Đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2012

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

ĐẶC ĐIỂM THỞ MÁY BỆNH TAY CHÂN MIỆNG  
TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2012 
Hồ Thụy Kim Nguyên*, Bùi Quốc Thắng ** 

TÓM TẮT  
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2012. 
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. 
Kết  quả: 87 bệnh nhi (67,8% nam; 32,2% nữ) thỏa tiêu chẩn đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình là 
20,3 ± 9,8 tháng. 91% trẻ dưới 3 tuổi. Chỉ định đặt nội khí quản: cơn ngưng thở 25,3%, thở nhanh nông 18,6%, 
thở không đều 16%, thở nấc 16%, thở rít thanh quản 16%, thở co kéo 14,6%, thở bụng 8%, thở khò khè 1,5%. 
Về thở máy: 88,2% trẻ thở máy vào ngày thứ ba của bệnh. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đặt nội khí quản 
trung bình là 9,97 giờ. Thời gian thở máy trung bình 5,3 ngày. Thời gian trung bình từ lúc thở máy đến lúc tử 
vong là 3 ngày (2 giờ ‐ 23 ngày). Thông số cài đặt ban đầu nhóm phù phổi 70% IP ≥ 15 cmH2O, 50% ca PEEP ≥ 
10 cmH2O, 80% FiO2 ≥ 80%, RR 25 ‐ 35 lần/phút, I/E ½. Thông số khi cai máy IP 10 ‐ 12 cmH2O, PEEP 5 ‐ 6 
cmH2O, FiO2 30 ‐ 40%, RR 20 ‐ 25 lần/phút. Liều an thần trung bình lúc đặt nội khí quản midazolam 0,4 ± 0,3 
mg/kg, fentanyl 0,7 ± 1,2 μg/kg, seduxen 0,7 ± 0,6 mg/kg. Liều an thần truyền trong lúc thở máy midazolam 0,2 
mg/kg/giờ, liều fentanyl 1μg/kg/giờ. 56 trẻ (73,7%) được cai máy với chế độ SIMV, 20 trẻ (25,6%) tự cai máy do 
tụt  nội  khí  quản.  59  bệnh  nhân  (77,6%)  thở  rít  sau  rút  nội  khí  quản,  được  điều  trị  bằng  phun  khí  dung 
adrenaline và chích dexamethasone. 37,9% bệnh nhân có biến chứng khi thở máy gồm 36,3% ca bị viêm phổi, 
55,4% ca viêm xẹp phổi, 6,1% ca tràn khí màng phổi, 3% ca tràn dịch màng phổi. Kết quả 89,7% trẻ được cứu 
sống, 10,3% trẻ tử vong.  
Kết  luận: Giúp thở kịp thời khi có sự thay đổi kiểu thở đột ngột hoặc các rối loạn thần kinh khác để làm 
giảm thiểu các biến chứng và tử vong. Giúp thở kết hợp với các điều trị khác đem lại kết quả điều trị khả quan 
cho bệnh nhân tay chân miệng nặng. 
Từ khóa: đặc điểm, thông khí, tay chân miệng nặng, phù phổi 

ABSTRACT 

MECHANICAL VENTILATION CHARACTERISTICS OF HAND FOOT MOUTH DISEASE  
IN PICU AT THE CHILDREN HOSPITAL No I IN 2012 
Ho Thuy Kim Nguyen, Bui Quoc Thang 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 360‐367 
Objectives:  This  study  was  designed  to  describe  the  mechanical  ventilation  characteristics  of  hand  foot 
mouth disease in PICU at the Children Hospital No1 in 2012 
Method: The prospective case series sudy. 
Results: 87 patients (67.8% male, 32.2% female) who met criteria were enrolled in the study. The median 
age was 20.3 ± 9.8 months. 91% patients were under 3 years of age. Indications for intubation: apnea 25.3%, 
shortness of breath 18.6%, irregular breathing 16%, breathing hiccups 16%, laryngeal stridor 16%, breathing 
traction 14.6%, abdominal breathing 8%, wheezing 1.5%. On mechanial ventilation: 88.2% ventilated infants 
on  the  third  day  of  the  disease.  The  average  time  from  admission  until  intubation  is  9.97  hours.  The  average 
* Khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 
** Đại học Y Dược TP. HCM 
Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồ Thụy Kim Nguyên 
ĐT: 0906132626 
Email:  

360

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

duration  of  mechanical  ventilation  was  5.3  days.  The  average  time  from  mechanical  ventilation  at  the  time  of 
death was 3 days (2 hours ‐ 23 days). The initial parameters of mechanial ventilation in children with pulmonary 
edema: 70% of cases with IP ≥ 15 cmH2O, 50% of cases with PEEP ≥ 10 cmH2O, 80% of cases with FiO2 ≥ 80%, 

RR 25 ‐ 35 times/min, I/E ½. These parameters at weaning IP 10‐12 cmH2O, PEEP 5‐6 cmH2O, FiO2 30‐40%, 
RR 20‐25 times/min. Moderate level sedation during intubation: midazolam 0.4 ± 0.3 mg/kg, fentanyl 0.7 ± 1.2 
μg/kg, seduxen 0.7 ± 0.6 mg/kg. Moderate level sedation during mechanical ventilation: midazolam 0,2 mg/kg 
/hour, fentanyl dose 1μg/kg/hour. 56 patients (73.7%) were weaning with SIMV mode, 20 patients (25.6%) were 
weaning  themselves  by  falling  endotracheal.  59  patients  (77.6%)  with  stridor  after  extubation,  treated  with 
adrenaline  nebulizer  and  injectable  dexamethasone.  37.9%  of  patients  with  complications  during  mechanical 
ventilation,  including  36.3%  of  cases  with  pneumonia,  55.4%  of  cases  with  atelectasis,  6.1%  of  cases  with 
pneumothorax, 3% of cases with pleural effusion. Results: 89.7% patients were cured, 10.3% died. 
Conclusions:  a  sudden  change  in  respiratory  rate  and  other  other  neurological  symptoms  are  advised  to 
early  mechanical  ventilation,  to  minimize  the  occurrence  of  complications  and  mortality  risk.  Mechanical 
ventilation  and  supportive  pharmacotherapy  were  associated  with  a  good  clinical  outcome  in  severe  hand  foot 
mouth patients. 
Key words: characteristic, mechanical ventilation, severe hand foot mouth, pulmonary edema. 
phổi, bệnh lý thần kinh cơ.  
ĐẶT VẤN ĐỀ  
Bệnh  tay  chân  miệng  là  một  bệnh  truyền 
nhiễm,  gây  ra  bởi  một  nhóm  Enterovirus  bao 
gồm cả Coxsackievirus A16 (CA16) và Enterovirus 
71 (EV71).Trong thập kỷ qua, sự bùng phát của 
bệnh  tay  chân  miệng  đã  được  báo  cáo  ở  nhiều 
nước  trên  thế  giới,  tập  trung  chủ  yếu  tại  các 
nước  thuộc  khu  vực  Châu  Á  ‐  Thái  Bình 
Dương(8).  Tại  Việt  Nam  từ  năm  2005,  tỷ  lệ  mắc 
và  tỷ  lệ  ca  nặng  liên  tục  tăng.  Năm  2011,  bệnh 
viện  Nhi  Đồng  1  tiếp  nhận  nhiều  bệnh  nhi  tay 
chân  miệng  nặng,  nhiều  trường  hợp  tử  vong(6). 
Vai trò giúp thở kịp thời, thở máy đúng chỉ định 
và đúng phương pháp góp phần không nhỏ vào 
việc  điều  trị  thành  công  những  ca  tay  chân 
miệng nặng.  

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.  

Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu  chuẩn  chọn  bệnh:  Trẻ  dưới  16  tuổi  bị 
bệnh TCM thở máy nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 
năm 2012.  
Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  tim  bẩm  sinh,  suy  hô 
hấp  mãn,  bệnh  đi  kèm  có  ảnh  hưởng  lên  các 
phương thức chọn lựa hỗ trợ hô hấp như viêm 

Nhi Khoa

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  
Trong  thời  gian  từ  01/01/2012  ‐  31/12/2012, 
8348  trẻ  bệnh  tay  chân  miệng  nhập  bệnh  viện 
Nhi Đồng 1, trong đó có 231 (2,8%) trường hợp 
bệnh  tay  chân  miệng  biến  chứng  nặng  nhập 
khoa Hồi Sức. Trong số này có 87 trẻ biến chứng 
nặng được thở máy. 

Đặc điểm về dịch tễ học 
Tuổi trung bình các trẻ tay chân miệng nhập 
viện là 20,3 tháng, độ lệch chuẩn là 9,8 tháng (2,3 
tháng ‐ 43,4 tháng). Tỉ lệ trẻ dưới 3 tuổi là 91%. 
Trẻ  nam  mắc  bệnh  nhiều  hơn  trẻ  nữ  với  tỉ  lệ 
nam:nữ  là  2,1:1.  Bệnh  xảy  ra  quanh  năm,  đỉnh 
cao là tháng 4 ‐ 7 và tháng 9, bệnh lưu hành ở tất 

cả các tỉnh thành miền Nam Việt Nam. Có 17,2% 
trẻ sống tại TPHCM, 82,8% trẻ sống tại các tỉnh. 
Hơn 50% trẻ nặng nhập ngay tại cấp cứu trước 
khi  chuyển  đến  hồi  sức,  4,6%  trẻ  chẩn  đoán 
nhầm với các bệnh viêm họng, viêm loét miệng 
và  sốt  cao  co  giật  nhập  viện  ban  đầu  tại  khoa 
thận, sau đó em sốt cao, giật mình, nổi hồng ban 
mới  được  chẩn  đoán  bệnh  tay  chân  miệng  và 
chuyển chuyên khoa. Có 12,6% trẻ bệnh có tiếp 
xúc với trẻ bệnh tay chân miệng trước đó. 

Đặc điểm về lâm sàng 
Ngày  nhập  viện  trung  bình  là  ngày  3  của 

361


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

bệnh (2,99 ± 1,06 ngày). Hơn 70% trẻ nhập viện 
vào ngày 2, ngày 3 của bệnh. 100% trẻ được gia 
đình đưa đến nhập viện vì triệu chứng sốt, nhiệt 
độ  trung  bình  38,4  ±  0,9ºC  (37ºC  ‐  42ºC),  27,3% 
trẻ sốt cao trên 39 ºC. Các biến chứng của bệnh 
thường  xảy  ra  vào  thời  điểm  sốt  cao  nhất  của 
bệnh. Các lý do  nhập  viện  khác  gồm  hồng  ban 
tay chân 82 (94,3%) trẻ, giật mình 68 (78,2%), run 
chi 10 (11,5%) trẻ, nôn ói 7(8%) trẻ.  

Về mặt chẩn đoán, có 5 trẻ (5,7%) không có 
sang  thương  ở  da  hay  niêm  mạc,  bị  chẩn  đoán 
nhầm  với  các  bệnh  khác  như  viêm  họng,  viêm 
thanh quản, suyễn, sốc nhiễm trùng, viêm màng 
não. Đáng lưu ý hơn, có 22% trẻ tay chân miệng 
tử vong không có sang thương ở da.  

Rối loạn về hô hấp gần 50% xảy ra vào này 
thứ ba của bệnh. Chỉ định đặt nội khí quản giúp 
thở  bao  gồm  cơn  ngưng  thở  25%,  thở  nhanh 
nông 18,8%, thở rít thanh quản 17,5%, thở không 
đều 15%, rút lõm ngực 15%, thở bụng 7,5%, khò 
khè  là  1,2%.  Triệu  chứng  thở  nấc  chiếm  18,4%, 
nhóm tay chân miệng phù phổi thở nấc cao hơn 
hẳn  nhóm  tay  chân  miệng  không  phù  phổi, 
66,7%  trẻ  có  triệu  chứng  thở  nấc  tử  vong.  Rối 
loạn  về  tuần  hoàn:  30%  bệnh  nhân  có  mạch  ≥ 
170 lần/ phút, sốc 16,2%, cao huyết áp 32,2%.Rối 
loạn thần kinh: 30 trẻ (51,7%) viêm màng não, 25 
trẻ viêm não (28,7%), 4 trẻ (4,6%) bị liệt mềm cấp 
và�n=73)
Thở máy
Sống
Chết (n=0) Sống (n=5) Chết (n=2)
từ ≥ 24 giờ (n=73)
IP
≥10 - <15 73 (100)
2 (25,6)
≥15- <20
3 (42,8)

1 (15,8)
≥ 20
1 (15,8)
PEEP
≥5-<10
73 (100)
1 (14,3)
≥ 10-<15
5 (71,4)
1 (14,3)
≥ 15
FiO2
≥ 40 -<60 73 (100)
≥60-<80
3 (42,8)
≥ 80
2 (28,6)
2 (28,6)
PaO2/FiO2
<200
1 (14,3)
≥200-300
≥300
73 (100)
5 (71,4)
1 (14,3)

Các thông số khi tiến hành cai máy 
Các thông số khi cai máy FiO2 30 – 40%, tần 
số  thở  20  ‐  35  lần/  phút,  I/E  bằng  ½,  IP  10  ‐  12 

cmH2O, PEEP 5 ‐ 6 cmH2O, Vt 8 ‐ 10 ml/kg.  

Các mốc thời gian từ lúc thở máy đến khi 
cai máy 
Thời  gian  trung  bình  từ  lúc  thở  máy  đến 
lúc bắt đầu cai máy 91,2 ± 79 giờ. Thời gian từ 

363


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

lúc  thở  SIMV  đến  ECPAP  1,5  ngày.  Thời  gian 
trung  bình  từ  lúc  thở  ECPAP  đến  lúc  rút  nội 
khí  quản  0,5  ngày.  PEEP  trung  bình  thở 
NCPAP  6  cmH2O,  FiO2  trung  bình  60%.  Thời 
gian thở NCPAP trung bình là 1,65 ngày. Thời 
gian từ lúc thở máy đến lúc tử vong trung bình 
là 3 ngày, sớm nhất là 2 giờ, trễ nhất là 23 ngày 
3 giờ. 
Có  56  trẻ  (73,7%)  được  cai  máy  với  chế  độ 
SIMV, 20 trẻ ( 25,6%) tụt nội khí quản cai máy. 
47 trẻ (74,6%) cai máy thành công ngay lần đầu, 
14 trẻ (22,2%) cai máy thành công ở lần thứ 2, 1 
trẻ (1,6%) cai máy thành công ở lần thứ 3, cá biệt 
có 1 trường hợp cai máy thành công ở lần thứ 7. 
Có  59  (77,6%)  trẻ  thở  rít  sau  rút  nội  khí  quản, 
được điều trị bằng phun khí dung adrenaline và 

chích  dexamethasone.  Có  28,6%  trẻ  thất  bại  cai 
máy ở lần đầu, mặc dù các trẻ này đủ điều kiện 
để  cai  máy.  Các  nguyên  nhân  cai  máy  thất  bại 
bao gồm thở rít, phù nề thanh quản chiếm 12 trẻ 
(75%),  lực  thở  yếu  2  trẻ  (12,5%),  thở  rút  lõm 
ngực nặng 2 trẻ (12,5%). 

Liều an thần 
Liều an thần trung bình lúc đặt nội khí quản 
midazolam  0,4  ±  0,3  mg/kg,  fentanyl  0,7  ±  1,2 
μg/kg,  seduxen  0,7  ±  0,6  mg/kg.  Liều  an  thần 
truyền  trong  lúc  thở  máy  midazolam  0,2 
mg/kg/giờ,  liều  fentanyl  1μg/kg/giờ.  Số  lần  tụt 
nội khí quản trong lúc thở máy trung bình là 1 
lần, chúng tôi ghi nhận có ca tụt nội khí quản 6 
lần.  

Biến chứng khi thở máy 
Có  33  trẻ  (37,93%)  trẻ  tay  chân  miệng  biến 
chứng  sau  thở  máy.  Hơn  90%  các  biến  chứng 
xảy  ra  sau  48  giờ  thở  máy  trong  đó.  Các  biến 
chứng bao gồm 18 ca (55,4%) là viêm xẹp phổi, 
12  ca  (36,3%)  viêm  phổi,  2  ca  (6,1%)  tràn  khí 
màng phổi, 1 ca (3,1%) tràn dịch màng phổi.  

BÀN LUẬN 
Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về 
cài đặt tần số thở giữa hai nhóm tay chân miệng 
có phù phổi và không phù phổi tại tất cả các thời 
điểm thở máy, tần số thở cài đặt trung bình 26,4 

364

±  3,8  lần.  Ở  mọi  lứa  tuổi,  các  bác  sĩ  đều  có  xu 
hướng  cài  đặt  tần  số  trung  bình  là  25  ‐  35 
lần/phút. Tuy nhiên theo ghi nhận trong nghiên 
cứu  của  chúng  tôi,  với  mức  cài  đặt  tần  số  thở 
như  trên  mức  PaCO2  trung  bình  trong  vòng  6 
giờ  đầu  thở  máy  ở  cả  hai  nhóm  đều  dưới  30 
mmHg, chứng tỏ bệnh  nhân  có  tình  trạng  tăng 
thông khí quá mức. Do đó nên chăng xem xét cài 
đặt tần số thở sinh lý theo lứa tuổi, vì các bệnh 
nhân này suy hô hấp do tổn thương thân não là 
chính, hầu như tất cả các bệnh nhân đều không 
có ứ CO2 trước giúp thở nên không nhất thiết đặt 
tần  số  thở  quá  cao  như  ở  các  bệnh  nhân  viêm 
phổi và cần đặt tần số thở phù hợp tùy theo lứa 
tuổi. 
Nồng  độ  FiO2  nhóm  phù  phổi  cao  hơn  hẳn 
nhóm tay chân miệng không phù phổi một cách 
có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm trước giúp 
thở, thở máy giờ 1, thứ 6, thứ 24, thứ 48 và 72. 
Nồng  độ  FiO2  trung  bình  được  cài  đặt  khi  bắt 
đầu  thở  máy  ở  nhóm  tay  chân  miệng  có  phù 
phổi  là  92  ±  19,3%  (60  –  100%),  so  với  nhóm 
không  phù  phổi  là  48,4  ±  11,7%  (30  –  80%). 
Nhóm  phù  phổi  được  thở  FiO2  cao  kéo  dài  ít 
nhất  hai  ngày  với  nồng  độ  FiO2  cao  từ  80%  trở 
lên,  hậu  quả  là  PaO2  khí  máu  tại  các  thời  điểm 
đó  rất  cao  trên  160  mmHg  kéo  dài  suốt  3  ngày 

thở máy. Từ ngày thứ 4 trở đi, nồng độ FiO2 cả 
hai  nhóm  bắt  đầu  tương  đương  trung  bình 
khoảng 35% (do đây là thời gian đa số bệnh nhi 
tay  chân  miệng  bắt  đầu  cai  máy),  trị  số  PaO2 
trung bình giảm  dần  về  bình  thường.  Nồng  độ 
PaO2  trung  bình  trước  khi  giúp  thở  là  148 
mmHg, ở mức cao, chứng tỏ quyết định đặt nội 
khí quản giúp thở không chờ đến khi mức PaO2 
<  60  mmHg  như  các  bệnh  lý  tổn  thương  phổi 
khác.  Thở  FiO2  cao  kéo  dài  liệu  có  phải  là  một 
trong  những  nguyên  nhân  cùng  với  nguyên 
nhân  tắc  đàm  góp  phần  gây  tỉ  lệ  xẹp  phổi  cao 
trong nghiên cứu của chúng tôi (55,4% viêm xẹp 
phổi). Do đó, cho thở máy FiO2 nồng độ cao, khi 
cải thiện lâm sàng, PaO2 và SpO2 đã trở về thông 
số chấp nhận được, cần giảm FiO2 xuống những 
mức độ thích hợp càng nhanh càng tốt, nhất là 
giảm  trong  vòng  24  –  48  giờ,  để  tránh  tổn 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
thương  phổi  do  thở  oxy  nồng  độ  cao  kéo  dài. 
Người ta ghi nhận, ở phổi bình thường, khi thở 
FiO2  100%  trong  vòng  24  đến  48  giờ  gây  phù 
phổi không do tim như ARDS, do đó luôn luôn 
nên  dùng  mức  FiO2  thấp  nhất  có  thể  đạt  được 
PaO2  cần  thiết.  Trong  nghiên  cứu  của  Yu‐cai 
Zhang và cộng sự(9) về điều trị tay chân miệng có 

phù  phổi  do  EV71,  thông  số  FiO2  cài  đặt  ban 
đầu ở bệnh nhân có phù phổi là 60‐100%, tác giả 
ghi nhận có thể giảm FiO2 sau 2 – 3 giờ thở máy 
khi đạt được mục tiêu. 
Cài  đặt  IP  ban  đầu  nhóm  phù  phổi  14,8  ± 
2,1cmH2O  (12  –  18  cmH2O),  nhóm  không  phù 
phổi  là  11,9  ±  2,1cmH2O  (8  –  18  cmH2O),  cao 
hơn so với khuyến cáo 2011 của Bộ Y tế(1), cài đặt 
IP ban đầu là 10 ‐ 15 cmH2O. Có 40% trường hợp 
IP  từ  16  cmH2O  trở  lên  mới  đạt  được  Vt  mong 
muốn. Trong nghiên cứu của Yu‐cai Zhang, mức 
PIP  cài  đặt  ban  đầu  ở  trẻ  tay  chân  miệng  phù 
phổi là 15 ‐ 20 cmH2O. Nhóm tay chân miệng có 
phù  phổi  được  cài  đặt  IP  ngày  càng  tăng  dần 
trong  6  giờ  đầu  thở  máy  (14,8    15,4    16 
cmH2O). IP ổn định dần ở giờ thứ 24 và 48. Sau 
72  giờ  IP  giảm  dần  và  về  tương  đương  ở  ngày 
thứ 4. Tuy nhiên, có 1 ca trong nhóm phù phổi 
bị biến chứng tràn khí màng phổi, bệnh nhi này 
được huy động phế nang thở máy với IP cao 20 
cmH2O,  PEEP  14  cmH2O,  sau  huy  động  phế 
nang  Vt  tăng  từ  6  ml/kg  lên  đến  8,5  ml/kg 
nhưng bệnh nhi không được theo dõi giảm IP và 
PEEP,  đến  24  giờ  sau  thở  máy  với  IP  và  PEEP 
cao, xuất hiện tràn khí, được xử trí dẫn lưu khí 
màng  phổi,  cuối  cùng  di  chứng  não,  không  cai 
được máy thở, gia đình xin về ở ngày thứ 32 của 
bệnh). Cần chú ý giảm IP và PEEP sau khi huy 
động  phế  nang  đạt  được  Vt  mong  muốn,  theo 
dõi  giảm  IP  và  PEEP  để  tránh  biến  chứng  tổn 

thương  phổi  do  áp  lực.  Theo  khuyến  cáo  ở 
những  trường  hợp  tổn  thương  phổi,  chỉ  cần 
chỉnh IP sao cho Vt đạt 6 ml/kg là đủ. Tràn khí 
màng phổi do áp lực là tổn thương phổi do căng 
giãn  quá  mức  phế  nang,  liên  quan  đến  áp  lực 
đỉnh  của  phế  nang  cao.  Để  giảm  nguy  cơ  tràn 
khí này, nhiều tác giả khuyên nên duy trì áp lực 

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

bình  nguyên  cuối  thì  thở  vào  ở  mức  ≤  35 
cmH2O(2).  
PEEP  ở  nhóm  tay  chân  miệng  phù  phổi 
trung  bình  là  7,4  ±  1,6  cmH2O  (6  –  10  cmH2O), 
sau đó mức PEEP tăng dần trong 24 giờ đầu (7,4 
 8,2  8,7 mmHg) cao hơn hẳn nhóm tay chân 
miệng không phù phổi tại thời điểm bắt đầu thở 
máy,  thở  máy  1  giờ,  6  giờ,  24  giờ,  48  giờ  và  72 
giờ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sau thở 
máy 1 giờ, có 90% trẻ tay chân miệng phù phổi 
có  mức  PEEP  là  6  –  10  cm  H2O,  10%  có  mức 
PEEP từ 11‐ 15 cmH2O, và  không  có  trẻ  nào  có 
mức PEEP trên 15 cmH2O. Sau 24 giờ thở máy, 
mức PEEP bắt đầu giảm dần. đến ngày thứ 4 trở 
đi  PEEP  ổn  định,  trị  số  gần  như  tương  đương 
nhóm  tay  chân  miệng  không  phù  phổi.  Ngược 
lại,  ở  nhóm  tay  chân  miệng  không  phù  phổi 
mức PEEP hầu như không thay đổi ở tất cả các 

thời điểm thở máy, mức PEEP ban đầu được cài 
đặt  là  5,3  ±  0,6  cmH2O  (4  –  6  cmH2O),  ổn  định 
trong suốt quá trình thở máy.  
Trong  nghiên  cứu  của  Yu‐cai  Zhang(9),  mức 
PEEP cài đặt ban đầu ở trẻ tay chân miệng phù 
phổi cao hơn hẳn so với nghiên cứu chúng tôi là 
8 ‐ 15 cmH2O. Điều này có thể là do dân số chọn 
mẫu của tác giả là bệnh tay chân miệng nặng có 
phù  phổi  do  EV71.  Sau  30  phút  đến  1  giờ  thở 
máy,  có  42,9%  bệnh  nhân  có  mức  PEEP  thích 
hợp  là  6  ‐  10  cmH2O,  36,1%  bệnh  nhân  có  mức 
PEEP  từ  11  –  15  cmH2O,  22,2%  có  mức  PEEP 
trên  15  cmH2O.  Tác  giả  ghi  nhận,  các  thông  số 
thở máy có thể giảm dần sau 2 – 3 giờ thở máy. 
Theo  kinh  nghiệm  lâm  sàng  nhóm  nghiên  cứu 
của  tác  giả  Yu‐cai  Zhang(9),  PEEP  được  đề  nghị 
trong giai đoạn đầu tổn thương phổi là từ 10 – 
15  cmH2O.  Tiến  hành  giảm  PEEP  khi  cung  cấp 
oxy được cải thiện, giảm từ từ 2 – 5 cmH2O mỗi 
6 – 12 giờ, tránh giảm nhanh PEEP một cách đột 
ngột làm tổn thương chức năng thất trái với tăng 
áp suất của phổi và theo sau là phù phổi.  
Vt trung bình của cả hai nhóm là 8,4 ml/kg. 
Nghiên cứu của Yu‐cai Zhang(9), mức Vt ban đầu 
ở  trẻ  tay  chân  miệng  phù  phổi  là  6‐8ml/kg, 
tương  đương  như  trong  nghiên  cứu  chúng  tôi. 

365

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  xu  hướng  các  bác  sĩ 
luôn cài đặt IP cao nhằm giữ Vt hơi cao hơn mức 
khuyến cáo nhất là ở các ca tay chân miệng phù 
phổi, điều này có thể làm cung lượng tim giảm 
hơn  và  dễ  dẫn  đến  biến  chứng  tràn  khí  do  thở 
máy. Theo khuyến cáo Vt chỉ cần 5 – 6 ml/kg là 
đủ,  tránh  căng  phế  nang  quá  mức,  giảm  tổn 
thương phổi do thở máy. 
Nhìn chung các ca tay chân miệng đều thở 
máy  thông  số  cao,  mặc  dù  điều  trị  tích  cực 
nhưng  50%  bệnh  nhân  nhóm  phù  phổi  tử 
vong, 20% nhóm này sống di chứng. 1 ca phù 
phổi (10%) còn huy động phế nang chậm, sau 
6  giờ  thở  máy  mới  tăng  dần  IP  vàPEEP,  mặc 
dù  đã  có  biểu  hiện  ARDS  ngay  lúc  nhập  viện 
với  tỉ  lệ  PaO2  /FiO2  rất  thấp,  là  82.  Hai  ca  phù 
phổi  khác  cũng  có  biểu  hiện  tổn  thương  phổi 
với  tỉ  lệ  PaO2  /FiO2  <  200,  dù  được  huy  động 
phế  nang  tích  cực,  thở  máy  IP  và  PEEP  cao 
nhưng  bệnh  nhân  vẫn  tử  vong.  Nhiều  nghiên 
cứu  cho  thấy  nếu  chờ  đến  khi  bệnh  nhi  biểu 
hiện  xuất  huyết  phổi,  trào  bọt  hồng,  ran  phổi 
mới  giúp  thở  thì  đã  muộn,  các  bệnh  nhi  này 
sau đó dù có thở máy tích cực, huy động phế 
nang, mở phổi thì kết quả cuối cùng đều là tử 
vong hoặc di chứng(5,7). Do đó, cần nhận ra các 

dấu  hiệu  phù  phổi  trong  giai  đoạn  sớm  đế 
giúp thở kịp thời, giảm biến chứng suy hô hấp 
suy tuần hoàn, và giảm tỉ lệ tử vong. Các dấu 
hiệu  sớm  bệnh  nhân  tay  chân  miệng  có  phù 
phổi  là  nhịp  tim  nhanh,  huyết  áp  cao,  thở 
nhanh  nông,  xquang  thường  bình  thường  ở 
giai đoạn đầu, đôi khi có phù nề nhẹ mô kẽ. Vì 
vậy chìa khóa thành công trong điều trị là phát 
hiện  và  can  thiệp  kịp  thời  ở  giai  đoạn  sớm. 
Trước  khi  giúp  thở  có  17  ca  (19,5%)  có  tỉ  lệ 
PaO2 /FiO2 200 ‐ < 300, trong đó có 15 ca (17,2%) 
chưa biểu hiện phù phổi trên lâm sàng, nhóm 
này sau thở máy, tỉ lệ PaO2 /FiO2 cải thiện dần 
sau thở máy, và ghi nhận trong nghiên cứu, tất 
cả  các  ca  này  đều  sống.  Điều  này  chứng  tỏ 
nhóm bệnh nhi mặc dù có tổn thương phổi cấp 
với  tỉ  lệ  PaO2  /FiO2  200  ‐  <  300,  nhưng  chưa 
biểu  hiện  phù  phổi  trên  lâm  sàng,  nếu  nhóm 

366

bệnh nhi này được phát hiện, đặt nội khí quản 
kịp thời sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong.  
Thời gian trung bình từ lúc thở máy đến lúc 
bắt đầu cai máy 91,2 ± 79 giờ. Nghiên cứu 2010 ở 
Trung  Quốc  là  72  –  96  giờ.  Nghiên  cứu  của  tác 
giả Lio JT và cộng sự, trung bình là 72 giờ, của 
tác giả Tian H(3) là 61,2 ± 12,8 giờ. Thời gian thở 
máy  đến  khi  cai  máy  trong  nghiên  cứu  của 
chúng  tôi  dài  hơn  của  các  tác  giả  khác  1  ngày, 

điều  này  có  thể  do  tỉ  lệ  biến  chứng  thở  máy 
trong nhiên cứu chúng tôi nhiều hơn của các tác 
giả khác nên thời gian thở máy kéo dài hơn. Có 
28,6% trẻ thất bại cai máy ở lần đầu. Các nguyên 
nhân  thất  bại  bao  gồm  thở  rít,  phù  nề  thanh 
quản  chiếm  12  trẻ  (75%),  lực  thở  yếu  2  trẻ 
(12,5%),  thở  rút  lõm  ngực  nặng  2  trẻ(5).  Các 
trường  hợp  thở  rít,  phù  nề  thanh  quản  đều  là 
những trường hợp bị tụt nội khí quản trong quá 
trình thở máy nhiều lần. Do đó, cần an thần tốt 
trước  đặt  nội  khí  quản,  tránh  đặt  nội  khí  quản 
thô bạo làm sang chấn đường thở, theo dõi hút 
đàm  nhớt,  truyền  thuốc  an  thần  trong  khi  thở 
máy, tránh tình trạng tụt nội khí quản nhiều lần, 
làm  phù  nề  đường  thở.  Những  ca  này  nên  cho 
chích  dexamethasone  ngắn  hạn  khoảng  3  ngày 
trước khi rút nội khí quản(2). 
Liều thuốc an thần truyền trong nghiên cứu 
chúng tôi cao hơn trong các bệnh lý khác (viêm 
phổi, viêm não,…) có thể do trẻ tay chân miệng 
tiêu  chúẩn  đặt  nội  khí  quản  sớm  hơn  các  bệnh 
khác  nên  bệnh  nhân  trong  lúc  thở  máy  thường 
tự thở nhiều, chống máy, hơn nữa các bệnh nhi 
này tăng tiết  đàm  nhớt  nhiều,  cần  theo  dõi  hút 
đàm  liên  tục.  92%  bệnh  nhi  cần  phối  hợp  hai 
thuốc  Midazolam  và  Fentanyl  trong  lúc  thở 
máy,  nhiều  bệnh  nhân  còn  chích  cữ  xen  kẽ 
Seduxen hoặc Norcuron. Mặc dù truyền an thần 
liều cao và phối hợp trong khi thở máy, vẫn có 
53  ca  (60,9%)  tụt  nội  khí  quản,  thậm  chí  chúng 

tôi ghi nhận có ca tụt nội khí quản 6 lần. Có 33 
trẻ  (37,93%)  trẻ  tay  chân  miệng  có  biến  chứng 
sau thở máy, đây là tỉ lệ biến chứng khá cao, vì 
hầu hết các bệnh nhân tay chân miệng thở máy 
ngắn ngày, chỉ khoảng 4 ngày, hơn 90% các biến 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
chứng xảy ra sau thở máy 48 giờ. Có 20 trường 
hợp (25,6%) tụt nội khi quản cai máy (chứng tỏ 
đủ  điều  kiện  cai  máy  nhưng  không  được  cai 
máy),  làm  kéo  dài  thời  gian  thở  máy  làm  tăng 
nguy cơ biến chứng. 

4.

5.

KẾT LUẬN 
Giúp thở kịp thời ở giai  đoạn  sớm  của  phù 
phổi khi có sự thay đổi kiểu thở đột ngột, tăng 
hoặc  giảm  tần  số  thở  theo  tuổi,  rối  loạn  thần 
kinh thực vật mạch nhanh, vã mồ hôi, huyết áp 
cao.  Bệnh  tay  chân  miệng  có  phù  phổi,  cần  sử 
dụng IP, PEEP, FiO2 ở mức cao thích hợp ngay 
từ  đầu,  theo  dõi  giảm  dần  các  thông  số  khi  cải 
thiện lâm sàng và khí máu. 

6.

7.
8.

9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

2.
3.

Bộ  Y  Tế  (2011)  “Hướng  dẫn  chẩn  đoán  –  điều  trị  bệnh  tay 
chân  miệng”,  quyết  định  số  2554/QĐ‐BYT  ngày  19  tháng 
7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y Tế. 
Hess  D,  Kacmarek  R  (2002),  “Essentials  of  Mechanical 
ventilation ebook”, 2nd ed, McGraw –Hill Medical. 
Huang YF, et al (2003), “Cardiac troponin I: a reliable marker 
and  early  myocardial  involvement  with  meningocephalitis 

Nghiên cứu Y học

after  fatal  enterovirus  71  infection,  Journal  Infection,  46,  pp. 
238‐243. 
Liu CC, Tseng HW, Wang SM, et al (2000). “ An outbreak 
of enterovirus 71 infection in Taiwan, 1998: epidemiologic 
and  clinical  manifestation”,  Clinical  Infectious  Diseases, 
17, pp. 23‐30.  
McMinn  P,  et  al  (2001),  “Neurological  manifestations  of 

enterovirus  71  infection  in  children  during  an  outbreak  of 
hand, foot, and mouth disease in Western Australia”, Clinical 
Infectious Diseases, Jan 15, 32, pp. 236–242. 
Nguyễn Minh Tiến (2011), “Tình hình tử vong bệnh tay chân 
miệng  bệnh  viện  Nhi  đồng  1  năm  2011”,  Hội  nghị  chia  sẻ 
kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng, tài liệu 
lưu hành nội bộ, tr. 51 ‐ 56. 
Nolan MA, et al (2003), “Survival after pulmonary edema due 
to enterovirus 71 encephalitis”, Neurology, 60, pp. 1651–1656. 
World  Health  Organization  (2012),  “A  guide  to  clinical 
management and public health response for Hand, Foot and 
Mouth Disease”. 
Zhang YC, Li XW, Zhu XD, Qian SY, Shang YX, Li BR, Liu XL 
(2010),  “Clinical  characteristics  and  treatment  of  severe 
encephalitis  associated  with  neurogenic  pulmonary  edema 
caused by enterovirus 71 in China”, World J Emerg  Med,  2, 
pp. 108‐113. 

 
Ngày nhận bài báo: 30/10/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 

 

Nhi Khoa

367