Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường niệu trên bằng laser qua nội soi niệu quản ngược dòng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG NIỆU TRÊN
BẰNG LASER QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
Trương Văn Cẩn*, Lê Đình Khánh**, Hoàng Văn Tùng**, Phạm Ngọc Hùng*, Nguyễn Văn Thuận*,
Nguyễn Khoa Hùng**, Nguyễn Kim Tuấn**

TÓM TẮT
Đắt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường niệu trên bằng laser qua nội soi niệu quản
ngược dòng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu 26 trường hợp hẹp đường niệu
trên được phẫu thuật bằng laser qua nội soi cắt trong niệu quản ngược dòng tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viên
Trung Ương Huế từ tháng 8/2008 đến tháng 2/2012.
Kết quả: Tuổi trung bình 37 ± 11,3 (nhỏ nhất 21, lớn nhất 66). Hẹp khúc nối bể thận niệu quản 9 bệnh
nhân (34,62%). Hẹp niệu quản 17 bệnh nhân (65,38%). Độ dài đoạn hẹp ngắn <1cm: 20 bệnh nhân (76,92%).
Mức độ hẹp nhẹ: 17 bệnh nhân (65,38%). Thời gian phẫu thuật trung bình 16 ± 13,4 phút. Thời gian hậu phẫu
trung bình 3 ± 1,7 ngày. Thời gian lưu sonde JJ từ 4 - 6 tuần. Không có tai biến, biến chứng đáng kể. Tỷ lệ tái
hẹp sau 6 tháng: 23,08%.
Kết luận: Cắt trong niệu quản bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp phẫu thuật
an toàn, sinh lý và hiệu quả với tỷ lệ thành công là 76,92%.
Từ khóa: Hẹp niệu quản, nội soi niệu quản ngược dòng.

ABSTRACT
HOLMIUM LASER URETEROSCOPY IN TREATMENT OF UPPER URINARY TRACT
OBSTRUCTION
Truong Van Can, Le Dinh Khanh, Hoang Van Tung, Pham Ngoc Hung, Nguyen Van Thuan,
Nguyen Khoa Hung, Nguyen Kim Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 274 - 277
Introduction and objectives: To evaluate the initial outcomes of Holmium Laser ureteroscopy in treatment

of upper urinary tract obstruction.
Materials and Methods: 26 cases with upper urinary tract obstruction have been treated by ureteroscopy
using Holmium Laser source at Department of Urology, Hue Central Hospital from August 2008 to February
2012.
Results: Mean age 37 ± 11.3 years (from 21 to 66). Ureteropelvic junction obstruction: 9 cases (34.61%) and
ureteral stricture: 17 cases (65.39%). The length of the stricture < 1cm: 20 cases (76.92%). Average time of
operation: 16 ± 13,4 min. Average time of post-operation: 3 ± 1.7 days. The time to get the double J stent: 4- 6
weeks. No important accident or complication. The rate of stricture recurrent after 6 months: 6 cases (23.08%).
Conclusions: Holmium laser ureteroscopy in treatment of upper urinary tract obstruction is a safe, good
methode with successful rate 76.92%.
* Bệnh viện Trung Ương Huế
** Trường Đại Học Y Dược Huế
Tác giả liên lạc: ThS Trương Văn Cẩn
ĐT: 091445436
Email:

274

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

Key words: Ureteral stricture, ureteroscopy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp đường niệu trên là bệnh lý thường gặp
sau các phẫu thuật tác động niệu quản như mổ

lấy sỏi niệu quản, sỏi thận hoặc sau tán sỏi niệu
quản nội soi ngược dòng hay do các tai biến
trong phẫu thuật sản khoa, hoặc các bệnh lý bẩm
sinh... Bệnh cảnh thường gặp như đau quặn thận,
thận ứ nước, ứ mủ thậm chí dẫn đến thận mất
chức năng.

Tiêu chuẩn loại trừ
- U niệu quản.
- Hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang.
- Hẹp niệu quản kèm sỏi niệu quản.
- Hẹp niệu quản do nguyên nhân bên ngoài
như niệu quản đi sau tỉnh mạch chủ hay đi trước
động mạch cực dưới thận...

Phương pháp nghiên cứu

Việc điều trị nhằm mục đích tạo sự lưu thông
nước tiểu từ thận xuống bàng quang một cách dễ
dàng để cứu lấy chức năng còn lại của thận khỏi
bị hư hại thêm. Một số phương pháp đã được áp
dụng trong điều trị như đặt thông niệu quản,
nong rộng niệu quản, mổ mở tái tạo niệu quản,
nội soi cắt trong niệu quản bằng dao cắt lạnh hay
bằng laser... Phương pháp nội soi cắt trong niệu
quản bằng laser ngày được ứng dụng nhiều hơn
vì việc thực hiện tương đối đơn giản và hiệu quả
mang lại rất cao(1). Tuy nhiên, một trong những
nhược điểm của nội soi niệu quản điều trị hẹp
niệu quản là thường chỉ thực hiện đối với những

trường hợp có đoạn hẹp ngắn và niệu quản còn
thông.

Phương tiện nghiên cứu
- Ống soi niệu quản cứng 7,5Fr.

Chúng tôi thực hiện đề tài này mong muốn
góp phần đưa thêm một số kết quả để các nhà lâm
sàng có thêm dữ liệu trong chọn lựa điều trị.

Trong trường hợp niệu quản đủ rộng để đưa
ống soi qua được chỗ hẹp thì sử dụng laser cắt
xuôi từ trên xuống dưới, còn đối với lỗ hẹp nhỏ
thì đưa dây dẫn qua và giữ dây dẫn trong quá
trình cắt, trong trường hợp này thì cắt ngược
dòng theo đường dẫn cả dây dẫn. Khi cắt nên cắt
rộng sao cho vị trí cắt không còn thấy gập góc,
hoặc có thể cắt cho đến khi thấy mỡ nghĩa là cắt
ra hết thanh mạc niệu quản.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
26 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị
bằng laser qua nội soi niệu quản ngược dòng tại
Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 8/2008 đến
tháng 2/2012.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chức năng thận còn tốt: Ngấm thuốc trên
phim UIV hoặc xạ hình thận còn chức

năng > 20%.
Niệu quản hẹp còn thông: dựa vào hình
ảnh UIV hoặc chụp niệu quản bể thận nược
dòng (UPR).

Chuyên Đề Thận Niệu

- Dụng cụ và trang thiết bị nội soi cần thiết.
- Nguồn Laser Holmium-YAG.
- Dây dẫn.
- Thông niệu quản JJ.

Kỹ thuật
Nội soi niệu quản như trong phẫu thuật tán
sỏi niệu quan nội soi ngược dòng đối với ống soi
cứng. Soi đến vị trí đoạn hẹp, đánh giá lỗ hẹp
bằng đưa dây dẫn qua vị trí hẹp và xem vị trí này
có đập theo mạch đập hay không trong trường
hợp phân biệt bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản
với niệu quản đi trước động mạch cực dưới thận.

- Đặt ống thông niệu quản JJ.

Các thông số đánh giá
- Đánh giá chức năng thận.
- Đánh giá độ dài đoạn hẹp, vị trí đoạn hẹp và
mức độ hẹp.
- Đánh giá nguyên nhân gây hẹp: bẩm sinh,
do tiền sử phẫu thuật...
- Đánh giá thời gian phẫu thuật.

275


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

- Đánh giá kết quả phẫu thuật: thời gian
hậu phẫu, tai biến biến chứng trong và sau
phẫu thuật, thời gian đặt thông niệu quản JJ, tỷ
lệ tái hẹp...

KẾT QUẢ
- Tuổi bệnh nhân: Trung bình: 37 ± 11,3 tuổi
(Thấp nhất:21t, Cao nhất: 66t)
- Thời gian phẫu thuật: Trung bình 16 ± 13,4
phút
- Thời gian hậu phẫu: Trung bình 3 ± 1,7
ngày
- Thời gian lưu sonde JJ:4 - 6 tuần
Bảng 1: Nguyên nhân
Nguyên nhân
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm
sinh
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản sau
mổ lấy sỏi
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản sau
mổ tái tạo
Hẹp niệu quản sau mổ mở niệu quản

lấy sỏi
Hẹp niệu quản sau mổ nội soi lấy sỏi
niệu quản
Hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi
ngược dòng
Hẹp niệu quản do tai biến mổ sản
Hẹp niệu quản không có tiền căn rõ
ràng

n
2

Tỷ lệ%
7,69
34,61

5

19,23

2

7,69

6

23,08

3

11,54

4

15,38

1
3

3,85
11,54

n
8
12
6

65,39

Tỷ lệ %
30,77
46,15
23,08

Bảng 3: Mức độ hẹp
Mức độ hẹp
Hẹp nhẹ
Hẹp nặng

n

17
9

Tỷ lệ %
65,38
34,62

- Hẹp nhẹ: Có thể nong nhẹ và đưa được ống
soi niệu quản 7,5Fr qua được vị trí hẹp.
- Hẹp nặng: Không thể đưa ống soi 7,5Fr qua,
chỉ có thể đưa dây dẫn qua.
Bảng 4: Biến chứng ngay sau mổ
Triệu chứng
Đái máu
Đau sau mổ

276

n = 26
2
2

n = 26
1
5

Tỷ lệ %
3,85
19,23

Bảng 5: Tỷ lệ tái hẹp sau rút ống thông niệu quản
Thời gian theo dõi
1 tháng
3 tháng
6 tháng
Tổng

n = 26
2
1
3
6

Tỷ lệ %
7,69
7,69

Tỷ lệ %
7,69
3,85
11,54
23,08

Bảng 6: Liên quan giữa độ dài đoạn hẹp và tỷ lệ tái
hẹp
Thời gian tái hẹp 1 tháng
Độ dài
0
Vòng xơ mỏng
< 1cm

1
1-2cm
1

3 tháng

6 tháng

0
0
1

0
1
2

Bảng 7: Liên quan giữa mức độ hẹp và tỷ lệ tái hẹp
Thời gian tái hẹp 1 tháng
Mức độ
Hẹp nhẹ
0
Hẹp nặng
2

Bảng 2: Độ dài đoạn hẹp
Độ dài đoạn hẹp
Vòng xơ mỏng
< 1cm
1-2cm

Triệu chứng
Nhiễm trùng
Tổng

3 tháng

6 tháng

0
1

1
2

BÀN LUẬN
Khi Laser chưa được ứng dụng trong phẫu
thuật điều trị hẹp đường niệu trên thì các phương
pháp như nong niệu quản và nội soi thận qua da
cắt chỗ hẹp là những phương pháp điều trị ít xâm
hại được đánh giá rất cao. Tuy nhiên, phương
pháp nong niệu quản mang lại hiệu quả thấp vì
tỷ lệ tái hẹp rất cao và thời gian tái hẹp đến
nhanh(8). Nội soi thận qua da để cắt chỗ hẹp trong
bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản mang lại
kết quả thành công cao, thẩm mỹ, nhưng đây là
phương pháp phẫu thuật phức tạp, tỷ lệ tai biến,
biến chứng cao(1,11) riêng đối với trẻ em thì đây là
phương pháp có giá trị cao vì phương pháp nội
soi ngược dòng không thể áp dụng đối với đường
niệu trên của trẻ em do đường niệu còn bé(Error!

Reference source not found.).
Nội soi niệu quản ngược dòng sử dụng laser
để cắt mở rộng chỗ hẹp đối với đường niệu trên đã
cho thấy có nhiều ưu điểm vì đây là phương
pháp ít xâm hại, sinh lý và mang lại hiệu quả
cao. Như kết quả của chúng tôi cho thấy thời
gian phẫu thuật ngắn: trung bình 16 ± 13,4 phút,
thời gian hậu phẫu cũng rất ngắn ngày: trung

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
bình 3 ± 1,7 ngày, không có tai biến, biến chứng
nghiêm trọng. Tuy nhiên, phương pháp này
cũng có những hạn chế như hẹp đường niệu trên
do u niệu quản, các bệnh lý hẹp do niệu quản vắt
qua mạch máu hay hẹp khít hoàn toàn thì không
thể ứng dụng được.
Về mặt chỉ định, sở dĩ chúng tôi lựa chọn các
tiêu chuẩn niệu quản còn thông do Laser cần có
dây dẫn đường để có thể cắt một cách an toàn, do
vậy trong trường hợp tắc niệu quản hoàn toàn thì
không thể thực hiện được vì nguy cơ lạc đường
rất cao và có thể tổn thương mạch máu hay các
cơ quan lân cận. Đối với những trường hợp niệu
quản dài hơn 2cm, nhiều nghiên cứu cho thấy
nội soi cắt trong niệu quản không có kết quả cao,
và trong thực tế việc cắt rộng đoạn hẹp quá dài
thực sự không đơn giản(1,2,3,10). Nghiên cứu chúng

tôi cho thấy tỷ lệ tái hẹp tính đến 6 tháng sau khi
tái khám sau rút sonde JJ là 23,08%, chủ yếu là ở
nhóm hẹp đoạn dài và mức độ hẹp nặng (bảng 6
và 7).
Về nguyên nhân, kết quả của chúng tôi rất đa
dạng và do số lượng nghiên cứu của từng loại ít
nên chúng tôi chỉ nêu lên để mang tính chất
tham khảo. Trong số những bệnh nhân trên có 2
trường hợp đặc biệt.

KẾT LUẬN
Nội soi niệu quản kết hợp sử dụng laser
YAG trong điều trị hẹp niệu quản là phẫu
thuật an toàn, ít tốn kém và hiệu quả cao
(thành công 76,92%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

Delvecchio F.C and Preminger G.M (1999). Technique of
endopyelotomy with the Acucise cutting balloon. Braz J Urol; 26:
71.
Goldfischer E.R and Gerber G.S (1977). Endoscopic management
of ureteral strictures. J Urol; 157: 770.
Hafez KS. and Wolf JS (2003). Update on minimal invasive
management of ureteral strictures. Journal of Endourology, Vol
17(7): 175-179.
Hatsuki H et al (2000). Holmium laser incision technique for
ureteral stricture using a small-caliber ureteroscope. JSLS; 4: 215220.
Hwang TK, Yoon JY, Alm JH, et al (1996). Percutaneous
endoscopic management of upper ureteral stricture. Size of stent.
J Urol; 155:882.
Kletscher BA (1996). Surgical management of ureteropelvic
junction obstruction in adults. AUA Update Series, Vol 15, lesson
18.
Laven BA et al (2001). Long term results of antegrade
endoureterotomy using the holmium laser in patients with
ureteroenteric strictures. Urology, 58: 924.

Levy J et al (1994). Ureteral and ureteroenteral strictures. AUA
Update Series, Vol 13, Lesson 29.
McDougal E.M et al (2002). Endourology of upper urinary tract:
non - calculus applications. Adult and pediatric Urology, 4th Ed.
Chapter 19.
Patel R.C and Newman R.C (2004). Ureteroscopic management
of ureteral and ureteroenteral strictures. Urol Clin N Am; 31:
107.
Punekar SV et al (2000). Balloon dilatation of ureteric strictures.
JPGM; Vol 46(1), pp 23-5.

277