Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên
toàn thế giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năng
sinh sản của người phụ nữ. Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Nam
còng nh trên thế giới [12],[14], [22]. Trước đây, điều trị chửa ngoài tử
cung thường là mổ mở cắt bỏ VTC, nh vậy sẽ làm giảm hoặc mất khả
năng sinh sản của bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn có nhu
cầu sinh đẻ.
Trong 10 năm trở lại đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG và siêu âm
đầu dò âm đạo có độ phân giải cao có thể phát hiện sớm chửa ngoài tử
cung. Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặn được
nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng người bệnh
mà còn cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết quả cao. Ngoài ra nội soi
còn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi
cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng
sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội.
Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giản
hơn, khả năng bảo tồn vòi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ
nữ có nhu cầu sinh sản. Michael J. Heard và John E. Buster đã thực hiện một
nghiên cứu gộp (meta-analysis) bao gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từ
năm 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ
được điều trị bảo tồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính
những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ), trong đó tỷ lệ thông vòi tử cung
qua chụp tử cung – vòi tử cung và qua nội soi là 77,8%, tỷ lệ có thai trong tử
cung là 56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4%o [ trích 11] .
1
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi chỉ
được đề cập rải rác trong một số bài báo, còn nhiều bất cập và đồng thời
tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12] [20], [16]. Đoàn Thị Bích
Ngọc nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), chỉ có 72

trường hợp trong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều
trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68%
(53/ 72 trường hợp) [20].
Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
(2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16]. Mặc dù tỷ lệ điều
trị bảo tồn VTC còn thấp, nhưng cũng đã đem lại nhiều khả năng về sinh
sản và thực tế đã đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đình [16].
Tháng 12 năm 1995, phẫu thuật nội soi đã được triển khai ở Viện
Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh. Trong những năm qua, phẫu thuật nội soi ở
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã có những bước phát triển rất nhanh cả
về số lượng và chất lượng. Chửa ngoài tử cung đã được áp dụng điều trị
bằng phẫu thụât nội soi. Nhiều trường hợp CNTC được điều trị bảo tồn,
tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, có tính hệ thống đánh giá
kết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nội
soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương .
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2
Chương 1
TổNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở
ngoài buồng tử cung. Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung
rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng
không di chuyển hoặc dừng lại giữa trừng sẽ gây chửa ngoài tử cung [6],
[13] , [20]. Vị trí thường gặp là khối thai làm tổ tại vòi tử cung, chiếm tới
98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ở đoạn bóng chiếm
79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, đoạn loa chiếm 6,2% và đoạn kẽ chiếm

1,9%. Các vị trí khác không phải vòi tử cung thường hiếm gặp, trong đó
chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa
ống cổ tử cung chiếm 0,15% .
Năm 1759, John và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đã
chuẩn đoán đúng và sử trí thành công 1 trường hợp chửa ngoài tử cung ở
NewYork City. Khi mổ, các ông “đã lấy đi cái thai chết, nhưng không
thấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liền
sau 10 tuần nằm viện [57].
3
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử
cung bằng phẫu thuật. Tác giả đã cắt vòi tử cung cho 5 bệnh nhân và tất
cả đều sống.
Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chuẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung,
được đánh dấu bởi sự ra đời của cuốn “chửa ngoài tử cung: nguyên nhân,
hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu trứng lâm sàng, chuẩn đoán, tiên
lượng và điều trị” được xuất bản năm 1876 của Parry và Lea dựa vào
những kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa ngoài tử cung. Cuốn
sách này đã gây được tiếng vang lớn và gần nh được coi là chuẩn mực về
chửa ngoài tử cung.
Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đã được hiểu biết khá rõ
ràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các thầy thuốc vẫn
còn gặp nhiều khó khăn trong việc chuẩn đoán chính xác chửa ngoài tử
cung. Breen và Đặng Hoàng Lan thấy 80-87% chửa ngoài tử cung chỉ
phát hiện được khi khối thai đã vỡ, gây chàn máu ổ bụng. Chính điều này
là nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ. Điều khó khăn nhất của
chửa ngoài tử cung là vấn đề chuẩn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặc
mới rỉ một lượng máu nhỏ hơn 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu
4
thế kỷ 20 các nhà y học đã tìm các phương pháp có giá trị trong chuẩn
đoán tử cung.

Năm 1955, Lund lần đầu tiên đã mô tả 119 ca chửa ngoài tử cung
được điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển và tỷ lệ
thành công là 57% [86].
Năm 1973, Shapiro và Adler đã điều trị thành công chửa ngoài tử
cung bằng soi ổ bụng, và ngày nay soi ổ bụng là phương pháp điều trị
chuẩn mực chửa ngoài tử cung [63].[73]
Năm 1982 lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đã điều trị
thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [18], [23], [44],
[47], [60].
1. 2. Cấu trúc giải phẫu, mô học, sinh lý và chức năng của vòi tử
cung
1.2.1. Giải phẫu và mô học vòi tử cung [1], [11], [17], [38] ,[43],
[59], [60], [64].
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của
buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung .
Về phôi thai học, vòi tử cung được hình thành từ phần trên ống cận
trung thận (còn gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đến
tuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm
Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai
đầu, đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giống
như một chiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi
và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung.Vòi tử cung gồm 4
đoạn:
5
- Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên còn gọi là đoạn
thành hay đoạn kẽ.
- Đoạn eo hay eo vòi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài
khoảng 2-4 cm, đay là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn
kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm.

- Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn
phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của
buồng trứng, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của
niêm mạc. Bóng vòi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh vì
trứng và tinh trùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh.
- Phễu hay loa vòi là đoạn tận cùng của vòi được viền chung
quanh bởi 10 - 12 tua vòi, có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòi
buồng trứng gọi là tua vòi buồng trứng (tua Richard). Các tua này có
nhiệm vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng.
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài
vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của
phúc mạc.
- Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh.
- Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng
ở trong làm cho vòi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứng
tuỳ theo từng thời điểm thích hợp, như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinh
trùng.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từng
đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào:
6
+ Tế bào có lông: Có những lông dài 8-9 m cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào
dòng chảy của vòi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như
những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thành
những tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung.
Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này
có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi tử cung hình thành các tua, tạo

điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng. Các nếp gấp này thấp hơn và
thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 trong vòi tử cung, ở đoạn vòi tử cung
còn lại các nếp gấp này thấp và không chia nhánh.
Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú
này mà vòi tử cung trở thành cơ quan hấp thụ. Nó hấp thụ nước màng
bụng và tạo dòng nước dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung.
Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch
buồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo
vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phó cho vòi
tử cung.
1.2.2. Sinh lý và chức năng của vòi tử cung.
Sự hoạt động của vòi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen và
Progesteron. Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung. Progesteron
làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung. Hai nội tiết tố này
tạo lên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử
cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này. Quá trình thụ tinh thường
xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi thô tinh trứng di chuyển trong
7
lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn eo trứng di chuyển nhanh hơn
đoạn bóng.
Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trở thành khối dâu có
16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng
thể tích. Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả
là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài
tử cung. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua vòi này nhờ ba yếu
tố sau:
- Sù co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu .
- Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã
đẩy noãn và phôi theo hướng về phía tử cung.
- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống

mạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp
thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi. Dòng nước này chảy về buồng tử cung
đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung [1], [60],
[62], [64].
1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung
Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại:
* Cấu tạo bất thường của vòi tử cung.
+ Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém
phát triển.
+ Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặp
nhất. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng và
làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, những tế bào
biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để
8
lại những thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [71], [75]. Mà biểu hiện
ở một số hình thái sau:
- Viêm vòi tử cung dạng nang nước: viêm nhiễm đã để lại những
dải sơ tạo nên những ổ dịch nhỏ trong lòng, ảnh hưởng lớn đến sự lưu
thông của vòi tử cung.
- Ứ dịch vòi tử cung: quá trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc toàn
vẹn của thành vòi tử cung, lỗ thông – vòi tử cung vào ổ bụng bị bịt lại, ứ
đọng dịch ở bên trong, lớp niêm mạc vòi tử cung mất nhú, phẳng lì, đôi
khi còn tồn tại vài nếp lồi lõm như hình một cái nhú, cản trở đường di
chuyển của trứng.
- Viêm ở đoạn eo vòi tử cung làm lòng ống hẹp, ở áo cơ có nhiều ổ
giống nh những nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô của vòi chèn vòi lòng
vòi tử cung.
Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử
cung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông
và tế bào chế tiết đã làm mất yếu tố đẩy của lòng tế bào cũng như lượng

dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, đã góp phần làm chậm sự
chuyển vận của trứng gây chửa ngoài tử cung.
+ Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dưới
thanh mạc hoặc trong biểu mô đã chèn Ðp hoặc phát triển vào lòng VTC,
gây hẹp lòng VTC. Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh
mạc, trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC
và thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp
cơ. Trong quá trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn,
trứng sẽ dừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45],
[62], [71], [75],
9
*Rối loạn cân bằng nội tiết.
Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay
đổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh
hưởng đến sự chuyển vận của phôi gây nên chửa ngoài tử cung [11], [26].
* Sự bất thường của phôi .
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào
hoặc là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng
VTC nên bị giữ lại trong VTC.
* Một số các yếu tố khác
* Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch
- Thuốc tránh thai
- Dụng cụ tử cung
- Chửa ngoài tử cung sau triệt sản
1.2.4. Hình ảnh mô bệnh học của chửa ngoài tử cung.
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa vỡ, khối chửa tại
VTC có hình dáng giống như một khúc dồi lợn có chiều dài khoảng 5 - 6
cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím với sự xung huyết toàn bộ
VTC. Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào
thai và rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC.

Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan toả với sự phân li những
sợi tế bào. Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanh
những mạch máu và trở thành thoái hoá kính. Lớp cơ của VTC tăng sinh,
phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp
thanh mạc có sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dày
lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới
10
màng đáy của VTC đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành một
màng rụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi của phôi đã
xuyên qua lớp màng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ
của thành VTC. Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dáng
quả cầu, kích thước từ 1 đến 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai
rau đâm xuyên vào thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng
đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc
là cắm thẳng vào các hồ huyết. Vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi
thấy các gai rau với các tế bào nuôi hoặc tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnh
phẩm [trích 11].
1.2.5. Hậu quả của trứng làm tổ tại VTC.
Những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cho gai rau
của phôi và hồ huyết của mẹ phát triển đầy đủ, áp lực trong VTC tăng vì
khối rau thai và sự xói mòn những mạch máu dễ dàng làm rách lớp màng
đệm quá mỏng manh. Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đã phá huỷ và làm
mỏng lớp cơ của thành VTC cho nên khi phôi tiếp tục phát triển sẽ đục
thủng lớp cơ vòng và cơ dọc, làm tổn thương mạc đoạn thần kinh và
mạch máu, gây đau và máu chảy ra ngoài ổ bụng. Niêm mạc VTC không
có chức năng cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC hoặc
gây rỉ máu kéo dài, dần dần làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [trích
11]
Những tổn thương đã mô tả ở trên giải thích nguyên nhân gây nên
triệu chứng đau bụng và chảy máu và khi khối thai to làm căng quá mức

sẽ dẫn đến vỡ VTC.
1.3. Những triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC chưa vì [2],
[11], [26].
1.3.1. Cơ năng:
11
- Triệu trứng mang thai: Bệnh nhân có đấu hiệu mang thai như tắc
kinh. nôn, nghén, vú căng. Sau một thời gian ngắn tắc kinh thường ra
máu âm đạo Ýt một, đau nặng vùng bụng dưới.
- Ra máu bất thường: trước đây hay gọi là rối loạn kinh nguyệt, nhưng
CNTC có thể ra máu trước hoặc đúng ngày hành kinh dự kiến tuy nhiên
phần lớn là có chậm kinh.
- Tính chất ra máu: máu ra Ýt một màu nâu đen, màu sôcôla, có khi
lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống nh hành kinh bình thường
- Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra Ýt
máu.
1.3.2. Thực thể: thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy:
- Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường
nhưng không tương xứng với tuổi thai.
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới rõ, Ên
rất đau.
- Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu
thì bệnh nhân rất đau.
1.4 Ứng dông βhCG trong chẩn đoán sớm CNTC
* Ứng dông hCG trong chẩn đoán CNTC.
Bình thường, sau thô tinh từ 7 đến 9 ngày, hCG đã được chế tiết
nhưng với một hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường
có giá trị sau chậm kinh một tuần, khi mà phôi thai đã làm tổ một cách
chắc chắn trong buồng tử cung [52], [53].
Theo Pittaway [52] nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tử
cung thì sau 48 - 72 giờ, nồng độ βhCG chỉ còn lại 20% so với nồng độ

lúc ban đầu.
12
Kadar và cộng sự (năm 1981) là những người đầu tiên định lượng
βhCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một
phương pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡng
phân biệt (Discriminatory zone) giữa thai nghén bình thường với thai
nghén bất thường và kết luận rằng: Khi nồng độ βhCG trong huyết thanh
≥ 6000 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong tử cung bằng siêu âm đầu dò
đường bụng. Khi βhCG ≥ 6000 mIU/ml và siêu âm đường bụng không
thấy túi thai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC [52], [53].
- Nyberg và cộng sự (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và
định lượng βhCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ở
nồng độ βhCG huyết thanh là 1800 mIU /ml thì phải thấy túi thai trong
buồng tử cung. Nếu sau 48 giờ, nồng độ βhCG huyết thanh tăng dưới
66%, hoặc không tăng hay tăng Ýt hoặc giảm Ýt và siêu âm đường âm
đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghĩ tới CNTC .
Nồng độ βhCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau.
Ngay cả những người bình thường, có một lượng rất Ýt thì nồng độ
βhCG huyết thanh phân bố cũng rất phân tán [20 mai], vì vậy định lượng
βhCG huyết thanh sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc phân biệt giữa một
CNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường,
hoặc là theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [39].
[67], [73].
Theo Vương Tiến Hoà [11] thì :
- Tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ βhCG huyết thanh
> 25 mUI/ml. Nồng độ βhCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi,
phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn > giá trị
trung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng. - Diễn
13
biến của nồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong

một thời điểm .
- Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mUI/ml có giá trị trong chẩn
đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị tiên đoán dương tính là
91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy
túi thai trong buồng tử cung thì SOB.
1. 5. Siêu âm trong chẩn đoán sớm CNTC.
1.5.1. Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC [4], [29], [41],
[49], [65]
Siêu âm là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC.
Tuy nhiên một mình hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng định
chắc chắn hoàn toàn mà cần phải kết hợp các xét nghiệm tìm hCG trong
nước tiểu hoặc trong huyết thanh. Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao
gồm:
- Hình ảnh của tử cung:
+ Kích thước có thể to hơn bình thường.
+ Không có túi thai trong buồng tử cung.
+ Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một
vệt dài âm vang dày đặc nằm giữa lớp cơ tử cung. Hình ảnh này có thể
nhầm với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung do
máu đọng lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không có hình ảnh chiếc
nhẫn hai vòng và được gọi là túi ối giả. Créquat cũng nhấn mạnh nhận
xét này nhưng lưu ý rằng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm [84].
Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần, không có túi thai trong buồng tử cung là
một yếu tố gợi ý để chẩn đoán CNTC.
14
- Hình ảnh của vòi tử cung [32], [52].
Ở giai đoạn đầu, vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã phát
triển, lớp tế bào nuôi quanh tói thai đã hình thành các gai rau ăn vào lớp
cơ của vòi tử cung tạo ra một khối có kích thước 1 - 3 cm, có âm vang
dày, đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên một

hình ảnh như một cái nhẫn một vòng. Nếu trong lòng " cái nhẫn " đó có
túi noãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao. Người ta đã
mô tả về hình ảnh giống " cái nhẫn " như sau [32], [41].
+ Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa. Tiếp theo là lớp tế
bào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dày
đặc hiển thị rõ trên màn hình siêu âm.
+ Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn.
+ Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưng
thường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng hoặc loa VTC
hoặc ở ổ bụng vì ở nơi đó, trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi
có thể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ khối thai rất cao.
- Dịch ở túi cùng Douglas: tuy rằng tính đặc hiệu không cao
nhưng độ nhạy để chẩn đoán CNTC lại cao. Hình ảnh siêu âm phụ thuộc
vào mức độ nhiều hay Ýt của dịch nằm ở cùng đồ sau. Tuy nhiên nếu có
dịch thường là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ.
- Người ta nhấn mạnh rằng CNTC chắc chắn khi có các dấu
hiệu sau:
+ Không có túi thai trong buồng tử cung
+ Có khối ở phần phụ tách biệt với tử cung, hình ảnh như
chiếc nhẫn.
+ Có thể có âm vang thai hoặc tim thai.
15
Nhưng nếu chờ để phát hiện có âm vang thai, hoạt động của tim
thai hoặc dịch ở túi cùng Douglas thì thường là muộn và nguy cơ khối
thai bị vỡ là rất lớn [58], [70],[74].
1.5.2. Mối liên quan giữa
β
hCG và siêu âm [30],]31],
- Trong 6 tuần đầu tính từ ngày đầu kinh cuối cùng, nồng độ hCG
tăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi là hằng định cho tới 6000 - 6500m

UI/ml. Khi > 6500 βhCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa
[56], [57], [60], [64]. Dẫu rằng nồng độ βhCG tăng theo đường tuyến
tính và thời gian tăng gấp đôi chỉ đúng theo quy luật trong 6 tuần đầu thì
kết quả cũng rất dao động [33], [34]. Ngay cả ở những người bình
thường chỉ có một lượng rất nhỏ thì nồng độ βhCG huyết thanh cũng
phân bổ rất rời rạc, không theo quy luật chuẩn.
- Ngưỡng phân biệt βhCG và túi thai trong tử cung.
Năm 1981 Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy rằng thời
gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và
nồng độ tăng thấp nhất là ≥ 66% so với nồng độ lúc ban đầu. Khi nồng
độ βhCG trong huyết thanh từ 6000 đến 6500 mIU/ml, siêu âm đường
bụng bắt buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy túi ối
trong tử cung phải nghĩ đến CNTC [53],[61].
+ Tuy nhiên các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai và
đưa ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ βhCG huyết thanh từ 6000 -
6500 mIU/ml, siêu âm đường bụng phải thấy túi thai trong tử cung. Nếu
trên ngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTC
hoặc thai kém phát triển hoặc sẩy thai.
Năm 1985, Nyber và cộng sự đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua
đường bụng để thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml. Trong những thập
16
kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt đã giảm dần từ 6.500
mUI/ml năm 1981 xuống còn 3.600 mUI/ml năm 1985; với siêu âm đầu
dò âm đạo, ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống
1500 mUI/ml năm 1988 [27], [36], [37].
Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phân
biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml [35],
[36], [37].
Những năm gần đây, với siêu âm đầu giò âm đạo, người ta thấy túi
thai trong tử cung ở ngưỡng phân biệt là 2000-1500 mIU/ml [40], rồi

xuống thấp tới 1000. Cacciatiore (1990) thấy túi thai trong buồng tử cung
ở nồng độ từ 467-935 mIU/ml và trung bình là 730mIU/ml. Năm 1983,
Batzer và cộng sự siêu âm đường âm đạo đã thấy túi thai có đường kính
6mm sau khi chậm kinh 20 ngày và có nồng độ βhCG trong túi máu là
570 mIU/ml. Nyber và cộng sự thấy túi thai có đường kính 4mm với
βhCG trong máu là 357mIU/ml, còn Gerhard Bernacheck (1988) thấy
đường kính túi thai 2mm khi βhCG trong máu là 141 mIU/ml [31], [56],
[57].
Zee Blumenfed, Gabriella pridjion siêu âm đường âm đạo đã xác
định được túi thai trong tử cung ở nồng độ βhCG từ 400 đến 800mIU/ml.
Grudzínkas J.G và Stabil I cũng nhắc đến một ngưỡng phát hiện ra tói thai
từ 500 đến1000 mIU/ml. Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong tử cung
đều có thể nhìn thấy ở nồng độ 700 đến 1000 [78].
Phần lớn thứ hai trong tử cung được phát hiện qua siêu âm đường
âm đạo ở nồng độ 700 - 1000 mIU/ml. Theo nghiên cứu của Vương Tiến
Hoà [12] năm 2002 tại Việt Nam:
17
- Những trường hợp nghi ngờ CNTC, nồng độ βhCG huyết thanh ≥
700mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, có
khối biệt lập với buồng trứng nên nghĩ đến CNTC và nên SOB để chán
đoán sớm CNTC.
- Ở nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mIU/ml, siêu âm đầu dò âm
đạo thấy túi thai méo mó trong tử cung, phần phụ không có khối có thể là
thai trong tử cung đã hỏng hoặc sảy thai không hoàn toàn.
- Nếu nồng độ βhCG huyết thanh < 700 mIU/ml, siêu âm đầu dò
âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ có khối đặc hiệu, lâm
sàng nghi ngờ nhiều đến CNTC nên soi ổ bụng.
- Nếu nồng độ βhCG huyết thanh < 7000 mIU/ml, siêu âm đầu dò
âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ không có khối: phải
định lượng lại βhCG sau 48 giờ và siêu âm lại.

1. 6. Định lượng progesteron trong máu trong chẩn đoán sớm
CNTC.
Mathew và cộng sự (1986), Yeko và cộng sự (1987) đã nghiên cứu
về nồng độ Progesteron huyết thanh trong máu của bệnh nhân bị CNTC
và nồng độ này thường dưới 15 ng/ml. Stovall và cộng sự cũng có nhận
xét tương tự và họ nhận thấy rằng khi nồng độ progesteron ≥ 25ng/ml
phải nghĩ đến một thai trong tử cung. Một giải nồng độ từ 5ng/ml đến
dưới 25ng/ml phải nghĩ đến một thai nghén bất thường hoặc là CNTC,
hoặc là sảy thai hay thai đã chết. Trong thực tế xét nghiệm này Ýt được
sử dụng [11], [17], [38], [41], [66].
1. 7. Nạo niêm mạc tử cung.
18
Năm 1954, Arias Stella đã mô tả sự thay đổi niêm mạc tử cung khi
có thai, đặc biệt là lớp đệm với những hình ảnh đặc trưng của sản bào và
được gọi là hiện tượng Arias Stella. Khi nạo niêm mạc tử cung để nghiên
cứu về mô học, nếu thấy có hiện tượng Arias Stella (màng rụng) kèm với
gai rau thì chắc chắn là thai làm tổ trong tử cung. Nếu chỉ thấy màng
rụng thì rất có thể là CNTC [25], [26]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến
Hoà, trong 39 trường hợp được nạo niêm mạc tử cung để chẩn đoán sớm
CNTC, tỷ lệ hiện diện của màng rụng là 66,7%. Tuy nhiên phải chờ từ 3
- 4 ngày mới có kết quả do đó đã làm muộn thời điểm can thiệp ngoại
khoa [9], [11],[12] .
1.8. Chọc dò túi cùng Douglas.
Chọc dò cùng đồ Douglas là một thủ thuật đơn giản thường được
tiến hành ở phòng khám cấp cứu [35], [39], [46]. Kết quả dương tính từ
45 đến 60% ở CNTC chưa vỡ nhưng rỉ máu nhiều và cũng có tới 15% âm
tính giả. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chảy máu không do CNTC
[5], [10]. Nhược điểm của phương pháp thăm dò này là không phải lúc
nào cũng hút ra được dịch hoặc là máu điển hình của CNTC, và những
thủ thuật viên chưa có kinh nghiệm có thể chọc vào trực tràng hoặc vào

xương cùng hoặc các tạng trong tiểu khung gây chảy máu đồng thời thủ
thuật cũng làm bệnh nhân đau gây khó khăn cho lần khám sau.
1. 9. Soi ổ bụng trong chẩn đoán sớm CNTC.
Năm 1937 Hope đề xuất soi ổ bụng để chẩn đoán CNTC chưa vỡ.
Soi ổ bụng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử
cung và cùng lúc có thể tiến hành phẫu thuật. Ngoài ưu điểm trong chẩn
đoán CNTC, soi ổ bụng có thể đánh giá tình trạng của VTC cũng như các
19
tạng trong tiểu khung nhất là đánh giá tình trạng viêm dính ở tiểu khung
và lạc nội mạc tử cung [42], [73],]74].
Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phương pháp soi ổ bụng để
chẩn đoán và lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh do giáo sư Đinh Văn Thắng cùng với những chuyên gia y tế Hung –
Ga - Ri. Năm 1971, Lê Điềm công bố 24 trường hợp nội soi đầu tiên cho
ngành Phụ khoa ở miền Bắc và tiếp theo là Nguyễn Địch Kỳ (1972),
Nguyễn Đình Mạc (1974), Nguyễn Thị Xiêm (1977) và Nguyễn Thị
Hoài Đức (1985) và nhiều tác giả khác [7], [8], [14], [16].
Mặc dù được chỉ định rộng rãi và được xem như một chuẩn quan
trọng để kiểm định chẩn đoán CNTC, nhưng SOB cũng có những tai biến
và nhiều nhược điểm như phương tiện đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao cũng
như có nhiều chống chỉ định cần phải được nắm vững để khống chế
những tai biến có thể xảy ra.
Chống chỉ định của SOB: Các bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch
và đặc biệt là bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn tính hoặc là béo phì cũng
bị hạn chế khi thực hiện SOB.
Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu làm căng
phồng VTC giống như một khúc xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từng
trường hợp và có nhiều mạch máu. Thông thường rất dễ dàng nhận ra
khối thai, nhưng nếu SOB quá sớm khi khối thai còn quá bé hoặc người
không có kinh nghiệm, sẽ bỏ sót khối thai. Tỷ lệ CNTC bị bỏ sót khoảng

1 - 2%. Những trường hợp dương tính giả là do máu từ ổ bụng theo dòng
chảy qua loa và đọng lại ở VTC làm VTC căng phồng mà nhầm lẫn là
CNTC [11], [15].
1.10. Phân loại
20
1.10.1. Phân loại theo các thể lâm sàng
Nói chung chửa ngoài tử cung cho biểu hiện chung là có thai kèm
theo đau bụng và ra huyết, nhưng tuỳ theo dấu hiệu lâm sàng có thể phân
loại như sau: ( Theo Dương Thị Cương-1991) [2].
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%)
Triệu chứng đau nổi bật nhất: Khám âm đạo cổ tử cung đóng kín,
tử cung hơi to mềm, có khối nhỏ cạnh tử cung Ên đau chói.
- Chửa ngoài tử cung rỉ máu (60%): Triệu chứng nổi bật là ra máu
âm đạo tươi loãng lượng Ýt kèm đau bụng dưới.
- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%)
Đau dữ dội phần bụng, choáng xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ
gây ra xuất huyết ổ bụng. Bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp, tử cung
bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói.
- Thể giả sẩy:
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn, ra
máu âm đạo sẩy ra màng rụng như tổ chức râu. Làm giải phẫu bệnh để
xác minh.
- Thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng
thiếu máu ở tiểu khung có khối dích vào tử cung bờ không rõ, Ên rất đau.
1.10.2 Phân loại theo vị trí khối chửa
Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường
hợp, còn các vị trí khác ( Buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng, chửa ở
các tạng ) chiếm Ýt hơn 5% số trường hợp [15].
- Chửa ở đoạn bóng – loa : 96%

21
- Khối chửa ở đoạn eo: 4%
- Khối chửa ở đoạn kẽ: 2-4%, vì đoạn kẽ rất hẹp các thớ cơ bao
quanh lại dày lên khi vỡ làm tổn thương cơ tử cung nhiều gây lụt máu ổ
bụng nhanh chóng
- Khối chửa ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích
thích phúc mạc. Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn 2 vòi tử
cung bình thường. xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chuẩn đoán.
- Thai trong tử cung: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có
thai nhưng có cảm giác thai nằm dưới da bụng, không có cơn co tử cung,
ngôi thai không xác định được, phải chuẩn đoán bằng X quang, siêu âm.
- Khối chửa ở cổ tử cung: Là loại hiếm gặp (1/18000) thường nhầm
lẫn với sảy thai. Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý ( gai rau ăn
sâu vào ben dưới mạch máu cổ tử cung, theo Rubin [57].
- Ngoài ra một số tác giả ghi nhân trong dây chằng rộng, phối hợp
có thai trong và ngoài tử cung (1/30 000 thai), chửa ở các tạng ( gan,
lách, ).
1.10.3 Phân loại theo diễn biến bệnh:
Theo “ Hội thảo quốc tế chuyên đề về thai chửa ngoài tử cung và
vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung – Vichy, pháp 1995 ” Một số tác giả
đề nghị phân biệt 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của chửa ngoài
tử cung dựa vào βhCG và progesteron trong máu mẹ.
- Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học cao:
Nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48h hay nồng độ βhCG >
10 000 UI/ml và progesteron > 10 ng/ml : Chửa ngoài tử cung đang tiến
triển mạnh ( Có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều
22
trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi thái đọ trị liệu triệt để như cắt
bỏ vòi tử cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai phối hợp với điều trị
bổ xung bằng Methotrexate.

- Chửa ngoài tử cung không có hoạt tính sinh học nồng độ βhCG
giảm, nồng độ progesteron < 5 ng/ml : chửa ngoài tử cung không tiến
triển. Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sợ thoái triển
tự nhiên của bệnh, không can thiệp.
- Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh hoạt trung bình:
Các trường hợp khác được xem như chửa ngoài tử cung có hoạt năng
sinh học trung bình có thể được điều trị bảo tồn với nôi soi ổ bụng hoặc
Methotrexate.
1.11. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung.
1.11.1. Phẫu thuật.
Kể từ khi có nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa xem hiệu quả
thì phẫu thuật là phương pháp lựa chọn tối ưu đối với những trường hợp
có tim thai và βhCG trên 5000 IU/L [56]. Các chỉ định khác của phẫu
thuật bao gồm khối thai có đường kính trên 4cm và có dịch cùng đồ. Mặc
dù các nghiên cứu đánh giá cho thấy các yếu tố trên không phải luôn luôn
là nguy cơ của điều trị nội thất bại. Có tới 38% các trường hợp βhCG >
5000 IU/L nhưng điều trị nội khoa vẫn thành công. Khi βhCG < 5000 UI
khối thai có đường kính dưới 4cm và không có tim thai có thể điều trị
bằng nội khoa.
Khi mổ nội soi nếu VTC đối diện đã bị cắt hoặc tổn thương phải
bảo tồn vòi tử cung để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Trong
trường hợp chảy máu không kiểm soát được hoặc vòi bên khối chửa tổn
thương nhiều hoặc chửa nhắc lại cùng một bên vòi hoặc thất bại của triệt
23
sản thì phải cắt vòi tử cung. Trong trường hợp nội soi khó khăn hoặc có
sốc thì phải mổ bụng.
Điều trị bảo tồn CNTC bằng rạch dọc VTC, lấy khối thai và cầm
máu bằng dao điện lưỡng cực. Nơi mở tại VTC để lấy khối thai sẽ tự
liền. Điều trị được ghi nhận là thành công khi không có tai biến xảy ra
sau phẫu thuật, lượng βhCG giảm dần rồi trở về bình thường. Tỷ lệ thành

công thay đổi tùy theo tong tác giả: từ 72% [47] đến 92,7% (66). Thất bại
được ghi nhận khi khối thai vẫn tồn tại, VTC vỡ gây chảy máu, lượng
βhCG huyết thanh không giảm hoặc tăng lên.
- Theo dõi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: định lượng βhCG cho tới khi
âm tính, không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi điều trị thành
công, Thời gian để βhCG trở lại bình thường sau mổ bảo tồn cũng thay đổi
rất nhiều theo từng nghiên cứu: theo Colacurci là 33,6 ± 6 ngày; Saraj là 20
± 2,7 ngày nhưng Korhonen lại dài tới 48 ngày. Tuy nhiên theo các tác giả,
Fernander, Letteri, Zinber thì thời gian này là từ 12 đến 14 ngày [44],
[57], [72].
Trong những trường hợp lượng βhCG không giảm hoặc tăng lên thì
coi như thất bại vì nguyên bào nuôi vẫn tồn tại (chửa ngoài tử cung tồn tại)
và phải kết hợp điều trị bằng MTX 50mg/m
2

da .
- Điều trị bằng mở bụng hay nội soi:
Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào huyết đông của bệnh
nhân nội soi được ưa chuộng hơn mở bụng. Tổng kết 3 thí nghiệm lâm sàng
có đối chứng cho thấy nội soi làm tổn thương vòi nhiều hơn so với mở bụng
(12,5% so với 2,4%) mà nguyên nhân chính là do tỷ lệ tồn tại nguyên bào
nuôi cao hơn. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thông VTC cơ học sau mổ
hoặc tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại
[63], [67].
24
- Cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung:
Nhiều cuộc tranh luận đã diễn ra khi Quyết định cắt vòi tử cung vào
lúc mổ. Ưu điểm của cắt vòi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tại
nguyên bào sau mổ. Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có thai trong tử cung
là như nhau ở cả hai nhóm [63], [86]. Tuy vậy cũng có nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ có thai trong tử cung ở nhóm bảo tồn vòi tử cung cao hơn [86]. Nếu
vòi tử cung bên đối diện hoạt động tốt thì vấn đề cắt hay bảo tồn vòi tử cung
không quan trọng thường thì việc bảo tồn vòi tử cung là vô cùng quan trọng
để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân.
Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 -
15%, do đó cần phải theo dõi βhCG đến khi trở về bình thường. Tỷ lệ
nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX
dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ
[63], [86].
Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ
βhCG huyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay
trước đó qua 2 lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43].
Tại Việt Nam, năm 2003 Nguyễn Bích Ngọc và cộng sự nghiên
cứu tại Hải Phòng với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị
nội soi, trong số đó có 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm
16,25%. Có 19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn bị chảy máu nhiều
không cầm được phải cắt vòi tử cung để cầm máu, còn lại 53 trường hợp
thành công chiếm 73,68%. Trong sè 23 trường hợp được theo dõi sau mổ
thì 19 trường hợp chụp tử cung - vòi tử cung thông chiếm tỷ lệ 82,60%.
Theo tác giả nội soi là phương pháp chẩn đoán sớm và chắc chắn chửa
ngoài tử cung , vết mổ thành bụng nhỏ không để lại sẹo, sự phục hồi sức
khoẻ nhanh chóng, Ýt dùng thuốc, Ýt đau đớn. Thời gian nằm viện
25