Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Thị Ngọc Thảo*

TÓM TẮT
Mở ñầu: Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến xấu
rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng ña cơ quan và
thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Để chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn
huyết ngoài biểu hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương tính, nhưng kết quả thường có rất trễ,
trung bình là 5-7 ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm
khuẩn huyết ở các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều
trị ñúng cho các bệnh nhân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp
cứu từ 1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu dương tính. - Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu.
Kết quả: Có 234 trường hợp nhiễm khuẩn huyết ñược chẩn ñoán dựa vào xác ñịnh bằng cấy máu nhập khoa
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2009. 60% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 76% trường hợp ñược
chuyển ñến từ các bệnh viện tuyến trước. Tuy nhiên khi tiếp nhận bệnh nhân, chỉ có 36,2% trường hợp ñược nghĩ
ñến nhiễm khuẩn huyết mặc dù có tới 89,7% trường hợp có biểu hiện hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. Ngõ vào
thường gặp nhất là từ ñường hô hấp và tiêu hóa. Ngoài ra các kết quả cấy máu ñã xác ñịnh ñược tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi
khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên
kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin.
Kết luận: Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời
gian nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp. Vi
khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh thường dùng như ceftazidim… Kháng sinh nhạy cảm tốt với chúng trên
kháng sinh ñồ là Polymycin B, Carbapenem và Neltimycin.

Từ khóa: Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết.

ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH SEPTICEMIA IN INTENSIVE CARE UNIT AT CHORAY
HOSPITAL
Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 348 - 352
Introduction:Clinical manifestations of sepsis were commonly unspecific in early phase but it might progress
to severe complicatrions as septic shock, multiple organ failure and death unless promptly and accurate
management. It took 5-7 days to obtain blood culture results which were not always positive. Study of clinical
features of patients with septicemia in intensive care unit would take part in endeavour improving the quality of
care and outcome of patient with sepsis.
Patient and method: Patient: who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized in ICU of
Choray hospital from 1st January to 31st December, 2009.
Method: retrospective and descriptive study.
Results: In total, there were 234 cases of sepsis which were identified by blood culture hospitalized in
Choray hospital in 2009. Among those patients, there were 60% cases over 60 year of age, 76% of patients with
sepsis were transferred to CRH from provincial hospitals. Of 78.7% cases had systemic inflammatory response
syndrome, only 30% were diagnosed sepsis. Results of blood culture showed that Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa accounted for 40.5% which was resistant to common antibiotics: ceftazidim…. The best
* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy
Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

348


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

antibiotics for them are Polymycine B, carbapenem, neltimycin.
Conclusion: It should be vigilant over the patient’s manifestations of infection (especially from respiratory
and GI sydtems) and hospital length of stay prior to admitting ICU in order to promptly and accurately manage
patient with sepsis. Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa were the commonest pathogens which
were resistant to almost broad-spectrum antibiotics except Polymycine B, carbapenem, neltimycin.
Keywords: Infection, sepsis.
Mô tả hồi cứu.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiến hành nghiên cứu
Nhiễm khuẩn huyết (NTH) hiện nay ñược quan
tâm nhiều do gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và tử
Ghi nhận các ñặc ñiểm về dịch tễ, biểu hiện lâm
vong khá cao. Trên phạm vi toàn thế giới, hàng năm
sàng, cận lâm sàng thường quy và vi sinh ở các
có khoảng 1.500.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
bệnh nhân vào nghiên cứu (theo bệnh án mẫu).
Riêng ở Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 750.000 trường
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn ñoán dành cho nhiễm
hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, trong ñó có 215.000
khuẩn huyết và các khái niệm có liên quan của Hội
trường hợp tử vong, chi phí ñiều trị tiêu tốn 16,7 tỷ ñô
Hồi
sức Hoa kỳ năm 1991:
la/ năm(1). Tử suất tăng dần theo tuổi, từ 10% ở trẻ em
Nhiễm khuẩn: hiện tượng vi sinh ñặc trưng bởi
lên ñến 38,4% ở người trên 85 tuổi. Thời gian nằm
phản ứng viêm ñối với sự hiện diện của vi sinh vật
viện trung bình là 19,6 ngày và chi phí trung bình cho
hoặc sự xâm nhập vào mô ký chủ bình thường vô

(4)
mỗi bệnh nhân là 22.100 ñô la .
khuẩn của các vi sinh vật ñó.
Nhiễm khuẩn huyết trong giai ñoạn sớm có
Du khuẩn huyết: sự hiện diện của vi khuẩn thấy
triệu chứng không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn tiến
ñược trong máu
xấu rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng, nguy
Hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân: phản ứng
hiểm nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng
viêm của cơ thể ñối với một số bệnh lý trầm trọng,
ña cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu
biểu hiện bởi sự hiện diện của ít nhất hai trong số các
không phát hiện kịp thời và ñiều trị ñúng. Mặc dù
tiêu chuẩn sau:
ñã có nhiều tiến bộ trong chẩn ñoán và ñiều trị, tử
Thân nhiệt >38°C hoặc < 36°C.
vong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn
(Error! Reference source not
Nhịp tim > 90 lần/phút.
còn ở mức cao từ 20- 60%
found.,Error! Reference source not found.,5,6)
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
.
(2)
Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc
Theo Roger C. Bone , hội chứng nhiễm khuẩn
>10% dạng chưa trưởng thành (band).
huyết là một thực thể lâm sàng có giá trị và ñó là biểu
hiện lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn huyết trước khi

Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng ñáp ứng viêm
có những biểu hiện nặng hơn (sốc nhiễm khuẩn, suy
toàn thân gây ra bởi sự nhiễm khuẩn.
chức năng các cơ quan: tim, phổi, thận, não…). Để
Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết ñi
chẩn ñoán xác ñịnh nhiễm khuẩn huyết ngoài biểu
kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu
hiện lâm sàng ñòi hỏi phải có kết quả cấy máu dương
(bao gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng
tính, nhưng kết quả thường có rất trễ, trung bình là 5-7
thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA.
ngày sau và không phải lúc nào cũng cho kết quả
Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng không
dương tính.
ñáp ứng với ñiều trị bù dịch
Nghiên cứu các ñặc ñiểm nhiễm khuẩn huyết ở
Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
các bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu năm 2009 sẽ
giảm ñi ≥ 40mmHg so với giá trị ban ñầu mà không
góp phần vào nỗ lực chẩn ñoán sớm và ñiều trị ñúng
có những nguyên nhân nào khác gây hạ HA.
cho các bệnh nhân.
Hội chứng rối loạn chức năng ña cơ quan: sự
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
thay ñổi rối loạn chức năng ña cơ quan cần ñược can
thiệp ñể duy trì sự cân bằng nội mô.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu từ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1/1/2009 ñến 31/12/2009 và có kết quả cấy máu

Đặc ñiểm chung của bệnh nhân vào nghiên
dương tính.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu

cứu
Lứa tuổi

Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở lứa tuổi

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

349


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

50
40
30

13

20

22

21

30

35

45

10
0

khoa HSCC BVCR có 210 bệnh nhân (89,7%) có hội
chứng đáp ứng viêm tồn thân rõ. Đây cũng là chỉ
điểm lâm sàng cần lưu ý. Tuy nhiên đã có đến 63,8%
các trường hợp bác sĩ nhận bệnh từ đầu tại khoa cấp
cứu đã khơng nghĩ đến “nhiễm khuẩn huyết” trong
chẩn đốn của mình. Do đó trước những bệnh nhân đã
từng được điều trị tại bệnh viện tuyến trước với những
chẩn đốn khác nhau nhất là những bệnh lý có liên
quan đến nhiễm khuẩn thì khi tiếp nhận ta cần lưu ý
ngay đến tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân, các
triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian nằm điều trị tại
tuyến trước để nhanh chóng phát hiện nhiễm khuẩn
huyết và điều trị kịp thời. Những trường hợp nghi
ngờ, ta có thể làm thêm một số xét nghiệm cận lâm
sàng như CRP, hay bạch cầu máu cũng giúp ích cho
chẩn đốn trong khoảng 50% các trường hợp.
100

<20 21- 31- 41- 51- 6130 40 50 60 70

Địa chỉ

Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa
HSCC BVCR do tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 178
trường hợp (76%), bệnh nhân tại TPHCM chiếm 56
trường hợp (24%).
Đa số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa
Hồi sức cấp cứu năm 2009 đến từ các Bệnh viện
tuyến tỉnh chiếm 76%. Điều này có thể do sự tín
nhiệm rất cao của các bệnh viện tỉnh đến BVCR
nhưng cũng có thể do khả năng hạn chế của các tỉnh
về chun mơn, trang thiết bị cũng như các xét
nghiệm cần thiết cho chẩn đốn. Tuy nhiên cũng lưu ý
vấn đề này có thể là do tâm lý của bệnh nhân muốn
điều trị ngay từ đầu tại những bệnh viện có trình độ
chun mơn cao và đầy đủ phương tiện.
Mức độ nặng của bệnh và mức độ tổn thương các
cơ quan theo thang điểm đánh giá
APACHE II: 22,75 ± 8,89.
SOFA: 10,67 ± 3,56.
Số ngày điều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết
Ngày điều trị tại BV
Ngày điều trị tại ICU
Ngày thở máy tại ICU

Trung bình ± độ
lệch chuẩn
26,80 ± 20,91
17,27 ± 15,68
12,66 ± 13,93

Ngắn
nhất
2
1
0

Dài
nhất
106
75
69

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Thay đổi các triệu chứng của hội chứng đáp ứng
viêm tồn thân

Tỷ lệ %

6.8

19.3

24

30.8

80
60

Khơng

93.2

80.7

40

Có

76

69.2

20
0
Mạch tăng Nhịp thở tăng Thay đổi thân Bất thường
nhiệt
bạch cầu

Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết
Phân bố thể bệnh nhiễm khuẩn huyết...
NKH
23 (9.829%)

NKH nặng
35(14.957%)

SNK
176 (75.214%)

Đường vào của nhiễm khuẩn huyết

4

Chưa rõ đường vào
Đường vào

Số trường hợp

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở lứa tuổi >60, đây là
lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong
cao nhất, đặc biệt là các nước đang phát triển như
nước ta. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở lứa tuổi càng già
thì càng cao do sức đề kháng của cơ thể yếu, xuất hiện
các bệnh nền nên dễ bị nhiễm khuẩn. Khi đã nhiễm
khuẩn thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng hơn và dễ đưa đến
nhiễm khuẩn huyết.

Nghiên cứu Y học

Cơ xương khớp

8
18

Da, mô mềm

48

Tiết niệu

74

Tiêu hóa

82

Hô hấp
0

50

100

Các cơ quan tổn thương suy chức năng và số
lượng cơ quan bị tổn thương trên cùng một
bệnh nhân

Trong 234 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

350


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Số lượng cơ quan tổn
thương
1
2
3

4
5
6
31; 13%

Số trường hợp

Tỷ lệ (%)

10
35
44
72
42
31

4
15
19
31
18
13

10; 4%

35; 15%

Nghiên cứu Y học

53 trường hợp (22,6%), Pseudomonas aeruginosa

chiếm 42 trường hợp (17,9%), kế ñó là
Staphylococcus coagulase negative chiếm 38 trường
hợp (16,2%).
Đa số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ñã ñược
ñiều trị tại bệnh viện tuyến trước nhập khoa Hồi sức
cấp cứu BVCR có tỷ lệ nhiễm Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa rất cao (40,5%),
kế ñó là Staph. coagulase negative (16,2%). Cần quan
tâm ñến dữ kiện này ñể có những quyết ñịnh ñúng ñắn
trong ñiều trị nhất là vấn ñề lựa chọn kháng sinh từ
ñầu vì hiện nay Pseudomonas aeruginosa ñã kháng
với rất nhiều kháng sinh thông thường như cefotaxim,
ceftriaxone dù các kháng sinh này ñã ñược một số tác
giả ñề nghị sử dụng ngay từ ñầu, ngay cả Ceftazidim
cũng chỉ còn nhạy 31,9% và Staphylococcus
coagulase negative chỉ nhạy với Rifampicin và
Vancomycin. Do ñó, vấn ñề ñặt ra là nên chăng sử
dụng Carbapenem, Neltimycin hoặc Polymycin B
ngay từ ñầu ñối với những trường hợp nghi ngờ
nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa,
nghĩa là những bệnh nhân ñã từng ñược ñiều trị tại
Bệnh viện tuyến trước ít nhất hai ngày.
Sự kháng thuốc của các vi khuẩn gram âm
Kháng sinh

P.
Klebsiella sp Acinetob E. coli
aeruginosa
(n=33)
acter (n=34)

(n=42)
(n=53)
72; 31%
44; 19%
Cefotaxime
66,7
51,5
64,1
58,8
Ceftriaxone
64,3
54,5
61,7
61,8
Ceftazidim
61,9
57,6
60,4
44,1
Cefepim
47,6
36,4
37,7
23,5
Đặc ñiểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn
Ciprofloxacine
38,1
57,6
41,5
32,3

huyết
Neltimycine
14,3
12,1
13,2
8,8
Bất thường về CRP, Procalcitonin, lactate máu
Carbapenem
7,1
6,0
7,5
5,8
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Polymycine B
2,4
3,0
5,6
2,9
Giá trị CRP (mg/l)
92,4
38,5
Các kháng sinh còn nhạy với Pseudomonas
Giá trị PCT (mg/l)
62,9
20,9- 154
aeruginosa
là Carbabenem, Polymycin B,
Giá trị lactate máu
28,9

12- 38,9
42; 18%

Giá trị bạch cầu máu

14,7

6,7

Số trường hợp
53
34
33
42
14
38
2
18
234

Tỷ lệ %
22,6
14,5
14,1
17,9
5,9
16,2
0,9
7,9
100

Vi khuẩn học
Vi khuẩn
Acinetobacter baumanii
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Staph.coagulase negative
Candida sp
Các vi khuẩn khác
Tổng cộng

Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii

Neltimycine, Ciprofoxacine. Ceftazidim chỉ còn nhạy
38,1% các trường hợp.
Sự kháng thuốc của Staphylococcus coagulase
negative
Kháng sinh

Staphylococcus aureus
(n=14)

Oxacilline
Vancomycin
Rifampicin

42,9
0

7,1

Staph. Coagulase
negative
(n=38)
63,2
0
13,2

Staphylococcus coagulase negative rất nhạy cảm
với Vancomycin (100%) và Rifamycine (86,8%).

KẾT LUẬN
Cần lưu ý ngay ñến tình trạng nhiễm khuẩn của

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

351


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, nhất là thời gian
nằm ñiều trị tại tuyến trước ñể nhanh chóng phát hiện
nhiễm khuẩn huyết và ñiều trị kịp thời. Tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii và
Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường
hợp. Vi khuẩn này ñã ñề kháng với các kháng sinh
thường dùng như ceftazidim. Kháng sinh nhạy cảm
tốt với chúng trên kháng sinh ñồ là Polymycin B,
Carbapenem và Neltimycin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,
Pinsky MR. 2001, Epidemiology of severe sepsis in the United

2

3

4

5

6

Nghiên cứu Y học

States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.
Crit Care Med, Vol. 29, pp. 1303-10.
Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. 1989, Sepsis syndrome: a
valid clinical entity; Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group.
Crit Care Med, Vol. 17, pp. 389–393.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2003, 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med, Vol. 31, pp. 1250–1256.
Martin Greg S. 2003,The Epidemiology of Sepsis in the United
States from 1979 through 2000. N Engl J Med, Vol. 348, pp. 154654.
Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. 1997, Epidemiology of

sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA, Vol. 278,
pp. 234-40.
Vincent JL, et al. 2006, Sepsis in European intensive care units:
Results of the SOAP study. Crit Care Med, Vol. 34, pp. 344-53.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

352


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

Nghiên cứu Y học

353