Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU
VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY
Đặng Trần Khiêm*, Lưu Ngân Tâm**, Nguyễn Tấn Cường*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Suy dinh dưỡng bệnh nhân sau mổ ngày càng được quan tâm do chiếm tỉ lệ cao và tương quan
với kết cục sau mổ. Tuy nhiên, ý nghĩa và việc áp dụng các phương pháp tầm soát, phát hiện suy dinh dưỡng
cũng như theo dõi dinh dưỡng trong thực hành lâm sàng ngoại khoa tại các bệnh viện ở nước ta thật sự vẫn còn
bỏ ngỏ. Nghiên cứu này: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu của bệnh nhân bằng các phương pháp
đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin,
prealbumin máu; 2. Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng hậu phẫu của bệnh nhân bằng độ sụt cân, BMI và các
xét nghiệm prealbumin, CRP; 3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo SGA) và kết
quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện những phẫu thuật về gan mật tụy.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, phân tích trên 209 bệnh nhân ngoại gan mật tụy. Tất cả bệnh nhân
được đánh giá BMI, SGA, albumin, prealbumin, CRP/ máu trước và sau phẫu thuật. Đồng thời theo dõi chỉ định
bắt đầu cho ăn qua đường miệng.
Kết quả: Độ tuổi trung bình là 49,6 ± 15,7 tuổi; 95 (45,5%) nam và 114 (54,5%) nữ. Tình trạng suy dinh
dưỡng trước mổ theo BMI (<18,5 kg/m2) là 75 (35,9%) bệnh nhân; theo SGA (B và C) là 111 (53,1%) bệnh nhân
với hầu hết có sụt cân trong vòng 6 tháng trước nhập viện. Bệnh nhân có nồng độ albumin/ máu thấp (<3,5g/dL)
là 37 (17,9%) và prealbumin/máu thấp (<20mg/dL) là 102 (50,5%) người. Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng
tốt (SGA A) thì có albumin/ máu cao và prealbumin máu/ cao; dinh dưỡng kém thì albumin và prealbumin máu
thấp. Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng trung bình là 2,2 ± 1,5 ngày. Nhóm trung phẫu có xu hướng cho ăn
sớm hơn nhóm đại phẫu (p < 0,0001). Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ bị trì hoãn cho ăn sớm cao gấp 4,9
lần ở nhóm trung phẫu (ĐTC 1,8 – 13,5, p= 0,0004) và 1,2 lần (ĐTC 0,9 – 1,8, p=0,0004) ở nhóm đại phẫu. 179
(98,1%) bệnh nhân có sụt cân trong thời gian nằm viện, cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi mổ ở cả hai
nhóm trung và đại phẫu (p<0,05). BMI trước mổ là 20,08 ± 3,14 kg/m2 còn khi ra viện 19,06 ± 3,19 kg/m2 (p=
0,0014). Prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 ± 4,80 mg/dL sụt giảm rõ rệt so với prealbumin trước mổ 20,86

± 7,98 mg/dL (p < 0,0001) và CRP sau mổ trung bình là 126,01 ± 76,54 ng/mL, giữa 2 nhóm trung phẫu và đại
phẫu nồng độ CRP khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,6570). Mặt khác, có 49 trường hợp có biến chứng chiếm
23,4%, trong đó: 15 trường hợp xì rò (7,2%); 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (15,3%) và 10 trường hợp biến
chứng khác (4,8%) và 1 trường hợp tử vong (0,5%). Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh dưỡng (theo SGA)
có nguy cơ xì rò cao gấp 2,9 lần (ĐTC 0,7 – 9,5, p= 0,0255) và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần (ĐTC
0,9 – 16,6 p = 0,3641). Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất 54
ngày. Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa nhóm suy dinh dưỡng và dinh dưỡng tốt
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089). Ở nhóm đại phẫu thời gian nằm viện khác nhau giữa các nhóm có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001).
Kết luận: Phương pháp SGA đáng tin cậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật
và có ý nghĩa tiên lượng. Đây là một phương pháp rẻ tiền, huấn luyện dễ dàng, bác sĩ và điều dưỡng đều có thể
thực hiện được nên rất khả thi trong thực tế lâm sàng.
Từ khóa: SGA, Albumin, Prealbumin, biến chứng sau mổ
* Bộ môn Ngoại Tổng Quát- Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Dinh dưỡng- Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm, ĐT: 0989590507, Email:

384

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
PERIOPERATIVELY NUTRITIONAL STATUS AND EARLY CLINICAL OUTCOME
IN PATIENTS WITH PANCREATIC BILIARY HEPATO-OPERATION IN CHO RAY HOSPITAL
Dang Tran Khiem, Luu Ngan Tam, Nguyen Tan Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 384-402

Objectives: Malnutrition in surgical patients has been much more paid attention because of high prevalence
and significant association with outcome. However, the importance and implementation of nutritional screening
tools are still debated in clinical practice in hospital in Viet nam. This study: 1. To assess nutritional status
preoperatively by SGA (Subjective Global Assessment), BMI, serum albumin, prealbumin; 2. To evaluate
nutritional features in change of body weight, BMI, serum prealbumin and CRP (C Reative Protein); 3. To find
the association between preoperatively nutritional status (by SGA) and early outcome in patients with pancreatic
billiary hepatooperation.
Method: Prospective case series on 209 pancreatic billiary hepato-operative patients. All patients were
assessed by BMI, SGA, serum albumin, prealbumin, CRP before and after surgery. Beginning of oral nutrition
was also observed.
Results: Age 49.6 ± 15.7; 95 male (45.5%) và 114 female (54.5%). The BMI was <18.5 in 75 (35.9%)
patients. The SGA Score were A in 98 (53.1%), B in 87 (41.6%) and C in 24 (11.5%) patients. Most of them have
weight lost in 6 months. Serum albumin was <3.5g/dL in 37 (17.9%) patients and prealbumin was under
20mg/dL in 102 (50.5%) patients. Blood visceral protein was definitely associated with nutritional status. Time
for starting oral feeding was 2.2 ± 1.5 days. Oral feeding was prescribed earlier in moderate surgery than in major
surgery (p < 0.0001). However, risk for delayed oral nutrition in malnourished patients was 4.9 times (CI 1.8 –
13.5, p< 0.0004) in moderate operation and 1.2 times in major surgery compared to well - noursished patients (CI
0.9 – 1.8, p<0.0004). 179 (98.1%) patients had weight lost during hospital stay. In both moderate and major
surgery body weight on dicharge was lower than on admission (p<0.05). BMI was 20.08 ± 3.14 kg/m2 before
surgery compared to 19.06 ± 3.19 kg/m2 (p= 0.0014) before discharge. Prealbumin was 13.03 ± 4.80 mg/dL
postoperatively vs. 20.86 ± 7.98 mg/dL preoperatively (p < 0.0001) and no significant change of CRP was not
detected in both moderate and major operation (p = 0.6570). On the other hand, there were 49 cases with
complications: 15 leakage (7.2%), 32 suture infection (15.3%) and 10 others (4.8%) and 1 death (0.5%) In
malnourished patients with major surgery, risk for complcations was 2.9 times (CI 0.7 – 9.5, p= 0.0255) in
leakage and 3.9 times (CI 0.9 – 16.6, p = 0.3641) in suture infection. Length of stay (LOS) was 9.9 ± 5.7 days
(min. 2 days, max. 54 days). Although there was no significant difference of LOS in moderate surgery (p = 0.089),
but the malnourished patients stayed longer than well nourished patients in major surgery (p < 0.0001).
Conclusion: SGA is reliable tool for assessing nutritional status and predicting outcome. It is costless, easy
to train, thereby doctors and nurses may apply it into daily clinical practice.
Key words: SGA, Albumin. Prealbumin, postoperative complication

còn liên quan đến các biến chứng khác như:
ĐẶT VẤN ĐỀ
viêm phổi, nhiễm trùng huyết…(24,11,32).
Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với
Tại Việt Nam, năm 2006 có một nghiên cứu
bệnh nhân được phẫu thuật. Suy dinh dưỡng
đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như:
nằm viện thực hiện tại khoa Tiêu hóa và Nội tiết
nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm
bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội
lành vết thương… Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

385


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

khoa(6). Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng
hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện ngoại
trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng(27) cũng
trong năm 2006. Năm 2010, Nguyễn Thùy An
thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng
vết mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ
Rẫy(24). Những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ suy
dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao

(55,7% theo Phạm Văn Năng(27), 56,7% theo
Nguyễn Thùy An(24) và hầu như không có xu
hướng giảm qua nhiều năm(19,24,27). Ở những bệnh
nhân có vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng,
thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc điều trị
đều tăng. Điều này chứng tỏ việc đánh giá và
điều trị dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn
đề cấp thiết cần giải quyết.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng như: dùng các chỉ số
nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng
cánh tay), thang điểm đánh giá (MNA, SGA,
NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng
(Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)
(1,10,12,15). Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược
điểm riêng. Nhìn chung không có phương
pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công
cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng
thể chủ quan (Subjective Global Assessment:
SGA). Từ thập niên 80, SGA đã được Detsky
và cs (12) xây dựng và phát triển. Những
nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả
trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh
nhân phẫu thuật bụng. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và
đáng tin cậy(12). Ở Việt Nam, Phạm Văn Năng
và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh
dưỡng tiền phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và
đồng bằng sông Cửu Long(27). Tại bệnh viện
Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs (1919) dùng bảng

SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây
nhất là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên
quan của dinh dưỡng bằng SGA và tỷ lệ
nhiễm trùng sau mổ(24). Đây là một phương
pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn

386

luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng
với kết quả đáng tin cậy. Đó là lý do phương
pháp này cần được mở rộng sử dụng trong
thực tế lâm sàng.
Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả
phương pháp đánh giá này, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
chu phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình
trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau
phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu
của bệnh nhân bằng các phương pháp đánh giá
dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective
Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin,
prealbumin máu.
Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng hậu
phẫu của bệnh nhân bằng độ sụt cân, BMI và các
xét nghiệm prealbumin, CRP.
Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh

dưỡng tiền phẫu (theo SGA) và kết quả sớm sau
mổ của những bệnh nhân được thực hiện những
phẫu thuật về gan mật tụy.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiền cứu, phân tích loạt ca.

Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân được phẫu thuật chương trình
các bệnh về gan, lách, mật, tụy.
- Thời gian: Lấy mẫu trong 5 tháng, từ
02/01/2011 đến 10/06/2011
- Địa điểm: tại khoa Ngoại Gan mật tụy
(4B3), BV Chợ Rẫy.

Cỡ mẫu
= 192,5 trường hợp. Lấy mẫu
193 trường hợp trở lên thỏa tiêu chuẩn chọn
bệnh.
Với: Z 1-α: với = 5% giá trị lấy từ phân phối
chuẩn là 1,96

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
p: trị số mong muốn của tỉ lệ suy dinh dưỡng là
56,7% (dựa trên tỉ lệ trong nghiên cứu của Nguyễn
Thùy An tiến hành cũng tại khoa Gan mật tụy)(24).

d: độ chính xác (hay sai số cho phép) là 7%.

Tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ

Nghiên cứu Y học

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được mổ cấp cứu như: viêm phúc
mạc, tắc ruột, viêm ruột thừa…
Bệnh nhân được phẫu thuật các bệnh lý
ngoài ổ bụng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân được mổ chương trình
các bệnh về gan, lách, mật và tụy. Các phẫu
thuật được xếp loại là lớn hay nhỏ dựa vào
định nghĩa.

Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần,
bệnh nhân sau tai biến mạch máu não, bệnh
nhân điếc - câm.

Phẫu thuật lớn trong ổ bụng được định
nghĩa là một phẫu thuật cần phải vô cảm toàn
thân hoặc vô cảm vùng (như tê tủy sống) và có
mở vào khoang phúc mạc ngoại trừ các trường
hợp sửa chữa thoát vị bẹn, đùi hay thoát vị
thành bụng có chiều dài dưới 4 cm(7).

Phương tiện

Một định nghĩa khác: phẫu thuật trong ổ
bụng được gọi là lớn là bất cứ phẫu thuật nào có
đường mở bụng từ 5 cm trở lên(27).
Các phẫu thuật nội soi ổ bụng dù đường vào
phúc mạc nhỏ nhưng tác động lớn trên các tạng
cũng được coi là các phẫu thuật lớn như các
phẫu thuật: cắt đại tràng nội soi, cắt dạ dày nội
soi, cắt gan – lách nội soi, phẫu thuật Whipple
nội soi…
Căn cứ vào những định nghĩa nêu trên
chúng tôi tiến hành chọn bệnh như sau:
Những phẫu thuật gan mật tụy được xếp
vào loại phẫu thuật lớn (nhóm đại phẫu)
thường gặp là: cắt khối tá tụy (phẫu thuật
Whipple), cắt u đường mật rốn gan (u
Klatskin), cắt tụy (đầu, thân, đuôi tụy) ± cắt
lách, cắt gan (cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan
phân thùy/ hạ phân thùy), khoét u Vater, cắt
nang ống mật chủ, phẫu thuật lấy sỏi đường
mật có làm mật da, lấy sỏi tụy…
Những phẫu thuật được xếp vào nhóm
không phải phẫu thuật lớn (nhóm trung phẫu)
như: cắt túi mật, lấy sỏi đường mật dẫn lưu
ống Kehr, cắt lách, cắt chỏm nang gan và các
phẫu thuật tạm bợ như sinh thiết u, nối tắt
mật – ruột vị – tràng.

Bệnh nhân không hợp tác trả lời câu hỏi hoặc
không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bảng thu thập số liệu.
Bảng đánh giá SGA theo mẫu.
Cân và đo chiều cao bệnh nhân với cân
hiệu ZT-120 HTSM có thước đo đi kèm của
Nhật Bản.

Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được khám và đánh giá tình
trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh
giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) từ 1
– 2 ngày trước khi mổ theo mẫu đã thiết kế và
phương pháp đã được huấn luyện (có video đi
kèm). Chúng tôi áp dụng phương pháp đánh
giá SGA theo nguyên bản mà Detsky (1987) đã
phát triển, tuy nhiên có điều chỉnh cho linh
hoạt hơn: với trường hợp nằm giáp biên giữa
2 nhóm A và B hoặc B và C, chúng tôi sử dụng
cách tính điểm như của Phạm Thu Hương và
cs (2006)(12,26).
Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân với
thước đo hiệu ZT-120 của Nhật Bản và tính chỉ
số BMI.
Lấy kết quả Albumin máu và prealbumin
máu trong xét nghiệm trước mổ.
Dựa vào chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
phân loại bệnh nhân sẽ được thực hiện các phẫu
thuật gan mật tụy thành hai nhóm: trung phẫu
và đại phẫu như tiêu chuẩn đã nêu.
Theo dõi dinh dưỡng sau mổ: xét nghiệm
prealbumin và CRP máu vào ngày thứ 3 hoặc 4

sau mổ. Ghi nhận lại ngày bệnh nhân được chỉ
định cho ăn đường tiêu hóa. Bệnh nhân được

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

387


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

cân trước khi xuất viện 1 ngày và tính chỉ số BMI
khi ra viện.
Kết quả sớm sau mổ được theo dõi và ghi
nhận kể từ sau khi mổ cho đến lúc bệnh nhân
xuất viện, tử vong hoặc đến ngày 30 sau mổ (nếu
bệnh nhân còn nằm viện).
Kết quả sớm được thể hiện qua các biến
thu thập:
-Biến chứng sau mổ được thu thập và phân
loại thành 3 nhóm: xì rò sau mổ, nhiễm trùng vết
mổ và các kết quả bất lợi khác (adverse events).
Nếu trên bệnh nhân có nhiều biến chứng thì
chọn biến chứng trầm trọng nhất.
-Các kết quả bất lợi khác: chuyển lại ICU, mổ
lại, đổi kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày
hơn bình thường.
Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ
tới khi xuất viện, đơn vị tính theo ngày.

Tử vong trong lúc nằm viện hậu phẫu trong
vòng 30 ngày sau mổ.

Phương pháp tiến hành
Để xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng chung
của bệnh nhân phẫu thuật chương trình các
bệnh gan mật tụy, chúng tôi chọn và đánh giá
dinh dưỡng tất cả bệnh nhân trước mổ đủ
thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh theo quy trình đã
được huấn luyện.
Để tìm mối liên quan giữa dinh dưỡng trước
mổ và kết quả sau mổ, chúng tôi sử dụng
phương pháp thống kê phân tầng dựa vào nhóm
phẫu thuật là trung phẫu hay đại phẫu nhằm
loại trừ yếu tố gây nhiễu là mức độ nặng nhẹ của
phẫu thuật ảnh hưởng lên các kết quả sau mổ.

Phân tích số liệu
Các biến số
Biến số độc lập: tuổi, giới, BMI, SGA-A, SGAB, SGA-C, albumin huyết thanh, prealbumin
huyết thanh trước/sau mổ, CRP huyết thanh sau
mổ.
Biến số phụ thuộc: nhiễm trùng vết mổ, xì rò
sau mổ, các kết quả bất lợi khác, số ngày nằm
viện, tử vong sau mổ, thời gian bắt đầu cho ăn
đường tiêu hóa, BMI ra viện, mức độ sụt cân.
Các kiểm định
Phép kiểm chi bình phương được sử dụng
để phân tích liên quan giữa tình trạng dinh
dưỡng với biến chứng sau mổ theo phương

pháp SGA, albumin, prealbumin huyết thanh.
Phép kiểm ANOVA được sử dụng để so sánh
giá trị trung bình của các biến liên tục: albumin
huyết thanh, prealbumin huyết thanh, thời gian
nằm viện, thời gian bắt đầu cho ăn ở các nhóm
tình trạng dinh dưỡng theo SGA (SGA-A, SGAB, SGA-C), nhóm có biến chứng và không biến
chứng sau mổ.
Khoảng tin cậy là 95% được sử dụng trong
khi phân tích và giá trị p < 0.05 được xem như có
ý nghĩa thống kê.

Vấn đề y đức
Đây là nghiên cứu quan sát, không xâm hại
bệnh nhân. Nghiên cứu đã được thông qua về
mặt khoa học và y đức bởi Hội đồng xét duyệt
đề cương – Bộ môn Ngoại Đại học Y dược
TPHCM và Hội đồng xét duyệt đề cương cấp cơ

Thu thập số liệu
Lấy số liệu sơ cấp: từ hỏi bệnh, khám bệnh
nhân và thông tin trong bệnh án.
Thu thập dữ kiện dựa vào bảng đánh giá
SGA chuẩn và mẫu bệnh án nghiên cứu.

sở - Bệnh viện Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi đã theo dõi sau mổ được trọn vẹn
209 trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên

Xử lý số liệu

cứu, trong đó có 95 nam chiếm 45,5% của mẫu,

Số liệu được xử lý bằng phần mềm EpiData
và Stata 10.0.

nữ có 114 người chiếm 54,5%.

388

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Các đặc điểm trước mổ
Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI
Bảng 1: Một số đặc điểm như tuổi, chiều cao, cân
nặng và BMI
Số Trung bình ± Độ Nhỏ
TH
lệch chuẩn
nhất
Tuổi
209
49,6 ± 15,7
16
Chiều cao
209
1,57 ± 0,07

1,37
Cân nặng (CN) 209
49,02 ± 8,70
31
Cân nặng 6
206
53,61 ± 8,68*
36
tháng trước
BMI
209
20,08 ± 3,14
13,15
BMI ra viện
188
19,06 ± 3,19
12,57
Biến số

Lớn
nhất
91
1,72
77
80
33,78
30,61

* CN 6 tháng trước so với CN p < 0,0001

Đặc điểm phân loại bệnh
Bảng 2: tỷ lệ các loại bệnh
Loại bệnh
Gan
Lách
Mật
Tụy
Tổng

Số TH
5
17
126
61
209

Tỷ lệ (%)
2,4
8,1
60,3
29,2
100

Phương pháp
SGA

Số TH
67
142
209

Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4: Kết quả cận lâm sàng
Biến số

Trung bình ± Nhỏ
Lớn nhất
độ lệch chuẩn nhất
207
4,16 ± 0,72
1,70
7,00

Số TH

Albumin (g/dL)
Prealbumin trước
mổ (mg/dL)
Prealbumin sau
mổ (mg/dL)
CRP (ng/mL)

202

20,86 ± 7,98

3,10

58,40

184

13,03 ± 4,79

3,00

32,30

185 126,01 ± 76,54 2,50

556,00

Phân loại tình trạng dinh dưỡng

Số TH Tỷ lệ (%)
98
46,9
87

41,6

24

11,5

Bảng 6: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo
albumin và prealbumin trước mổ
Chỉ số
Phân loại
Số TH Tỷ lệ (%)

Albumin/máu Bình thường (>3,5d/dL) 170
82,1
Trung bình thấp
24
11,6
(3,0-3,5g/dL)
Thấp (<3,0g/dL)
13
6,3
Prealbumin/máu
<10mg/dL
11
5,5
10- 20mg/dL
91
45,0
>20mg/dL
100
49,5

Liên quan giữa SGA và các biến khác
Liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi
Bảng 7: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm
tuổi
Tuổi

Tỷ lệ (%)
32,1
67,9
100

Phân loại
Tình trạng dinh
dưỡng tốt
Nghi ngờ SDD hay
SDD nhẹ
SDD nặng

Theo albumin và prealbumin trước mổ

Nhóm phẫu thuật
Bảng 3: tỷ lệ các loại phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật
Đại phẫu
Trung phẫu/tạm bợ
Tổng

Nghiên cứu Y học

Dưới 60
Trên 60
Tổng

Đánh giá SGA (%)
A
B
C
79 (80,6) 61 (70,1) 13 (54,2)
19 (19,4) 26 (29,9) 11 (45,8)
98 (100)

87 (100)
24 (100)
p = 0,022

Tổng
153 (73,2)
56 (26,8)
209 (100)

Liên quan giữa SGA và phân nhóm theo BMI
Bảng 8: so sánh liên quan giữa SGA và các nhóm
BMI
Phân nhóm
BMI
Thiếu cân
Bình thường
Thừa cân
Béo phì
Tổng

Đánh giá SGA (%)
Tổng
A
B
C
10 (10,2) 46 (52,9) 19 (79,2) 75 (35,9)
77 (78,6) 38 (43,7) 4 (16,7) 119 (56,9)
10 (10,2)
2 (2,3)
1 (4,2)

13 (6,2)
1 (1,0)
1 (1,1)
0 (0,0)
2 (1,0)
98 (100) 87 (100) 24 (100) 209 (100)
p < 0,0001

Theo BMI và SGA

Liên quan giữa SGA và phân loại bệnh

Bảng 5: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI

Bảng 9: liên quan giữa SGA và các loại bệnh

và SGA
Phương pháp
BMI

Phân loại
Thừa cân, béo phì
Bình thường
Suy dinh dưỡng

Số TH Tỷ lệ (%)
15
7,2
119
56,9

75
35,9

Loại bệnh
Gan
Lách
Mật
Tụy

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Đánh giá SGA (%)
Tổng
A
B
C
4 (4,1)
0 (0,0)
1 (4,2)
5 (2,4)
10 (10,2)
4 (4,6)
3 (12,5)
17 (8,1)
68 (69,4)
49 (56,3)
9 (37,5) 126 (60,3)
16 (16,3)
34 (39,1)
11 (45,8) 61 (29,2)

389


Nghiên cứu Y học
Loại bệnh
Tổng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Đánh giá SGA (%)
A
B
C
98 (100)
87 (100)
24 (100)
p = 0,002

Tổng
209 (100)

Liên quan giữa SGA và phân nhóm albumin
Bảng 10: liên quan giữa SGA và phân nhóm albumin
Phân nhóm
Albumin (g/dL)
<3
3 – 3,5
> 3,5
Tổng

Đánh giá SGA (%)
Tổng (%)
A
B
C
1 (1,0)
7 (8,1) 5 (20,8) 13 (6,3)
3 (3,1) 9 (10,5) 5 (20,8) 17 (8,2)
93 (95,9) 70 (81,4) 14 (58,4) 177 (85,5)
97 (100) 86 (100) 24 (100) 207 (100)
p < 0,0001

Liên quan giữa SGA và phân nhóm
prealbumin
Bảng 11: liên quan giữa SGA và phân nhóm
prealbumin
Đánh giá SGA (%)
Tổng (%)
A
B
C
3 (3,1)
5 (6,0)
3 (13,1)
11 (5,5)
< 10 mg/dL
10 – 20 mg/dL 33 (35,4) 44 (53,0) 13 (56,5) 90 (45,0)
> 20 mg/dL 60 (61,5) 34 (41,0) 7 (30,4) 101 (49,5)
Tổng

96 (100) 83 (100) 23 (100) 202 (100)
p = 0,012
Phân nhóm
Prealbumin

Đánh giá SGA
B
C
4,06 ±
3,72 ±
Albumin (g/dL) 4,36 ± 0,53
0,72
1,03
p < 0,0001 (ANOVA)
Prealbumin
19,27 ± 17,98 ±
22,93 ± 8,21
trước mổ
6,13
10,70
(mg/dL)
p = 0,001 (ANOVA)
Xét nghiệm

A

Chung
4,16 ±
0,72
20,86 ±

7,98

Kết quả sau mổ:
Thay đổi cân nặng khi ra viện
Bảng 13: Thay đổi cân nặng khi ra viện
Thay đổi cân nặng
Tăng cân
Sụt cân
Không đổi
Tổng

Số TH
10
179
6
209

Tỷ lệ (%)
5,1
91,8
3,1
100

Cân nặng trước mổ và khi ra viện
Bảng 14: so sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện
Nhóm
Nhóm trung phẫu

Nhóm đại phẫu

Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình
albumin, prealbumin trước mổ
Bảng 12: liên quan giữa SGA và giá trị trung bình
albumin, prealbumin trước mổ

Cân nặng trung bình
Trước mổ
Khi ra viện
N = 142
N = 130
48,68 ± 9,30
46,23 ± 9,16
p = 0,0324
N = 67
N = 58
49,78 ± 7,30
46,86 ± 7,16
p < 0,0263

Biểu đồ 1: sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau mổ.

390

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
BMI trước khi mổ và khi ra viện
Bảng 15: BMI trước mổ và khi ra viện
Biến số

Số TH Trung bình ± độ Nhỏ nhất Lớn nhất
lệch chuẩn
BMI
209
20,08 ± 3,14
13,15
33,78
BMI ra viện 188
19,06 ± 3,19
12,57
30,61
p = 0,0014

Thay đổi Prealbumin sau mổ
Bảng 16: Thay đổi Prealbumin sau mổ
Prealbumin
(mg/dL)
Trước mổ
Sau mổ

Tần Trung bình ± độ
KTC 95%
số (n)
lệch chuẩn
202
20,86 ± 7,98
19,75 – 21,97
184
13,03 ± 4,80

12,33 – 13,73
p < 0,0001

Thay đổi CRP sau mổ
Bảng 17: Thay đổi CRP sau mổ
CRP (ng/mL)

Tần số Trung bình ±
KTC 95%
(n) độ lệch chuẩn
Nhóm trung phẫu 122 124,02 ± 67,44 111,94 – 136,11
Nhóm đại phẫu
63
129,87 ± 82,13 106,66 – 153,07
p = 0,6570

Biến chứng sau mổ
Bảng 18: Biến chứng sau mổ
Loại biến chứng
Số TH
Xì rò
15
Nhiễm trùng vết mổ
32
Khác (chảy máu sau mổ, viêm phổi;
10
nhiễm trùng tiểu; viêm tụy cấp; loét
da )

Tỷ lệ (%)

7,2
15,3
4,8

Tử vong sau mổ (trong thời gian nằm viện hậu
phẫu)
Bảng 19: tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ
Tử vong
Có
Không
Tổng

Số TH
1
208
209

Tỷ lệ (%)
0,5
99,5
100

Thời gian nằm viện
hậu phẫu
Thời gian bắt đầu cho
ăn miệng
Prealbumin sau mổ
(mg/dL)
CRP (ng/mL)

Số
Trung bình ± Nhỏ Lớn
lượng độ lệch chuẩn nhất nhất
209

9,9 ± 5,7

2

54

209

2,2 ± 1,5

1

8

184

13,03 ± 4,79

185

Thời gian bắt đầu cho ăn và phân loại phẫu thuật
Bảng 21: so sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các
nhóm phẫu thuật
Thời gian bắt đầu Nhóm trung
cho ăn

phẫu (%)
Cho ăn sớm
116 (81,7)
Không cho ăn sớm
26 (18,3)
Tổng
142 (100)
p < 0,0001

Nhóm đại Tổng (%)
phẫu (%)
23 (34,3) 139 (66,5)
44 (65,7) 70 (33,5)
67 (100) 209 (100)

Suy dinh dưỡng và thời điểm bắt đầu cho ăn
sau mổ
Bảng 22: so sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân
loại SDD
Biến số
Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt
Không cho ăn sớm
48
22
Cho ăn sớm
63
76
Tổng
111
98

Nguy cơ không cho 48/111 (43,2%) 22/98 (22,4%)
ăn sớm
p = 0,0015
Nhóm
RR
KTC 95%
RR thô
1,9
1,3 – 2,9
Nhóm trung phẫu
4,9
1,8 – 13,5
Nhóm đại phẫu
1,2
0,9 – 1,8
p = 0,0004 (Mantel-Haenszel)

Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ
SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu
Bảng 23: liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện
hậu phẫu
Đánh giá SGA
A
B
C
Nhóm trung phẫu
8±4
9±5
10 ± 6
p = 0,089 (ANOVA)

Nhóm đại phẫu
10 ± 4 14 ± 9 15 ± 7
p < 0,0001(ANOVA)

Thời gian nằm viện
hậu phẫu (ngày)

Chung
9±4
12 ± 7

Suy dinh dưỡng và xì rò
Bảng 24: Liên quan giữa SDD và xì rò

Một số kết quả khác sau mổ
Bảng 20: Một số kết quả sau mổ
Biến số

Nghiên cứu Y học

3,00 32,30

126,01 ± 76,54 2,50 556,00

Biến số
Có xì rò
Không xì rò
Tổng
Nguy cơ xì rò (%)

Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt
12
3
99
95
111
98
12/111 (10,8%)
3/98 (3,1%)
p = 0,0303
Nhóm
RR
KTC 95%
Chung
3.5
1,0 – 12,2
Nhóm trung phẫu
Không có
Không có
Nhóm đại phẫu
2,9
0,7 – 9,5
p = 0,0255 (Mantel – Haenszel)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

391


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng vết mổ
Bảng 25: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết
mổ
Dinh dưỡng Dinh dưỡng
kém
tốt
Có nhiễm trùng vết mổ
23
9
Không nhiễm trùng vết mổ
88
89
Tổng
111
98
23/111
Nguy cơ nhiễm trùng (%)
9/98 (9,2%)
(20,7%)
p = 0,0208
Nhóm
RR
KTC 95%
Chung
2,3
1,1 – 4,6
Nhóm trung phẫu

1,8
0,8 – 4,2
Nhóm đại phẫu
3,9
0,9 – 16,6
p = 0,3641 (Mantel – Haenszel)
Biến số

Suy dinh dưỡng và các biến chứng khác
Bảng 26: liên quan giữa SDD và các biến chứng khác
Biến số

Dinh dưỡng Dinh dưỡng
tốt
kém
Có biến chứng khác
5
5
Không có biến chứng khác
106
93
Tổng
111
98
Nguy cơ có biến chứng khác 5/111 (4,5%) 5/98 (5,1%)
p = 0,8399
Nhóm
RR
KTC 95%
RR thô

0,9
0,3 – 3,0
Nhóm trung phẫu
0,67
0,2 – 2,9
Nhóm đại phẫu
1,7
0,2 – 18,1
p = 0,5036 (Mantel - Haenszel)

BÀN LUẬN
Đặc điểm trước mổ
Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI
Xét về đặc điểm dân số nghiên cứu, nghiên
cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng
với nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cs (năm
2009) và của Nguyễn Thùy An (năm 2010). Độ
tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 49,6
còn của Nguyễn Thùy An là 53,7. Chiều cao
trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
1,57m so với 1,59 của Lưu Ngân Tâm và 1,56
m của Nguyễn Thùy An(19, 24). Cân nặng trung
bình cũng gần tương đương (49,02 so với 49,05
kg của Nguyễn Thùy An)(24). Sự tương đồng
này là do chúng tôi và các tác giả Nguyễn
Thùy An và Lưu Ngân Tâm cùng tiến hành
nghiên cứu tại một bệnh viện (bệnh viện Chợ

392

Rẫy), nhóm dân số chọn mẫu tương tự chỉ
khác nhau về thời điểm và quy mô nghiên
cứu. Mẫu của chúng tôi là 209 gần gấp đôi của
Nguyễn Thùy An (n = 104), trong khi mẫu của
Lưu Ngân Tâm là 710 trường hợp nhưng bao
gồm nhiều chuyên khoa, số bệnh nhân ngoại
tổng quát chỉ là 18 trường hợp.
Về chỉ số BMI trung bình của nghiên cứu
chúng tôi là 20,08, của Nguyễn Thùy An là
20,32(24). Kết quả này cũng gần giống của Lưu
Ngân Tâm (2009) là 20,83. Sơ bộ nhận xét, tình
trạng thể chất của bệnh nhân nằm viện ở Việt
Nam gần như nhau.
Về tình trạng cân nặng 6 tháng trước khi
vào viện và hiện nay, chúng tôi nhận thấy có
sự khác biệt rõ (53,61 kg so với 49,02 kg), có ý
nghĩa thống kê (p < 0,0001). Rõ ràng là trong
vòng 6 tháng bệnh nhân có hiện tượng sụt cân
vì người bệnh đa phần đều để ý đến sự sụt
cân của mình và nhớ khá chính xác con số cân
nặng 6 tháng trước. Một số bệnh nhân không
nhớ rõ cân nặng nhưng có thể thấy được sự
gầy mòn đi rõ rệt của mình.

Phân loại bệnh
Vì mẫu nghiên cứu thực hiện tại khoa Ngoại
Gan mật tụy, chúng tôi có 4 nhóm bệnh về: gan,
lách, mật, tụy. Trong đó đa số là bệnh về đường
mật (túi mật, đường mật chính) chiếm 60,3%,
tiếp theo là nhóm bệnh về tụy (29,2%), nhóm

bệnh lách chiếm 8,1% trong khi gan chỉ chiếm
2,4%. Kết quả này gần giống với báo cáo của
Nguyễn Thùy An: 65,4% bệnh mật, 24% bệnh
tụy và 10, 6% bệnh gan (tác giả không thu thập
các bệnh lách)(24). Kết quả này cho thấy, phân bố
bệnh tật của khoa Gan mật tụy không có nhiều
thay đổi qua 2 năm 2010 và 2011.
Phân nhóm phẫu thuật
Phân nhóm phẫu thuật là một khó khăn cho
chúng tôi vì hiện có nhiều quan điểm về phân độ
nặng nhẹ, lớn nhỏ của phẫu thuật và cũng chưa
có một quy định nào thống nhất(7, 27). Tối ưu nhất
khi phân nhóm là chọn những bệnh nhân được
làm cùng loại phẫu thuật vào một nhóm và sẽ có

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
nhiều nhóm. Nhưng làm như vậy thì việc chọn
mẫu sẽ rất khó khăn để chọn được bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu (do phải bắt cặp
bệnh nhân). Để thuận lợi cho việc nghiên cứu,
chúng tôi xếp các loại phẫu thuật vào hai nhóm:
trung phẫu và đại phẫu theo tiêu chí đã nêu. Về
những bệnh nhân được mổ nội soi, sau khi khảo
sát lại số liệu chúng tôi nhận thấy đa số các
trường hợp đều nằm trong nhóm trung phẫu
theo kiểu phân nhóm của chúng tôi (cắt túi mật,
cắt chỏm nang gan, cắt lách, mở OMC), chỉ có

một số ít trường hợp đại phẫu dùng phẫu thuật
nội soi (cắt nang OMC, cắt thân đuôi tụy), không
có trường hợp siêu phẫu nào (phẫu thuật
Whipple, cắt u Klaskin, cắt gan…). Chúng tôi
tạm chấp nhận cách phân loại này vì phù hợp
với thực tế năng lực nghiên cứu của mình dù
rằng khả năng gây nhiễu do khác nhau về loại
phẫu thuật không được loại bỏ hoàn toàn.
Kết quả là chúng tôi có 32,1% số trường
hợp đại phẫu, còn lại 67,9% là trung phẫu. Tỷ
lệ này ngược với nghiên cứu của Phạm Văn
Năng và cs có tới gần 63% là đại phẫu(27). Sự
khác biệt này có thể là do định nghĩa về đại
phẫu khác nhau. Theo định nghĩa của Phạm
Văn Năng, nhóm đại phẫu tương đối rộng
gồm nhiều loại phẫu thuật miễn là đường mổ
dài hơn 5cm(27). Theo chúng tôi, cách phân loại
này chưa phản ánh hết mức độ nặng nhẹ của
từng loại phẫu thuật vì chỉ căn cứ trên đường
mở bụng mà không đề cập đến sự tác động lên
những mô trong khoang bụng khi mổ. Trong
khi đó dù có thiết kế nghiên cứu tương tự
chúng tôi, tác giả Nguyễn Thùy An không
phân nhóm phẫu thuật.

Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA
SGA là phương pháp đánh giá nhanh tình
trạng dinh dưỡng. Đây là phương pháp có độ
nhạy, độ đặc hiệu cao trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng ở bệnh nhân ngoại khoa (12). Đặc biệt,

phương pháp SGA cũng là phương pháp có giá
trị trong tiên lượng biến chứng nhiễm trùng sau
mổ(11). Phương pháp SGA tập trung vào tình
trạng sụt cân nhanh của người bệnh, tình trạng

Nghiên cứu Y học

mất lớp mỡ dưới da, mức độ teo cơ cùng với
những triệu chứng đường tiêu hóa (12).
Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi có
46,9% bệnh nhân có SGA A, 41,6% có SGA B và
11,5% có SGA C. Kết quả của Nguyễn Thùy An
cho 3 nhóm lần lượt là: 43,3%, 25%, 31,7%. Về
nhóm SGA A, tỷ lệ gần tương đương trong khi
nhóm SGA B của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn.
Nhóm SGA C của Nguyễn Thùy An chiếm tới
31,7% cao hơn chúng tôi nhiều (11,5%) (24). Sự
khác biệt này có thể phân nào do đánh giá chủ
quan cũng như tình trạng dinh dưỡng khác
nhau của bệnh nhân mỗi thời điểm. So sánh với
một số tác giả khác chúng tôi nhận thấy: nhóm
SGA A chiếm tỷ lệ đa số, tỷ lệ giảm dần ở nhóm
SGA B và C. Kết quả của chúng tôi cũng nằm
trong xu hướng này. Chỉ có kết quả của Bauer và
cs có sự khác biệt, nhóm SGA B chiếm ưu thế. Sự
khác biệt này có thể do phương pháp đánh giá
của chúng tôi và Bauer khác nhau. Tác giả Bauer
dùng bảng phân loại SGA cải biên (PG-SGA:
Patient Generated – Subjective Global
Assessment) là loại bảng thiết kế chi tiết có tính

điểm để bệnh nhân có thể tự điền thông tin vào.
Theo tác giả, bảng này có ưu thế hơn trong đánh
giá dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vì bệnh
nhân tự điền sẽ mất ít thời gian hơn, bổ sung
được nhiều triệu chứng lâm sàng hơn. Ngoài ra
hệ thống tính điểm giúp sàng lọc bệnh nhân có
vấn đề về dinh dưỡng dễ dàng hơn(5).
Mặt khác nếu xét chung tình trạng suy dinh
dưỡng (SGA B và C), tỷ lệ này rất cao chiếm từ
40 – 50% tổng số bệnh nhân. Chỉ có nghiên cứu
của Detsky (1987) tỷ lệ SDD là 31%(5,12,24,27,31). Điều
đó cho thấy sau khoảng 2 thập niên, tỷ lệ suy
dinh dưỡng trên lâm sàng vẫn không giảm đi
mà còn có xu hướng tăng, trái ngược hẳn với tỷ
lệ suy dinh dưỡng trên cộng đồng ngày càng
giảm khi tình trạng dinh dưỡng cộng đồng ngày
một cải thiện(18). Trong đó nghiên cứu của chúng
tôi tỷ lệ suy dinh dưỡng chung (SGA B và C) là
53,1% cao hơn gần 20% so với đánh giá bằng
BMI. Kết quả của Nguyễn Thùy An đánh giá

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

393


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

bằng SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao gấp đôi so
với dùng BMI(24).
Qua đây có thể phương pháp SGA hiệu quả
hơn trong việc tầm soát những đối tượng có
nguy cơ hoặc có suy dinh dưỡng thật sự so với
chỉ sử dụng cân nặng đơn thuần hay chỉ số BMI.
Kết quả tương tự ở nhiều nghiên cứu khác nhau
đặc biệt là nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm
(chuyên gia dinh dưỡng), Phạm Văn Năng
(phẫu thuật viên tiêu hóa), Nguyễn Thùy An
(điều dưỡng lâm sàng) và chúng tôi (bác sĩ nội
trú) cho thấy nó đáng tin cậy, dễ huấn luyện, dễ
áp dụng và có tính lặp lại mặc dù bản chất là
“chủ quan”. Điều này đã từng được Detsky
khẳng định trong nghiên cứu so sánh của mình
năm 1987(12).

Xét nghiệm cận lâm sàng
Albumin/ máu trung bình của chúng tôi là
4,16 g/dL, prealbumin trước mổ của chúng tôi là
20,86 mg/dL. Albumin và prealbumin máu trong
nghiên cứu của Nguyễn Thùy An lần lượt là 4,61
g/dL và 22,41 mg/dL(5). Nồng độ hai loại protein
máu của chúng tôi hơi thấp hơn so với kết quả
của của Nguyễn Thùy An. Ở nghiên cứu của
Lưu Ngân Tâm, chỉ số albumin máu dao động
trong khoảng từ 3,8 – 4,2 g/dL tùy vào tình trạng
dinh dưỡng theo SGA (tác giả không nêu trị số
albumin trung bình chung cho mẫu nghiên cứu).
Ngược lại, kết quả albumin và prealbumin

máu của chúng tôi cao hơn xét nghiệm trong
nghiên cứu của Devoto và cs (2006): albumin và
prealbumin trung bình lần lượt là 3,1 g/L và 16
mg/dL(13). Sự khác nhau này có thể do tình trạng
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và
Devoto khác nhau. Devoto chọn 108 bệnh nhân
có tình trạng khá nặng gồm: nội tổng quát, thần
kinh, phục hồi chức năng hay phải chăm sóc dài
ngày, chúng tôi chọn mẫu gồm nhiều loại bệnh
ngoại gan mật tụy có cả nặng và nhẹ.
Khi phân nhóm dinh dưỡng theo nồng độ
albumin, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có
albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 17,9% (trong đó
albumin máu < 3 g/dL là 6,3%) gần giống kết quả

394

của Nguyễn Thùy An (18,2%)(24) và Putwatana
(18,9%)(29). Tỷ lệ này thấp hơn kết quả trong
nghiên cứu của Al Hudiathy và cs (1996): nhóm
bệnh nhân không phẫu thuật tiêu hóa albumin
máu < 3,5 g/dL chiếm 31% còn nhóm phẫu thuật
tiêu hóa là 36%(2). Kết quả này cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân có albumin máu thấp khá ít, đa số
bệnh nhân (hơn 80%) có albumin trong giới hạn
bình thường. Tuy nhiên nếu chỉ căn cứ vào chỉ
số albumin này mà cho rằng tỷ lệ bệnh nhân suy
dinh dưỡng thấp là không chính xác. Vì thời
gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày, thời
gian để tổng hợp cũng khá dài trong khi trong

mẫu nghiên cứu có những trường hợp bệnh
nhân bệnh cấp tính (sỏi ống mật chủ, viêm túi
mật cấp, áp xe lách…), tổng trạng trước đó lại tốt
cho nên ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sinh
tổng hợp albumin chưa thay đổi nhiều. Tuy
nhiên, nếu dựa vào phương pháp đánh giá bằng
SGA hoặc prealbumin (protein có thời gian bán
hủy ngắn hơn) chúng tôi vẫn đánh giá được tình
trạng suy dinh dưỡng hiện tại. Điều đó cho thấy
albumin không phải là một xét nghiệm nhạy để
phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng trên lâm
sàng, nó phù hợp để đánh giá tình trạng dinh
dưỡng tổng thể hơn(6).
Khi phân nhóm dinh dưỡng theo
prealbumin máu, số bệnh nhân có prealbumin
máu < 20 mg/dL chiếm 50,5% hơi thấp hơn kết
quả của các tác giả khác: Nguyễn Thùy An là
55,7%, Devoto G và cs (2006) tỷ lệ prealbumin <
17 mg/dL là 59%(13, 24). Đặt hai kết quả albumin và
prealbumin cạnh nhau có thể thấy prealbumin
nhạy hơn hẳn trong đánh giá tình trạng dinh
dưỡng. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn (2
ngày) lại không bị ảnh hưởng bởi lượng nước
trong cơ thể nên nó phản ánh chính xác tình
trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân. Xét
nghiệm này không những thích hợp để đánh giá
bước đầu mà còn là công cụ để theo dõi tình
trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện. Tuy
nhiên, hiện nay không phải phòng xét nghiệm
nào cũng thực hiện được xét nghiệm này. Vì vậy

không như albumin, prealbumin huyết thanh

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
vẫn chưa được xem như một xét nghiệm thường
quy trước phẫu thuật. Trong khoảng 2 - 3 năm
trở lại đây, bệnh viện Chợ Rẫy đã có thể thực
hiện xét nghiệm này. Tuy nhiên giá thành vẫn
còn khá đắt (gấp 10 lần) so với xét nghiệm
albumin huyết thanh.

Liên quan giữa phân loại SGA và một số
đặc điểm lâm sàng
SGA và độ tuổi
So sánh mối liên quan giữa các nhóm tuổi
trên và dưới 60 với phân nhóm SGA, chúng tôi
thấy có sự khác biệt về phân loại SGA ở hai
nhóm (p = 0,022). Nhóm dưới 60 tuổi có tình
trạng dinh dưỡng tốt (SGA A) nhiều hơn nhóm
trên 60 tuổi (80,6% so với 19,4%). Người càng lớn
tuổi có vẻ tình trạng dinh dưỡng càng xấu. Kết
quả này tương tự như trong nghiên cứu của
Nguyễn Thùy An (2010).
SGA và phân loại theo BMI
Dựa theo chuẩn BMI của châu Á, tỷ lệ SDD
của chúng tôi khá cao (35,9%), cao hơn tỷ lệ
trong nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm (24,5%) và
Nguyễn Thùy An (25,8%). Tuy nhiên tỷ lệ này

vẫn thấp hơn kết quả của Shirodkar (41,4%). Lý
do có thể Shirodkar chỉ nghiên cứu nhóm bệnh
nhân ung thư trong khi kết quả của chúng tôi và
những tác giả khác bao gồm cả bệnh lành và ác
tính. Trên bệnh nhân ác tính, tình trạng suy kiệt
thường xảy ra hơn.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số
BMI là phương pháp rất đơn giản, dễ thực hiện.
BMI dưới 16 được xem là suy dinh dưỡng nặng,
có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đối với bệnh
nhân nằm viện đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý
gan mật tụy chỉ số này không còn chính xác
trong những trường hợp mất nước, phù, báng
bụng, hoặc khi bệnh nhân có tình trạng sụt
cân không chủ ý trên 10% trọng lượng cơ thể
trong một thời gian nhất định nhưng chỉ số
BMI vẫn trong giới hạn bình thường. Điều này
hay gặp ở những bệnh nhân trước đó có thừa
cân hoặc béo phì(20).

Nghiên cứu Y học

So sánh liên quan giữa phân loại SGA và
BMI, chúng tôi nhận thấy nhóm SGA A chỉ có
10% thiếu cân, gần 79% cân nặng bình thường;
ngược lại ở nhóm SGA B và C tỷ lệ thiếu cân
tăng dần lần lượt là 52,9% và 79,2%. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả này
cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thùy An.
Giữa phân loại SGA và BMI có mối liên hệ khá

chặt chẽ, bệnh nhân suy dinh dưỡng càng nhiều
(SGA B, C) thì BMI càng giảm, tỷ lệ BMI thấp
càng cao.

SGA và phân loại bệnh
Tìm mối liên quan giữa SGA và các loại
bệnh, chúng tôi thấy có sự khác biệt (p = 0,002).
Ở nhóm bệnh về mật, tỷ lệ dinh dưỡng tốt SGA
A cao (69,4%) trong khi nhóm bệnh tụy tỷ lệ
dinh dưỡng kém SGA B, C cao (lần lượt là 39,1%
và 45,8%). Kết quả này giống với nghiên cứu của
Nguyễn Thùy An, nhóm bệnh tụy là nhóm có tỷ
lệ dinh dưỡng kém cao nhất (32% SGA B và 44%
SGA C), nhóm bệnh gan có tỷ lệ dinh dưỡng tốt
cao hơn. Hai nhóm bệnh gan và lách của chúng
tôi số lượng ít nên không thấy rõ xu hướng. Sự
khác nhau về đặc điểm dinh dưỡng của các
nhóm bệnh có thể giải thích là do: đa số các bệnh
của tụy là u tụy ác tính (K đầu tụy, K thân – đuôi
tụy…) hoặc sỏi tụy/ viêm tụy mạn, những bệnh
này thường gây suy mòn nhiều; ngược lại nhóm
bệnh đường mật đa số là bệnh lành tính (sỏi
mật) nên tình trạng dinh dưỡng tốt hơn.
Liên quan giữa
prealbumin/máu

SGA

và

albumin,

Albumin
Khi so sánh nồng độ albumin trung bình
giữa 3 nhóm SGA, kết quả có sự khác biệt: phân
loại SGA xấu dần (SGA B, C) thì albumin máu
trung bình cũng thấp dần (4,06 g/dL so với 3,72
g/dL) (p < 0,0001). Kết quả gần giống với kết quả
của Lưu Ngân Tâm (2009) và Nguyễn Thùy An
(2010). Tuy nhiên, ở cả nghiên cứu của chúng tôi
và của Nguyễn Thùy An, sự khác biệt về
albumin máu trung bình giữa 2 nhóm SGA A và
B không nhiều (4,36 g/dL so với 4,06 g/dL của

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

395


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

chúng tôi; 4,72 g/dL so với 5,43 g/dL của Nguyễn
Thùy An). Điều này cho thấy, khi bệnh nhân bắt
đầu có vấn đề về dinh dưỡng thì vẫn chưa ảnh
hưởng đến nồng độ albumin máu.
Nếu so sánh các nhóm albumin với phân loại
SGA, những bệnh nhân có dinh dưỡng tốt (SGA
A) thì tỷ lệ albumin máu > 3,5 g/dL cũng cao hơn

so với nhóm cùng loại ở bệnh nhân suy dinh
dưỡng (SGA B hay C) (p < 0,0001). Nhưng dù có
sự khác nhau như vậy thì trong từng nhóm SGA
số bệnh nhân có albumin máu > 3,5 g/dL vẫn cao
hơn hẳn nhóm < 3,5 g/dL. Ngay cả ở nhóm SGA
C, tỷ lệ albumin > 3,5 g/dL cũng là 58,4%. Vì vậy
có thể nói khi tình trạng dinh dưỡng tốt thì
albumin máu cao nhưng khi albumin máu cao
chưa hẳn là tình trạng dinh dưỡng hiện tại đang
tốt. Có thể nói đây là mối liên hệ một chiều.
Prealbumin
Kết quả của chúng tôi, nồng độ prealbumin
máu trung bình trước mổ giữa 3 nhóm SGA có
sự khác biệt rõ ràng: giảm lần lượt 22,93 mg/dL,
19,27 mg/dL và 17,98 mg/dL (p = 0,001). Trong
kết quả của Nguyễn Thùy An, sự khác biệt này
càng lớn hơn: lần lượt là 27,39 mg/dL, 21,89
mg/dL và 16,03 mg/dL (24). Mặt khác, nếu so sánh
SGA với từng nhóm prealbumin chúng tôi thấy
rằng tình trạng dinh dưỡng càng xấu thì tỷ lệ
prealbumin cao (> 20 mg/dL) càng giảm còn
nhóm prealbumin thấp (10 – 20 mg/dL) và rất
thấp (< 10mg/dL) càng tăng. Rõ ràng có sự phù
hợp giữa việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng
theo SGA và prealbumin huyết thanh. Sự phù
hợp này cũng được thể hiện trong nghiên cứu
của Devoto và cs. Với 108 bệnh nhân, tác giả có
44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa,
17% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng
(đánh giá theo phương pháp SGA), 44% bệnh

nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa, 16% bệnh
nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá
theo prealbumin huyết thanh)(13).
Tóm lại, mỗi xét nghiệm đều có ưu và
nhược điểm của nó, không có phương pháp
nào là hoàn hảo. Việc kết hợp phương pháp

396

SGA với các xét nghiệm như albumin,
prealbumin máu để đánh giá dinh dưỡng của
người bệnh là cần thiết.

Tình trạng dinh dưỡng và kết quả sau mổ
Thay đổi cân nặng và BMI
Sau khi mổ, đa phần bệnh nhân đều có sụt
cân khi ra viện. Kết quả của chúng tôi có đến
176/209 trường hợp sụt cân, chiếm hơn 91%; chỉ
có 10 trường hợp tăng cân sau mổ, số còn lại cân
nặng giữ nguyên. Số ít này rơi vào những
trường hợp phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng (cắt
túi mật, cắt nang gan, lấy sỏi OMC lần đầu). So
sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện ở cả hai
nhóm trung phẫu và đại phẫu cho thấy: Nhóm
trung phẫu: cân nặng trước mổ trung bình gần
49 kg ra viện còn khoảng 46 kg; ở nhóm đại phẫu
trước mổ cân nặng trung bình khoảng 50 kg
nhưng khi ra viện chỉ còn xấp xỉ 46 kg. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0263). Nếu xét
về chỉ số BMI, trước mổ là 20,08 ± 3,14 sau mổ

còn 19,06 ± 3,19, khác biệt này cũng có ý nghĩa (p
= 0,0014). Như vậy, loại trừ gây nhiễu do độ
nặng của phẫu thuật, điều đáng lưu ý là sau mổ
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thường
tiến triển theo hướng xấu đi. Tình trạng sa sút
về dinh dưỡng sau mổ có thể do nhiều yếu tố
góp phần mà để tìm được nguyên nhân cần có
những nghiên cứu quy mô và chi tiết hơn để
khảo sát tình trạng điều trị sau mổ.
Biến chứng và tử vong
Có 49 trường hợp có biến chứng sau mổ
(chiếm 23,4% tổng số bệnh nhân phẫu thuật).
Trong đó có 15 trường hợp xì rò, 32 trường hợp
nhiễm trùng vết mổ và 10 trường hợp có các biến
chứng khác (viêm phổi, viêm tụy cấp, loét da…).
Một số bệnh nhân có nhiều hơn hai biến chứng
khi điều trị hậu phẫu như vừa bị xì rò vừa có
nhiễm trùng vết mổ hoặc vừa nhiễm trùng vết
mổ và viêm phổi… Cá biệt có trường hợp bệnh
nhân bị xì miệng nối mật - ruột, tụy – ruột phải
mổ lại, sau đó vừa có nhiễm trùng vết mổ vừa có
viêm phổi. Với những trường hợp này, theo quy
ước đã nêu, chúng tôi chỉ chọn biến chứng nặng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
nhất là viêm phúc mạc do xì miệng nối. Có một
trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện

hậu phẫu là một bệnh nhân cắt lách do
lymphoma hậu phẫu biến chứng viêm phổi, suy
hô hấp. Ngoài ra còn một trường hợp u đầu tụy
mổ nối tắt bị xì miệng nối mật – ruột gây viêm
phúc mạc; bệnh diễn tiến nặng thân nhân xin
xuất viện, chúng tôi không theo dõi thêm được.
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là 0,5%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này cũng không
có ý nghĩa nhiều do mẫu của chúng tôi không
lớn (209 TH), hơn nữa chúng tôi không theo dõi
được tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ do mất
liên lạc với một số bệnh nhân nặng xin về.
Nghiên cứu riêng từng nhóm biến chứng: xì
rò, nhiễm trùng vết mổ và các biến chứng khác
với SGA, chúng tôi chia tình trạng dinh dưỡng
thành 2 nhóm: nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A),
nhóm dinh dưỡng kém (SGA B và C). Sở dĩ
chúng tôi chia làm 2 nhóm chứ không để 3 nhóm
là vì lý do sau: (1) Để tính nguy cơ tương đối RR
(2) Cỡ mẫu không cho phép chia quá nhỏ (đây là
hạn chế của nghiên cứu). Cách chia nhóm này
cũng là để loại trừ yếu tố gây nhiễu do loại phẫu
thuật nặng hay nhẹ.
SGA và xì rò
Trong 15 trường hợp bị xì – rò sau mổ, có 12
bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém trong
khi chỉ có 3 người dinh dưỡng tốt. Sự khác biệt
giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p =
0,0303). Loại trừ yếu tố gây nhiễu là loại phẫu
thuật nặng hay nhẹ, chúng tôi tính được số đo

kết hợp RR = 2,9 ở nhóm đại phẫu. Riêng nhóm
trung phẫu do không có trường hợp xì rò nào
nên không tính được RR về mặt thống kê. Như
vậy, trên bệnh nhân đại phẫu những người có
dinh dưỡng kém có nguy cơ bị xì rò cao gấp 2,9
lần so với người có dinh dưỡng tốt. Kết quả này
rất có ý nghĩa vì các điều kiện để một miệng nối
tiêu hóa lành tốt ngoài yếu tố kỹ thuật, điều kiện
môi trường trong ổ bụng thì tình trạng dinh
dưỡng phải đầy đủ để cung cấp nguyên liệu làm
lành vết thương.

Nghiên cứu Y học

SGA và nhiễm trùng vết mổ
Trong 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ,
nhóm dinh dưỡng kém có 23 bệnh nhân, dinh
dưỡng tốt có 9 bệnh nhân. Khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p = 0,0208). Phân tích phân tầng theo
loại phẫu thuật, ở nhóm trung phẫu những bệnh
nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng
vết mổ cao gấp 1,8 lần nhóm có dinh dưỡng tốt.
Ở nhóm đại phẫu, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
của nhóm dinh dưỡng kém gấp 3,9 lần. Tính
chung cả hai nhóm phẫu thuật, bệnh nhân suy
dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao
gấp 2,3 lần bệnh nhân bình thường. Bệnh nhân
dinh dưỡng kém khả năng miễn dịch và đề
kháng với mầm bệnh giảm đi nên nguy cơ
nhiễm trùng cao hơn.

SGA và các biến chứng khác
Trong 10 trường hợp có biến chứng khác,
nhóm dinh dưỡng kém và dinh dưỡng tốt mỗi
bên có 5 trường hợp. Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,8399). Số đo kết hợp RR
= 0,9 thể hiện điều này. Các biến chứng hay
gặp là: viêm phổi, viêm tụy cấp, báng bụng,
loét da…
Trong các nghiên cứu của nước ngoài, các tác
giả không công bố riêng tác động của SGA và
từng loại biến chứng như chúng tôi. Sungurtekin
và cs sử dụng biến chung là biến chứng sau mổ
để tìm mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng.
Các biến chứng đó bao gồm: nhiễm trùng vết
mổ, áp xe trong ổ bụng, viêm phổi, xẹp phổi,
nhiễm trùng huyết…(32). Các biến chứng tương
tự cũng được Putwatana sử dụng. Còn
Shirodkar thì sử dụng biến “các kết quả bất lợi”
(adverse events) dùng chung cho biến dự hậu
(29,31). Kết quả cho thấy nhóm suy dinh dưỡng (dù
theo phương pháp nào) cũng có nguy cơ xảy ra
biến chứng cao gấp 3 – 5 lần so với nhóm có tình
trạng dinh dưỡng tốt.
Ở Việt Nam, Nguyễn Thùy An báo cáo có
17/104 (16,3%) bệnh nhân có biến chứng xì rò sau
mổ, tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm có tình trạng
suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) tăng cao gấp 3,5

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

397


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

lần so với nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh
dưỡng tốt (SGA-A) (p=0,006)(24). Phạm Văn Năng
và cs (2006) báo cáo tỷ lệ biến chứng (xì rò và
nhiễm trùng vết mổ) ở nhóm SGA C là 33,6% so
với nhóm SGA A (6%) (tính ra RR = 5,6)(27). Kết
quả này cao hơn so với kết quả của chúng tôi
trong từng nhóm biến chứng xì rò và nhiễm
trùng vết mổ. Nguyên nhân có thể do mẫu của
chúng tôi nhỏ hơn lại khảo sát riêng từng loại
biến chứng, chia nhỏ loại phẫu thuật nên kết quả
không đại diện bằng. Nhưng dù kết quả khác
nhau ít nhiều, ý nghĩa vẫn không đổi: khi có suy
dinh dưỡng thì nguy cơ biến chứng sau mổ tăng
lên rõ rệt. Vì thế, khi bệnh nhân có vấn đề về
dinh dưỡng cần phải điều trị hỗ trợ dinh dưỡng
trước khi phẫu thuật. Theo khuyến nghị của Hội
dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN, 2006),
đối với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng
SGA-C nên được hoãn mổ để hỗ trợ dinh dưỡng
ít nhất 10 - 14 ngày trước phẫu thuật(33).

Thời gian nằm viện
Điểm qua những nghiên cứu về mối liên

quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian
nằm viện chúng tôi tổng kết được một số kết quả
sau:
•Theo Weinsier và cs (1979), thời gian nằm
viện của nhóm không và có suy dinh dưỡng lần
lượt là 12 và 20 ngày (p < 0,01)(34).
•Theo Cederholm và cs (1995), tại khoa lão
bệnh nhân không suy dinh dưỡng nằm viện
trung bình 18 ngày còn có suy dinh dưỡng là 43
ngày (p < 0,01)(8).
•Theo Correira và Campos (2003) nghiên
cứu tại Mỹ Latin với 9348 bệnh nhân, thời gian
nằm viện trung bình 16,7 ngày ở bệnh nhân suy
dinh dưỡng so với 10,1 ngày ở bệnh nhân không
suy dinh dưỡng (p<0.01)(9).
•Theo Sungurtekin và cs (2004), thời gian
nằm viện của nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A) là
13 và của nhóm suy dinh dưỡng (SGA B) là 22,2.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)(32).

A, B và C lần lượt là: 5, 7 và 10 ngày. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)(31).
•Theo Pirlich và cs (2006), thời gian nằm
viện trung bình của 3 nhóm SGA A, B và C lần
lượt là 11, 15 và 17 ngày (p < 0,001)(28).
•Nguyễn Thùy An (2010) đánh giá thời
gian nằm viện toàn bộ của bệnh nhân trung
bình là 16,36 ngày. So sánh thời gian nằm viện
ở 3 nhóm SGA, tác giả kết luận thời gian nằm
viện ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê

(p < 0,001). Nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng
nặng có thời gian nằm viện gấp 2 lần nhóm
dinh dưỡng tốt(24). Trong nghiên cứu của
mình, Nguyễn Thùy An đánh giá chung thời
gian nằm viện trước và sau mổ. Tác giả cũng
không phân loại phẫu thuật. Vì vậy dù kết quả
có ý nghĩa thống kê nhưng thực tế kết quả này
có thể bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố gây nhiễu là:
(1) thời gian nằm viện trước mổ và (2) mức độ
nặng nhẹ của phẫu thuật.
Có một thực tế là thời gian nằm viện trước
mổ của bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy có thể
bị kéo dài do một số lý do khách quan lẫn chủ
quan không liên quan đến tình trạng bệnh như:
chờ xét nghiệm tiền phẫu, lên lịch mổ... Vì vậy,
chúng tôi chỉ tính thời gian nằm viện hậu phẫu
vì nó phản ánh chính xác hơn ảnh hưởng của
dinh dưỡng lên diễn tiến điều trị. Ngoài ra, thời
gian nằm viện hậu phẫu còn tùy thuộc vào tính
chất cuộc mổ là nặng hay nhẹ cho nên chúng tôi
tính riêng thời gian nằm viện hậu phẫu cho từng
nhóm phẫu thuật trung phẫu hay đại phẫu. Kết
quả là, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
nằm viện hậu phẫu trung bình là 9,9 ngày, nằm
lâu nhất là 54 ngày, mau nhất là xuất viện sau
mổ 2 ngày. Trường hợp nằm viện dài nhất là
một bệnh nhân có chẩn đoán K bóng Vater được
làm phẫu thuật Whipple, sau đó xì miệng nối
tụy ruột phải mổ lại, mổ lần thứ 3 do chảy máu
tụy. Bệnh nhân này khi xuất viện vẫn còn rò tụy.

Trường hợp ngắn nhất là một trường hợp cắt túi
mật nội soi.

•Theo Shirodkar và cs (2005), số trung vị của
thời gian nằm viện hậu phẫu của 3 nhóm SGA

398

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời
gian nằm viện giữa 3 nhóm SGA (A: 8, B: 9, C:
10) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089).
Nhưng ở nhóm đại phẫu, sự khác biệt này
(SGA A: 10, B: 14, C: 15) có ý nghĩa thống kê (p
< 0,0001). Về mặt ý nghĩa, kết quả của chúng
tôi phù hợp với kết quả của những tác giả đi
trước cả trong và ngoài nước. Các tác giả này
đều kết luận suy dinh dưỡng là một trong
những yếu tố kéo dài thời gian nằm viện.
Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả
này còn cho thấy ở những phẫu thuật tương
đối nhẹ nhàng, mức độ ảnh hưởng của dinh
dưỡng lên thời gian nằm viện không nhiều
trong khi với những trường hợp mổ lớn, tình
trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ tới
việc bệnh nhân nằm viện lâu hay mau.
Thời gian nằm viện kéo dài cùng với gia tăng

các biến chứng sau mổ làm cho kết quả điều trị
kém đi, bệnh nhân lâu hồi phục và đôi khi còn
để lại di chứng kéo dài như rò tiêu hóa, chậm
lành vết thương. Xét về mặt kinh tế nó làm tăng
chi phí điều trị, làm tăng gánh nặng cho gia đình
bệnh nhân và cho xã hội. Thời gian nằm viện kéo
dài cũng là một nguyên nhân góp phần vào tình
trạng quá tải ở các bệnh viện mà bệnh viện Chợ
Rẫy là một ví dụ điển hình. Vì vậy, áp dụng tầm
soát dinh dưỡng cho bệnh nhân vào viện nói
chung và bệnh nhân trước phẫu thuật nói riêng
để tìm biện pháp can thiệp sẽ giúp cải thiện kết
quả điều trị góp phần làm giảm biến chứng,
giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Tuy
nhiên, chọn lựa phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng phù hợp, đáng tin cậy, ít tốn
kém, hạn chế xâm lấn và dễ huấn luyện để có
thể thực hiện được bởi cả bác sĩ lẫn điều dưỡng
cũng không kém phần quan trọng. Phương pháp
đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA gần
như đáp ứng được những yêu cầu trên.

Tình trạng dinh dưỡng và thời điểm bắt đầu
cho ăn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
trung bình bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa là
2,2; cho ăn sớm nhất vào ngày hậu phẫu 1 và

Nghiên cứu Y học

chậm nhất là vào ngày thứ 8 sau mổ. Những
trường hợp cho ăn sớm nhất là sau mổ cắt túi
mật, trường hợp cho ăn chậm nhất là sau mổ
lần 2 do xì miệng nối tụy ruột trong phẫu
thuật Whipple.
Dựa vào nghiên cứu của nhiều tác giả
(Andersen, Maholtra, Moser và Lewis)(3, 21, 23, 33)
chúng tôi chọn thời gian bắt đầu cho ăn trong
vòng 48 giờ sau mổ (tức là hậu phẫu ngày thứ
2) làm mốc để đánh giá việc cho ăn là sớm hay
không. Theo đó có 139 trường hợp (66,5%)
được cho ăn sớm. Nếu so sánh thời gian bắt
đầu cho ăn và loại phẫu thuật, chúng tôi thấy
rằng ở nhóm trung phẫu có tới hơn 80% được
cho ăn sớm trong khi tỷ lệ đó ở nhóm đại
phẫu chỉ là 34,3%, khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001). Điều này cho thấy quan
niệm nhịn ăn lâu sau các cuộc mổ lớn vẫn còn
phổ biến dù rằng không có cơ sở khoa học nào
chứng minh nó tốt hơn ăn sớm.
Khi xem xét mối liên quan giữa tình trạng
dinh dưỡng và việc cho ăn sớm sau mổ, chúng
tôi thấy sự khác biệt về thời điểm cho ăn giữa
hai nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt và kém
khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,0015).
Mối liên quan này bị ảnh hưởng bởi loại phẫu
thuật nặng hay nhẹ. Ở nhóm trung phẫu
người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị cho
ăn muộn gấp 4,9 lần người có dinh dưỡng tốt
trong khi nguy cơ này ở nhóm đại phẫu chỉ là

1,2 lần. Điều này thể hiện một thực tế rất tiêu
cực là trong khi những người bị SDD cần được
nuôi dưỡng sớm thì lại bị cho ăn muộn hơn
những người có tình trạng dinh dưỡng khá.
Rõ ràng trên thực tế, suy dinh dưỡng lại là
một yếu tố cản trở việc cho ăn sớm cho bệnh
nhân. Việc trì hoãn này có thể do người bệnh
không dung nạp được bằng đường tiêu hóa
(do chán ăn, buồn nôn, đau bụng…) và cả do
quan niệm không đúng của một số bác sĩ điều
trị. Để tìm được nguyên do cụ thể, cần phải
tiến hành nghiên cứu chi tiết hơn. Rất tiếc do
khả năng còn hạn chế, chúng tôi không thiết
kế nội dung này vào nghiên cứu.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

399


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Thay đổi nồng độ các chất trong máu sau mổ
Để đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng
sau mổ, chúng tôi còn thực hiện xét nghiệm
prealbumin và CRP máu vào ngày hậu phẫu
thứ 3 hoặc 4. Chúng tôi chọn hậu phẫu 3 hoặc
4 vì các xét nghiệm này thường thay đổi sau

48 giờ.

định, prealbumin và CRP là 2 xét nghiệm rất tốt
để theo dõi dinh dưỡng sau mổ(16,30). Tuy nhiên,
chúng tôi chỉ thực hiện 2 xét nghiệm này 1 lần
sau mổ nên không đánh giá được toàn cảnh tình
hình thay đổi về dinh dưỡng của bệnh nhân
trong quá trình điều trị hậu phẫu. Đó là một hạn
chế của nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả cho thấy nồng độ prealbumin trung
bình sau mổ là 13,03 mg/dL. So với kết quả thử
trước mổ là 20,86 mg/dL, sự khác biệt giữa hai
chỉ số có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Prealbumin sau mổ giảm rõ rệt so với trước mổ.
Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn và sụt
giảm ngay khi có thiếu hụt cung cấp protein –
năng lượng.

KẾT LUẬN

Nồng độ CRP sau mổ trung bình là 126,01
ng/mL. Nếu so với ngưỡng trên của giá trị bình
thường (10 ng/mL) rõ ràng có sự gia tăng khá
lớn. Theo Avram MM và cs (2005) trên bệnh
nhân thẩm phân phúc mạc, CRP máu > 15
ng/mL có tỷ lệ sống còn xấu hơn hẳn so với
nhóm CRP < 15 ng/mL, CRP cao có liên quan
đến nhiễm trùng và viêm(4). Theo Menon và cs
(2003), CRP máu > 60 ng/mL có liên quan đến

nồng độ albumin máu thấp(22). Theo Gariballa và
cs (2006), CRP máu cao (> 10 ng/mL) liên quan có
ý nghĩa với nồng độ albumin, transferin, ascorbic
acid và hemoglobin máu thấp, nó cũng liên quan
đến tình trạng cung cấp thiếu năng lượng(14). Có
thể thấy CRP máu tăng vừa biểu hiện cho quá
trình viêm đang xảy ra vừa thể hiện tình trạng sa
sút về dinh dưỡng. So sánh giá trị CRP trung
bình giữa hai nhóm trung phẫu và đại phẫu, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,657).
Tóm lại, với việc tăng dị hóa sau mổ,
prealbumin sau mổ giảm và CRP máu tăng cao,
tình trạng dinh dưỡng trong những ngày đầu
sau mổ của bệnh nhân có sự sa sút rõ rệt. Loại
trừ nguyên nhân bệnh tật và tác động của cuộc
mổ, tình trạng dinh dưỡng xấu đi liên liên quan
đến thái độ điều trị. Bệnh nhân đã không được
hỗ trợ dinh dưỡng đúng và kịp thời ngay những
ngày đầu mà tình trạng trì hoãn cho ăn sớm là
một ví dụ. Như các tác giả nước ngoài đã khẳng

400

Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ
Tình trạng suy dinh dưỡng trước mổ theo
BMI (<18,5) là 35,9% thì theo SGA (B và C) là
53,1% với hầu hết bệnh nhân có sụt cân trong
vòng 6 tháng trước nhập viện. Nồng độ
albumin/ máu thấp (<3,5g/dL) chiếm 17,9% và
prealbumin/máu thấp (<20mg/dL) là 50,5%.

Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA A)
thì có albumin máu cao, tuy nhiên ở nhóm SGA
C cũng có hơn 50% bệnh nhân có albumin > 3,5
g/dL. Với prealbumin, tình trạng dinh dưỡng tốt
thì prealbumin máu cao và ngược lại dinh
dưỡng kém thì prealbumin máu thấp.
Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước
phẫu thuật theo đánh giá bằng phương pháp
SGA cao hơn so với chỉ số BMI. Sự phù hợp giữa
đánh giá chủ quan (SGA) và khách quan (xét
nghiệm prealbumin huyết thanh) đồng thời kết
quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù
hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước
khác. Qua đây cho thấy phương pháp SGA đáng
tin cậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh
nhân trước phẫu thuật. Đây là một phương pháp
rẻ tiền, huấn luyện dễ dàng, bác sĩ và điều
dưỡng đều có thể thực hiện được nên rất khả thi
trong thực tế lâm sàng.

Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ
- Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng
trung bình là 2,2 ± 1,5 ngày. Nhóm trung phẫu có
xu hướng cho ăn sớm hơn nhóm đại phẫu (p <
0,0001). Bệnh nhân có suy dinh dưỡng có nguy
cơ bị trì hoãn cho ăn sớm cao gấp 4,9 lần ở nhóm
trung phẫu và 1,2 lần ở nhóm đại phẫu so với
nhóm dinh dưỡng tốt.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
- Cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi
mổ, 98,1% bệnh nhân có sụt cân. BMI trước mổ
20,08 còn BMI ra viện 19,06 khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p 0,0014).
- Prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 ±
4,80 mg/dL sụt giảm rõ rệt so với prealbumin
trước mổ 20,86 ± 7,98 mg/dL (p < 0,0001).
- CRP sau mổ trung bình là 126,01 ± 76,54
ng/mL, giữa 2 nhóm trung phẫu và đại phẫu
nồng độ CRP khác biệt không có ý nghĩa
(p=0,6570).

Các kết quả sau mổ và SGA
- Có 49 trường hợp có biến chứng chiếm
23,4%, trong đó: 15 trường hợp xì rò (7,2%); 32
trường hợp nhiễm trùng vết mổ (15,3%) và 10
trường hợp biến chứng khác (4,8%). Một số
trường hợp có hơn 2 biến chứng đi kèm.
- Có 1 trường hợp tử vong chiếm 0,5%.
- Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình
9,9 ± 5,7 ngày, ngắn nhất là 2 ngày dài nhất 54
ngày. Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời
gian nằm viện giữa nhóm suy dinh dưỡng và
dinh dưỡng tốt không có ý nghĩa thống kê (p =
0,089). Ở nhóm đại phẫu thời gian nằm viện
khác nhau giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê
(p < 0,0001).

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

- Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh
dưỡng (theo SGA) có nguy cơ xì rò cao gấp 2,9
lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Bệnh nhân dinh
dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao
gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và 1,8 lần ở nhóm
trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt.

14.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

17.

1.

2.

3.

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
(ANAES). Service des recommandations professionnelles.
(2003). Les outils anthropométriques. In Évaluation
diagnostique de la dénutrition protéino- énergétique des adultes
hospitalisés (pp. 42-47). ANAES, Saint-Denis La Plaine, Paris.
Al-Hudiathy AM, Lewis NM (1996), "Serum albumin and
age are predictors of length of hospital stay in surgical
patients ". Nutrition Research, 16(11-12): 1891 - 1990.
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. (2009). Early enteral
nutrition within 24h of colorectal surgery versus later
commencement of feeding for postoperative complications,
Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons,
Ltd.

15.

16.

18.

19.

20.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Nghiên cứu Y học

Avram MM, Fein PA, Paluch MM, Schloth T,
Chattopadhyay J (2005), "Association Between C-Reactive
Protein and Clinical Outcomes in Peritoneal Dialysis
Patients". Advances in Peritoneal Dialysis, 21: 154 - 158.
Bauer J, Capra S, Ferguson M (2002), "Use of the scored
Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
as a nutrition assessment tool in patients with cancer".
European Journal of Clinical nutrition, 56: 779-785.
Beck FK, Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: A Marker for
Nutritional Evaluation". American Family Physician, 65: 15751578.
Buzby G P, Knox L S, Crosby L O, Eisenberg J M,
Haakenson C M, McNeal G E, et al. (1988), "Study protocol:
a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in
malnourished surgical patients". American Society for Clinical
Nutrition, 47: 366-381.
Cederholm T, Jägren C, Hellström K (1995), "Outcome of
protein-energy malnutrition in elderly medical patients".
The American Journal of Medicine, 98(1): 67-74.
Correia TD, Campos ACL (2003), "Prevalence of hospital
malnutrition in Latin America: The multicenter ELAN
study". Nutrition, 19(10): 823-825.
DeLegge M H. (2008). Nutritional assessment. In Nutrition

and Gastrointestinal Diseases (Vol. 1, pp. 334). Humana Press
Inc., Totowa, New Jersey.
Detsky A S, Baker J P, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J,
Mendelson R A, et al. (1987), "Predicting nutritionassociated
complications
for
patients
undergoing
gastrointestinal surgery". Journal of Parenteral Enteral
Nutrition 11(5): 440-446.
Detsky A S, McLaughlin J R, Baker J P, Johnston N,
Whittaker S, Mendelson R A, et al. (1987), "What is
Subjective Global Assessment of Nutritional Status?".
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1): 8-13.
Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, Garbarini R,
Bonassi S, et al. (2006), "Prealbumin serum concentrations as
a useful tool in the assessment of malnutrition in
hospitalized patients". Clin Chem, 52(12): 2177-2179.
Gariballa S, Forster S (2006), "Effects of acute-phase
response on nutritional status and clinical outcome of
hospitalized patients". Nutrition, 22(7-8): 750 - 757.
Guigoz Y (2006), "The Mini Nutritional Assessment
(MNA®) Review of the literature - What does it tell us?".
The Journal of Nutrition, 10: 466-487.
Le Banh (2006), "Serum Proteins as Markers of Nutrition:
What Are We Treating?". Practical Gastroenterology: 46-64.
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S (2001), "Early
enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal
surgery: systematic review and meta-analysis of controlled
trials". BMJ, 323: 1 - 5.

Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đô, Nguyễn Hồng
Trường, Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Xuân Ninh, et al. (2011).
Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009 - 2010. Viện dinh
dưỡng quốc gia - Unicef, Hà Nội.
Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), "Tình trạng
dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy
". Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, 13: 305-312.
Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010), Những vấn
đề dinh dưỡng lâm sàng. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh:
11-17.

401


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

21. Malhotra A, Mathur AK, Gupta S (2004), "Early enteral
nutrition after surgical treatment of gut perforations: A
prospective randomised study". J Postgrad Med, 50(2): 102 106.
22. Menon V, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, Marcovina
SM, et al. (2003), "Relationship Between C-Reactive Protein,
Albumin, and Cardiovascular Disease in PatientsWith
Chronic Kidney Disease". American Journal of Kidney
Diseases, 42(1): 44 - 52.
23. Moser J, Keneday MS (2010), "Early Enteral Nutrition
Reduces Mortality in the Critically Ill". American Journal of
Nursing, 110(1): 19.
24. Nguyen Thuy An (2010). Tình trạng dinh dưỡng và biến

chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật
tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ điều dưỡng. Đại học Y
Dược TPHCM.
25. Ocampo R B, Carmase C M, Kadatuan Y, Torillo M R (2008),
"Predicting Post-operative Complications Based on Surgical
Nutritional Risk Level using the SNRAF in Colon Cancer
Patients: A Chinese General Hospital & Medical Center
Experience". Philippine Journal of Surgical Specialties, 63(4):
147-153.
26. Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu
Nguyên, Nguyễn Bích Ngọc, Thái Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị
Phương Thảo, et al. (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai.
27. Pham Van Nang, Cox-Reijven P L M, Greve J W, Soeters P B
(2006), "Application of subjective global assessment as a
screening tool for malnutrition in surgical patients in
Vietnam". Clinical Nutrition (2006), 25: 102-108.
28. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke H J,
Bischoff S C, et al. (2006), "The German hospital
malnutrition study". Clinical Nutrition, 25: 563-572.
29. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P,
Sumboonnanonda K (2004), "Nutrition screening tools and

402

30.

31.

32.

33.

34.

the prediction of postoperative infectious and wound
complications: comparison of methods in presence of risk
adjustment". Nutrition, 21: 691 - 697.
Shenkin A (2006), "Serum Prealbumin: Is It a Marker of
Nutritional Status or of Risk of Malnutrition?". Clinical
Chemistry, 52: 2177 - 2179.
Shirodkar M, Mohandas KM (2005), "Subjective global
assessment: a simple and reliable screening tool for
malnutrition
among
Indians".
Indian
Journal
of
Gastroenterology 24: 246-250.
Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E
(2004), "The Influence of Nutritional Status on
Complications after Major Intraabdominal Surgery ". Journal
of the American College of Nutrition, 23(3): 227-232.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O,
Soeters P, et al. (2006), "ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Surgery including Organ Transplantatio". Clinical
Nutrition, 25(2): 224 - 244.
Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE
(1979), "Hospital malnutrition. A prospective evaluation of

general medical patients during the course of
hospitalization". American Journal of Clinical Nutrition, 32:
418-426

Ngày nhận bài:

10/03/2013

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

27/08/2013

Ngày bài báo được đăng:

30/05/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013