Hội chứng giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11-2010 đến 09-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

HỘI CHỨNG GIẢM CUNG LƯỢNG TIM TRONG 48 GIỜ ĐẦU
SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2010 ĐẾN 09-2011
Phạm Thị Kiều Diễm*, Vũ Minh Phúc**, Phạm Lê An**

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tứ chứng Fallot, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 11-07 đến 09-2011, tại Bệnh Viện Nhi
Đồng 1 có 92 trẻ tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đều được đưa vào nghiên cứu. Tất cả các
dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng đều được thu thập và phân tích để tìm các yếu tố liên quan đến giảm cung
lượng tim sau phẫu thuật.
Kết quả: Tỷ lệ giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ đầu sau mổ là 55,43%, cần điều trị albumin 5% và
vận mạch. Trong nhóm có giảm cung lượng tim, 58,82% trường hợp cô đặc máu, 33,33% giảm tiểu cầu,
82,35% có SpO2 trước phẫu thuật < 90%, động mạch chủ cưỡi ngựa  50% chiếm 86,27%, thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể  160 phút chiếm 27,45%, 92,2% bệnh nhân có mở rộng động mạch phổi bằng mảnh vá màng
ngoài tim, 41,18% bệnh nhân được tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh và 37,25% trường hợp có làm
transannular patch.
Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tình trạng giảm cung lượng tim là: SpO2 < 90%, cô đặc máu, giảm
tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa  50%, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể  160 phút, tái tạo van động mạch
phổi 1 mảnh và mở rộng động mạch phổi bằng mảnh vá. Vì vậy cần phải theo dõi chặt chẽ huyết động và biến
chứng giảm cung lượng tim các trường hợp tứ chứng Fallot được phẫu thuật có các đặc tính kể trên.
Từ khóa: Tứ chứng Fallot, giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu, các yếu tố liên quan

ABSTRACT
LOW CARDIAC OUTPUT IN FIRST 48 HOURS AFTER TOTAL CORRECTION OF TETRALOGY OF
FALLOT AT CHILDREN HOSPITAL N0 1, FROM NOVEMBER 2010 TO SEPTEMBER 2011.

Pham Thi Kieu Diem, Vu Minh Phuc, Pham Le An
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 149 - 154
Objective: to determin e the percentage of patients with low cardiac output (LCOS) and these relative
factors in first 48 hours after total correction of Tetralogy of Fallot.
Methods: From November 2007 to September 2011, 92 consecutive patients with the diagnosis of TOF
(Tetralogy of Fallot) underwent complete surgical repair at Children’s Hospital 1. All the details including
clinical and paraclinical signs were colleted and analyzed to determine the relative factors of low cardiac output
after total correction of TOF.
Results: the percentage of patients with low cardiac output in first 48 hours after total correction of TOF was
55.43%, they were treated with albumin 5% and inotropic drugs. Among 51 patients with LCOS, 58.82%
patients had polycythemia, 33.33% had thrombocytopenia, overriding of the aorta  50% was 86.27%,
cardiopulmonary bypass (CPB) time  160 minutes was 27.45%, 92.2% patients was enlarged pulmonary artery
* Khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả liên hệ: BS. CK1 Phạm Thị Kiều Diễm,
ĐT: 0916412694,
Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa

149


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

with pericardial, 41.18% patients had monocusp and 37.25% had transannular patch.
Conclusion: the relative factors of low cardiac output are: polycythemia, thrombocytopenia, overriding of the
aorta  50%, cardiopulmonary bypass (CPB) time  160 minutes, monocusp, and enlarged pulmonary artery
with pericardial. So, in these patients, we should monitor hemodynamic for early detection complication of low

cardiac output.
Key words: Tetralogy of Fallot, low cardiac output, relative factors.
giờ đầu hậu phẫu khi thỏa 2 trong các tiêu chuẩn
ĐẶT VẤN ĐỀ
sau: mạch nhanh hay chậm hơn ngưỡng bình
Tứ chứng Fallot là tim bẩm sinh tím thường
thường theo tuổi; mạch nhẹ khó bắt; chi lạnh, ẩm,
gặp nhất trong tất cả bệnh tim bẩm sinh tím ở trẻ
xanh tái; thời gian phục hồi màu da > 3 giây;
em (khoảng 75%). Lillehei đã thành công trong
huyết áp thấp theo tuổi và giới; huyết áp kẹp,
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot
nước tiểu < 1 ml/kg/giờ. Số liệu thu thập bao gồm
với hệ thống tuần hoàn chéo (cross-circulation)(6).
các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong
Từ đó đến nay, ngành phẫu thuật tim đã có nhiều
và sau phẫu thuật. Các biến số định tính được qui
tiến bộ đáng kể trong việc điều trị triệt để loại tim
ra tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được
bẩm sinh này. Tuy nhiên, giảm cung lượng tim
biểu hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân
Mối liên quan giữa yếu tố định tính với giảm
chính gây tử vong sớm trong vòng 48 giờ sau
cung lượng tim sau mổ được khảo sát bằng phép
mổ, chiếm 10,7% – 77%(1,3,5). Từ khi triển khai hoạt
kiểm t, mối liên quan giữa các yếu tố định lượng
động phẫu thuật tim hở tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1
với giảm cung lượng tim được khảo sát bằng
từ năm 2007, ngày càng có nhiều trẻ tứ chứng

phép kiểm 2. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p <
Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Giảm
0,05. Nhập số liệu bằng phần mềm epi.data và
cung lượng tim trong 48 giờ sau phẫu thuật xảy
phân tích số liệu với Stata.
ra với tuần suất cao dẫn đến tử vong sớm sau mổ
KẾT QUẢ
cũng như kéo dài thời gian nằm viện và tăng
nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, tăng chi phí điều
Từ 11-2007 đến 09-2011 có tổng cộng 92 trẻ tứ
trị. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với
chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
mục đích xác định tỷ lệ cũng như các yếu tố liên
tại bệnh viện nhi đồng 1, gồm 52 nam và 40 nữ,
quan giảm cung lượng tim trong vòng 48 giờ sau
tuổi từ 2 tháng đến 6 tuổi (27,9 ± 17,5 tháng),
mổ ở các bệnh nhi được phẫu thuật sửa chữa
trong đó đa số là từ 1 đến 4 tuổi. Trong giai đoạn
hoàn toàn tứ chứng fallot tại Bệnh Viện Nhi
hậu phẫu sớm có 51 (55,43%) trường hợp giảm
Đồng 1.
cung lượng tim. Các trường hợp này thường xảy
ra vào giờ thứ 6 (5,88 ± 0,82 giờ) sau phẫu thuật.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm có 1 trường hợp
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả hàng
tử vong do giảm cung lượng tim nặng không đáp
loạt ca tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa
ứng với các biện pháp hồi sức.
hoàn toàn tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ 11-2007

Ở nhóm bệnh nhân có giảm cung lượng tim
đến 09-2011. Sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều
(51 trường hợp), nghiên cứu cho thấy đa số bệnh
được theo dõi, điều trị tại khoa hồi sức ngoại với
nhân đều có tím trung ương trước phẫu thuật, với
thở máy, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn,
tỷ lệ SpO2 < 90% là 82,35%, cô đặc máu vàhiên cứu các
yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim trong
giai đoạn hậu phẫu sớm để có thể theo dõi, điều
trị kịp thời cũng như tiên lượng trước phẫu thuật.
Kết quả phân tích từ nhóm bệnh nhân cho thấy
nguyên nhân giảm cung lượng tim trong vòng
48 giờ đầu hậu phẫu chủ yếu là suy thất phải.
Suy thất phải với các triệu chứng như huyết áp
tụt, CVP cao, gan to hơn so với lúc ra giờ đầu hậu
phẫu, có 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,18%. Suy
thất phải là một nguyên nhân thường gặp gây
giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ chứng
Fallot do lòng thất phải nhỏ, độ đàn hồi thất phải
kém nên không chịu được áp lực đổ đầy cao sau
phẫu thuật, và thường chức năng thất phải hồi

151


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

phục sau 3 – 5 ngày. Woodson cũng ghi nhận

giảm cung lượng tim trong 48 giờ đầu sau mổ do
suy thất phải trong nghiên cứu của mình là
12%(11).
Theo y văn các yếu tố liên quan đến giảm
cung lượng tim cũng như tử vong sau phẫu thuật
là: tuổi, mức độ nặng của thiểu sản chỗ nối thân
động mạch phổi – thất phải, transannular patch
(mảnh vá xuyên vòng van), P thất phải/thất trái
cao, phẫu thuật tạm thời trước đó, thời gian tuần
hoàn ngoài cơ thể kéo dài, Hct trước mổ cao, bất
thường của động mạch phổi, chu vi vòng van
động mạch phổi nhỏ. Trong nghiên cứu này,
trong tất cả các trường hợp giảm cung lượng tim,
kết quả phân tích ghi nhận các yếu tố liên quan
đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tứ
chứng Fallot tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là cô đặc
máu, giảm tiểu cầu, động mạch chủ cưỡi ngựa 
50%, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể  160
phút, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh và mở
rộng động mạch phổi bằng mảnh vá.

Lứa tuổi phẫu thuật
Thất phải bắt đầu phì đại trong một thời gian
ngắn sau sinh, và liên tục cho đến khi trẻ lớn, và
bắt đầu không hồi phục khi trẻ 4 tuổi, bên cạnh
đó tình trạng thiếu oxy mãn sẽ dẫn đến tổn
thương cơ tim và các cơ quan khác như não,
thận, phổi, gan…Vì vậy, sau 4 tuổi thì thất phải
bị tăng áp lực không hồi phục, đây là yếu tố tiên
lượng tử vong sau này. Wang XW trong nghiên

cứu đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tứ
chứng Fallot ghi nhận tuổi là phẫu thuật nhỏ là
yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim(9). Tuy
nhiên kết quả cho thấy tuổi phẫu thuật không
phải là yếu tố liên quan. Có thể tất cả trẻ đã được
phẫu thuật từ rất sớm khi phát hiện ra triệu
chứng, nên những trẻ trên 4 tuổi được phẫu thuật
là những trẻ tím nhẹ hay không tím, triệu chứng
lâm sàng nhẹ nên nguy cơ giảm cung lượng tim
không có khác biệt so với trẻ nhỏ hơn, có thể do
những tiến bộ trong phẫu thuật, hồi sức mà hiện
nay tuổi không còn là yếu tố nguy cơ nữa, hay có
thể do số trẻ có tuổi nhỏ được phẫu thuật ít nên
không tìm thấy mối liên quan.

152

B-T Shunt trước mổ
Kirlin ghi nhận phẫu thuật tạm thời trước đó
nhiều hơn 1 lần làm tăng nguy cơ tử vong sau
mổ do động mạch phổi có nguy cơ bị biến dạng
do phẫu thuật tạo shunt trước đó(4). Nhưng
chúng tôi ghi nhận không có sự ảnh hưởng của
B-T shunt lên tình trạng giảm cung lượng tim.
Phạm Nguyễn Vinh cũng ghi nhận B-T shunt
trước phẫu thuật không liên quan đến giảm cung
lượng tim nặng sau mổ với tỷ lệ bệnh nhân B-T
shunt trước phẫu thuật trong nhóm có giảm
cung lượng tim nặng và không giảm cung lượng
tim lần lượt là 6,9% và 14,7%(8).

Cô đặc máu
Kết quả nghiên cứu ghi nhận Hct > 60% có
liên quan đến giảm cung lượng tim sau mổ.
Kirlin ghi nhận Hct trước mổ cao làm tăng nguy
cơ tử vong của hậu phẫu sớm(5,6). Nghiên cứu của
Phạm Nguyễn Vinh tại viện tim cho thấy Hct >
60% là yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim
nặng(8). Hct trước mổ càng cao chứng tỏ tình
trạng thiếu oxy mô càng nặng, mô cơ tim càng
dễ bị ảnh hưởng sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể,
dễ dẫn đến giảm cung lượng tim.

Giảm tiểu cầu
Tỷ lệ giảm tiểu cầu trong nhóm giảm cung
lượng tim là 33,33% cao hơn 7,32% trong nhóm
không giảm cung lượng tim. Trẻ giảm tiểu cầu
chứng tỏ trẻ tím nặng, cho nên cùng với mao
mạch phổi phát triển bất thường, rối loạn đông
máu cộng với sự bất hoạt tiểu cầu do hậu quả của
chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nên trẻ sẽ có xu
hướng chảy máu sau mổ hay thoát dịch qua
khoang thứ ba gây giảm cung lượng tim do giảm
tiền tải.

Động mạch chủ cưỡi ngựa  50
Đây là yếu tố liên quan đến giảm cung lượng
tim vì trên trẻ này, mức độ cưỡi ngựa càng nhiều
chứng tỏ thất phải hẹp càng nặng, bệnh nhân sẽ
nhận hậu quả của thiếu oxy mô và những bất lợi

của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, nên dễ suy chức
năng thất phải hơn.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ≥ 160 phút
thì làm tăng nguy cơ giảm cung lượng tim sau
mổ. Nghiên cứu của Phạm Nguyễn Vinh cũng
ghi nhận nguy cơ giảm cung lượng tim tăng có ý
nghĩa khi thời gian này ≥ 105 phút(8).
Hashemzadeck thì ghi nhận nguy cơ tử vong
tăng cao hơn khi thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể > 120 phút(2). Các bệnh nhân tứ chứng Fallot
nói riêng và tim bẩm sinh tím nói chung có
màng mao mạch phổi bất thường, do đó rất nhạy
đối với tác động bất lợi của chạy tuần hoàn ngoài
cơ thể. Sau mổ tim hở, các bệnh nhân này thường
có hiện tượng thoát dịch vào mô kẽ gây phù mô
kẽ và thoát dịch vào các khoang màng phổi,
màng bụng. Trên 1 tâm thất phải phì đại, phù cơ
tim cộng với miếng màng ngoài tim cứng dùng
để nới rộng buồng thoát thất phải càng làm suy
giảm chức năng tâm thất phải. Do đó, trên bệnh
nhân chạy tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài thì cơ
tim càng bị tổn thương và dẫn đến rối loạn cơ tim
sau phẫu thuật.

Transannular patch
Theo một số tác giả như Klinner và Nollert,
xẻ vòng van động mạch phổi là một yếu tố nguy
cơ của tử vong hậu phẫu sớm(7). Kirlin nhận thấy
xẻ vòng van không phải là một yếu tố nguy cơ
độc lập của tử vong hậu phẫu sớm(5). Nghiên cứu
của Phạm Nguyễn Vinh tại Viện Tim cũng ghi
nhận kết quả tương tự, xẻ vòng van không là yếu
tố nguy cơ của giảm cung lượng tim sau phẫu
thuật(8). Xẻ vòng van ĐM phổi cần thiết nếu có
hẹp tại vị trí này, nhằm giải phóng tắt nghẽn của
buồng tống thất phải, làm giảm tỉ lệ P thất phải /
thất trái sau mổ và vẫn được thực hiện ở nhiều
trung tâm phẫu tim trên thế giới. Vì vậy, xẻ vòng
van động mạch phổi có phải là yếu tố nguy cơ
hay không hiện vẫn còn chưa rõ. Tuy nhiên, tái
tạo van động mạch phổi 1 mảnh là yếu tố liên
quan đến giảm cung lượng tim sau phẫu thuật,
đây là những trường hợp không bảo tồn được van
động mạch phổi, phù hợp với nhận định của
Kirlin(6).

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Sử dụng miếng vá màng ngoài tim để mở
rộng buồng thoát thất phải và động mạch
phổi
Là yếu tố liên quan đến giảm cung lượng tim

sau phẫu thuật. Mức độ nặng của hẹp van động
mạch phổi biểu hiện bằng nhu cầu sử dụng
miếng vá để mở rộng động mạch phổi. Muriel D.
Wolf ghi nhận nguy cơ tử vong cao hơn ở nhóm
mà miếng vá mở rộng lên động mạch phổi so với
nhóm mà miếng vá chỉ giới hạn ở thất phải(10).
Kirlin trong nghiên cứu của mình cho kết quả tử
vong ở nhóm có miếng vá là 19% trong khi ở
nhóm không có miếng vá là 7%, tác giả cũng ghi
nhận tỷ lệ tử vong có giảm từ 15% xuống 7% từ
1960 – 1964 là do giảm sử dụng mảnh vá để mở
rộng buống tống thất phải(4,5).

KẾT LUẬN
Tỷ lệ giảm cung lượng tim trong 48 giờ sau
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot là
55,43% và nguyên nhân chủ yếu là suy thất phải.
Tình trạng cô đặc máu, giảm tiểu cầu, động mạch
chủ cưỡi ngựa  50%, thời gian tuần hoàn ngoài
cơ thể  160 phút, mở rộng động mạch phổi bằng
mảnh vá, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là
các yếu tố có liên quan đến giảm cung lượng tim
trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tứ chứng Fallot tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1,
do đó cần phải lưu ý các trường hợp có các đặc
điểm kể trên để có các biện pháp can thiệp điều trị
kịp thời. Tuy nhiên, gần đây Bệnh Viện Nhi Đồng
1 đã có nhiều kinh nghiệm trong việc phẫu thuật,
chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hồi sức
sau mổ, vì vậy, tỷ lệ giảm cung lượng tim sau

phẫu thuật có thể thấp hơn, và cần có nhiều
nghiên cứu sâu hơn để đánh giá thêm các yếu tố
liên quan thật sự đến tình trạng giảm cung lượng
tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Chittithavorn V, Rergkliang C (2006), "Predicted Outcome after
Repair of Tetralogy of Fallot by Postoperative Pressure Ratio
between Right and Left Ventricle." J Med Assoc Thai, 89 (1), pp
43-50.

153


Nghiên cứu Y học
2.

3.

4.

5.

6.

154

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Hashemzadeh K et al (2010), "Early and Late Results of Total
Correction of Tetralogy of Fallot." Acta Medica Iranica., 48(2), pp
117-122.
Hoffman TM, Wernovsky G (2003), "Efficacy and Safety of
Milrinone in Preventing Low Cardiac Output Syndrome in
Infants and Children After Corrective Surgery for Congenital
Heart Disease." Circulation., 107, pp 996-1002.
Kirklin JW, EH Blackstone (1979), "Routine primary repair vs
two-stage repair of tetralogy of Fallot". Circulation, 60, pp 373386.
Kirklin JW, Wallace RB, McGoon DC, DuShane JW (1965),
"Early and late results after intracardiac repair of Tetralogy of
Fallot. 5-Year review of 337 patients". Ann Surg, 162(4), pp 578589.
Kirlin JW et al. “Ventricular Septal Defect with Pulmonary
Stenosis or Atresia”. Cardiac Surgery.(Third edition ed.).
Churchill Livingstone.

7.

8.

9.

10.
11.

Nollert G, Fischlein T (1997), "Long-term survival in patients
with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490
survivors of the first year after surgical repair." J Am Coll Cardiol.,

30(5), pp 1374-1383.
Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2002). “Khảo sát các
yếu tố nguy cơ của giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật sửa
chữa triệt để tứ chứng Fallot”. Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí
Minh, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Tập (6), tr 25-29.
Wang XW, Zhang WD (2009), "Risk factors for early
postoperative death after total correction of tetralogy of Fallot:
analysis of 20 cases". Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 29(6), pp
1150-1152.
Wolf MD et al (1965.), "Total Correction of Tetralogy of Fallot: I.
Follow-up Study of 104 Cases." Circulation,31, pp 385-393.
Woodson RD et al.(1969), "Surgical Management of Tetralogy of
Fallot in Children under Age Four". Ann Surg, 169(2), pp 257264.

Chuyên Đề Nhi Khoa