Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trần Bảo Nghi*, Hồ Thượng Dũng*

TÓM TẮT
Tổng quan: Bệnh mạch máu ngoại biên là một trong những nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử
suất ở dân số lớn tuổi. Tần suất bệnh này ở những bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ. Bệnh thường để
lại những biến chứng nặng nề. Phương pháp đo HA bằng Doppler sau đó tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay
(Ankle Brachial Index:ABI) với đặc tính không xâm lấn ngày càng phổ biến.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh ĐMNBCD, khảo sát ABI ở bệnh
nhân ĐTĐ.
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Nhóm chứng: những người ít nguy cơ bị bệnh
ĐMNBCD. Nhóm bệnh ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin.
Kết quả nghiên cứu: Nhóm chứng: 63 người, 23 nữ và 40 nam. Tần suất dấu hiệu ĐCH rất thấp (10,9%)
ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐCH có độ đặc hiêu cao (98%) nhưng độ nhậy thấp (63,6%). Sự khác biệt giữa ABI nam và
ABI nữ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,092). Nhóm ĐTĐ: 101 bệnh nhân, 73 nam và 28 nữ. ABI ở nhóm bệnh
có ĐCH và nhóm không ĐCH khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). ABI nhóm chứng và nhóm ĐTĐ lần
lượt là 1,053 và 1,016.
Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD như ĐCH, mất mạch
ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi dưới có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp (với siêu âm duplex
làm tiêu chuẩn vàng). ABI trung bình/nhóm chứng: 1,053, nhóm ĐTĐ: 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD ở
nhóm ĐTĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ABI là 22,8%.
Từ khóa: Bệnh mạch máu ngoại biên; Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới; Đái tháo đường.

ABSTRACT
DIAGNOSTIC VALUE OF CLINICAL MANIFESTATION FOR PERIPHERAL ARTERY DISEASE

OF LOWER EXTREMITY IN DIABETES
Tran Bao Nghi, Ho Thuong Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 131 - 138
Background: Peripheral artery disease (PAD) is a common cause of morbidity and mortality and is reported
to be more common among diabetic subjects compared to non-diabetic subjects. Diabetes and PAD are both
frequently complicated by neuropathy and foot ulceration, and each condition is associated with an increased risk
of gangrene and lower extremity amputation.
The aim: To characterize some signs and symptoms of lower extremity in peripheral artery disease patients
and to examine the ABI in patients with diabetes.
Methods: Cross-sectional study. 101 type 2 diabetic and 63 non-diabetic patients admitted to underwent
colour duplex ultrasound and ankle-brachial index measurements. PAD was diagnosed if the individual had
haemodynamically significant obstruction on the colour duplex ultrasound (CDU), or if the ABI was < 0.9.
* Bệnh viện Thông nhất Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Bảo Nghi,
ĐT: 0903988148

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Results: The control group was 63 patients, 23 females and 40 males. The study group was 101 patients, 73
males and 28 females. Frequency of claudication in diabetes low (10,9%). Its specificity is high (90%) but its
sensitivity is rather low 63.6%). The mean ABI in lower extremity PAD patients with and without diabetes:
1.053 and 1.016. The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group was 22.8%.
Conclusion: The signs and symptoms which were common such as claudication, abnormal pigment of skin

of ệ ĐCH
càng tăng, có 8,8% bệnh nhân ĐCH ở những
bệnh nhân ĐTĐ 16 năm so với nhóm chứng là
2%, những người được chẩn đoán ĐTĐ mới(4).
Trong Nghiên cứu Tim mạch Quebec, 4570
nam được theo dõi trong 12 năm, từ 19741986, tỉ lệ ĐCH tăng hàng năm là 0,41%. ĐCH
tăng theo tuổi bệnh nhân. Và người có ĐCH
có tuổi lớn hơn, có tỉ lệ hút thuốc lá, cao HA
và ĐTĐ cao hơn. Không có mối liên quan có ý
nghĩa giữa ĐCH với cholesterol máu, trọng
lượng cơ thể.
Trong nghiên cứu Framingham, theo dõi
trong 36 năm, ĐCH tăng thêm 381 trường hợp.
Tuổi, giới tính, cholesterol máu, cao HA và ĐTĐ
có mối liên quan với ĐCH.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng
bệnh nhân bị ĐCH nhỏ, nên không thể tìm được
mối liên hệ giữa ĐCH và những yếu tố đã nêu
trên (Bảng 2 & 3).

Khám thực thể trong chẩn đoán bệnh
ĐMNBCD
So với siêu âm duplex trong chẩn đoán
bệnh ĐMNBCD, bất thường mạch ngoại biên
và bất thường da chi dưới có độ nhậy thấp và
độ đặc hiệu cao: lần lượt 68% và 88,9%; 77,3%
và 97,8% (Bảng 3).
Trong một số trường hợp, mạch bàn chân ĐM mu chân và mạch chầy sau - không sờ
thấy được.
Không sờ thấy mạch mu chân có thể là một

bất thường bẩm sinh, khoảng 12% - 27%, hoặc
do nó nằm sai vị trí.
Do vôi hóa thành ĐM, thường gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ. Do thành ĐM bị xơ cứng, có thể
không bắt được mạch nhưng máu vẫn lưu
thông được.
Do phù tại chỗ, làm mạch khó bắt được.
Có những trường hợp mạch rõ, nhưng thực
ra đã có tắc mạch một phần đáng kể. Tình trạng

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

135


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

này xảy ra trong trường hợp ĐM còn đàn hồi tốt
và HA hệ thống lúc này cao.
Do đó, tuy bắt mạch là không thể thiếu được
trong khám lâm sàng, nhưng cần chú ý những
trường hợp âm tính giả, dương tính giả.
Việc kết hợp triệu chứng cơ năng và thực thể
làm tăng độ nhậy cảm nhưng lại giảm độ đặc
hiệu của triệu chứng lâm sàng đi.

Vai trò ABI trong chẩn đoán bệnh
ĐMNBCD ở bệnh nhân đái tháo đường

ABI là một phương pháp chẩn đoán không
xâm lấn, khảo sát dựa trên huyết động, và có
tính gọn nhẹ, lập lại nhiều lần được và rẻ tiền,
nên nhiều nghiên cứu sử dụng để ước lượng tần
suất bệnh ĐMNBCD.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ABI được
đo lúc nghỉ để đánh giá tình trạng bệnh
ĐMNBCD. Trong một số nghiên cứu, ABI được
đo trong lúc vận động. Hiatt kết luận rằng cách
đo này không có ưu điểm hơn như đo ABI lúc
nghỉ. Tuy vậy, trong một số nghiên cứu khác, ở
bệnh nhân có tắc ĐM mức độ nhẹ, ABI có thể
bình thường lúc nghỉ vì tuần hoàn bàng hệ
quanh mạch tắc còn đủ. Ở những bệnh nhân
này, ABI đo lúc vận động là cần thiết; Tuy
nhiên, đo ABI lúc vận động sẽ phức tạp hơn và
tốn nhiều thời gian hơn(3).

Nhóm bệnh chứng
Trung bình ABI của nhóm chứng trong
nghiên cứu của chúng tôi là 1,053 ± 0,12. Không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ABI giữa
nam và nữ. Kết quả này phù hợp với lý thuyết
và những nghiên cứu khác(13,14,16) (Bảng 9).
Bảng 9: ABI trong một số nghiên cứu
Cater
Rutherford
Rotterdam Study
Võ Thị Dễ
Thái Hán Vinh

Trần Hồng Nghị, Daniel
Benchimol & Jacques Bonnet

Giá trị ngưỡng của ABI(3)

136

ABI
1,15 ± 0,08
1,08 ± 0,17
1,05 ± 0,23
1,04 ± 0,08
1,08 ± 0,073
1,00 ± 0,20

Năm
1968
1979
1998
1999
2000
2001

Giá trị ngưỡng ABI khác nhau góp phần làm
cho tỉ lệ bệnh ĐMNBCD khác nhau giữa các
nghiên cứu. Lý do khác gây ra khác biệt giữa các
tỉ lệ này là do sự phân bố khác nhau về tuổi, giới
của dân số nghiên cứu.
Trong hầu hết các nghiên cứu, người ta thấy
có mối liên quan giữa ABI thấp với tăng nguy

cơ bệnh tim mạch, bao gồm bệnh gây tử vong và
không gây tử vong. Trong dân số chung, nó là
yếu tố nguy cơ độc lập với tuổi, giới, cơn đau
thắc ngực, nhồi máu cơ tim và ĐTĐ. Ngoài ra,
ABI ≤ 0,9 có giá trị tiên đoán bệnh tim mạch
mạnh hơn so với ABI lớn hơn. Trong một
nghiên cứu của Fowkes, với những người ABI ≤
0,9 tăng có ý nghĩa nguy cơ tử vong. Hậu quả
diễn tiến bệnh tim mạch nặng nề hơn ở nhóm có
ABI ≤ 0,7 so với nhóm có ABI ≤ 0,9, nó phản ảnh
mức độ xơ vữa ĐM nặng hơn ở những người có
ABI thấp hơn.
Với mục đích tầm soát bệnh - ngoài mục
đích chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - giá trị
ngưỡng ABI < 0,9 được dùng rộng rãi để xác
định bệnh tim mạch trong giai đoạn sớm, giai
đoạn tiềm ẩn, khi chưa có triệu chứng lâm
sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng
tôi cũng dùng ngưỡng ABI < 0,9 vì những ích
lợi của nó như phân tích đã nêu.

ABI trong khảo sát đau cách hồi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số
những chi có ABI bình thường, có một số nhỏ
(3,7%) có ĐCH. Chứng tỏ có những trường hợp
giả ĐCH như bệnh tĩnh mạch, bệnh thần kinh
ngoại biên chi dưới. ĐCH có độ nhậy thấp, có
thể giải thích:
Bệnh ĐMNBCD phải đủ nặng đến một mức
độ nào đó mới gây ĐCH.

Triệu chứng này phụ thuộc vào mức độ
thành lập tuần hoàn bàng hệ và mức độ thành
lập tuần hoàn bàng hệ lại phụ thuộc thời gian
diễn tiến bệnh và tùy từng người.
Các bệnh lý thần kinh ở người ĐTĐ ảnh
hưởng đến kiểu ĐCH, làm bệnh cảnh lâm sàng
cũng thay đổi. Một số có biến chứng thần kinh,

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
gây yếu hai chi dưới, nên vận động chi không
đủ để gây ĐCH(12).
ABI trung bình ở những bệnh nhân ĐCH
trong nghiên cứu của chúng tôi giảm thấy rõ
(ABI = 0,621) và kèm với biểu hiện bất thường
rõ trên lâm sàng, cho thấy bệnh đã ở giai đoạn
trễ. Do đó, triệu chứng ĐCH không phản ảnh
được nhóm bệnh ĐMNBCD nhẹ và cũng
không phản ảnh được tỉ lệ bệnh ĐMNBCD
thật sự. Vì vậy, không thể dùng ĐCH để tầm
soát bệnh ĐMNBCD.

Áp dụng ABI trong khám thực thể bệnh
ĐMNBCD
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một sự
không phù hợp đáng kể giữa khám thực thể với
ABI và siêu âm duplex. ABI tỏ ra khắc phục
được những hạn chế này của khám lâm sàng.

Các nghiên cứu trước chứng tỏ rằng trong
chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, ABI có độ đặc hiệu
cao khi so với chụp mạch máu có cản quang là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh. Các nghiên
cứu trước cũng cho thấy độ nhậy của ABI cao
trong dân số chung, nhưng trong dân số ĐTĐ,
độ nhậy chỉ số này có thể giảm do hiện tượng
vôi hóa thành ĐM, làm chỉ số này bình thường
trong khi thật sự có bệnh ĐMNBCD.
Từ đó cho thấy khám thực thể có phần hạn
chế của nó. Vì vậy, tuy bắt mạch và khám lâm
sàng là không thể thiếu, nhưng kết hợp thêm
ABI trong khám lâm sàng làm tăng thêm khả
năng chẩn đoán bệnh ĐMNBCD.
Áp dụng ABI trong chẩn đoán bệnh
ĐMNBCD có những ưu điểm riêng của nó so
với chỉ khám lâm sàng đơn thuần:
Khẳng định ngay có bệnh ĐMNBCD ở
người có ĐCH mà mạch mu chân hoặc chầy sau
vẫn còn bắt được(17).
Giúp xác định mức độ nặng của bệnh.
Và điều đáng nói hơn cả, đây là một kỹ
thuật đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, khách
quan, rẻ tiền, có thể thực hiện tại ngay giường
bệnh và ở các tuyến y tế cơ sở.

Nghiên cứu Y học

Từ những phân tích trên, chúng tôi thấy
rằng ABI nên được áp dụng thường quy trong

thăm khám lâm sàng ban đầu. Nó giúp phát
hiện thêm nhiều trường hợp bệnh ĐMNBCD
nhẹ không có triệu chứng lâm sàng. Kết hợp
ABI với khám lâm sàng sẽ hỗ trợ nhau trong
chẩn đoán, khắc phục những hạn chế của nhau.

KẾT LUẬN
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong
chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - như ĐCH, mất
mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc
da chi dưới - có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy
thấp: lần lượt 98%; 88,9%; 97,8% và 63,6%; 68%;
77,3% (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng).
ABI trung bình nhóm chứng (không ĐTĐ):
1,053. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú:
ABI trung bình là 1,016; Tần suất bệnh
ĐMNBCD ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán
theo tiêu chuẩn ABI là 22,8% và ĐCH là 10,9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.

11.
12.

Cook JP et al (1995). “Medical Management of Peripheral
Arterial Occlusive Disease”. Lower Extremity Vascular Disease.
Creager MA., O’Leary DH., Doubilet PM. (1996). “Noninvasive
vascular testing. Vascular Medicine”, 2th Ed, p 415-443.
Hiatt WR, Hoag S; Hamman RF (1988). “Effect of Diagnostic
Criteria on the Prevalance of Peripheral Arterial Disease: The
San Luis Valley Diabetes Study”, Circulation.
Levin ME., Sicard G (1990”. “Peripheral Vascular Disease in the
Person with Diabetes”, Diabetes Mellitus - Theory and Practice. 4th
Edition.
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Bệnh đái tháo đường
“Nội tiết học đại cương”. 2th Ed. p 335-338, 2003
McDaniel MD, Cronenwett JL (1998). “Basis Data Underlying
History of Intermittent Claudication”, Ann Vasc Surgery. 2:1.
Meijer WT., Hoes AW., Rutgers D; Bots ML., Hofman A,
Grobbee DE. (1998). “Peripheral Arterial Disease in the Elderly The Rotterdam Study”. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular
Biology.18:185-192. American Heart Association.
Morris P.J. (1996). Peripheral arterial disease “The Oxford’s
Texbook of Medicine”, Chap 15.11.
Nguyễn Thy Khuê (1998). “Nhận xét về một số trường hợp
nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội Tiết
Bệnh Viện Chợ Rẩy”. Y học thành phố Hồ chí Minh. Tập 2, số 1.

13-20.
Premalatha G, Markovitz J, Shanthirani S, Deepa R, Mohan V
(2000). “Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular
Disease in a Selected South Indian Population”, The Chennai
Urban Population Study. Diabetes Care 23: 1295-1300.
Strandness E.D, Jr (1987). “Vascular Disease of the Extremities”,
Harrison’s Principales of Internal Medicine. 11st Ed.
Summer DS (1995). Essential Hemodynamic Principles. Vascular
Surgery. 4th Ed.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

137


Nghiên cứu Y học
13.

14.

138

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Thái hán Vinh, BS (2000). “Khảo sát chỉ số giữa HA tâm thu cổ
chân trên HA tâm thu cánh tay bằng kỹ thuật Doppler trên bệnh
nhân ĐTĐ”. Luận Văn Thạc Sĩ Y Học.
Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol, Jacques Bonnet (2004).
“Đánh giá hiệu lực của một phương pháp mới xác định chỉ số
huyết áp tâm thu mắt cá chân - cánh tay bằng máy đo huyết áp

tự động để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới”. Kỷ Yếu Toàn
Văn Các Đề Tài Khoa Học 2004 – Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt
Nam.

15.

16.
17.

Uusitupa M, Niskanen L, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K
(1990). “5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in
relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities in
lipoprotein composition in non-insulin-dependent diabetic and
nondiabetic subjects”, Circulation 82:27-36,
Võ thị Dễ (1999). “Khảo sát ABI ở người Việt Nam bình
thường”, Luận Văn Thạc Sĩ Y Học.
Yao JST, Pearce WH (2006). The Use of Noninvasive Test in
Peripheral Vascular Disease. Modern Vascular Surgery. Vol 4.4

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011