Bài giảng Tổng quan: Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu trong hồi sức sau ngưng hô hấp tuần hoàn - TS. Phạm Thị Ngọc Thảo

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT
MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC
SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo
Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – chống độc,
Đại học Y Dược Tp.HCM
TP. HCM, tháng 03 năm 2018


Đột tử do tim
• Là một gánh nặng y tế, 52 - 112 /100.000 dân/
năm
JAMA. 2013


Hội chứng sau ngưng tim
ROSC
20 min

Pha
Tức thì
Sớm

6-12 hours

Tổn thương tái
tưới máu hệ
thống

Tiếp diễn rối loạn
gây ngưng tim

Trung gian

Hội chứng sau
ngưng tim

72 hours

Hồi phục

Discharge

Tái hòa nhập

Rối loạn hoạt
động cơ tim sau
ngưng tim

Tổn thương
thiếu Oxy
não


Hội chứng sau ngưng tim
Tổn thương não sau
ngưng tim

Mất tự động tính
Giảm tưới máu
Phù não

Rối loạn hoạt động cơ
tim

Giảm động toàn bộ
Hội chứng vành cấp

Tổn thương tái tưới
máu

SIRS
Rối loạn sử dụng Oxy tế bào
Rối loạn điều hòa co mạch
Rối loạn đông máu

Tái diễn kéo dài nguyên
nhân gây ngưng tim

Bệnh lý tim mạch, thần kinh, độc chất,
nhiễm khuẩn, giảm thể tích (xuất huyết)

Post cardiac arrest syndrome. Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication.
A consensus statement from ILCOR, AHA/ECC… Circulation 2008


Hội chứng sau ngưng tim
Hội chứng

Sinh lý bệnh

Tổn thương não do Mất cân bằng calcium nội mô
thiếu oxy
Hình thành gốc tự do
Kích hoạt chết tế bào
Tổn thương tái tưới máu
Phù não

Rối loạn chức năng Giảm động toàn bộ (hiện tượng liệt cơ tim)
cơ tim
Tăng LVEDP
Giảm lưu lượng mạch vành
Thiếu máu cục bộ
hệ thống

Giảm tưới máu mô
Kích hoạt hệ thống miễn dịch và bổ thể 
cytokines gây viêm

Nguyên nhân gây
ngưng tim

Hội chứng vành cấp
Thuyên tắc phổi
Circulation 2011;123:1428-1435
Bệnh lý cơ tim

Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt

Front Neuro 2011; 2:1-8
Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S186 – S202


Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt
Giảm tích tụ nhiệt
trong mô não
Hoạt hóa sớm các
gen có tính bảo vệ
Giảm tính tăng
đông, giảm tạo vi
huyết khối
Giảm đáp ứng
miễn dịch, giảm sự
viêm của TB TK
Giảm sản xuất cục
bộ endothelin và
TxA2; Tăng
prostaglandin

Giảm tổn thương
và rối loạn chức
năng ty thể

Giảm chuyển hóaGiảm rối loạn
tại não (6-10% mỗi
chức năng bơm
0C dưới 370C

ion màng, giảm
dòng ion Calci vào
TB, giảm tính kích
thích TB TK

Các tiến trình tổn thương tại
não theo sau thiếu máu/tái
tưới máu có thể được ngăn
chặn hoặc hạn chế đáng kể

bằng hạ thân nhiệt mục tiêu.

Ức chế hoạt động
động kinh

Giảm tổn thương
tái tưới máu

Giảm phù độc TB,
giảm toan hóa nội
bào
Giảm tạo gốc oxi
hóa tự do (H2O2,
OH-, NO2)
Giảm thực bào,
giảm tổn thương
ADN
Giảm mức thấm
thành mạch, giảm
phù mô kẽ

 Nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, tiến cứu
trên 275 bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện,
chia 2 nhóm: hạ thân nhiệt (137 BN) và bình thân
nhiệt (138 BN)
 Tiêu chí chính: biến cố thần kinh trong 6 tháng
 Tiêu chí phụ:
 Tử vong trong 6 tháng
 Tỉ lệ biến chứng trong 7 ngày


Nhiệt độ bàng quang ở 2 nhóm

Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm

Kết luận: Hạ thân nhiệt nhẹ cải thiện biến cố
thần kinh và giảm tử vong



 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng trên
36 ICU ở châu Âu và châu Úc
 950 BN hôn mê sau ngưng tim ngoại viên, chia
thành 2 nhóm được TTM ở 33oC hoặc 36oC
 Tiêu chí chính: tử vong do mọi nguyên nhân
 Tiêu chí phụ: chức năng thần kinh trong 180
ngày (thang điểm CPC và Rankin cải tiến)

Kết luận: hạ thân nhiệt ở 33oC
không thấy có lợi hơn so với 36oC


KHUYẾN CÁO


DÂY CHUYỀN XỬ TRÍ
CẤP CỨU

Cập nhật hướng dẫn AHA 2015 về CPR và ECC


CHĂM SÓC SAU NGƯNG TIM

Resuscitation 95 (2015);202-222


MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA
• Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm cơ thể thấp
hơn nhiệt độ sinh lý bình thường (36oC)
• Nhiệt độ trung tâm: là nhiệt độ được đo tại thực
quản, bàng quang, hậu môn hoặc trong máu (đo
qua catheter đm phổi, tiêu chuẩn vàng)
• Hạ thân nhiệt chủ ý: là biện pháp gây hạ thân
nhiệt có mục đích.
• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (hạ thân nhiệt
điều trị): là biện pháp hạ thân nhiệt chủ ý kết
hợp kiểm soát biến chứng và tác dụng phụ nhằm
điều trị bệnh

India J Crit Care Med 2015 Sep;19(9):537-546



Làm lạnh bề mặt


Làm lạnh bề mặt


Các thiết bị làm lạnh xâm lấn


Phân bố nhiệt độ (tb±SD)
ICEREA STUDY

40

39

PHƯƠNG PHÁP LÀM LẠNH BÊN NGOÀI

38

Temperature (°C)

37

36

LÀM LẠNH NỘI MẠCH

35

34

33

32
0

10

20

30

40

Time (hours)

50

60

70

80

Quá trình làm lạnh


CÁC GIAI ĐOẠN TTM

Chest 2014 Feb;145(2):386-393


Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng
Trên hệ tim mạch

Nhịp tim giảm trung bình 40 đến 45 lần/phút ở 320C.
Thay đổi ECG: sự xuất hiện sóng J (Osborn), PR, QRS và
QTc kéo dài.
Kháng lực mạch ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm
Hồi lưu tĩnh mạch đổ về nhĩ phả tăng, phóng thích yếu tố lợi

niệu Natri tâm nhĩ, giảm nồng độ ADH  lợi tiểu do lạnh.
Trên hệ miễn dịch
Đáp ứng viêm bị ức chế trong điều kiện thân nhiệt thấp.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi.


Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng
Trên đông máu
Giảm số lượng tiểu cầu, chức năng bị ức chế ở < 35oC
Dòng thác đông máu bị ảnh hưởng khi < 33oC
Trên điện giải và nội tiết
Rối loạn điện giải thường gặp trong giai đoạn làm lạnh.

Hạ Magne, hạ Kali máu giảm theo mức thân nhiệt.
Giảm nhạy cảm và giảm bài tiết insulin  tăng đường huyết.

Trên chuyển hóa thuốc
Giảm hoạt tính các enzyme, đặc biệt là cytochrome p450
Giảm thanh thải đã được ghi nhận đối với: vận mạch, opiate,
an thần, thuốc gây mê bay hơi, dãn cơ và phenytoin.