Diễn tiến lâm sàng bệnh nhi tay chân miệng độ IIB điều trị gammaglobulin tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

 DIỄN TIẾN LÂM SÀNG BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ IIB  
ĐIỀU TRỊ GAMMAGLOBULIN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 
Phạm Ngọc Hồng Hoanh*, Đoàn Thị Ngọc Diệp** 

TÓM TẮT 
Mở đầu: Biến chứng chính dẫn đến tử vong của bệnh tay chân miệng (TCM) ở trẻ em là tổn thương não 
thân não cấp tính kết hợp với tình trạng phóng thích các cytokine tiền viêm tại não gây suy hô hấp tuần hoàn.  
Mục tiêu: Khảo sát diễn tiến lâm sàng bệnh nhi TCM độ IIb sau 24 giờ và 48 giờ điều trị gammaglobuline 
tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012. 
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả loạt trường hợp 
Kết  quả:  Có  219  bệnh  nhi  TCM  độ  IIb  được  điều  trị  gammaglobulin  trong  thời  gian  nghiên  cứu.  Tuổi 
trung bình 27 ± 14 tháng, lớn nhất 9 tuổi, nhỏ nhất 3 tháng. Tỉ lệ nam:nữ 1,8:1. Thời gian trung bình từ lúc 
khởi  bệnh  đến  lúc  được  chỉ  định  gammaglobulin  là  3  ngày.  Đánh  giá  vào  thời  điểm  sau  24  giờ  điều  trị 
gammaglobulin, tỉ lệ cải thiện hoàn toàn là 59,8%, cải thiện một phần là 33,8%, không cải thiện là 6,4%. Có 2 
BN tử vong sau 24 giờ điều trị. Đánh giá sau 48 giờ điều trị gammaglobulin, tỉ lệ cải thiện hoàn toàn là 93,6%, 
không cải thiện là 6,4%. Tỉ lệ tử vong trong mẫu nghiên cứu là 0,9%. Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc 
cải thiện trung bình là 46 giờ, sớm nhất là sau 24 giờ, trễ nhất là sau 70 giờ. Hai bệnh nhi có tác dụng phụ đỏ da 
nơi tiêm truyền thoáng qua (0,9%). Nhóm bệnh nhi có thân nhiệt cao nhất lúc nằm viện < 39,50C có tỉ cải thiện 
tốt hơn nhóm có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện ≥ 39,50C. 
Kết luận: Bệnh nhi TCM độ IIb điều trị gammaglobulin có tỉ lệ cải thiện trên lâm sàng sau 48 giờ điều trị 
cao 93,6%, tỉ lệ tử vong thấp 0,9% và tác dụng phụ của thuốc chỉ có 0,9% và không có biến chứng nặng. 
Từ khóa: Gammaglobulin, điều trị bệnh tay chân miệng. 

ABSTRACT 
CLINICAL EVOLUATION OF GRADE IIB HAND FOOT  
AND MOUTH DISEASE CHILDREN TREATED WITH GAMMAGLOBULIN  
AT THE CHILDREN HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY – VIET NAM – 2011‐2012 

Pham Ngoc Hong Hoanh, Doan Thi Ngoc Diep  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 326 ‐ 332 
Backgrounds: The most severe complications of hand foot and mouth disease (HFMD) in children are due 
to acute brainstem encephalitis and secretion of proinflammatory cytokines in the brainstem. That causes severe 
cardiorespiratory failure and death. 
Objectives:  Describing  clinincal  evoluation  after  24  and  48  hours  treated  with  intravenous 
gammaglobulin of children with stage IIB HFMD at The Children’s Hospital 2 Ho Chi Minh City Viet nam 
from 6/2011 to 12/2012. 
Methods: retrospective, descriptive study of case series. 
Results: 219 patients are included. Mean of age is 27 ± 14 months (maximum of 9 years and minimum of 3 
months).  Sex  ratio  is  male:  female  =  1.8:1.  Average  duration  from  appearition  of  the  first  clinical  sign  until 
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới‐ TP. HCM  ** Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
ĐT: 0919060808 
Email:
Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Hồng Hoanh

326

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

indication of gammaglobulin is 3 days. After 24 hours of gammaglobulin intravenous perfusion, complete clinical 
improvement  is  59.8%,  partial  improvement  is  33.8%,  no  improvement  is  6.4%.  After  48  hours  of  treatment 
with gammaglobulin, complete improvement is 93.6%, no improvement is 6.4%. Mortality was 0.9 % (2/219). 
The average of duration to have complete improvement is 46 hours with minimum is 24 hours and maximum is 
70 hours. There are 2 patients having mild side effect with local rashes (0.9 %). Improvement rate of patients with 

highest temperature during hospitalisation < 39.50C is significantly higher than other ones 
Conclusion: Children with stage IIB of HFMD treated by gammaglobulin have a high improvement rate 
(93.6%), lower mortality, (0.9%) and side effects are not significant. 
Keywords: Gammaglobulin, Hand, foot and mouth disease treatment  
phần  nào  hiệu  quả  của  loại  thuốc  này  trong 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
điều trị bệnh TCM.  
Bệnh TCM là một hội chứng phát ban khá 
Mục tiêu nghiên cứu 
chuyên  biệt  gây  ra  do  Enterovirus  (EV).  Tác 
Mục tiêu tổng quát 
nhân gây bệnh trong những trường hợp nặng 
thường gặp nhất là Enterovirus 71 (EV 71). Biến 
Khảo  sát  diễn  tiến  lâm  sàng  bệnh  nhi  TCM 
chứng chính dẫn đến tử vong của bệnh TCM ở 
độ  IIb  điều  trị  gammaglobuline  tại  Bệnh  viện 
trẻ em là do tổn thương viêm thân não cấp và 
Nhi đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012. 
suy hô hấp tuần hoàn. Tình trạng phóng thích 
Mục tiêu chuyên biệt 
các  cytokine  tiền  viêm  tại  não  gây  kích  hoạt 
1. Xác định tỉ lệ và trung bình các đặc điểm 
dòng  thác  viêm  toàn  thân  dẫn  đến  hội  chứng 
dịch  tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  bệnh  nhi  TCM 
đáp  ứng  viêm  toàn  thân  và  suy  hô  hấp  tuần 
độ  IIb  vào  thời  điểm  chỉ  định  điều  trị 
hoàn thứ phát(7). 
gammaglobulin. 
Gammaglobulin  là  chế  phẩm  sinh  học, 
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm  lâm  sàng  sau 

gồm các globulin miễn dịch được lấy từ huyết 
24 giờ và 48 giờ truyền gammaglobulin. 
thanh  của  3.000  đến  10.000  người  cho  khỏe 
3.  Xác  định  các  yếu  tố  liên  quan  đến  tình 
mạnh. Gammaglobulin có thể tạo ra một chuỗi 
trạng  cải  thiện  lâm  sàng  với  điều  trị 
đáp ứng miễn dịch và phòng ngừa tổn thương 
gammaglobulin. 
tế  bào  do  các  cytokine  viêm.  Gammaglobulin 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
có khả năng ức chế các cytokine bằng cách tác 
động thụ thể Fc hoặc kháng thể đối kháng trực 
Thiết kế nghiên cứu 
tiếp các hóa chất trung gian viêm như IL‐1, IL‐
Hồi cứu, mô tả loạt trường hợp. 
6, IL‐8 và các INF ,  và . 
Việc  phát  hiện  sớm,  xử  lý  theo  giai  đoạn 
bệnh và sử dụng gammaglobuline truyền tĩnh 
mạch  đã  góp  phần  làm  giảm  tỉ  lệ  tử  vong  ở 
Đài  Loan(4).  Bộ  Y  tế  Việt  Nam  cũng  đã  đưa 
gammaglobuline  vào  phác  đồ  điều  trị  từ  năm 
2008.  Tuy  nhiên,  chưa  có  nghiên  cứu  thử 
nghiệm  mù  đôi  nào  đánh  giá  hiệu  quả  của 
gammaglobuline  ở  Việt  Nam  cũng  như  trên 
thế  giới  trong  bệnh  TCM.  Đánh  giá  diễn  tiến 
lâm sàng trên bệnh nhi TCM độ IIB được điều 
trị  với  gammaglobuline  có  thể  cho  thấy  được 

Nhi Khoa

Đối tượng nghiên cứu  

Cỡ mẫu  
p (1  p )
  n  z2
1  / 2
d2
 
P= 0,5  
Sai lầm loại I: = 0,05, z1‐/2 =1,96  
Độ chính xác tuyệt đối: d= 0,07 
Cỡ mẫu ít nhất: 196 trường hợp  
Bệnh  nhi  bệnh  TCM  được  chọn  vào  lô 
nghiên cứu nếu thỏa đủ các tiêu chí sau đây:  

327


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

‐  Được  chẩn  đoán  bệnh  TCM  độ  IIb  theo 
phác đồ Bộ Y tế vào thời điểm chỉ định điều trị 
gammaglobulin truyền tĩnh mạch, bao gồm  các 
tiêu chí sau đây: 
* Nhóm 1: có 1 trong các dấu hiệu sau. 
Giật mình ghi nhận lúc khám. 
Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút. 
 Bệnh sử có giật mình, kèm 1 dấu hiệu sau: 

ngủ gà, mạch > 150 lần/ phút khi trẻ nằm yên và 
không sốt. 
 Sốt  cao  khó  hạ  ≥  390C,  không  đáp  ứng  với 
thuốc hạ sốt. 
* Nhóm 2: có 1 trong các biểu hiện sau. 
 Thất  điều  (run  chi,  run  người,  ngồi  không 
vững, đi loạng choạng). 
 Rung giật nhãn cầu, lé. 
 Yếu chi: sức cơ <4/5 hay liệt mềm cấp. 
 Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng 
nói,… 
‐  PCR  phết  họng  và/  hoặc  phết  trực  tràng 
dương tính với Enterovirus và/ hoặc Enterovirus 
71. 

 Tiêu chí loại ra 
‐  Có  bệnh  lý  mạn  tính,  bệnh  lý  khác  kèm 
theo 
‐ Đã sử dụng gammaglobulin trước khi nhập 
Bệnh viện Nhi đồng 2. 
‐ Cải thiện hoàn toàn hoặc chuyển độ III, độ 
IV  trước  thời  điểm  24  giờ  sau  chỉ  định 
gammaglobulin. 

Định nghĩa biến số 
Cải thiện hoàn toàn 
Thần  kinh:  không  có  bất  kỳ  biểu  hiện  thần 
kinh  bất  thường,  ngoại  trừ  triệu  chứng  yếu  chi 
và  liệt  thần  kinh  sọ  nếu  có  xuất  hiện  thì  có  thể 
chưa trở về bình thường, và 

Mạch: bình thường theo tuổi, và 

Không cải thiện 
Tất cả triệu chứng bất thường đều chưa trở 
về  bình  thường  hoặc  xuất  hiện  thêm  triệu 
chứng mới trong độ IIb, hoặc có triệu chứng ở 
độ nặng hơn. 
Đánh giá diễn tiến sau 24 giờ và sau 48 giờ 
điều trị gammaglobulin 

KẾT QUẢ 
Từ tháng 6/2011 đến 12/2012 có 219 bệnh nhi 
được chọn vào nghiên cứu.  

Đặc điểm dân số nghiên cứu 
Có 40 trẻ nam (63,9%) và 79 trẻ nữ (36,1%). 
Tỉ lệ nam: nữ là 1,8: 1. Tuổi trung bình 27 tháng 
(27  ±  14  tháng),  lớn  tuổi  nhất  là  108  tháng  (9 
tuổi), nhỏ nhất là 3 tháng tuổi. Có 106 trẻ (48,4%) 
sống  tại  TP.HCM  và  113  trẻ  (51,6%)  được 
chuyển  đến  từ  các  tỉnh.  Tỉ  lệ  thành  thị:  nông 
thôn là 1,6:1. 
Phân độ  lúc  chỉ  định  gamaglobulin:  Có  117 
bệnh nhi độ IIb nhóm 1 (53,4%) và 102 bệnh nhi 
độ IIb nhóm 2 (46,6%). Thời gian trung bình từ 
lúc khởi bệnh đến lúc điều trị gamaglobulin là 3 
ngày  (2,8  ±  1  ngày).  Có  73,5%  bệnh  nhi  dùng 
gamaglobulin vào ngày 2 và ngày 3 của bệnh. 

Lâm sàng lúc chỉ định gamaglobulin  

Mạch trung bình 148 lần/phút (148 ± 14 lần/ 
phút). Có 120/219 bệnh nhi (54,8%) có mạch bình 
thường,  99  bệnh  nhi  (45,2%)  có  mạch  nhanh 
nhưng dưới 170 lần/phút. 
Tất  cả  bệnh  nhi  tại  thời  điểm  chỉ  định 
gamaglobulin  có  huyết  áp,  nhịp  thở,  kiểu  thở 
bình thường. 
Huyết áp trung bình tại thời điểm T0 là 102 
mmHg (102 ± 8 mmHg). 
Nhịp  thở  trung  bình  tại  thời  điểm  T0  là  37 
lần/phút (37 ± 8 lần/phút). 
Nhiệt  độ  trung  bình  lúc  chỉ  định 
gamaglobulin là 38,80C (38,8 ± 0,80C).  

Nhiệt độ < 380C. 
Cải thiện một phần 
Còn  ít  nhất  một  tiêu  chí  chưa  trở  về  

328

bình thường. 

Tất  cả  bệnh  nhi  đều  có  biểu  hiện  thần  kinh 
lúc chỉ định gamaglobulin. 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

Đặc  điểm  cận  lâm  sàng  lúc  chỉ  định 
gamaglobulin 

Gía  trị  thấp  nhất  là  56  mg%,  cao  nhất  là  219 
mg%. 

Bạch  cầu  máu  trung  bình  là  13.800/mm3 
(13.716  ±  4.449/mm3).  Gía  trị  thấp  nhất  là 
5.900/mm3,  cao  nhất  là  26.700/mm3.  Đường 
huyết  trung  bình  là  103  mg%  (102,8  ±  25mg%). 

Ure  và  creatinin:  Tất  cả  bệnh  nhi  có  ure  và 
creatinin trong giới hạn bình thường. 

Đặc  điểm  lâm  sàng  sau 
gamaglobulin 24 giờ và 48 giờ 

Diễn tiến điều trị gamaglobulin (n=219) 
Sau  48  giờ  điều  trị  gamaglobulin  mẫu 
nghiên cứu còn lại 217 bệnh nhi do có 2 bệnh nhi 
đã tử vong ở thời điểm T37 và T46. 

truyền 

Có  87  bệnh  nhi  (39,7%)  được  điều  trị  1  liều 
và 132 bệnh nhi (60,3%) được điều trị với 2 liều 
gammaglobulin. 

Xquang  phổi:  có  64/219  bệnh  nhi  (29,2%) 
được chụp phim phổi và tất cả các phim phổi 
đều bình thường. 

Bảng 1: Diễn tiến lâm sàng sau 24 giờ và 48 giờ điều trị gammaglobulin 
Diễn tiến
Triệu chứng
Mạch

Huyết áp

Nhịp thở
Kiểu thở

Thân nhiệt
Thần kinh

Nhi Khoa

Trung bình (lần/ phút)
Bình thường (%)
Nhanh dưới 170 lần/phút (%)
Trên 170 lần/phút (%)
Trung bình (mmHg)
Bình thường (%)
Cao huyết áp (%)
Tụt huyết áp (%)
Trung bình (lần/phút)
Bình thường (%)
Nhanh (%)

Bình thường (%)
Bất thường* (%)
Trung bình (0C)
37-380C (%)
38-390C (%)
≥ 390C (%)
Không còn triệu chứng TK (%)
Còn triệu chứng thần kinh (%)
Xuất hiện thêm triệu chứng TK

Sau 24 giờ (N=219)

Sau 48 giờ(N=217)

p

138,5 ± 15
73,5
25,6
0,9
101 ± 9
96,4
1,4
2,2
33 ± 6
99,1
0,9
98,6
1,4
38,3 ± 0,8

63,9
22,4
12,7
60,7
38,4
0,9

127 ± 13
100
0
0
99 ± 8
100
0
0
30 ± 3
100
0
100
0
37,5 ± 0,6
95,9
4,1
0
97,7
2,3
0

P1 < 0,05, P2 < 0,05
P1 < 0,05

P1 > 0,05, P2 < 0,05

P1 < 0,05P2 < 0,05

P1 < 0,05, P2 < 0,05

329


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

*  Kiểu  thở  bất  thường:  thở  co  lõm,  cơn 
ngưng  thở.  P1:  So  sánh  T24  và  T0,  P2:  So  sánh 
T48 và T24. 
2,3%  bệnh  nhi  vẫn  còn  biểu  hiện  thần  kinh 
cũ là do liệt mềm cấp chưa hồi phục. Các bệnh 
nhi  này  không  liệt  hoàn  toàn,  sức  cơ  dao  động 
2/5‐3/5.  Tất  cả  đều  có  diễn  tiến  tốt  và  khi  xuất 
viện  có  cải  thiện  tình  trạng  yếu  chi  với  sức  cơ 
3/5‐4/5. 
Sau  24  giờ  điều  trị  gammaglobulin  có 
131/219  bệnh  nhi  (59,8%)  cải  thiện  hoàn  toàn, 
33,8% bệnh nhi cải thiện một phần, 14 bệnh nhi 
(6,4%)  không  cải  thiện,  trong  đó  có  2  bệnh  nhi 
(0,9%) tử vong. Các bệnh nhi cải thiện một phần 
được tiếp tục liều 2 gammaglobulin và không có 
can thiệp điều trị nào khác. Các bệnh nhi không 
cải  thiện  ngoài  việc  sử  dụng  liều  2 

gammaglobulin  thì  tùy  theo  mức  độ  diễn  tiến 
trên lâm sàng mà có thêm các điều trị khác thích 
hợp  như  dịch  truyền  chống  sốc,  vận  mạch,  thở 
máy, lọc máu. 
Sau  48  giờ  điều  trị  có  205/219  bệnh  nhi 
(93,6%)  cải  thiện  hoàn  toàn  và  14  bệnh  nhi 
không  cải  thiện,  đây  là  các  bệnh  nhi  không  cải 
thiện ở thời điểm sau 24 giờ, bao gồm 2 bệnh nhi 
đã tử vong, 10 bệnh nhi sống không di chứng và 
2 bệnh nhi sống có di chứng yếu liệt chi.  
Thời  gian  từ  lúc  điều  trị  gamaglobulin  đến 
khi  cải  thiện  hoàn  toàn  là  46  giờ  (46  ±  15  giờ), 
sớm  nhất  là  sau  24  giờ,  trễ  nhất  là  sau  70  giờ 
điều trị gamaglobulin. 

Tác dụng phụ của gammaglobulin 
 2 ca đỏ da nơi tiêm truyền (0,9%). 
Tìm các yếu tố có liên quan đến tình trạng cải 
thiện điều trị với gammaglobulin 
Phân  tích  đơn  biến  7  yếu  tố  bao  gồm  thời 
gian  từ  lúc  khởi  bệnh  đến  nhập  viện  ≤  24  giờ, 
nhiệt  độ  cao  nhất  lúc  nằm  viện  <  39,50C,  giới 
tính, tuổi, phân độ lúc chỉ định gammaglobulin, 
bạch cầu máu lúc T0 và đường huyết lúc T0, có 2 
yếu  tố  liên  quan  đến  tình  trạng  cải  thiện  với 
gammaglobulin  là  thời  gian  từ  lúc  khởi  bệnh 
đến nhập viện ≤ 24 giờ (2 – test,  p=0,02), nhiệt 

330

độ  cao  nhất  lúc  nằm  viện  <  39,50C  (2  –  test, 
p=0,04). 
Phân  tích  đa  biến  hồi  quy  logistic  cho  thấy 
nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện < 39,50C là yếu tố 
độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đáp ứng với 
gammaglobulin  (p<0,01).  Bệnh  nhi  có  nhiệt  độ 
cao nhất lúc nằm viện < 39,50C có tỉ lệ đáp ứng 
với  gammaglobulin  cao  hơn  nhóm  có  nhiệt  độ 
cao nhất lúc nằm viện ≥ 39,50C. 

BÀN LUẬN  
Chúng  tôi  chọn  bệnh  nhi  TCM  độ  IIB  để 
đánh  giá  tác  dụng  của  gammaglobulin  là  vì 
điều trị ở giai đoạn này chỉ bao gồm hạ sốt, an 
thần và gammaglobulin nên kết quả điều trị sẽ 
không bị ảnh hưởng bởi các điều trị phức tạp 
khác như vận mạch, dịch truyền, thở máy, lọc 
máu...  Sinh bệnh học cơ bản của bệnh TCM có 
biến  chứng  là  do  vai  trò  của  các  cytokine  gây 
viêm  đã  được  nhìn  nhận(7).  Gammaglobuline 
đã được chứng minh là có khả năng ức chế sản 
xuất các cytokine trên thực nghiệm nuôi cấy tế 
bào  thông  qua  vai  trò  thụ  thể  Fc  hoặc  kháng 
thể đối kháng trực tiếp các hóa chất trung gian 
viêm như IL‐1, IL‐6, IL‐8 các INF ,  và . Khi 
nồng độ các chất trung gian gây viêm giảm thì 
các  biểu  hiện  lâm  sàng  về  hô  hấp,  tuần  hoàn, 
thân nhiệt cũng sẽ giảm theo. Nhiều tài liệu đã 
đề  cập  về  thời  gian  tác  dụng  của 
gammaglobulin  là  24  đến  48  giờ  sau  truyền 

tĩnh mạch(8,5). Vì vậy, chúng tôi chọn mốc thời 
gian  là  24  giờ  sau  truyền  gammaglobulin  mới 
quyết định đánh giá có cải thiện hay không cải 
thiện.  
Nghiên cứu của Shi Quing Zhang (2011) trên 
206 bệnh nhi TCM có biến chứng nặng cũng ghi 
nhận,  nhóm  bệnh  nhi  dùng  gammaglobulin  có 
thời  gian  hạ  sốt,  sự  biến  mất  các  triệu  chứng 
thần  kinh,  thời  gian  nằm  viện  ngắn  hơn  nhóm 
dùng manitol, ribavirin một cách có ý nghĩa(10).  
Nghiên cứu của Shih Min Wang và cộng sự 
cho thấy nồng độ IFN‐gama, IL‐6, IL‐8, IL‐10 và 
IL‐13  trong  huyết  thanh  của  bệnh  nhi  TCM  bị 
phù phổi giảm đáng kể. Các cytokine IL‐6, IL‐8 ở 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
bệnh nhi TCM có biểu hiện rối loạn hệ thần kinh 
tự  động  giảm  đáng  kể  sau  điều  trị 
gammaglobulin.  Từ  đó,  tác  giả  kết  luận  rằng 
gammaglobulin có vai trò trong điều trị TCM có 
biến chứng viêm não thân não(9). 
Gammaglobulin  là  một  chế  phẩm  rất  hiếm 
khi xảy ra tác dụng phụ, thông thường nếu có là 
xảy  ra  ở  người  lớn  tuổi,  có  bệnh  phối  hợp  đi 
kèm. Thế nên nó có rất ít chống chỉ định. Trong 
219  bệnh  nhi  truyền  gammaglobulin,  chỉ  phát 
hiện  2  bệnh  nhi  (0,9%)  có  tác  dụng  phụ  đỏ  da 

nơi tiêm truyền. Chỉ số ure, creatinin trong giới 
hạn  bình  thường  sau  24  giờ  và  48  giờ  dùng 
gammaglobulin.  Điều  này  cho  thấy 
gammaglobulin  không  làm  thay  đổi  chức  năng 
thận.  Tác  giả  Ming‐Fang  Cheng  trong  nghiên 
cứu “đánh giá tác động của gammaglobulin liều 
cao ở những bệnh nhân viêm não do Enterovirus 
71” cũng ghi nhận rằng, gammaglobulin không 
làm ảnh hưởng đến chức năng thận, giảm bạch 
cầu trung tính, giảm tiểu cầu(4). 
Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  các  bệnh  nhi 
đã  dùng  gammaglobulin  đúng  chỉ  định, 
nhưng  vẫn  còn  6,4%  không  cải  thiện  với 
gammaglobulin và 0,9% tử vong do không cải 
thiện với gammaglobulin. Sau khi phân tích đa 
biến  chúng  tôi  ghi  nhận  bệnh  nhi  có  nhiệt  độ 
cao nhất lúc nằm viện < 39,50C có tỉ lệ cải thiện 
với  gammaglobulin  cao  hơn  nhóm  bệnh  nhi 
nhiệt  độ  cao  nhất  lúc  nằm  viện  ≥  39,50C  có  ý 
nghĩa thống kê. 
Theo các tác giả Đài Loan, bệnh TCM không 
biến  chứng  thường  không  sốt  hoặc  sốt  nhẹ, 
những trường hợp sốt cao thường liên quan đến 
biến chứng. Nghiên cứu của Chang và cộng sự 
cũng  ghi  nhận,  sốt  trên  39°C  và  kéo  dài  trên  3 
ngày  có  ý  nghĩa  tiên  lượng  biến  chứng  thần 
kinh. Đây là dấu hiệu cảnh báo phải nhập viện. 
Các  trường  hợp  có  biến  chứng,  trẻ  sốt  cao  liên 
tục và không cải thiện với thuốc hạ sốt có thể là 
do  sau  giai  đoạn  sốt  có  sự  phóng  thích  các 

cytokines  gây  hội  chứng  đáp  ứng  viêm  toàn 
thân. Đồng thời còn có sự rối loạn chức năng của 
trung  tâm  điều  hòa  thân  nhiệt  do  tổn  thương 

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

thân não, dẫn tới sốt cao hơn và thời gian sốt dài 
hơn(3).  Những  bệnh  nhi  sốt  càng  cao  chứng  tỏ 
phản ứng viêm rất mạnh, tình trạng ức chế sản 
xuất  các  cytokine  của  gammaglobulin  trở  nên 
kém hiệu quả làm cho nồng độ các cytokine tăng 
cao  gây  nên  các  biến  chứng  nặng  về  hô  hấp, 
tuần hoàn. Do đó, thông qua triệu chứng sốt có 
thể  tiên  lượng  được  tình  trạng  cải  thiện  với 
gammaglobulin. 
Trong nghiên cứu chứng tôi có 2 bệnh nhi 
TCM  độ  IV  tử  vong.  Đặc  điểm  chung  của  2 
bệnh  nhi  này  là  một  trẻ  nhập  viện  vào  ngày 
thứ  nhất  và  1  trẻ  nhập  viện  vào  ngày  3  của 
bệnh với biểu hiện thần kinh là giật mình, thất 
điều.  Lúc  chỉ  định  gammaglobulin  là  độ  IIb, 
sau  24  giờ  điều  trị  gammaglobulin  cả  2  đều 
chuyển  độ  nặng  hơn.  Cả  2  BN  đều  có  sốt  cao 
lên  đến  420C,  mạch  nhanh,  huyết  áp  cao.  Sau 
đó,  diễn  tiến  tới  sốc  và  tử  vong  mặc  dù  đã 
được  điều  trị  tích  cực  bằng  nhiều  biện  pháp 
như  thở  máy,  chống  sốc,  vận  mạch,  lọc 
máu.Một bệnh nhi tử vong có phù phổi cấp và 

1 bệnh nhi tử vong không có phù phổi. 
Theo  Chang,  phù  phổi  ở  những  bệnh  nhi 
TCM là do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự 
động  do  tổn  thương  thân  não,  cùng  với  sự 
phóng  thích  các  cytokine  đã  kích  hoạt  “cơn 
bão  giao  cảm”  gây  co  mạch  toàn  thân.  Tình 
trạng co mạch này sẽ làm tăng nhịp  tim,  tăng 
kháng lực mạch máu hệ thống, gây cao huyết 
áp  thoáng  qua,  giảm  cung  lượng  tim  trái,  gây 
ứ máu ở phổi thụ động và phù phổi thần kinh, 
cuối cùng là suy tuần hoàn nhanh chóng, dẫn 
đến tử vong(2).  
Theo  Huang,  tử  vong  ở  những  bệnh  nhi 
TCM  nhiễm  Enterovirus  71  do  sốc  cấp  tính,  rối 
loạn chức năng thất trái, không có phù phổi còn 
nhanh  hơn  những  bệnh  nhi  tử  vong  do  phù 
phổi thần kinh. Sinh bệnh học của rối loạn chức 
năng  thất  trái  do  nhiễm  Enterovirus  71  ác  tính 
vẫn chưa được làm rõ. Tình trạng tăng nồng độ 
catecholamine  trong  máu  gây  kháng  lực  mạch 
máu, rối loạn chức năng thất trái cấp. Điều trị rối 

331


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

loạn  chức  năng  thất  trái  sớm  có  thể  ngăn  tiến 

triển đến phù phổi và sốc(6). 

KẾT LUẬN 

5.

Bệnh  nhi  TCM  độ  IIb  điều  trị 
gammaglobulin  có  tỉ  lệ  cải  thiện  trên  lâm  sàng 
sau 48 giờ điều trị cao 93,6%, tỉ lệ tử vong thấp 
0,9% và tác dụng phụ của thuốc chỉ có 0,9% và 
không có biến chứng nặng.  
Bệnh nhi có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện 
< 39,50C cải thiện với gammaglobulin cao hơn 
bệnh  nhi  có  nhiệt  độ  cao  nhất  lúc  nằm  viện  ≥ 
39,50C. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.
2.

3.

4.

6.

7.

8.

9.

10.

Bộ y tế (2011), “Lưu đồ chẩn đoán và xử  trí  bệnh  TCM  ở 
trẻ em”. 
Chang  LY  (1998),  “Fulminant  neurogenic  pulmonary 
edema  with  hand,  foot,  mouth  disease”,  Lancet,  352:  367‐
368 
Chang  LY,  et  al  (1999),  “Comparision  of  Enterovirus  71 
and Coxsackievirus A16 clinical illness during the Taiwan 
Enterovirus  epidemic,  1998”,  Pediatric  Infectious  Disease 
Journal, 18(12): 1092‐1096 

Cheng  MF,  Chen  BC,  et  al  (2008),  “Clinical  application  of 
Reverse‐  Transcription  polymerase  chain  Reaction  and 
Intravenous 
Immunoglobulin 
for 
Enterovirus 
Encephalitis”, Lancet, 61: 18‐ 24 
Guide to IVIG/IGIV Therapy & FAQ‐CIDP organization of 
USA. Available from www.cidpusa.org/P/ivig.htm 
Huang FL (2002), “Left ventricular dysfunction in children 
with  fulminant  Enterovirus  71  infection”,  Clinical 
Infectious Disease, 34: 1020‐1024 
Lin  TY  (2003),  “Proinflammatory  cytokine  reactions  in 
Enterovirus  71  infections  of  the  central  nervous  system”, 
Clinical Infectious Disease, 36: 269‐274 
Sederholm BH (2010), “Use  of  IVIG  in  immune_mediated 

neuropathies”,  Medscape  today  news,  30(4):  365‐372. 
Available from www.medscape.com/viewarticle/730670_3  
Wang  SM  (2006),  “Modulation  of  cytokine  production  by 
intravenous  immunoglobin  in  patients  with  Enterovirus 
71‐  associated  brainstem  encephalitis”,  Journal  of  Clinical 
Virology, 37(1): 47‐52 
Zhang  SQ,  Shao  Yaping,  Terence  leeke,  Tang  Maogang, 
(2011), 
“Intravenous 
ChenMin, 
Xu 
Xiaoguo 
immunoglobulin  treatment  of  severe  HFMD  and  analysis 
of efficacy”, China articles. 

 
 Ngày nhận bài báo:    

 

01/11/2013 

 Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013 
 Ngày bài báo được đăng:  

 

05/01/2014 

 

332

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em