Đặc điểm nhiễm nấm candida máu và kết quả điều trị bằng amphotericin B tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2000 - 2003

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
AMPHOTERICIN B TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM
2000 – 2003
Nguyễn Thò Diệu Huyền*, Nguyễn Thò Thanh Lan**

TÓM TẮT
Nghiên cứu tiền – hồi cứu đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của 39 trường hợp nhiễm
nấm Candida máu được điều trò bằng Amphotericin B tại Khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2000 –
2003. Kết quả cho thấy tỉ lệ nam : nữ là 1,7 : 1, trẻ sơ sinh chiếm 46,2%. Có 66,7% trẻ suy dinh dưỡng.
Hầu hết bệnh nhi đều được điều trò kháng sinh phổ rộng (> 7 ngày), nuôi ăn đường tónh mạch, truyền
lipid, phẫu thuật đường tiêu hóa. Biểu hiện lâm sàng khá kín đáo: sụt cân (87,2%), lừ đừ, ít cử động
(69,2%), sốt (59%). Cận lâm sàng có 76,4% tăng CRP, 56,4% giảm tiểu cầu.. Thời gian trung bình từ lúc
cấy máu lần đầu dương tính đến lúc bắt đầu điều trò Amphotericin B là 6,67 ngày. Biến chứng do điều trò
thấp hơn so với người lớn, bao gồm: sốt cao lạnh run (7,7%), độc thận (7,7%), độc gan (15,4%)... Không có
trường hợp sốc phản vệ nào. Tỉ lệ tử vong cao (46,2%). Các yếu tố gợi ý có thể là yếu tố nguy cơ gây tử
vong là: suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường tiêu hóa, thời gian từ lúc cấy máu đầu tiên dương tính đến lúc
điều trò dài.Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Candida máu ở trẻ em không rõ ràng, tỉ lệ tử vong rất
cao, Amphotericin tương đối có hiệu quả và an toàn.

SUMMARY
FEATURES OF CANDIDEMIA IN CHILDREN AND THE EFFICACY OF
AMPHOTERICIN B FOR THE TREATMENT IN ICU AT CHILDREN'S HOSPITAL NO2
FROM 2000 TO 2003.
Nguyen Thi Dieu Huyen, Nguyen Thi Thanh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 154 – 159

Retro – prospective and descriptive study for the demographic characteristis, clinical manifestations
and laboratory signs of 39 cases of Candidemia who required Amphotericin B in ICU at Children’s
Hospital NO 2 from 2000 to 2003. The results showed male: female ratio of 1,7:1, the newborn were
46,2%. The malnitrution were 66,7%. Most patients remained on broad – spectrum antibiotics (> 7 days),
parenteral nutrition, fatty – acids infusion, digestive tract surgery. The clinical manifestations were

discrete: loss weight (87,2%), “not- doing- well” (69,2%), fever (59%). Laboratory showed 76,4% cases
finding elevated CRP, 56,4% cases finding thrombopenia. The median duration between the first positive
blood culture and the onset of Amphotericin B was 6,67 days. The complications of treatment were less
than in adults: high fever with chills (7,7%), nephrotoxicity (7,7%), hepatoxicity (15,4%)... No case of
anaphylactic shock. The global mortality was high (46,2%). The mortality risk factors suggested were:
malnutrition, digestive tract surgery, long duration between the first positive blood culture and treatment.
The clinical manifestations of Candidemia in children were unclear and the mortality rate was very high.
Amphotericin B was relatively safe and effective, thus this study suggest early therapy just after the first
positive blood culture improved the survival of critically ill children.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM

154


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng bệnh viện là biến chứng thường
gặp ở bệnh nhân nằm điều trò tại các Khoa Hồi sức.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu vi và nấm là
các tác nhân gây bệnh đáng lo ngại vì có xu hướng
ngày càng tăng. Nhiễm nấm Candida spp chiếm 6,6
– 3,2% bệnh nhân nhập Khoa Hồi sức hoặc Hồi sức
sơ sinh, và tỉ lệ này không ngừng gia tăng.
Với triệu chứng lâm sàng không điển hình, chẩn
đoán nhiễm nấm Candida máu (NNCM) chủ yếu dựa
vào cấy máu nên việc chẩn đoán thường chậm.

Thuốc có hiệu quả nhất và được khuyến cáo sử dụng
sớm ngay khi có kết quả cấy máu (+) hiện nay là
Amphotericin B (AMB). Tuy nhiên, một số tác giả
còn lo ngại về các tác dụng phụ của thuốc này nên có
khuynh hướng trì hoãn việc điều trò, hoặc sử dụng các
thuốc kháng nấm khác kém hiệu quả hơn. Nghiên
cứu của chúng tôi nhằm khảo sát đặc điểm dòch tễ
học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trò của các
trường hợp NNCM, đồng thời ghi nhận hiệu quả và
tính an toàn của việc sử dụng AMB trong điều trò
NNCM ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu

- Được điều trò bằng AMB theo phác đồ liều thử
nghiệm (liều test) tăng dần.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, kết hợp
tiền cứu và hồi cứu.
* Các bước tiến hành

ƒ Đưa vào nghiên cứu các bệnh nhi đủ tiêu
chuẩn chọn bệnh.
ƒ Lập bệnh án mẫu, thu thập các biến số
nghiên cứu.
ƒ Điều trò bằng AMB với phác đồ liều test tăng
dần.
ƒ Theo dõi các biểu hiện lâm sàng bất thường
xuất hiện trong thời gian điều trò.
ƒ Thực hiện các xét nghiệm theo dõi khả năng
dung nạp và độc tính của thuốc vào N0, N5, N10,

N20, N25.
ƒ Đánh giá kết quả điều trò vào N5, N10, N20,
và mỗi tuần sau đó.
* Một số tiêu chuẩn áp dụng trong
nghiên cứu(4,5,6)

- Xác đònh tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng của NNCM.

ƒ Chẩn đoán NNCM khi có hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân và cấy máu ít nhất 2 lần dương tính
với Candida spp.

- Xác đònh tỉ lệ các biến chứng khi sử dụng AMB,
nhận xét về các yếu tố có thể liên quan đến biến
chứng.

ƒ Biến chứng độc thận khi tăng urê máu và/hoặc
tăng creatinin máu > 30% trò số bình thường, và
không có tăng urê, creatinin máu trước khi điều trò.

- Xác đònh tỉ lệ đáp ứng điều trò, không đáp ứng
điều trò, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ tử vong.

ƒ Biến chứng độc gan khi có tăng men gan gấp
3 lần bình thường sau khi điều trò và không có bất
thường chức năng gan trước khi điều trò.

- So sánh đặc điểm của 2 nhóm tử vong và nhóm
sống, nhận xét về các yếu tố có liên quan đến tử

vong.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhi nhập khoa Hồi sức Bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 1/1/2000 đến 31/12/2003.
- Được chẩn đoán xác đònh NNCM.

ƒ Không đáp ứng điều trò: lâm sàng và/ hoặc cận
lâm sàng không cải thiện (bao gồm cả tử vong), hoặc
cấy máu vẫn dương tính, hoặc có biến chứng nấm lan
toả sang các cơ quan khác, hoặc ngưng điều trò do độc
tính của AMB.
ƒ Tái phát: cấy máu dương tính trở lại (với cùng
một loài nấm) trong vòng một tháng sau khi ngưng
điều trò.
ƒ Tử vong xác đònh do NNCM: tử vong trong

155


vòng ≤ 3 ngày kể từ khi cấy máu cuối cùng dương
tính với nấm Candida hoặc tử thiết có bằng chứng
nấm lan tỏa các cơ quan.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
39 bệnh nhi thỏa đủ tiêu chuẩn được chọn vào lô
nghiên cứu.
Đặc điểm dân số nghiên cứu

Giới tính

Tỉ lệ nam > nữ (1,7 : 1), phù hợp với y văn (11).
Tuổi

Tuổi càng nhỏ, đặc biệt lứa tuổi sơ sinh thì tỉ lệ
NNCM càng cao.
Thời điểm xảy ra NNCM

11

9

Th
án
g

7

Th
án
g

án
g

5
Th

1

3

Th
án
g

Th
án
g

Th
án
g

Các yếu tố nguy cơ do can thiệp
n
37
35
28
28
25
21
13

%
94,9
89,7
71,8
71,8

64
59
33,3

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng:

NNCM xảy ra nhiều nhất từ tháng 5 đến tháng 9,
trong đó đỉnh cao nhất là vào tháng 7, tháng cao
điểm của mùa mưa, khi thời tiết đạt đỉnh cao nóng
ẩm, tạo điều kiện cho vi nấm phát triển.
Bệnh lý cơ bản

156

Tình trạng dinh dưỡng:
Vào thời điểm nhập viện, chỉ có 33,3% bệnh nhi
có suy dinh dưỡng. Sau một thời gian nằm viện, trẻ
bò NNCM và tại thời điểm này, tỉ lệ bệnh nhi suy dinh
dưỡng tăng lên 66,7%. Mối liên quan giữa suy dinh
dưỡng và nhiễm trùng bệnh viện đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu. Suy dinh dưỡng là một
trong các yếu tố nguy cơ của bệnh vi nấm do
Candida(2,10).
Yếu tố nguy cơ
Kháng sinh > 7 ngày
Nuôi ăn đường tónh mạch
Ống thông dạ dày
Truyền lipid
Phẫu thuật đường tiêu hóa

Đặt nội khí quản, thở máy
Catheter trung ương

10
8
6
4
2
0

Bệnh lý cơ bản
Phẫu thuật đường tiêu hóa
Phẫu thuật khác:
Thoát vò hoành
Hirschprung
Đa chấn thương
Bệnh nội khoa:
Sơ sinh non tháng
Liệt cơ hoành
Tràn dưỡng trấp màng phổi
U trung thất
Viêm ruột
Bệnh Crohn
Viêm phổi
Tổng số

Đa số các trường hợp NNCM có phẫu thuật đường
tiêu hóa trước đó (64%). Theo y văn(11) phẫu thuật
đường tiêu hóa là một trong các yếu tố nguy cơ
NNCM.

Tần suất
25

Tỉ lệ%
64

2
1
1

5,1
2,6
2,6

2
1
2
1
1
1
2
39

5,1
2,6
5,1
2,6
2,6
2,6

5,1
100

Biểu hiện lâm sàng kín đáo, chỉ có 20,5% có triệu
chứng nhiễm trùng huyết nặng, rối loạn huyết động
học. Triệu chứng thường gặp là không tăng cân
(87,2%), lừ đừ ít cử động (69,2%). Sốt chỉ gặp trong
59% trường hợp (ít hơn ở người lớn: 82 - 100%)(1).
Đặc điểm cận lâm sàng:
Các chỉ số xét nghiệm
CRP tăng
Tiểu cầu giảm
Thiếu máu
Bạch cầu tăng
Bạch cầu giảm
≥ 1 biến đổi cận lâm sàng

n
30
22
17
16
6
38

%
76,9
56,4
43,6
41

15,4
97,4

Thời gian nằm hồi sức tính đến ngày
NNCM

Thời gian tính từ lúc nằm Hồi sức đến lúc NNCM
trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,9 ± 15,07 ngày,
cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trương Ngọc
Hải 1) thực hiện trên các bệnh nhân người lớn (17,97
± 11,12 ngày), nhưng lại phù hợp với những nghiên
cứu khác thực hiện tại Khoa Hồi sức Nhi là 19 – 22


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ngày(11). Theo khuyến cáo của tác giả Tăng Chí
Thượng(3), nếu nhiễm trùng huyết xảy ra muộn sau
30 ngày tại khoa Săn sóc tăng cường sơ sinh, tác
nhân thường do Candida và Coagulase negative
Staphylococcus.
Các dữ liệu vi sinh học

soát thường qui khả năng xâm lấn của nấm vào các
cơ quan khác, cũng như chưa đònh danh tên loài
Candida. Do đó, yếu tố quyết đònh thời gian điều trò
chủ yếu dựa vào tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả cấy máu kiểm tra.

Tổng liều sử dụng

@ Tỉ lệ nấm Candida albicans và các nấm
Candida spp khác không phải albicans lần lượt là
53,8% và 46,2%.

Tổng liều AMB sử dụng trung bình là 17,18 ±
7,67 (mg/kg). So sánh với y văn(5) chúng tôi nhận
thấy tổng liều nầy thay đổi tùy theo:

@ Đặc biệt 41% trường hợp có phối hợp với vi
trùng khác, cao hơn ghi nhận y văn(5).

@ NNCM do catheter trung ương, không có
nhiễm trùng huyết nặng: 10 – 15mg/ kg.

Nhận xét này có ý nghóa quan trọng trong thực
tế lâm sàng. Khi theo dõi và điều trò một bệnh nhi
NNCM, cần cảnh giác với khả năng nhiễm phối hợp
thêm vi trùng khác để can thiệp điều trò kòp thời.

@ NNCM có biến chứng lan tỏa đa cơ quan: 25
– 30mg/ kg.

Đặc điểm điều trò
Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò

Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò là 6,67
± 3,25 ngày, cao hơn trong y văn(5), có thể do:
- Mẫu máu được cấy trong môi trường cấy chuẩn,

sau đó mới chuyển sang môi trường Sabouraud nên
chỉ cho kết quả sau 5 ngày.
- Hầu hết bệnh nhi đều phải chờ kết quả cấy máu
lần thứ 2 dương tính để xác đònh chẩn đoán NNCM
và điều trò, vì vậy thời gian này bò kéo dài hơn.
Nghiên cứu gần đây của Pacheco(11) cho thấy có
sự liên quan giữa tỉ lệ tử vong và thời gian từ lúc cấy
máu dương tính đến lúc khởi đầu điều trò. Do đó,
khuyến cáo mới nhất hiện nay(7),(11),(12) là nên tiến
hành điều trò ngay sau lần cấy máu đầu tiên dương
tính, đặc biệt đối với trẻ nhỏ và sơ sinh.
Thời gian điều trò

Thời gian điều trò trung bình của chúng tôi là
19,28 ± 7,61 ngày, phù hợp với khuyến cáo của y văn
tối thiểu từ 14 – 21 ngày(6,11). Các tác giả đều thống
nhất thời gian điều trò từ 3 – 8 tuần, tùy theo đáp ứng
lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ xâm lấn các cơ
quan. Mặt khác, nếu là nấm Candida tropicalis và
parapoilosis, cần phải kéo dài thời gian điều trò hơn(12).
Nghiên cứu của chúng tôi chưa thực hiện tầm

Biến chứng
Các biến chứng xuất hiện sớm:
Biến chứng
Sốt
Ói
Tiêu chảy
Sốc phản vệ

Số ca % của
3
1
1
0

nghiên cứu % ở người lớn (1)
7,7
47 – 48
2,6
2,6
0
-

Các biến chứng xuất hiện sớm sau điều trò không
nhiều, đặc biệt biến chứng sốt, lạnh run chỉ gặp trong
7,7% trường hợp, rất thấp so với người lớn. Nguyên
nhân của sự khác biệt này có thể là do:
ƒ Áp dụng phác đồ liều test tăng dần với thời
gian truyền qui đònh là 4 – 6 giờ (y văn đã chứng
minh có sự liên quan giữa tốc độ truyền AMB và biến
chứng sốt ở người lớn(9))
ƒ Khả năng dung nạp với AMB ở trẻ em, đặc biệt
trẻ sơ sinh rất tốt so với người lớn(10).
Các biến chứng xuất hiện về sau

Biến chứng độc thận:
3/39 trường hợp (7,7%), tỉ lệ này thấp hơn ghi
nhận của y văn(4,7,8).
Thường xuất hiện giữa N10 và N20 (trung bình

N16).
Đặc điểm các trường hợp có biến chứng độc thận:
Liều AMB trung bình / ngày cao
Tổng liều AMB cao
Có sử dụng thuốc khác có khả năng gây độc thận.

157


So sánh đặc điểm nhóm tử vong và
nhóm sống

Biến chứng độc gan:
6/31 trường hợp (15/4%)

Đặc điểm

Biến chứng nặng, tử vong 100%
Đặc điểm các trường hợp có biến chứng độc gan:
Tuổi nhỏ (sơ sinh, dưới 3 tháng tuổi)
NNCM do Candida khác không phải albicans
Nhiễm phối hợp với vi trùng khác
Có các yếu tố khác gây tác hại xấu đến gan (nuôi
ăn đường tónh mạch toàn phần, có sử dụng thuốc
khác có khả năng gây độc gan, truyền lipid...)
Các biến chứng khác:
Tiểu cầu giảm: 12,8%
Hạ kali máu: 10,3%
Thiếu máu: 25,6%
Viêm tắc tónh mạch: 2,5% (1 trường hợp viêm tắc

tónh mạch đùi phải)
Kết quả điều trò
Tỉ lệ tử vong thô

Tỉ lệ tử vong thô của chúng tôi cao (46,2%) so
với các nghiên cứu khác.
Tác giả

Tỉ lệ tử vong thô (%)

Quốc gia

Stanos (1995)

19

Hoa Kỳ

Kremery (2000)

35,5

Tiệp Khắc

Priessen (1996)

45

Nam Phi

Pacheco (1997)

46,5

Mexico

Leibovitz (2002)

50

Israel

Narany (1998)

55

Ấn Độ

Shian (1993)

56

Hàn Quốc

Chúng tôi

46,2

Việt Nam

Các kết quả khác

Tỉ lệ tái phát: 0%
Ngưng điều trò do biến chứng nặng của AMB:
5,1%
Tỉ lệ không đáp ứng điều trò: 46,2%
Tỉ lệ đáp ứng điều trò: 53,8%, thấp so với y văn.

Nhóm tử vong Nhóm sống
(%)
(%)
Lứa tuổi sơ sinh
61,1
33,3
Suy dinh dưỡng lúc NNCM
88,9
39,1
Phẫu thuật đường tiêu hóa
83,3
47,6
Nhiễm phối hợp vi trùng khác
50
33,3
Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc 7,94 ± 3,37 5,57 ± 2,77
điều trò (ngày)
Có biến chứng gan
40
0

Qua so sánh, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt

đáng kể giữa 2 nhóm tử vong và nhóm sống. Điều
này gợi ý những yếu tố này có thể là các yếu tố có liên
quan đến tử vong ở bệnh nhi NNCM. Y văn thế giới
đã chứng minh suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường
tiêu hóa, thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò dài
là các yếu tố nguy cơ gây tử vong ở trẻ NNCM(11). Tuy
nhiên, do số lượng bệnh nhân còn ít và thiết kế của
nghiên cứu này không phù hợp để xác đònh các yếu
tố nguy cơ, nên cần có một nghiên cứu sâu hơn về
vấn đề này, trên cơ sở loại trừ các yếu tố gây nhiễu để
có kết luận mang tính thuyết phục hơn.

KẾT LUẬN
* Nhiễm nấm Candida máu có xu hướng ngày
càng gia tăng tại các khoa Hồi sức. Ở trẻ em, đối
tượng thường bò NNCM là lứa tuổi sơ sinh hoặc dưới 3
tháng tuổi, có các yếu tố nguy cơ (cơ đòa hoặc do can
thiệp), có thời gian nằm khoa Hồi sức lâu > 21 ngày.
* Triệu chứng lâm sàng khá kín đáo, thường gặp
là không tăng cân, lừ đừ, ít cử động. Dấu hiệu sốt ít
gặp hơn, không giống như ở người lớn.
* Giá trò CRP tăng và tiểu cầu giảm là 2 biến đổi
cận lâm sàng thường gặp nhất.
* 41% trường hợp có nhiễm phối hợp với vi trùng
khác.
* Điều trò bằng Amphotericin B với phác đồ liều
test tăng dần tỏ ra tương đối có hiệu quả và an toàn ở
trẻ em, nhưng tỉ lệ tử vong còn cao (46,2%).
* Cần có nghiên cứu nhằm cải thiện khả năng
chẩn đoán, theo dõi và can thiệp điều trò sớm các

trường hợp NNCM nhằm đạt hiệu quả cao hơn.

158


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Trương Ngọc Hải (2003), “Khảo sát các yếu tố nguy cơ
nhiễm nấm Candida máu tại Khoa Săn sóc đặc biệt”,
Kỷ yếu Hội Nghò Hồi sức cấp cứu và chống độc toàn
quốc lần thứ IV, 2003, tr. 94 – 103.
Trần Xuân Mai và cộng sự (1994), “Bệnh vi nấm
candida”, Ký sinh trùng y học, Giáo trình Đại học
Trung Tâm Đào Tạo và Bồi Dưỡng Cán bộ Y tế
TP.HCM, tr. 336 – 349.

Tăng Chí Thượng (2000), “Ngăn ngừa nhiễm trùng
bệnh viện tại khoa Sơ sinh”, Hướng dẫn thực hành
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. BV. Nhi Đồng 1,
tr. 109 - 116
Anaissie EJ. et al (1996), “ Management of Invasive
Candidal Infections: Results of a Prospective,
Randomizes, Multicenter Study of Fluconazole Versus
Amphotericin B and Review of the Literature”,
Clinical Infectious Diseases, 23: 964 – 72.
Butler KM. et al (1990), “Amphotericin B as a single
agent in the treatment of systemic candidiasis in
neonates”, Pediatr Infec Dis J., 9:51 – 56.
Driessen M. et al (1996), “Fluconazole vs.
amphotéricine B for the treatment of neonatal fungal
septicemia: a prospective randomized trial”, Pediatr
Infec Dis J., 15: 1107 – 12.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

Edwards E.J, et al. (1997), “International Conference
for the development of a consensus on the management

and prevention of severe candidal infections”, Clinical
Infectious Diseases, 25: pp. 43 – 59.
Deray G (2002), “Amphotericin B nephrotixicity”,
Journals of Antimicrobiol Chemotherapy, 49, Suppl.
S1: 37 – 41.
Gallis HA., Drew RH., and Pickard WW. (1990),
“Amphotericin B: 30 Years of Clinical Experience”,
Reviews of Infectious Diseases, vol. 12, NO 2, March –
April.
Koenig H., Ball C., Donato L. (2001), “Mycose de
l’enfant”, Encycl Med Chir, Pediatrie, 4-313-A-10, 16p.
Pacheco – RA et al. (1997), Mortality associated with
systemic candidiasis in children”, Arch of Med
Research vol 28, No 2, pp. 229 – 32.
Rex JH. et al (2000), “ Practice Guidelines for the
Treatment of Candidiasis”, Clinical Infectious
Diseases, 30: 662 – 78

159