Khảo sát phân áp C02 trong máu động mạch ở bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật

KHẢO SÁT PHÂN ÁP CO2 TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH
Ở BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
Lê Trần Thiện Luân*, Lê Thò Tuyết Lan*

TÓM TẮT
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được tiến hành trên 42 bệnh nhân (33 nữ và 9 nam) tại bệnh viện Đại
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Kết quả cho thấy do có thủ thuật bơm khí CO2 vào khoang màng bụng, phân áp CO2 trong máu động
mạch (PaCO2) bò gia tăng, (PaCO2) cao nhất ở thời điểm 20 phút sau khi xã khí CO2 và kế là ở phút 40.
Sự gia tăng PaCO2 này dẫn đến toan hô hấp cấp. Các yếu tố dự đoán sự gia tăng PaCO2 là: tuổi cao
và thông khí tự ý tối đa (MVV) < 60% trò số dự đoán.
Các trò số khác của khí máu và hô hấp ký chưa thấy mối liên hệ có ý nghóa thống kê.

SUMMARY
THE PARTIAL PRESSURE OF CARBON DIOXIDE IN ARTERIAL
BLOOD OF THE PATRIENTS UNDERGOING CAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY.
Le Tran Thien Luan, Le Thi Tuyet Lan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 16 – 19

42 patients (33 females and 9 males) were undergone the laparoscopic cholecystectomy in the
University Hospital at Hochiminh city.
The results have showned that because of the use of CO2 gas, the partial pressure of carbon dioxide in
the arterial blood (PaCO2) of those patients increased. The highest level of PaCO2 have occurred at the 20th
minute after the deflation of CO2 gas, the second – at the 40th minute. The increased PaCO2 have led to
acute respiratoy acidosis. The factor that could predict the increase of PaCO2 are the old age and the
maximal voluntary ventilation less than 60% of predicted. The other parameters of blood gas analysis and
spirometry have shown no relationships with statistical significance.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng
rãi nhờ các ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở.

Một đặc điểm của phẫu thuật nội soi cắt túi mật
là bơm khí CO2 vào khoang bụng với áp lực khoảng 10
đến 20 mmHg thủ thuật này có thể gây ra những
biến đổi về tuần hoàn, hô hấp… thậm chí có thể có
những biến chứng do tăng CO2 trong máu.
Theo dõi sự biến đổi phân áp CO2 trong máu
động mạch trước, trong và sau cuộc mỗ cũng như
xem xét các yếu tố có ảnh hưởng đến khả năng tăng
phân áp CO2 trong máu là những vấn đề quan trọng
đã được nhiều tác giả trên thế giới khảo sát. Tại Việt
* Bộ môn Sinh Lý, Đại học Y Dược TP. HCM

16

Nam chúng tôi chưa đọc được y văn nào nghiên cứu
về vấn đề này.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
42 bệnh nhân gồm 33 nữ và 9 nam tuổi từ
25 - 83 được làm phẫu thuật nội soi cắt túi mật
tại bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1 đến
tháng 12 năm 2003.
Các bệnh nhân được phân tích khí trong máu
bằng máy Easy blood gas (Mỹ) tại 4 thời điểm:
Trước phẫu thuật (T1), 20 phút sau khi bơm
khí CO2 vào khoang bụng (T2), 20 phút sau khi xã
khí (T3) và 40 phút sau khi xã khí. Các phương
pháp lấy mẫu máu, bão quản, phân tích và đọc kết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

quả được tiến hành theo đúng các tiêu chuẩn quốc
tế(3). Thăm dò chức năng hô hấp được thực hiện
trước phẫu thuật (T1) trên máy Spiprosift 5000
(Nhật). Các phương pháp làm theo đúng tiêu
chuẩn quốc tế(4).

Bảng 3 – Sự thay đổi của nồng độ bicarbonate trong
huyết tương theo thời gian
Thời diểm
HCO3¯(mmol/L)

T1
26,90 ±
1,70

P

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sự thay đổi của phân áp CO2 (PaCO2) theo thời
gian được ghi nhận trong bảng sau (bảng 1).
Bảng 1 – Sự thay đổi của phân áp CO2 (PaCO2) theo
thời gian
Thời diểm

T1

T2

T3

T4

PaCO2
(mmHg)

41,23 ±
2,74

43,58 ±
9,17

56,56 ±
13,18

53,98 ±
15,16

P()2-1) >
0,05

P (3-1) <
0,05

P(4-1) <
0,05

P

Ở thời điểm20 phút sau khi bơm khí (T2) phân áp
CO2 tăng nhưng không có ý nghóa thống kê.
Ở thời điểm 20 phút (T3) và 40 phút (T4) sau khi
xã khí PaCO2 tăng có ý nghóa thống kê so với trước
phẫu thuật.

T2
T3
T4
26,23 ± 27,85 ± 27,40 ±
2,25
2,32
2,33
P()2-1) > P (3-1) < P(4-1) <
0,05
0,05
0,05

Nồng độ HCO3¯ thay đổi không nhiều so với
trước phẫu thuật và không có ý nghóa thống kê ở cả 3
thời điểm
Để đánh giá ảnh hưởng của nhóm tuổi đối với trò
số trung bình của 3 chỉ số PaCO2, pH và HCO3¯ trong
thời gian phẫu thuật nội soi chúng tôi đã tính toán và
lập ra bảng sau (bảng 4)
Bảng 4 – nh hưởng của nhóm tuổi đối với PaCO2 tb,
pH tb và HCO3¯tb.
Nhóm tuổi

PaCO2 tb
(mmHg)
PH tb
HCO3¯ tb
(mmol/L)

25-47
47,00 ±
6,74

48-69
50,06 ±
7,96

70-83
57,08 ±
14,83

P
< 0,05

7,35 ±
0,045
26,06 ±
2,14

7,352 ±
0,054
27,25 ±
2,76

7,317 ±
0,075
28,19 ±
3,96

> 0,05
< 0,05

Thời điểm PaCO2 tăng cao nhất là 20 phút sau
khi xả khí

Tuổi tác có ảnh hưởng đến mức độ tăng PaCO2 tb
và HCO3¯ tb.

pH thay đổi tương ưng với PaCO2 và có những giá
trò sau (Bảng 2)

Nhóm tuổi càng lớn, sự gia tăng càng mạnh và có
ý nghóa thống kê. Tuy nhiên không có sự khác biệt về
pH giữa 3 nhóm tuổi.

Bảng 2- Sự thay đổi của pH theo thời gian.
Thời diểm

T1

T2

T3

T4

pH

7,420 ±
0,024

7,393 ±
0,061

7,309 ±
0,069

7,325 ±
0,074

P()2-1) >
0,05

P (3-1) <
0,05

P(4-1) <
0,05

P

Ở thời điểm T2, pH bình thường và không có sự
khác biệt có ý nghóa thống kê so với T1

Bảng 2 cho thấy pH giảm thấp nhất ở thời
điểm T3, kế đó là T4, sự thay đổi này có ý nghóa
thống kê so với T1. pH nằm ở mức toan do ứ đọng
CO2 ở T3 và T4.
Nồng độ Bicarbonate huyết tương (HCO3¯)
cũng có những biến đổi với các trò số cụ thể như
sau (bảng 3)

Để tiên lượng sự thay đổi của khí máu trong phẫu
thuật nội soi cắt túi mật chúng tôi xem xét ảnh
hưởng của chỉ số khuynh áp oxy qua màng phế nang
mao mạch (AaDPO2), tiền phẫu đối với PaCO2 tb, pH
tb và HCO3¯ tb trong phẫu thuật. Kết quả không thấy
có sự liên hệ có ý nghóa thống kê.
Đối với phân áp oxy trong máu động mạch tiền
phẫu, chỉ số này chỉ có mối liên hệ có ý nghóa thống
kê với HCO3¯ mà không có ý nghóa đối với PaCO2 tb
hay pH tb trong phẫu thuật.
Chúng tôi cũng phân tích các chỉ số của hô hấp
ký tiền phẫu để tìm ra chỉ số có khả năng tiên đoán
sự gia tăng PaCO2 trong phẫu thuật nội soi. Kết quả
cho thấy chỉ có chỉ số thông khí tự ý tối đa (Maximal
Voluntary Ventilation - MVV), nếu dưới mức bình
thường (60% của trò số dự đoán) là có ý nghóa dự đoán

17


Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trên

(Bảng 5).
Bảng 5
MVV% dự đoán
PaCO2 tb (mmHg)
PH tb
HCO3¯tb (mmol/L)

< 60
54,00 ± 12,56
7,327 ± 0,065
27,54 ± 2,18

≥
46,66
7,369
26,49

60
P
± 6,95 < 0,05
± 0,03 < 0,05
± 1,78 > 0,05

Đối với chỉ số thể tích thở ra gắng sức trong 1
giây đầu (Forced Expiratory Volume during 1st second
– FEV1) thì sự khác biệt về PaCO2 tb ở cả hai nhóm có
FEV1 trên và dưới mức bình thường (80% trò số dự
đoán) không có ý nghóa thống kê.
Nhưng PaCO2 tb có xu hướng cao hơn ở nhóm
FEV1 bất thường (80% trò số dự đoán).

Đối với dung tích sống (vital capacity - VC) và lưu
lượng thở ra gắng sức đoạn giữa (Forced expiratory
flow during 25/ - 75% forced vital capacity – FEF2575%) , kết quả cũng tương tự như chỉ số FEV1.

BÀN LUẬN
42 bệnh nhân trong nghiên cứu này có tuổi bình
quân là 57 ± 16. Mặc dầu có người cao tuổi nhưng
chúng tôi không có các diện nguy cơ như béo phì,
bệnh phổi tắc nghẽn mãn, dày dính màng ruột, viêm
túi mật cấp… Thời gian phẫu thuật không quá 45
phút, khí máu động mạch tiền phẫu của cả 42 bệnh
nhân đều nằm trong giới hạn bình thường.
Hô hấp ký tiền phẫu không có hội chứng hạn chế
hay tắc nghẽn.
Tuy nhiên, có những bệnh nhân có MVV < 60%
trò số dự đoán.
Ở thời điểm 20 phút sau khi bơm khí sự gia tăng
PaCO2 là không đáng kể có lẽ do sự hấp thu khí PaCO2
chưa có đủ thời gian.
Các tác giả khác thu thập PaCO2 ở các thời điểm
sau khi bơm khí chênh lệch nhau từ 5 đến 10phút
nhưng đều thống nhất với kết quả của chúng tôi là
PaCO2 ở thời điểm 5-30 phút sau khi bơm khí gia
tăng không đáng kể và ở trong giới hạn bình thường.
Về diễn biến của phân áp PaCO2 trước và trong
khi mỗ, kết quả của chúng tôi cho thấy PaCO2 tăng
cao hơn mức bình thường (40 ± 5 mmHg) ở thời
điểm 20 phút và 40 phút sau khi xả khí.

18

pH thay đổi theo PaCO2 theo mối tương quan của
phương trình Henderson – Hasselbach.
Do đó pH bình thường ở thời điểm tiền phẫu và
20 phút sau khi bơm khí. Nhưng khi PaCO2 tăng một
cách có ý nghóa thống kê, ở hai thời điểm 20 và 40
phút sau khi xả khí thì pH giảm hơn mức giới hạn
dưới, nghóa là có tình trạng toan hô hấp cấp ở hai thời
điểm này.
Do các cuộc phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong
công trình này diễn ra dưới 45 phút, toan hô hấp cấp
chỉ có thể bù đắp bằng hệ thống đệm hóa học hoặc
tăng thông khí phế nang. Đây là vấn đề có liên quan
đến sự thông khí của bệnh nhân, cần phải được lưu ý.
Kết quả đo HCO3¯ cho thấy không có sự thay đổi
có ý nghóa thống kê trong suốt thời gian phẫu thuật.
Điều này phù hợp với thời gian cần thiết để thận tăng
hấp thu HCO3¯ có kết quả là từ vài giờ cho đến vài
ngày. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu
của Liusy (8/52) và Pavlidis A (9/62)
Vì vậy sự gia tăng thông khí cho bệnh nhân để
khắc phục tình trạng toan hô hấp cấp là quan trọng ở
hai thời điểm 20 phút và 40 phút sau khi xả khí
Đối với các chỉ số tiền phẫu có khả năng dự đóan
việc tăng PaCO2 trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật
thì tuổi càng cao, mức tăng PaCO2 càng lớn.
Đây là một điểm phù hợp với sinh lý học vì tuổi
càng cao, tác dụng kích thích thông khí phế nang của
PaCO2 càng giảm kết hợp với sự suy giảm chung của
chức năng hô hấp.

Trong các chỉ số khí máu tiền phẫu thì AaDPO2
tăng và PaO2 giảm không phải là các yếu tố dự đoán
được sự gia tăng PaCO2 máu động mạch trong phẫu
thuật nội soi cắt túi mật.
Điều này có thể giải thích nhờ khả năng khuếch
tán của CO2 mạnh hơn O2 gấp 20,4 lần, nên giảm sự
trao đổi qua màng phế nang mao mạch ảnh hưởng
lên O2 mạnh hơn CO2. Chúng tôi chưa đọc được tài
liệu của các tác giả khác về vấn đề này nên không so
sánh được.
Trong các chỉ số hô hấp ký chỉ có chỉ số tiền


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

phẫu thông khí tự ý tối đa (MVV) < 60% có giá trò
tiên đoán việc gia tăng PaCO2 trong phẫu thuật nội
soi cắt túi mật.
Đây là một chỉ số đã được nhiều tác giả công
nhận về khả năng tiên đoán biến chứng hậu phẫu, vì
MVV phản ánh được một cách toàn diện khả năng
thông khí của cơ thể vốn là yếu tố quyết đònh PaCO2.
Các chỉ số hô hấp ký khác như dung tích sống
(VC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1),
lưu lượng thở ra khoảng giữa (FEF25-75) nếu giảm sẽ
làm PaCO2 gia tăng dù chưa có ý nghóa thống kê
trong nghiên cứu này.

cao như viêm túi mật cấp, béo phì, có bệnh lý hô hấp,
tim mạch, phải bóc tách nhiều trong phẫu thuật,
những cuộc phẫu thuật kéo dài hơn 45 phút và trong
những phẫu thuật nội soi cắt túi mật gây tê ngoài
màng cứng là hướng phát triễn tiếp của đề tài này.
Việc so sánh đồng thời phân áp CO2 trong máu
động mạch đo trực tiếp với trò số phân áp CO2 cuối
khí lưu thông (end-tidal pressure of CO2 – PET CO2)
cũng là một vấn đề cần được khảo sát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1
2

KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi
mật làm tăng phân áp CO2 trong máu động mạch,
cao nhất ở thời điểm 20 phút sau khi xả khí CO2 và
vẫn còn cao ở phút 40 sau khi xả khí. Sự gia tăng này
dẫn đến toan hô hấp cấp.
Về các yếu tố nguy cơ thì mức độ gia tăng PaCO2
tỉ lệ thuận với tuổi tác.
Chỉ số thông khí tự ý tối đa – MVV nếu dưới mức
bình thường (60% trò số dự đoán) là yếu tố dự đoán
việc PaCO2 và giảm pH có ý nghóa thống kê.
Cỡ mẫu nhỏ, ít đối tượng nguy cơ cao, thời gian
phẫu thuật ngắn và chỉ áp dụng phương pháp gây mê
là những giới hạn của đề tài.
Do đó việc tiếp tục nghiên cứu về PaCO2 trên
những cỡ mẫu lớn hơn; trên các đối tượng có nguy cơ

3

5

6

7

8

Dzendrowski P. Anaesthesia for laparoscopic surgery.
Chest. 1999; 115: 1468 – 1471
Pelosi P., Foti G, Cereda M, Vicardi P, Gatlinoni L.
Effects of carbon dioxide insufflation for laparoscopic
cholecystectomy
on
the
respiratory
system.
Anaesthesia 1996 Aug; 51(8): 744-749.
Vila C, Sabate A, Biescas J, Alemany O. Influence of
cardiac or respiratory pathology in the gasometric
evolution during laparoscopic cholecystectomy. Rev.
Esp. Anestesiol. Reanim. 1996 Nov; 49 (9): 310-313
Anderson L, Lagerstrand L, Torne A, Sollevi A,
Bordin LA, Odeberd – Wernerman S. Effects of CO2
pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy
Acta Anatesthesiol Scan 2002 May: 46 (5): 552-560.
Dhoste K, Lacoste L, Karayan J, Lechue MS, Thomas

D, Fusciardi J Hemodynamic and ventilatory changes
during laparoscopic cholecystectomy in elderly AS A
III. Can J Anaesth 1996 Aug; 43(8): 783 – 788
Wittgen CM, Naunhci KS, Andrus CH, Kamiki DL.
Preoperative pulmonary function evaluation for
laparoscopic cholesystectomy. Arch Surg 1993 Aug;
128 (8): 880-885
Wurst H, Schulte – Steinberg H, Finsterer V.
Pulmonary
CO2
elemination
in
laparoscopic
cholecystectomy. A Clinical study. Anaesthesiol 42:
427 - 434

19