. Không có sự khác biệt thống kê về tuổi,
giới, và mặt bệnh lý (Ung thư trực tràng), bất thường ở thành bụng, và vị trí đặt lỗ HMNT. Nhóm I: Có 1
trường hợp bán tắc ruột, được điều trị nội không cần phải mổ lại. Nhóm II: Có 5 biến chứng (17%), trong
đó có 3 trường hợp sa HMNT phải mổ sửa lại, 1- trường hợp chảy máu miệng HMNT, 1- trường hợp hẹp
miệng HMNT.
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HMNT trong phúc mạc gặp nhiều biến chứng hơn so với HMNT ngoài
phúc mạc. Nên làm HMNT ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles để hạn chế các biến chứng nhất là các
biến chứng nặng.

SUMMARY
EVALUATION OF LACKED AND STRONG POINTS OF EXTRAPERITONEAL COLOSTOMY
TECHNIQUE IN ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION)
Do Ba Hung, Pham Cong Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 77 - 82

Background: Extraperitoneal colostomy has been performed to the majority of patients in
Abdominoperineal resection (Miles’ Operation). Many studies showed the strong point of this technique as
compared to the Intraperitoneal colostomy in terms of post-operation’s complication rate. With
extraperitoneal colostomy with correct technique has helped reducing such complications as internal hernia
(Volvulus of small bowel), Anal prolapse, etc….
Aim: To compare the result of Extraperitoneal and Intraperitoneal colostomy applied for
Abdominoperineal resection.
Method: It is a retrospective study of complications occurred from two groups of the patients who had
Miles’ Operation performed using either Extraperitoneal colostomy(Group I) or Intraperitoneal colostomy
(Group II) methods from 2000 to 2003. Both of these gro ups have been followed up to 2005.
Result: There were 34 patients in each group. Without the statistical differences about Age, sex, and
pathology stages (cancer of Rectum). Abdominal wall defect and location of artificial anus. Group I: there
was only one case of sub-obstruction, this case had been treated conservatively without needing to operate.
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Group II: there were five complications (17%). 3- Anal prolapses must be reoperated. Colostomy bleeding
and colostomy stricture are two others.
Conclusion: Complications must be reoperated occurred in intraperitoneal colostomy is higher than in
extraperitoneal colostomy. Extraperitoneal colostomy in Miles’ operation is safe and can reduce either
colostomy prolapse or continuous fecal evacuation.
ĐặT VấN Đề

- So sánh các biến chứng của hai phương
pháp
làm HMNT ngoài phúc mạc và HMNT
Hậu môn nhân tạo (HMNT) trong phẫu thuật
trong phúc mạc trong phẫu thuật Miles.
Miles là một hậu môn đượcthay thế cho hậu môn
thật đã bị khoét bỏ, cho nên nó sẽ tồn tại suốt
khoãng thời gian còn lại của bệnh nhân. Do đó
ngoài chức năng bài tiết tốt, chúng ta cũng cần
phải chú ý tránh những biến chứng thường hay
gặp khi làm HMNT, thậm chí những biến chứng
nặng phải can thiệp phẫu thuật lại như: Sa niêm
mạc, tụt chân HMNT gây viêm phúc mạc, tắc
ruột, áp xe... trong đó biến chứng đáng ngại nhất
là tắc ruột non do thoát vị nội (quai ruột non chui
qua khoảng hở giửa thành bụng với quai ruột
làm HMNT), có thể gây nguy hiểm đến tính
mạng của bệnh nhân nếu chẩn đoán muộn.

Phương pháp nghiên cứu:
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu.

Đối tượng nghiên cứu:
. Nhóm bệnh nhân được làm phương pháp
HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I) và nhóm bệnh
nhân được làm HMNT trong phúc mạc (nhóm
II), từ tháng 01/ 2000 đến tháng 12/ 2003 (được
lấy cùng thời điểm một cách ngẫu nhiên).
.- Tất cả các bệnh không có bất thường ở
thành bụng: không có vết sẹo cũ hay thoát vị

thành bụng trước đó.

Phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc
đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng, (theo
báo cáo của Whittaker M, Goligher JC. năm
1976)(5,7). Trong nước cũng có công trình nghiên
cứu báo cáo (Văn Tần, năm 2002)(6), cho thấy ưu
điểm của phương pháp này có thể tránh được
các biến chứng của một HMNT làm theo
phương pháp trong phúc mạc(2) (đính cố định
quai ruột HMNT bằng chỉ trong ổ bụng)(3,6), nhất
là các biến chứng nặng. Tuy nhiên hiện tại
phương pháp này chưa được làm một cách có hệ
thống ở các bác sĩ ngoại khoa, vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá một
lần nữa ưu và khuyết điểm của phương pháp
làm HMNT ngoài phúc mạc.

. - Vị trí đặt miệng HMNT ở thành bụng như
nhau.

Mục tiêu nghiên cứu

Kỹ thuật làm HMNT

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá ưu và khuyết điểm của phương
pháp làm HMNT ngoài phúc mạc trong phẫu
thuật Miles.

-Phương pháp làm HMNT trong phúc mạc:
Khoét lỗ làm HMNT từ ngoài thành bụng
xuyên qua phúc mạc vào thẳng ổ bụng, đưa
đoạn ruột ra ngoài, sau đó đính xung quanh
chân quai ruột mặt trong ổ bụng và dọc quai
ruột vào thành bụng để phòng ngừa biến chứng
thoát vị nội gây ra tình trạng tắc ruột thắt nghẽn,

Mục tiêu chuyên biệt
-Trình bày phương pháp làm HMNT ngoài
phúc mạc.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
2

Thu thập tài liệu và phương pháp theo dõi
bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân được theo dõi qua các
dữ liệu được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, khi
bệnh nhân tái khám định kỳ theo hẹn, và được
theo dõi trung hạn đến năm 2005.
- Truy tìm tất cả các bệnh nhân bị biến chứng
hậu môn nhân tạo từ ngày nghiên cứu cho đến
năm 2005, để đối chứng với nhóm nghiên cứu
nhằm tránh bỏ sót.
* Tất cả các dữ liệu được phân tích, đánh
giá, so sánh kết quả giữa hai nhóm và kết quả
của các tác giả trước.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
đây là một biến chứng nặng thỉnh thoảng hay
gặp trong phương pháp này.

Nghiên cứu Y học

cho quai ruột nằm để tránh tình trạng lá phúc
mạc căng gây chít hẹp ruột bên dưới.
-5 Đưa một kềm cong từ lỗ khoét da qua
đường hầm mới tạo, đục thủng phúc mạc ngay
chỗ nối hai đại tràng rồi kéo đầu đoạn ruột ra
làm HMNT, có thể lòn nguyên quai ruột ra từ
mép phúc mạc bên trái còn lại mà không cần
phải đục thêm một lỗ phúc mạc nữa, chú ý vô
trùng ở giai đoạn này, nếu đoạn ruột đem ra dài
có thể cắt bỏ bớt.
-6 Khâu đính miệng hậu môn tạm, không
cần phải đính mặt trong ổ bụng.

Hình 1: HMNT trong phúc mạc.

Ưu điểm
Kỹ thuật đơn giãn, dễ áp dụng.
Có thể trổ lỗ HMNT bất cứ nơi đâu ở thành
bụng.

Ưu điểm:
- Dễ làm, không mất thời gian.
- Không tạo khe hở giữa các quai ruột làm

HMNT với thành bụng, biến chứng thoát vị nội
sẽ không bao giờ xảy ra.
- Quai ruột làm HMNT không bị gập hay bị
xoắn.
- Ít bị sa niêm mạc, không khó khăn khi ra phân.

Khuyết điểm
Dễ xảy ra các biến chứng kể trên nếu không
làm đúng kỹ thuật.

Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc4,8)
-1- Khoét một mảnh da tròn ở chỗ dự định
làm HMNT (thường dùng điểm thích hợp là vị
trí giữa hai điểm gai chậu trước trái với rốn), chú
ý khoét da vừa đủ khẩu kính của đại tràng.

Hình 2: Vị trí xẻ lỗ ngoài thành bụng làm HMNT

-2- Xẻ cân theo hình chữ thập để cân không
làm hẹp ruột sau này.
-3-Khi tới phúc mạc thì không rạch hoặc làm
rách phúc mạc.
-4- Bóc tách phúc mạc khỏi mặt trong của
thành bụng từ lỗ khoét cho tới chỗ nối đại tràng
xuống với đại tràng chậu hông (Đại tràng
Sigma) di động, hoặc tách tới hết mép của phúc
mạc còn lại sau khi cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh
trực tràng, chú ý tách đường hầm phải đủ rộng

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Hình 3: Cách bóc tách lá phúc mạc làm đường hầm
đưa quai ruột ra ngoài 4

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Biến chứng

Nhóm I Nhóm II

HM
Hẹp miệng HM

3%
1
3%
1
0
1 (3%) 5 (15%)

Bán tắc ruột
Tổng số

0

Lê Đức
Tuấn

Văn
Tần

11
6%
0
29 (16%)

0
1
1 (3%)

BÀNLUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh
nhân (BN), trong đó có 34 BN được làm hậu
môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc, và 34
BN được làm HMNT theo cổ điển cùng thời gian
từ 2000 đến 2003.
Không có sự khác biệt thống kê về tuổi, giới,
vị trí làm HMNT ở thành bụng, cũng như về
bệnh lý (ung thư trực tràng).
Hình 4: HMNT ngoài phúc mạc khi hoàn tất mặt
trong8.

Khuyết điểm
-Vị trí đặt HMNT có giới hạn ở thành bụng.
-Nghẹt quai ruột làm HMNT do tách đường

hầm không đủ rộng.
-Thiếu máu nuôi quai ruột do mạc treo ruột
bị bó chặt.
-Chống chỉ định trong ung thư di căn phúc
mạc, sau phúc mạc, viêm phúc mạc...
-Lâu dài có thể bị tái phát khối u sau phúc
mạc, gây nghẹt niệu quản.

KếT QUả:
Số Bệnh nhân: 68; nhóm làm HMNT ngoài
phúc mạc: 34 bệnh nhân (Nhóm I); và nhóm làm
HMNT cổ điển: 34 bệnh nhân (Nhóm II).

Giới tính
Số bệnh nhân nam và nữ tương đương nhau.

Tuổi
29- 80. TB: 54. Thời gian theo dõi từ năm
2000 đến năm 2005.

Biến chứng gặp:
Biến chứng

Nhóm I Nhóm II

Sa niêm mạc ruột

0

Chảy máu miệng

0

3
9%
1

Lê Đức
Tuấn
18/169 bn
10%
0

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
4

Văn
Tần
0/ 33
bn
0

Kết quả thu được có 5 trường hợp (TH) ở
nhóm II có biến chứng khoảng 15%, trong khi
nhóm nghiên cứu chỉ có 1 TH, khoảng 3%.
* Một trường hợp biến chứng bán tắc ruột ở
nhóm I, nếu đi sâu vào phân tích thì đây không
phải là biến chứng của HMNT, vì tình trạng bán
tắc ruột thường gặp chung ở những bệnh nhân

có mổ ổ bụng, do ruột dính vào vết mổ gây ra
tình trạng bán tắc ruột, bệnh nhân này đã được
điều trị nội và xuất viện, không thấy tái khám
hay nhập viện vì triệu chứng này nữa.
* Biến chứng thường gặp xảy ra nhiều nhất là
sa HMNT, có đến 3 TH xảy ra ở nhóm II, trong
khi nhóm I không có TH nào, theo nghiên cứu
của các tác giả trước cũng cho thấy biến chứng
này xảy ra nhiều nhất(2,6). Đây là một biến chứng
không những gây khó chịu vì chảy dịch gây lở
loét niêm mạc và da quanh HMNT, mà lâu dài
còn có thể đưa đến tình trạng phù nề tắc nghẽn
việc thoát phân. Biến chứng này là do đính quai
ruột làm HMNT phía trong ổ bụng không đúng
kỹ thuật, do đó khi áp lực ổ bụng tăng sẽ gây ra
tình trạng sa lồi niêm mạc ruột, thậm chí có cả
quai ruột non thoát vị chèn theo sa ra ngoài cả
một khối cứng gây tình trạng tắc ruột kèm theo.
Tất cả các BN trên đều phải can thiệp ngoại khoa
bằng phẫu thuật đính lại HMNT. Trong phương
pháp làm HMNT ngoài phúc mạc, quai ruột nằm
giữa lớp phúc mạc và thành bụng một đoạn trước


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
khi trỗ ra ngoài, nó được lá phúc mạc ôm dính cố
định, do đó sẽ không bị co rút hoặc sa ra ngoài.

Hình 5: Bệnh nhân được làm HMNT theo pp cổ điển,
bị sa HMNT sau mổ 6 tháng.

* Hẹp miệng HMNT có thể xảy ra ở cả hai
nhóm, đây là biến chứng liên quan đến kỹ thuật
lúc khoét da và cân cơ thành bụng, lỗ khoét quá
nhỏ hoặc xẻ cân không đủ rộng.

Nghiên cứu Y học

trong khoảng 15 đến 30 phút kể cả khâu cố định
miệng HMNT, nếu thao tác quen có thể làm
nhanh hơn vì không cần phải đính cố định quai
ruột như phương pháp cổ điển, tuy nhiên khi
làm HMNT cần chú ý các nguyên tắc và chống
chỉ định để tránh các biến chứng của riêng nó
như: nghẹt ruột do tách đường hầm không đủ
rộng, ung thư tái phát sau phúc mạc, teo hẹp
miệng hậu môn, áp xe quanh hậu môn do nhiễm
bẩn..
Mặc dù đã được đánh giá và báo cáo trước
đây cho thấy ưu điểm của HMNT ngoài phúc
mạc, nhưng do thói quen của các phẫu thuật
viên cho nên đa số vẫn còn làm theo phương
pháp cổ điển (trong phúc mạc). Do đó chúng tôi
hy vọng sau khi báo cáo nghiên cứu này sẽ được
nhiều phẫu thuật viên quan tâm và áp dụng
nhiều hơn.
Hình ảnh minh hoạ: Bệnh nhân được làm
HMNT ngoài phúc mạc sau 3 năm.

* Chảy máu miệng HMNT, đây là biến
chứng do lỗi kỹ thuật lúc đính miệng HMNT,

không liên quan đến phương pháp làm trong
hay ngoài phúc mạc.
*Mặc dù trong cả 2 nhóm không ghi nhận
được các biến chứng nặng như: Xoắn ruột, tắc
ruột, xì phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc…
trong những năm gần đây, điều đó chứng tỏ
rằng: Nếu ta làm HMNT đúng kỹ thuật sẽ hạn
chế rất nhiều các biến chứng kể trên, nổi bật nhất
là kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc có thể
tránh được đa số các biến chứng, nhất là các biến
chứng nặng.
Tóm lại qua kết quả trên và các báo cáo trước
đây cho thấy rõ ưu điểm vượt trội của phương
pháp làm HMNT ngoài phúc mạc về mặt tránh
được các biến chứng nêu trên(2,6,1,5) và kiểm soát
được phân ra liên tục hay gặp ở HMNT cổ điển.
Kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc rất
đơn giản và không mất thời gian so với phương
pháp đính cổ điển, chúng tôi thao tác tiến hành

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

KẾT LUẬN
Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc ở phẫu
thuật Miles cho thấy ưu điểm của nó là có thể
tránh được các biến chứng nặng phải mổ lại như:
xoắn ruột quanh chân HMNT, Sa hâu môn nhân
tạo, thoát vị quanh lỗ HMNT..., nó có thể hoạt
động tốt trong việc kiểm soát được phân khỏi ra
liên tục, tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái.

Vì vậy nên làm HMNT ngoài phúc mạc
thường quy hơn trong phẫu thuật Miles.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.

Corman ML; Colon and Rectum Surgery. Colostomy.
Philadenphia Lippincott-Raven. 4 ™ Edit, 1998. [259-302].
Lê Đức Tuấn: Các biến chứng của hậu môn tạm. Luận văn
thạc sỹ Y Học. ĐHYD Tp HCM.
Nguyễn Đình Hối: Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc.
Các loại hậu môn nhân tạo. Bệnh học ngoại khoa đường
tiêu hóa. Nhà xuất bản Y Học 1994.
Philip H. Gordon; Combined abdominoperineal resection
(Miles Operation). Mastery of Surgery. Little, Brown and
Co. 3 th Edt, vol 2, 1997, [1507- 1515]

Shellito PC: Complication of Abdominal Stomas. Diseases
of colon and rectum; 41:12. 1562-72. 1998.
Văn Tần: Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và kết
quả. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2. 2002.
Writtaker M, Goligher JC. A comparison of the results of
extraperitoneal and intraperitoneal techniques for
construction of terminal iliac colostomies. Dis Colon
Rectum. 1976 May-Jun; 19 (4):342-4.
Zollinger &Zollinger (1993). Atlas of surgical operations.
Abdominoperineal resection, [137- 140 ].

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên

đề HN KH KT BV Bình Dân
8

Nghiên cứu Y học