Gây tê ngoài màng cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPD

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ CÓ BỆNH COPD
Phan Thò Hồ Hải, Lê Quốc Hải*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đối với các bệnh nhân có bệnh COPD được mổ ung thư vú gây mê nội khí quản (NKQ)
và gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là phương pháp vô cảm kết hợp thường được sử dụng vì hạn chế
được nhiều biến chứng so với gây mê NKQ đơn thuần. Tuy nhiên phương pháp GTNMC đơn thuần (không
có đặt NKQ hoặc mê toàn thân) còn ít được quan tâm ở các bệnh nhân kể trên.

Báo cáo trường hợp: Chúng tôi tiến hành GTNMC liên tục cho bệnh nhân ung thư vú có bệnh
COPD kèm theo được phẫu thuật theo phương pháp Patey bằng Marcain 0.5% phối hợp Fentanyl 2
mcg/ml trong mổ và Marcain 0.25% phối hợp Fentanyl 2 mcg/ml để giảm đau sau mổ. Bệnh nhân này đã
được tiến hành phẫu thuật trong 3 giờ. Không có bất cứ biến chứng gì về hô hấp và tim mạch xảy ra trong
và sau mổ. Bệnh nhân ra viện sau mổ 3 ngày.
Nhận xét và kết luận: Chúng tôi nhận thấy GTNMC liên tục là phương pháp vô cảm được lựa trọn
cho các phẫu thuật ở các bệnh nhân mổ ung thư vú mà việc đặt NKQ và thông khí áp lực dương nên
tránh.

SUMMARY
CONTINUOUS EPIDURAL ANESTHESIA
ON BREAST CANCER PATIENTS WITH C.O.P.D.

Phan Thi Ho Hai, Le Quoc Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 111 – 113

For operated breast cancer patients with C.O.P.D., general anesthesia and epidural anesthesia are
combined to reduce more complications than general anesthesia alone.However, epidural anesthesia
alone is less concerned. In breast cancer patients with Patey’ s method in operation, cotinuous epidural
anesthesia were done by Marcain 0.5% combined with Fentanyl 2 mcg/ml during operation and Marcain
0.25% combined with Fentanyl 2mcg/ml to decrease pain after operation. Patients have been operated for
3 hours.There were no complications of respiratory and cardiovascular system during and after
operation.Patients leaf hospital after 3 days.
Conclusion: Continuous epidural anesthesia method is chosen in operation of patients with breast
cancer who general anesthesia and positive pressure ventilation should be avoided.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Patey là một phẫu thuật lớn ở thành
ngực bao gồm cắt cơ ngực, cắt vú, nạo hạch nách vì
vậy phương pháp vô cảm thường áp dụng là gây mê
NKQ. Với các bệnh nhân có bệnh COPD kèm theo sẽ
nhiều biến chứng nguy hiểm xảy ra trong và sau mổ
như co thắt khí quản, xẹp phổi, viêm phổi do thở máy
kéo dài. Phương pháp vô cảm mê NKQ kết hợp

GTNMC hạn chế được các biến chứng trên do giảm
được lượng thuốc mê, thuốc giãn cơ, giảm đau. Tuy
nhiên GTNMC đơn thuần để mổ các bệnh nhân loại

này còn ít được quan tâm. Chúng tôi mô tả một
trường hợp bệnh nhân có bệnh COPD nặng trải qua
phẫu thuật Patey được sử dụng phương pháp GTNMC
liên tục.

* Khoa gây mê hồi sức Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM

111


BÁO CÁO TRƯỜNG HP
Đây là một bệnh nhân nữ− 67 tuổi được chẩn

đoán ung thư vú bên phải T2 NxMx. Tiền sử: Mổ bướu
giáp 17 năm; sau mổ liệt dây thanh âm, khàn tiếng,
thỉnh thoảng khó thở.
Hiện tại
Mệt khi đi lên lầu, ho đàm, phổi có nhiều ran rít ran
ẩm. Đo chức năng hô hấp: Hội chứng hạn chế trung
bình, hội chứng tắc ngẽn nặng. Hình ảnh X quang viêm
phế quản mạn. Điện tâm đồ thiểu năng vành.
Bệnh nhân được điều trò bằng thuốc dãn phế
quản 3 ngày. Các bác sỹ hô hấp thăm khám đồng ý
cho phẫu thuật.
Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ trong tình

trạng tỉnh, huyết áp 190/100 mmHg. Bệnh nhân
được tiền mê Hypnoven 1.5 mg, Fentanyl 100 mcg.
Sau 2 phút bệnh nhân ngừng thở và được hô hấp hỗ
trợ 10 phút. Sau 60 phút tình trạng bệnh nhân ổn
đònh chúng tôi đã thông báo cho gia đình bệnh nhân
về phương pháp vô cảm GTNMC và được gia đình
đồng ý, bệnh nhân hợp tác tốt.
Tiến hành gây tê
Truyền 1000ml dung dòch Lactat ringer cho bệnh
nhân sau đó đặt bệnh nhân nằm nghiêng phải, gây tê
ngoài màng cứng ở vò trí T8 –T9. Luồn Catheter NMC
8cm. Bơm 8 ml Marcain 0.5% và Fentanyl 25 mcg. Sau

10 phút đánh giá vô cảm đạt ở mức T4 –T8. Bơm tiếp 2ml
Marcain 0.5% sau 5 phút để đạt mức vô cảm T2 –T9.
Truyền NMC liên tục bằng dung dòch Marcain 0.5% và
Fentanyl 2 mcg/ml bằng bơm tiêm điện 6 ml/giờ.
Bệnh nhân được theo dõi điện tâm đồ, SpO2,
huyết áp, nhòp thở bằng máy Monitor Milennia.
Phẫu thuật kéo dài 3 giờ.
Trong quá trình mổ
Bệnh nhân tỉnh táo, không lo lắng, không đau;
SpO2 98-100% (có thở oxy 4 l/phút. Mạch 55-60
nhòp/phút, huyết áp 130/70 – 160/75 mmHg.
Không sử dụng thêm thuốc an thần giảm đau

toàn thân.

112

Thì nạo hạch nách chúng tôi đề nghò phẫu thuật
viên gây tê tùng nách bằng Xylocain 2% 8ml.
Sau mổ bệnh nhân được truyền NMC bằng dung
dòch Marcain 0.25% và Fentanyl 2mcg/ml qua máy
truyền dòch.
Không dùng thêm thuốc giảm đau họ Morphin.
Bệnh nhân thoải mái không đau, không liệt
chân, các chỉ số hô hấp, tim mạch bình thường.

Bệnh nhân được xuất viện ngày thứ 3 sau mổ.

BÀN LUẬN
Điều cân nhắc gây mê cho các bệnh nhân có
bệnh COPD bao gồm: Chức năng phổi hạn chế, bất
thướng tưới máu thông khí và tràn khí màng phổi có
thể xảy ra do vỡ các phế nang khi thông khí áp dương
kéo dài. Tràn khí màng phổi nếu xảy ra rất nguy hiểm
và khó điều trò trên một bệnh nhận có bệnh phổi
mạn tính (2). Ngoài ra bệnh nhân của chúng tôi còn có
nhiều nguy cơ khác như thiểu năng vành, cao huyết
áp, nhiều tuổi. Dù mới chỉ tiền mê với liều lượng rất

thấp đã xảy ra ngừng thở. nếu gây mê NKQ cần sử
dụng nhiều thuốc mê, dãn cơ, giảm đau sẽ dẫn tới
tình trạng suy hô hấp kéo dài có thể dẫn tới các biến
chứng phức tạp tiếp theo.
Vì vậy vấn đề gây tê vùng được đặt ra để giải
quyết bế tắc trên.
Chúng ta biết vú, hạch nách, cơ ngực bé được chi
phối bởi các nhánh thần kinh của đám rối thần kinh
cổ, đám rối thần kinh cánh tay (T2 – T3), thần kinh
trên đòn và thần kinh cơ ngực giữa và bên từ đám rối
cổ (4). Nếu chỉ gây tê thần kinh liên sườn và thần kinh
trên đòn sẽ không đủ cho phẫu thuật cắt vú triệt để.

Việc tiêm nhiều lần thuốc tê không có lợi về tâm lí
cho bệnh nhân và có thể gây ra tràn khí màng phổi.
Takeshima và cộng sự (6) đã sử dụng tê ngoài
màng cứng để bổ trợ cho gây mê NKQ để mổ cắt vú
cải tiến.
Tuy nhiên chúng ta không áp dụng GTNMC vùng
cổ không đặt ra cho bệnh nhân này vì có thể gây liệt
cơ hoành do ức chế thần kinh từ C4.
Một nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

FEV1, FVC vì có sự gia tăng của PaCO2 sau ức chế
NMC vùng cổ (5).
Tarosez và cộng sự () thấy rằng GTNMC ngực đủ
mổ cho bệnh nhân cắt vú cải tiến ở bệnh nhân có
bệnh COPD nặng. Ông sử dụng thuốc tê Bupivacain
trong mổ và giảm đau sau mổ bằng Morphin. Chúng
tôi sử dụng kỹ thuật GTNMC cho bệnh nhân này viø
tác dụng hữu ích trên hô hấp và giảm đau sau mổ.
Chúng tôi đã hướng tới vô cảm ở mức T2-T9. Để tránh

hiện tượng tụt huyết áp do ức chế thần kinh giao cảm
và chúng tôi đã truyền 1000ml Ringer lactact để bù
trừ sự dãn mạch do cường phó giao cảm.
Chúng tôi đặt một Catheter giữa T8-T9 và luồn
Catheter hướng lên đầu 8cm tương ứng với đầu
Catheter ở vò trí T4. Chúng tôi bơm 8ml Marcain 0.5%
để đạt được ức chế T3-T6 và 4ml khác tiếp theo để đạt
được ức chế T2-T9.
Để dự phòng đau có thể xảy ra khi nạo hạch,
chúng tôi đề nghò phẫu thuật viên gây tê tùng thần
kinh 10 ml xylocain 2%.
Chúng tôi có kết quả giảm đau tốt ở mức T2-T9

giống như các tác giả khác (1,7,8). Tuy nhiên bệnh
nhân của Javier Mora Burbano(6) bò tụt huyết áp, có
lúc huyết áp tối đa xuống 50 mmHg có lẽ do ông
không truyền dòch đủ trước gây tê.
Anjan Trikha(1) giảm đau sau mổ bằng truyền
Morphin NMC kết hợp Marcain nồng độ 0.125% trên
bệnh nhân COPD.
Theo Yoshi Fumi Kotake và theo chúng tôi việc sử
dụng phối hợp Marcain và fentanyl liều thấp đạt được
hiệu quả mong muốn và an toàn cho bệnh nhân hơn.
Nabol W. Doss và cộng sự lại sử dụng Ropivacain
0.2% để gây tê thành công cho 30 bệnh nhân mổ cắt

vú triệt để cải tiến. Chúng tôi cũng mong muốn được
sử dụng Ropivacain vì tác dụng kéo dài không gây

độc cho tim.

KẾT LUẬN
Với bệnh nhân mổ cắt vú triệt để cải tiến
(phương pháp Patey) trên bệnh nhân có bệnh COPD,.
bệnh nhân có thể được an toàn với kỹ thuật GTNMC
liên tục vùng ngực cung cấp một giải pháp tối ưu để
giải quyết vấn đề bệnh lí vừa tránh được các biến
chứng phức tạp trong và sau mổ đồng thời có thể

giảm đau sau mổ tốt, bệnh nhân có thể được vật lí trò
liệu không đau và ra viện sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

An jan Trikha MD, DA, Associate Professor, Assistant
Professor et al, Thoracic epidural anesthesia for
modified radical mastetomy in a patient with
crytogenic fibrosing alveolitis: a case report Journal of
clinical Anesthesia Volume 12, issue 1, February 2000,

pages 75-79
C.Picado,
R.Gomez
de
Almeida.
Spotanous
pneumothorax in cryptogenic fibrosing alveolitis.
Respiration 48 (1985) pages 77-80
Licker M, Spiliopoulios a, T schopp Jm, Influence of
thoracic epidural anesthesia on cardio vascular
automomic control after thoracic surgery, Bristise
Journal Anesthesia 2003 october volume 91 pages 52531.

Rigg J. Jamrozik et al, Epidudural Anesthesia and
Analgesia: Better outcome BMJ 1999; 319: 530 – 531
Takasaki and T. Takahashi, Respiratory funtion
during cervical and thoracic analgesia in patients with
normal lungs. Br J Anaesthesia 52 (1980) pages 1271
– 1276
Takeshima and S. dhi. Cervical epidural anesthesia
and surgical blood loss in radical mastetomy. Reg
Anesthe 11 (1986) pages 171-175
Tayfun Aybek MD. Coronary Artery Bypass Grafting
though Complese Sternotomy in conscious patients.
Thoracic Cardiovasc Surgery 25 october 1999pages

535-545
Yoshitamin Kotak MD. The effectiveness of continous
epidural infusion of low-dow Fentanyl and Mepivacain
in perioperative analgesia and hemodynamic control
in mastectomy patients, Journal of clinical Anesthesia
volume 16, issue, march 2004, pages 88-91

113