Nhân một trường hợp hội chứng kháng phospholipid thảm khốc

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID
THẢM KHỐC
Trần Ngọc Hữu Đức*, Nguyễn Đình Khoa*, Phan Thị Xuân**

TÓM TẮT
Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng hay và hiếm gặp là hội chứng kháng phospholipis thảm khốc.
Đây là một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, vào viện và diễn biến với bệnh cảnh huyết khối đa cơ quan, khởi phát là biến cố
thai lưu, sau đó xuất hiện nhồi máu gan, tổn thương não, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thận. Xét nghiệm
cho thấy có kháng thể kháng cardiolipin dương tính mạnh 2 lần cách nhau 6 tuần; yếu tố kháng đông lupus (LA)
lần đầu âm tính, lần thứ 2 dương tính sau 6 tuần. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng đông, corticosteroid liều
xung và trao đổi huyết tương. Kết quả bệnh cảnh huyết khối không tiến triển thêm, sinh hiệu ổn và được cho ra
viện.
Từ khóa: Hội chứng kháng phospholopid, hội chứng kháng phospholipid thảm khốc

ABSTRACT
CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME, A CASE REPORT
Tran Ngoc Huu Duc, Nguyen Dinh Khoa, Phan Thi Xuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 144-147
We present here an interesting and rare case of catastrophic antiphospholipid syndrome. This was a 24-yearold woman hospitalized due to multiorgan thrombotic events, including stillbirth, hepatic infarction, cerebral
injury, occlusion of the retinal artery, and kidney injury. She had two strongly positive anti-cardiolipin antibody
tests performed 6 weeks apart. The lupus anticoagulant test was initially negative, but became positive 6 weeks
later. The patient was managed with anticoagulants, pulse corticosteroid, and plasma exchange. Following these
therapies, her condition was improved and stabilized and she was discharged after more than 6 week
hospitalization.
Keywords: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome
ngay bằng các liệu pháp như kháng đông, liều
ĐẶT VẤN ĐỀ

cao corticoid, thay huyết tương… mà không nên
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc
chờ đợi đủ 12 tuần để khẳng định chẩn đoán
(catastrophic antiphospholipid syndrome), hay
như đối với hội chứng kháng phospholipid kinh
còn gọi là hội chứng Asherson, do tác giả
điển theo tiêu chuẩn Sydney(7).
Asherson đề nghị năm 2005 (1). Thuật ngữ này
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
mô tả một hội chứng bao gồm tổn thương đa cơ
quan do huyết khối cộng với sự hiện diện của
Đây là một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, điều trị tại
các kháng thể kháng phospholipid. Hội chứng
bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 10/09/2012 đến ngày
kháng phospholipid thảm khốc khác với hội
23/11/2012. Bệnh nhân lập gia đình được 6 tháng,
chứng kháng phospholipid kinh điển ở chỗ có
không sử dụng phương pháp tránh thai gì. Bệnh
tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, cộng với
nhân có thai lần đầu được 22 tuần, trước đó
diễn tiến nặng nề, cần phải được điều trị tích cực
không có tiền căn sảy thai hay sinh non. Khám
* Khoa Nội Cơ Xương Khớp,
** Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Trần Ngọc Hữu Đức; ĐT: (084)986.522.594. Email:

144

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
thai ở bác sĩ tư không ghi nhận gì bất thường.
Trước khi nhập Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng
10 ngày, bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau dữ
dội khắp bụng nên đã nhập Bệnh viện 115 và
được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, được mổ cắt
ruột thừa qua nội soi. Sáu ngày sau, bệnh nhân
đau bụng trở lại, được phát hiện thai lưu, được
chuyển sang Bệnh viện Từ Dũ lấy thai lưu qua
ngã âm đạo. Bốn ngày sau, bệnh nhân đau bụng
nhiều hơn, tiêu phân lỏng xanh đen, không sốt,
siêu âm thấy gan to, dịch ổ bụng lượng nhiều,
được chuyển sang Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn
đoán hậu phẫu nội soi ruột thừa ngày 10, hậu
sản thai lưu ngày 4, hội chứng HELLP.
Lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu
ổn, khám lâm sàng không ghi nhận gì đặc biệt
ngoài triệu chứng đau khắp bụng không kèm
phản ứng phúc mạc. CT-scan bụng ghi nhận có
nhiều ổ tổn thương gan phải và trái nghĩ do nhồi
máu, dịch tự do ổ bụng lượng nhiều. Bệnh nhân
được chuyển lên khoa Nội Tiêu hóa để tiếp tục
theo dõi. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa
cơ bản trong giới hạn bình thường. Ghi nhận có
D-Dimer 9972,8 ng/mL; Coomb’s test trực tiếp và
gián tiếp đều dương tính; tổng phân tích nước
tiểu có protein 100 mg/dL, không có hồng cầu,
bạch cầu, nitrite âm tính. Dịch màng bụng là
dịch tăng áp cửa. Ngày hôm sau bệnh nhân đau

bụng nhiều hơn, được nội soi ổ bụng ghi nhận
trong ổ bụng có 1000 mL dịch vàng trong, lách có
nhiều ổ nhồi máu nhỏ 5mm, trên bề mặt gan
không thấy rõ ổ nhồi máu, ruột non viêm nhẹ,
không có đoạn nhồi máu, cách góc hồi manh
tràng 80cm có chỗ khâu gập góc nhẹ. Bệnh nhân
được mở bụng khâu tăng cường chỗ khâu hồi
tràng và đặt dẫn lưu Douglas.
Sau phẫu thuật bệnh nhân được chuyển đến
khoa Hồi sức cấp cứu. Tại đây bệnh nhân lên các
cơn co giật toàn thể liên tục, ngoài cơn mất nhận
thức với môi trường xung quanh, được xử trí
bằng midazolam truyền tĩnh mạch. Sau đó bệnh
nhân xuất hiện thêm giảm thị lực 2 mắt, soi đáy
mắt phát hiện tắc động mạch võng mạc. CT-scan
đầu, ngực, và CT-scan bụng lần 2 ghi nhận có

Nghiên cứu Y học

tổn thương nghĩ nhồi máu gan, tổn thương giảm
đậm độ chất trắng hai bán cầu (Hình 1). Các xét
nghiệm protein S, protein C, anti-thrombin III,
yếu tố VIII, IX, XI, APCR, plasminogen, alpha2antiplasminogen, PAI-1 trong giới hạn bình
thường. Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý tự
miễn ANA, anti-dsDNA và anti-Smith đều âm
tính. Lupus anticoagulant (LA) 0,92R (bình
thường <1,2), anticardiolipin IgG > 280 IU/mL
(bình thường < 20), anticardiolipin IgM 101
IU/mL (bình thường < 20).

A

B
Hình 1 – a: tổn thương giảm đậm độ chất trắng 2 bán
cầu não (mũi tên), b: nhồi máu đa ổ gan phải và trái
(mũi tên)
Bệnh nhân đã được điều trị ngay với
enoxaparine (1mg/kg/ngày), gối đầu với
acenocoumarin (Sintrom) uống, kết hợp với
methyl prednisolone liều xung truyền tĩnh mạch
(1 g/ngày x 3 ngày) và trao đổi huyết tương
trong 5 ngày với huyết tương tươi đông lạnh.
Kết thúc đợt thay huyết tương bệnh nhân được
làm lại xét nghiệm anticardiolipin; kết quả IgG >

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

145


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

280 IU/mL, IgM 30,5 IU/mL. Sau đó bệnh nhân
không xuất hiện thêm huyết khối ở các cơ quan
khác, không còn co giật, tuy nhiên vẫn phải điều
trị tại khoa Hồi sức tích cực vì viêm phổi bệnh
viện và cai máy khó khăn trong 1 tháng, trước
khi được chuyển đến khoa Huyết học điều trị

tiếp. Bệnh nhân sau đó ổn, được cho ra viện và
duy trì kháng đông uống. Các xét nghiệm làm lại
trước khi xuất viện (cách lần xét nghiệm đầu 6
tuần) cho thấy LA 1.85R (<1,2); anticardiolipin
IgG > 280 IU/mL, IgM 40,5 IU/mL.

BÀN LUẬN
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc là
một dạng lâm sàng hiếm gặp, chỉ chiếm duới 1%
các
trường
hợp
hội
chứng
kháng
(3,4)
phospholipid . Từ năm 2000 cho tới nay, theo
thống kê của Diễn đàn Kháng phospholipid
châu Âu chỉ ghi nhận có 400 trường hợp kháng
phospholipid thảm khốc(3), trong đó có 281
trường hợp được theo dõi cho tới hiện tại(3). Tỷ lệ
tử vong của hội chứng kháng phospholipid
thảm khốc khá cao; trước năm 2000 là 53%, từ
năm 2001 – 2005 tỷ lệ này đã giảm xuống đáng
kể chỉ còn 33,3%(4).
Với các tổn thương gan, thai lưu, nhồi máu
lách, tắc động mạch võng mạc, tổn thương thần
kinh trung ương (co giật, mất nhận thức) và thận
(tiểu đạm) xảy ra trong vòng một tuần, kèm theo
có kháng thể kháng phospholipid dương tính 2

lần cách nhau 6 tuần và hình ảnh học của tắc
nghẽn mạch máu trên CT-scan, bệnh nhân của
chúng tôi đã được chẩn đoán hội chứng kháng
phospholipid thảm khốc, dựa theo tiêu chuẩn
Asherson(2). Bệnh nhân này có bệnh cảnh tương
đối điển hình như Cervera mô tả: nữ giới chiếm
72% trong tổng số 281 bệnh nhân theo dõi được
từ 2001 tới nay, trong đó 46% các trường hợp
khởi phát bệnh là bị huyết khối lần đầu(3), tổn
thương thận thường gặp nhất với tần suất 73%,
các cơ quan khác ít gặp hơn như gan 34%, lách
18%, tổn thương võng mạc chỉ có vài ca(1).
Tương tự như y văn cho biết có tới 46% các
trường hợp không tìm thấy nguyên nhân của hội

146

chứng này(3), bệnh nhân của chúng tôi hiện tại
được chẩn đoán là hội chứng kháng
phospholipid thảm khốc nguyên phát. Yếu tố
thúc đẩy chỉ tìm được trong 60% các trường hợp
kháng phospholipid thảm khốc. Các yếu tố thúc
đẩy thường gặp nhất gồm có nhiễm trùng (22%),
chấn thương (14%), rối loạn đông máu (7,2%),
ung thư (16,8%), thai kỳ (4,6%), đợt bùng phát
lupus (3%)(1). Bệnh nhân của chúng tôi được
phẫu thuật viêm ruột thừa, mang thai 22 tuần,
như vậy là có đồng thời cả 3 yếu tố nguy cơ
nhiễm trùng, chấn thương và thai kỳ.
Có 3 xét nghiệm trong tiêu chuẩn Asherson

là yếu tố LA, kháng thể kháng cardiolipin và
kháng thể kháng β-glycoprotein-I(2), trong đó xét
nghiệm LA được cho là đặc hiệu hơn nhưng
kém nhạy hơn so với kháng thể kháng
cardiolipin(6). Khoảng 80% bệnh nhân có LA
dương tính sẽ có kháng thể kháng cardiolipin
dương tính, ngược lại chỉ 20% bệnh nhân có
anticardiolipin dương tính có LA dương tính(5).
Điều này giải thích tại sao bệnh nhân của chúng
tôi có xét nghiệm anti-cardiolipin dương tính
nhưng LA lại âm tính. Ngược lại, xét nghiệm
anti-cardiolipin và β-glycoprotein I tuy nhạy
nhưng không đặc hiệu trong chẩn đoán hội
chứng kháng phospholipid. Thực vậy, kháng thể
kháng cardiolipin hiệu giá thấp được tìm thấy
trong máu của 10% người hiến máu khỏe mạnh,
tuy nhiên kháng thể dương tính với hiệu giá cao
chỉ gặp ở ít hơn 1% các trường hợp người bình
thường(8)
Về mặt điều trị, ở đây chúng tôi đã khởi
động điều trị ngay mà không đợi đến 6 tuần sau
vì tình trạng bệnh nhân rất nặng, huyết khối
nhiều nơi, cộng với hiệu giá kháng thể
anticardiolipin lúc đầu rất cao. Hướng dẫn điều
trị gần đây nhất(2) khuyến cáo kháng đông phối
hợp với corticosteroid liều xung được xem là
phương pháp điều trị hàng đầu, kế đến có thể
phối hợp thêm với thay huyết tương hoặc IVIG.
Cervera cho biết liệu pháp điều trị hiệu quả nhất
có lẽ là kháng đông kết hợp với corticoid liều

xung và thay huyết tương, với tần suất hồi phục

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
đạt tới 77,8%(3). Bệnh nhân của chúng tôi đã được
điều trị kháng đông kết hợp với corticosteroid
liều xung và thay huyết tương cho thấy kết quả
khả quan.

KẾT LUẬN
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc là
một hội chứng hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao. Biểu
hiện lâm sàng chủ yếu là tổn thương đa cơ quan
dưới dạng nhồi máu các mạch máu nhỏ xảy ra
đồng thời và xét nghiệm kháng thể kháng
phospholipid dương tính. Nguyên nhân của
bệnh hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Trong khi
vẫn chưa có một liệu pháp điều trị nào được coi
là tối ưu, thì phương pháp điều trị cho kết quả
tốt nhất hiện nay vẫn là kháng đông kết hợp với
corticoid liều xung và thay huyết tương.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

Nghiên cứu Y học

syndrome: international consensus statement on classification
criteria and treatment guidelines". Lupus, 12(7), 530-534.
Cervera R (2012), "CAPS Registry". Lupus, 21(7), 755-757.
Cervera R (2012), "8th International Congress on
Autoimmunity: new perspectives for refractory catastrophic
antiphospholipid syndrome". Expert Rev Clin Immunol, 8(7),
617-619.
Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y,
Camps MT, etal. (2002), "Antiphospholipid syndrome: clinical
and immunologic manifestations and patterns of disease
expression in a cohort of 1,000 patients". Arthritis Rheum, 46(4),
1019-1027.
Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T (2003), "Lupus
anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than
anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome:
a systematic review of the literature". Blood, 101(5), 1827-1832.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL,
Cervera R., et al. (2006), "International consensus statement on
an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS)". J Thromb Haemost, 4(2),
295-306.
Petri M (2000), "Epidemiology of the antiphospholipid
antibody syndrome". J Autoimmun, 15(2), 145-151.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Asherson
RA
(2005),
"Multiorgan
failure
and
antiphospholipid
antibodies:
the
catastrophic
antiphospholipid (Asherson's) syndrome". Immunobiology,
210(10), 727-733.
Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC,
Piette JC, et al (2003), "Catastrophic antiphospholipid

Ngày nhận bài:

05/03/2013

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

20/08/2013

Ngày bài báo được đăng:

30/05/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

147