Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị u nhú vater

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

18 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯC DÒNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NHÚ VATER
Phạm Chí Toàn*, Lê Quang Quốc nh**, Võ Xuân Quang***

Giới thiệu: Trong các bệnh lý đường mật tụy và đặc biệt là đối với các trường hợp u nhú Vater, nội soi mật
tụy ngược dòng (ERCP) là một phương tiện giúp chẩn đoán và điều trò hữu hiệu trong khi các phương tiện
chẩn đoán khác như siêu âm hay CT scan còn gặp nhiều khó khăn.
Phương pháp: Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu mô tả để nghiên cứu các trường hợp u nhú Vater
được phát hiện tại trung tâm y khoa Medic qua nội soi mật tụy ngược dòng từ tháng 9-1999 đến tháng 6-2003.
Kết qủa: Tổng kết có 120 trường hợp u nhú Vater được phát hiện trong tổng số 2000 trường hợp làm
ERCP. Tỉ lệ nam: nữ là 1: 1. Lứa tuổi thường gặp là 40-70 tuổi. Vàng da tắc mật không rõ nguyên nhân gặp ở
hầu hết các trương hợp. Hình ảnh đại thể qua nội soi chủ yếu là u sùi dễ chảy máu ở nhú Vater và quanh nhú
Vater. Giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết khối u cho thấy adenocarcinoma chiếm 98% còn lại là adenoma là 2%.
90% các trường hợp được điều trò tạm thời qua nội soi bằng cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại
hay fistulotomy. 10% thất bại do K nhú xâm lấn nhiều không thông vào đường mật được. Sau khi được điều trò
tạm thời bệnh nhân được giới thiệu đến bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để Whipple. Thời gian hết vàng
da sau điều trò tạm thời khoảng 1 tuần ở phần lớn các trường hợp.
Kết luận: K nhú Vater là loại ung thư có tiên lượng tốt với tỉ lệ sống sót sau 5 năm cao nên việc chẩn đoán
sớm được đề ra hàng đầu. Nội soi mật tụy ngược dòng là phương tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý
u nhú Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực tiếp được vùng nhú Vater và sinh thiết. Đồng thời
nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm thời nhất là ở những bệnh nhân qúa chỉ đònh phẫu thuật
nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

SUMMARY
THE ROLE OF ERCP IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AMPULLARY TUMORS
Pham Chi Toan, Le Quang Quoc Anh, Vo Xuan Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 *
Supplement of No 1 * 2004: 129 - 131

Introduction: ERCP is effective in diagnosing and treating pancreatico-biliary diseases especially
ampullary tumors while other imaging facilities such as ultrasound or CT scan fail.
Method: A retrospective study was done at Medic center on ERCP cases performed from september 1999
to june 2003.
Results: We found 120 cases of ampullary tumors in 2000 ERCP cases. Sex ratio is equal for men and
women. It was common from 40 to 70 yrs old. Unknown jaundice was found in almost all cases. Endoscopic
findings were fungating tumors easy to bleed at and around papilla. Histologic results were 98% of
adenocarcinoma and 2% of adenoma. Palliative treatment was done in 90% of cases with plastic and metallic
stents or fistulotomy while 10% were failed due to tumor invasion. Jaundice was releived in a week. Radical
Whipple surgery was then performed at other surgical centers.
Conclusions: Ampullary cancer has a good prognosis with high 5-year survival rate. So it is important to
* Trung tâm y khoa MEDIC TP. HCM
** Bệnh viện Bình Dân TP. HCM
*** Bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

129


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

diagnose early and ERCP is most effective because it can see the papilla directly. It is also a useful tool for
palliative treatment especially in non-surgical patients to improve their quality of life.

GIỚI THIỆU
U nhú Vater là bệnh không thường gặp nhưng

không phải là hiếm. Nó chiếm khoảng 8% trong bệnh
lý tắc mật ác tính. Theo đònh nghóa, u nhú Vater là
những loại u xuất phát từ nhú Vater, kênh chung mật
tụy hay phần cơ vòng đoạn cuối ống mật chủ hay ống
tụy.
Do vò trí giải phẫu học đặc biệt nên việc chẩn
đoán thường gặp khó khăn. Siêu âm và chụp điện
toán cắt lớp có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (20% 30%) trong việc chẩn đoán u nhú Vater do sang
thương nhỏ và có nhiều hơi trong tá tràng ngăn cản
việc quan sát. Trong khi đó, nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) là phương pháp duy nhất có thể nhìn
trực tiếp sang thương qua đó sinh thiết và cho chẩn
đoán chính xác nhất.
Chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu khảo
sát giá trò của phương pháp nội soi mật tụy ngược
dòng trong việc chẩn đoán và điều trò u nhú Vater.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu các đặc điểm về dòch tể học, lâm sàng,
điều trò theo phương pháp thống kê mô tả
Vật liệu
Máy soi tá tràng Olympus JF130, TJ130, TJFV70,
XionPV-MD42

Phân bố giới tính
Nam/nữ: 1/1

Phân bố theo tuổi

130

Từ 30 – 39:

5 người

40 – 49:

27 người

5 0 - 59:

32 người

60 – 69:

30 người

70 – 79:

16 người

80 – 89:

9 người

≥ 90:

1 người

Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các trường hợp trong bệnh cảnh vàng da
tắc mật 98%, đau bụng 10%, thiếu máu 22%, ăn
không tiêu 41%
Hình ảnh nội soi
97% có hình ảnh u chồi sùi bông cải dễ chảy máu
khi đụng chạm ở vò trí nhú Vater và quanh nhú Vater.
Có 3% trường hợp cho hình ảnh nhú Vater bình
thường và được chẩn đoán là hẹp Oddi. Sau đó bệnh
nhận vàng da tắc mật tái phát và được sinh thiết lần
2, lần 3. Kết quả cuối cùng là K nhú Vater.
Kết quả mô học

Hồi cứu 120 hồ sơ bệnh án u nhú Vater phát hiện
qua ERCP được xác đònh bằng giải phẫu bệnh lý
trong thời gian từ 09/1999 cho đến 07/2003.

KẾT QUẢ

Cao nhất: 92, nhỏ nhất: 30, lứa tuổi thường gặp
từ 40 – 70 tuổi

98% là Adenocarcinoma trong đó 54% biệt hoá
cao, 36% biệt hóa vừa và 10% biệt hóa kém. Có 2
trường hợp (2%) u nhú Vater về mặt đại thể rất giống
K nhú Vater nhưng kết quả mô học lại là Adenoma.
Kết quả điều trò
90% các trường hợp sau khi được chẩn đoán và u

nhú Vater qua nội soi đều được điều trò tạm thời bằng
cách giải áp đường mật qua stent nhựa, kim loại,
fistulotomy hay cắt cơ vòng. Mục đích của việc điều
trò này là để giảm triệu chứng tắc mật cho bệnh nhân
và cũng ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng đường
mật ngược dòng do phương pháp này gây nên. Thời
gian hết vàng da sau điều trò tạm thời khoảng 1 tuần
ở phần lớn các trường hợp. 10% các trường hợp còn
lại thất bại do u nhú xâm lấn nhiều không thông vào

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
đường mật được. Hầu hết các trường hợp u nhú Vater
sau khi đã được điều trò tạm thời đều được giới thiệu
đến các bệnh viện lớn để làm phẫu thuật triệt để
Whipple nếu còn chỉ đònh. Còn những bệnh nhân già
yếu và quá chỉ đònh phẫu thuật thì phương pháp điều
trò tạm thời như thế là đủ. Sau thời gian khoảng 3
tháng, stent nhựa cũ bò tắc và bệnh nhân sẽ được
thay stent nhựa mới hay là đặt stent kim loại vónh
viễn.

Nghiên cứu Y học

không đánh giá toàn diện sự lan rộng của khối u. Siêu
âm nội soi tỏ ra hữu hiệu trong công việc này nhưng
chưa được phổ biến rộng rãi.

2 trường hợp shock nhiễm trùng do không giải
áp được đường mật.

- Về mặt điều trò: những phương pháp điều trò
nêu ở trên chỉ là những phương pháp điều trò tạm
thời chứ không phải điều trò tận gốc. Một điều cần
nhấn mạnh là K nhú Vater là loại ung thư có tiên
lượng tốt. Nếu được phẫu thuật triệt để, tỉ lệ sống sót
sau 5 năm khoảng 40%. Vì thế hầu hết bệnh nhân
nên được khuyến cáo mổ triệt để sau khi đã được điều
trò tạm thời. Những bệnh nhân quá chỉ đònh phẫu
thuật hay già yếu thì việc điều trò tạm thời giúp cho
họ bớt vàng da và ăn uống tốt hơn. Một ưu điểm nữa
là việc đặt stent có thể thực hiện nhiều lần nếu như
stent cũ bò tắc.

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương
pháp có giá trò trong chẩn đoán và điều trò tạm thời
bệnh lý u nhú Vater.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương
tiện chẩn đoán sớm và hữu hiệu nhất bệnh lý u nhú
Vater vì đây là phương pháp duy nhất nhìn thấy trực
tiếp vùng nhú Vater và qua đó sinh thiết. Đồng thời
nó cũng giúp ích trong việc giải áp đường mật tạm
thời nhất là ở những bệnh nhân quá chỉ đònh phẫu

thuật nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân.

Tai biến
1 trường hợp chảy máu do sinh thiết nhú cần
truyền máu

- Về mặt chẩn đoán, đây có thể nói là phương
pháp tối ưu cho kết quả chính xác nhất vì nó giúp
chúng ta có thể nhìn thấy trực tiếp u nhú Vater qua
hình ảnh rõ nét và sinh thiết được sang thương. Tuy
nhiên đây cũng là phương pháp có độ xâm nhập cao
và nhiều tai biến nên được khuyến cáo áp dụng sau
cùng khi những phương tiện khác như siêu âm và
chụp điện toán cắp lớp thất bại trong chẩn đoán
những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân.
Có vài trường hợp hình ảnh nội soi cho thấy nhú
Vater bình thường nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại
là K nhú. Đó có thể là do u còn nhỏ và xuất phát
không phải ở ngay nhú Vater mà là từ kênh mật tụy
chung, cơ vòng ống mật hay ống tụy. Trong trường
hợp này, nếu chúng ta cắt cơ vòng Oddi sẽ bộc lộ
sang thương u sùi dễ hơn nhưng sẽ tạo nguy cơ chảy
máu. Một giới hạn khác của phương pháp này là

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

HUIBREGTSE
K:
Endoscopic
retrogrde
cholangiography, Endoscopic biliary and pancreatic
drainage page 2608 – 2609 Textbook of YAMADA
1998
SCHNEIDER, RAUWS E, et al. Carcinoma of the
ampulla of Vater: role of endoscopic drainage. Surgical
endoscopy 1987 , 1: 79.
WARREN KW, CHOE DS. PLAZA, et al. Results of
radical resection for periampullary carcinoma. Ann
Surg 1975; 181: 534.
SENRIG JAC, MEDURI O L B. et al. Endoscopie dans les
tumeurs de la region Oddienne. Gastroentero Clin Biol 1985;
9: 103.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

131