Khảo sát sự hiện diện của biofilm trên mô va viêm mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT SỰ HIỆN DIỆN CỦA BIOFILM TRÊN MÔ VA
VIÊM MẠN TÍNH
Phùng Khánh Quyên*, Lâm Huyền Trân**, Hứa Thị Ngọc Hà***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát sự hiện diện của màng sinh học (biofilm) vi khuẩn trong mô viêm VA mạn tính và đặc
điểm vi trùng học của viêm VA mạn tính có và không có biofilm.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có can thiệp phẫu thuật trên 67 ca viêm
VA mạn tính có nạo VA tại bệnh viện ĐH Y Dược Hồ Chí Minh từ 10/2011 – 5/2012. Xác định biofilm bằng
nhuộm Hematoxylin Eosin, quan sát dưới kính hiển vi quang học và cấy vi trùng tạo biofilm.
Kết quả: Tỷ lệ viêm VA mạn tính có biofilm là 61,2%, các vi trùng thường gặp trong viêm VA mạn có
biofilm là: Streptococcus spp, Staphylococcus coagulase (-), Staphylococcus aureus.
Kết luận: Không có sự liên quan giữa độ lớn VA với sự hiện diện của biofilm trên bề mặt VA viêm mạn tính,
không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi mũi xoang đặc trưng của nhóm viêm VA mạn có biofilm và
phẫu thuật nạo VA mang lại sự cải thiện rõ rệt.
Từ khóa : Màng sinh học, viêm VA.

ABSTRACT
EXAMINE THE PRESENCE OF BIOFILM ON CHRONIC ADENOIDITIS
Phung Khanh Quyen, Lam Huyen Tran, Hua Thi Ngoc Ha
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 34 - 38
Objectives: Examine the presence of bacterial biofilm on chronic adenoiditis and Microbiological
characteristics of biofilm (-) and biofilm (+) chronic adenoiditis.
Subject and method: Cross-sectional prospective study describes the surgical intervention in 67 patients
with chronic adenoiditis who had undergone an adenoidectomy at the HCM city University Medical Center from
10/2011 to 5/2012. Determine biofilm by Hematoxylin Eosin staining method, observed by the optical microscopy
and bacterial cultures generated biofilm.

Results: The rate of biofilm (+) chronic adenoiditis is 61.2%, The most frequent micro-organisms in biofilm
(+) chronic adenoiditis were Streptococcus spp, Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus.
Conclusion: There was no relation between adenoid hypertrophic degree and the presence of biofilm on
adenoid surface, there were featured clinical symptoms and sinusitic endoscopic signs of biofilm (+) chronic
adenoiditis and the adenoidectomy brought significant improvement.
Key words: Biofilm, adenoiditis.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm VA mạn tính hay tái đi tái lại hoặc phì
đại VA là một trong những bệnh thường gặp
nhất trong tai mũi họng ở trẻ em. Nó gây ra

những biến đổi trong hành vi và sự phát triển
của trẻ. Đôi khi để lựa chọn phương pháp điều
trị tốt nhất cho trẻ, người thầy thuốc có thể phải
yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Trong những năm

* Bệnh viện Mắt Răng Hàm Mặt An Giang. ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP. HCM
*** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS Phùng Khánh Quyên ĐT: 0918527820
Email: ,

34

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
gần đây vai trò của biofilm trong bệnh nhiễm
trùng mạn tính đã được đề cập phổ biến hơn.

Biofilm là một màng mỏng bao bọc vi khuẩn với
khuôn là polysaccharide, axit nucleic và protein.
Nhờ khả năng tạo biofilm mà vi khuẩn có khả
năng đề kháng với kháng sinh tăng lên gấp 500
lần. Bằng cách tạo biofilm, vi khuẩn tồn tại trên
bề mặt mô và trở thành nguồn gốc của nhiều
bệnh nhiễm trùng mạn tính trong đó có cả viêm
VA mạn tính. Tại một số nước trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về biofilm trên mô VA viêm
mạn tính. Tuy nhiên, chưa có đề tài nào trong
nước nghiên cứu về sự hiện diện của biofilm
trong viêm VA mạn tính.

Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát sự hiện diện của biofilm vi khuẩn
trong mô viêm VA mạn tính.

Nghiên cứu Y học

Tất cả bệnh nhân đều đã được điều trị nội
khoa tích cực nhưng thất bại.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không nội soi được.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có can

thiệp phẫu thuật.

Cỡ mẫu
67 bệnh nhân.
Phương pháp tiến hành
Bước 1: Vào lần đầu thăm khám, bệnh nhân
được đánh giá bệnh trước mổ, lượng giá mức độ
nặng của bệnh qua các dấu hiệu lâm sàng (điểm
triệu chứng SNOT-20) và nội soi.

Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát đặc điểm của mẫu và tần suất hiện
diện biofilm trên mô VA viêm mạn tính.

Bước 2: Phẫu thuật nạo VA dưới sự hướng
dẫn của nội soi mũi được thực hiện tại phòng
mổ với phương pháp gây mê nội khí quản đặt
qua đường miệng.

Phân tích đặc điểm vi trùng học của viêm
VA mạn tính có và không có biofilm.

Bước 3: Lấy bệnh phẩm trong khi mổ bao
gồm:

Đánh giá hiệu quả nạo VA trong điều trị
viêm VA mạn tính có và không có biofilm.

- Sinh thiết VA cấy mủ: Dùng kìm Blakesley
đưa đến vị trí VA và bấm một mẫu mô VA nơi

hiện diện mủ dưới sự hướng dẫn qua nội soi.
Sau đó dùng que bông vô trùng quệt vào lòng
kìm Blakesley lấy mủ. Que lấy mủ này được
chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh của ĐH Y
Dược TP. HCM để cấy vi trùng.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân viêm VA mạn tính có chỉ
định phẫu thuật nạo VA tại Bệnh Viện Đại Học
Y Dược trong khoảng thời gian từ 10/2011 –
5/2012.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân có triệu chứng viêm VA mạn tính
được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng,
nội soi (bệnh ≥ 3 tháng hoặc tái phát ≥ 4 đợt cấp/6
tháng, mỗi đợt tái phát kéo dài ít nhất 7 ngày) và
được chỉ định phẫu thuật nạo VA.
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nạo VA
có/không có cắt amiđan.
Bệnh nhân có tuổi từ 4 đến 15 tuổi.

- Lấy mẫu mô VA: Thìa nạo đưa vào đến vị
trí VA qua đường miệng sau đó nạo VA dưới
sự hướng dẫn của nội soi. Lấy mẫu mô VA
cho vào lọ chứa Formaldehyt 10%. Sau đó gửi
về bộ môn Giải Phẫu Bệnh của trường ĐH Y
Dược TP. HCM tìm biofilm trên bề mặt mô
VA dưới kính hiển vi quang học bằng cách

nhuộm Hematoxylin Eosin.
Bước 4: Sau 12 tuần, khám lại và đánh giá lại
các đối tượng tham gia nghiên cứu về các triệu
chứng của bệnh sau phẫu thuật nạo VA.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt

35


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

Bảng 4: Kết quả cấy vi trùng.

KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu.
Đặc điểm dịch tễ

Số ca Tỷ lệ/số trung bình

Giới : Nam
Nữ
Nơi cư trú : Hồ Chí Minh
Các tỉnh
Nhóm tuổi: Mẫu giáo (4–5tuổi)
Cấp một (6–11tuổi)
Cấp hai (12–15tuổi)
Tuổi trung bình

44
23
9
58
7
43
17
67

65,67%
34,33%
13,43%
86,57%
10,45%
64,18%
25,37%
9,09 ± 2,81 tuổi

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, nam
chiếm tỷ lệ cao hơn nữ với tỷ lệ nam:nữ = 1,9:1
và có sự phân bố không đồng đều về nơi cư trú,
bệnh nhân ở các tỉnh chiếm tỷ lệ cao gấp 6,5 lần
bệnh nhân ở TP. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân nhóm
tuổi cấp một (6 – 11 tuổi) chiếm đa số trong mẫu
nghiên cứu 64,18% vì vậy tuổi trung bình của trẻ
cũng khá cao 9,09 ± 2,81 tuổi.
Biofilm (+)

Biofilm (-)

Phép kiểm

p(²) = 0,86 >
0,05
p(²) = 0,93 >
22 (84,62%)
0,05
p(²) = 0,99 >
12 (46,15%)
0,05
p(²)= 0,07 >
14 (53,85%)
0,05
p(²)= 0,09 >
10 (38,46%)
0,05
P (Fisher) = 0,29
3 (11,54%)
> 0,05

Nghẹt mũi

34 (82,93%) 22 (84,62%)

Chảy mũi

35 (85,37%)

Ho kéo dài

19 (46,34%)

Ngủ ngáy

13 (31,71%)

Thở miệng

8 (19,51%)

Nói mũi kín

1 (2,44%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về triệu
chứng giữa nhóm có và không có biofilm.
Bảng 3: Độ quá phát VA của 2 nhóm.
Độ quá phát VA Biofilm (+)
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng

Biofilm (-)

8 (19,51%) 6 (23,08%)
18 (43,9%) 10 (38,46%)
12 (29,27%) 4 (15,38%)

3 (7,32%)
6(23,08%)
41 (100%)
26 (100%)

Tổng cộng
14 (20,9%)
28 (41,79%)
16 (23,88%)
9 (13,43%)
67 (100%)

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa độ
lớn VA với sự hình thành biofilm, p(χ²) = 0,22.

36

Biofilm (+)
Biofilm (-)
34 (82,93%) 25 (96,15%)
7 (17,07%)
1 (3,85%)
41 (100%)
26 (100%)

Tổng số
59 (88,06%)
8 (11,94%)
67 (100%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về kết quả
cấy vi trùng giữa nhóm có và không có biofilm, p
(Fisher) = 0,14.
Bảng 5. Viêm xoang và dịch khe giữa.
Đặc điểm
Biofilm (+)
Viêm xoang: Có
82,93%
Không 17,07%
Khe giữa
Dịch trong 36,59%
Dịch mủ 46,34%
Không dịch 17,07%

Biofilm (-) Phép kiểm
34,62% P(χ²) = 0,00
< 0,05
65,38%
11,54%
23,08%
65,38%

P(χ²) = 0,00
< 0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt về viêm xoang và
tính chất dịch khe giữa giữa nhóm có và không
có biofilm.
Bảng 6: Loại vi trùng.
Loại vi khuẩn

Bảng 2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng

Cấy vi trùng
Dương
Âm
Tổng số

Biofilm (+) Biofilm (-)

Tổng cộng

Staphylococc
8 (19,51%) 1 (3,85%) 9 (13,43%)
coagulase (-)
Staphylococcaureu
5 (12,2%) 11 42,31% 16 (23,88%)
s
Loại vi khuẩn
Biofilm (+) Biofilm (-)
Tổng cộng
Streptococc spp
20
15
5 (19,23%)
(36,59%)
(29,85%)
Streptococc β tiêu
2

1 (2,44%) 1 (3,85%)
huyết
(2,99%)
Streptococc
3
2 (4,88%) 1 (3,85%)
pyogenes
(4,48%)
Streptococc
0
1
1 (2,44%)
viridans
(0%)
(1,49%)
Pseudomonaerugin
2
1 (2,44%) 1 (3,85%)
osa
(2,99%)
2 loại vi khuẩn
6
1 (2,44%) 5 (19,23%)
(8,96%)
Không mọc
7 (17,07%) 1 (3,85%) 8 (11,94%)
Tổng số
41
26
67

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về loại vi khuẩn giữa nhóm có và không có
biofilm với độ tin cậy 95%, p(Fisher) = 0,005.
Bảng 7. So sánh trước và sao nạo VA.
Nhóm
Thời gian/đợt Biofilm (+)
Biofilm (-)
Điểm SNOT-20: Biofilm (+)
Biofilm (-)

Trước mổ
4,32 ± 2,45
3,73 ± 2,27
32,56 ± 12,28
35,42 ± 18,09

Sau mổ
1,46 ± 0,64
1,08 ± 0,27
9,1 ± 4,78
6,85 ± 4,97

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Nhận xét: Giữa trước và sau mổ có sự khác
biệt (có ý nghĩa thống kê) về thời gian bệnh/đợt
và điểm triệu chứng ở cả 2 nhóm có và không có

biofilm với các p = 0,000 < 0,05 và độ tin cậy 95%.
Trước mổ, không có sự khác biệt về thời gian
bệnh/đợt và điểm triệu chứng giữa nhóm có và
không có biofilm p > 0,05. Nhưng sau nạo VA, có
sự khác biệt về thời gian bệnh/đợt và điểm triệu
chứng giữa nhóm có và không có biofilm với độ
tin cậy 95%, p < 0,05, nhóm biofilm (-) cải thiện
nhiều hơn nhóm biofilm (+).

BÀN LUẬN
Bảng 8: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng các nghiên cứu.
Tác giả
Nghẹt mũi
Chảy mũi
Ho kéo dài
Ngủ ngáy
Thở miệng
Nói giọng mũi

Osman
Bahadir
91,6%
75%

Phạm. Đ.
Nguyên
91,8%
68,9%

83%

85%

72,1%
59%
23%

Chúng tôi
83,58%
85,07%
46,27%
40,3%
26,87%
5,97%

Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy triệu
chứng chảy mũi và nghẹt mũi của chúng tôi
chiếm tỷ lệ cũng gần giống như tác giả Osman
Bahadir(2) và Phạm Đình Nguyên(5). Riêng về
triệu chứng ngủ ngáy và thở miệng thì chúng tôi
chiếm tỷ lệ ít nhưng các tác giả khác thì lại cao.
Có sự khác biệt này là do mẫu của họ tỷ lệ VA
lớn chiếm đa số trong khi nghiên cứu của chúng
tôi VA quá phát độ II và độ III chiếm nhiều nhất
cũng giống như nghiên cứu của Saylam G
(2010)(6). Nhưng nghiên cứu của Saylam G chỉ
phân ra 3 độ: riêng độ III là VA bít lấp > 75% cửa
mũi sau cũng giống như sự cộng chung lại của
độ III và độ IV của chúng tôi. Còn nghiên cứu
của Phạm Đình Nguyên thì VA to độ III chiếm tỷ
lệ nhiều nhất.

Bảng 9: Độ quá phát VA của các nghiên cứu.
Tác giả

Độ I

Độ II

Saylam G
5,9% 44,1%
Phạm.Đ. Nguyên 0%
19,7%
Chúng tôi
20,9% 41,79%

Độ III

Độ IV

50%
60,7%
23,88%

19,7%
13,43%

Nhận xét: Chúng tôi kết luận không có sự
khác biệt gì về độ quá phát VA giữa nhóm có và

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt

Nghiên cứu Y học

không có biofilm giống nghiên cứu của Saylam
G cho rằng không có một ảnh hưởng nào về kích
thước VA lên sự hình thành biofilm và kích
thước VA cũng không liên quan gì với độ tuổi,
giới tính và thời gian mắc bệnh. Theo Pillsbury
và cs cho rằng kích thước VA thì không liên
quan gì đến sự hiện diện của nhiễm trùng.
Bảng 10: Tần suất của biofilm trong viêm VA
mạn(1,3,4,8).
Tác giả
Galli J và cs
James Coticchia
Kania RE và cs

Năm
2007
2007
2008

Phương pháp
Tỷ lệ
SEM
65,6%
SEM
94,9%
CLSMvà16S-DNA PCR 54%

Al-Mazrou KA

Winther Birgit và
cs
Torretta Sara và
cs
Chúng tôi

2008
SEM
61%
2009 Nhuộm HE, PAS – KHV 89%
quang học
2010 Bấm VA – Đo ảnh phổ 69,1%
2012 Nhuộm HE –KHV quang 61,2%
học

Nhìn chung tỷ lệ phát hiện biofilm thay đổi
khác nhau giữa các tác giả. Tuy nhiên, dù sử
dụng các phương pháp khác nhau nhưng đa
phần các tác giả đều nhận thấy sự hiện diện của
biofilm ở bệnh nhân viêm VA mạn là rất cao (>
50%). Điều này giải thích được tình trạng dai
dẳng và không đáp ứng với kháng sinh của bệnh
viêm VA mạn tính.
Bảng 11. Kết quả cấy vi khuẩn dương tính(1,3,7).
Tác giả
Winther Birgit và cs
Galli J và cs
Swidsinski A

Năm

1993
2007
2007

Galli J và cs
Al-Mazrou KA
Winther Birgit và cs
Torretta Sara và cs
Chúng tôi

2007
2008
2009
2010
2012

Phương pháp
FISH và TEM
Cấy vi khuẩn
Dịch Carnoy –
FISH
Cấy vi khuẩn
Cấy vi khuẩn
FISH
Cấy vi khuẩn
Cấy vi khuẩn

Tỷ lệ
100%
81,3%

83%
86,6%
66%
100%
90,47%
88,06%

Qua bảng trên cho thấy tỷ lệ cấy vi khuẩn
dương tính của chúng tôi cũng gần giống với
nghiên cứu của Galli J (2007)(3), Swidsinski A
(2007)(7) và Torretta Sara (2010)(8). Nhưng thấp
hơn Winther Birgit bởi vì phương pháp của tác
giả là FISH có độ nhạy cao.

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Bàn về hiệu quả của nạo VA

Về vi trùng học

Nghiên cứu của Osma Bahadir (2006) (2) về sự
cải thiện triệu chứng sau nạo VA 2 tháng ở bệnh
nhân viêm tai giữa mạn tính hay viêm tai giữa
tái đi tái lại có/không có kết hợp với phì đại VA.
Kết quả là hầu hết các triệu chứng sau mổ đều

giảm nhiều so với trước mổ (giảm > 70%) riêng
chỉ có triệu chứng nghe kém có cải thiện nhưng
không nhiều chỉ 43,3%. Nghiên cứu của Paradise
và cs về hiệu quả của nạo VA ở trẻ viêm tai giữa.
Kết quả là ở trẻ nạo VA lâm sàng cải thiện tốt
hơn trẻ không nạo VA. Một nghiên cứu khác, có
sự cải thiện 56% về tình trạng viêm xoang ở
nhóm trẻ nạo VA còn ở trẻ không nạo VA chỉ cải
thiện 24%.

Tỷ lệ viêm VA mạn có biofilm là 61,2% và
các tác nhân vi trùng thường gặp trong viêm VA
mạn có biofilm là: Streptococcus spp 36,59%,
Staphylococcus
coagulase
negative
19,51%,
Staphylococcus aureus 12,2%.

Nghiên cứu của Nhan Trừng Sơn năm 2001
thì cho thấy có sự cải thiện triệu chứng nghẹt
mũi (giảm 86,9%) và chảy mũi (giảm 77%) sau
nạo VA. Tương tự nghiên cứu của Phạm Đình
Nguyên(5) năm 2008 cũng cho thấy có sự cải thiện
về triệu chứng sau nạo VA. Nhìn chung đa số
các tác giả đều kết luận nạo VA đem đến sự cải
thiện về triệu chứng lâm sàng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian
bệnh/đợt ở nhóm biofilm (+) giảm khoảng 66%
trong khi nhóm biofilm (-) thì giảm được khoảng

71%. Điều này cho thấy có sự cải thiện nhiều về
thời gian bệnh sau nạo VA nhưng nhóm không
có biofilm cải thiện nhiều hơn. Tương tự với
nghiên cứu của Soheila Nikakhlagh (2010). Như
vậy nạo VA có hiệu quả tốt nhưng không chứng
tỏ được rằng nạo VA tiệt trừ hoàn toàn được
biofilm.

KẾT LUẬN
Về đặc điểm lâm sàng và nội soi
Không có sự khác biệt về triệu chứng lâm
sàng và hình ảnh nội soi giữa 2 nhóm viêm VA
mạn có biofilm và không có biofilm và không có
sự liên quan giữa độ lớn VA với sự hiện diện của
biofilm trên VA viêm mạn tính.

38

Về hiệu quả của phẫu thuật nạo VA
Phẫu thuật nạo VA mang lại sự cải thiện rõ
rệt làm giảm tần suất bệnh viêm mũi họng, giảm
mức độ nặng, giảm thời gian bệnh, giảm các
bệnh đi kèm. Riêng nhóm viêm VA mạn không
có Biofilm cho kết quả cải thiện nhiều hơn.

KIẾN NGHỊ
Tiếp tục nghiên cứu về Biofilm trong viêm
VA mạn với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi
dài hơn và phối hợp những kỹ thuật hiện đại
khác để xác định loại vi khuẩn đặc hiệu tạo

biofilm, sử dụng các loại kính hiển vi điện tử để
xác định chính xác biofilm. Đây chính là tiền đề
cho hàng loạt các nghiên cứu về sau liên quan
đến biofilm trong viêm VA mạn tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

Al-Mazrou KA, Al-Khattaf AS (2008), "Adherent biofilms in
adenotonsillar diseases in children". Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 134(1), 20-23.
Bahadir O, Caylan R, Bektas D, Bahadir A (2006), "Effects of
adenoidectomy in children with symptoms of adenoidal
hypertrophy". Eur Arch Otorhinolaryngol, 263(2), 156-159.
Galli J, Calo L, Ardito F, et al. (2007), "Biofilm formation by
Haemophilus influenzae isolated from adeno-tonsil tissue
samples, and its role in recurrent adenotonsillitis". Acta

Otorhinolaryngol Ital, 27(3), 134-138.
Kania RE, Lamers GE, Vonk MJ, Dorpmans E, Struik J, et al.
(2008), "Characterization of mucosal biofilms on human
adenoid tissues". Laryngoscope, 118(1), 128-134.
Phạm Đình. Nguyên (2008), "Khảo sát một số trường hợp nạo
VA ở trẻ em bằng Coblation". Luận văn thạc sỹ y học.42-59.
Saylam G, Tatar EC, Tatar I, et al (2010), "Association of
adenoid surface biofilm formation and chronic otitis media
with effusion". Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 136(6), 550-555.
Swidsinski A, Goktas O, Bessler C, et al. (2007), "Spatial
organisation of microbiota in quiescent adenoiditis and
tonsillitis". J Clin Pathol, 60(3), 253-260.
Torretta S, Drago L, Marchisio P, et al (2010), "Diagnostic
accuracy of nasopharyngeal swabs in detecting biofilmproducing bacteria in chronic adenoiditis: a preliminary study".
Otolaryngol Head Neck Surg, 144(5), 784-788.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt