Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ
Lê Thanh Sơn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột
(TR) sau mổ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 31 bệnh nhân (BN) TR sau
mổ. Ghi nhận các đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị sớm. Kết quả: PTNS và
nội soi hỗ trợ có thể thực hiện thành công ở các trường hợp bụng không trướng nhiều, tiền sử
mổ không quá phức tạp với các đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa cấp: 50,0%, sản phụ khoa:
38,2%; vết mổ cũ đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng giữa dưới rốn: 25,8%). Phẫu thuật an
toàn, giúp BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình
36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8 ngày. Kết luận: PTNS điều trị TR sau mổ an toàn
và khả thi trên BN được lựa chọn. Phẫu thuật giúp BN phục hồi sớm.
* Từ khóa: Tắc ruột sau mổ; Phẫu thuật nội soi.

Laparoscopic Management of Post-operative Bowel Obstruction
Summary
Objectives: To evaluate safety and feasibility of laparoscopic management for postoperative
small bowel obstruction. Methods: Research on 31 post-operative small bowel obstruction
cases. Preoperations, characteristic of diseases, operation methods and initial results were
collected. Results: Laparoscopic and laparoscopic assited surgery can be successful in the
cases of abdominal distention not too much, simple surgery and small scars (post-operation for
appendicitis: 50.0%, obstetric and gynecologic diseases: 38.2%; Mc Burney scar: 51.6%, lower
middle-line scar: 25.8%). Operation was safe, average time to passage of flatus and first bowel
movement was 36.8 hours, hospital stay was 4.8 days. Conclusions: Laparoscopic management
for postoperative small bowel obstruction was safe and feasible in selected patients, which
shortened the recovery.
* Key words: Postoperative obstruction; Laparoscopic surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột sau mổ là cấp cứu bụng ngoại
khoa thường gặp. Nguyên nhân gây TR
thường liên quan tới tình trạng dính, xoắn
hoặc dây chằng giữa các quai ruột hình
thành sau lần mổ trước. Điều trị TR sau
mổ bằng phẫu thuật luôn là vấn đề khó
khăn, do nguy cơ dính ruột luôn song
hành với các cuộc mở bụng. PTNS với

ưu điểm can thiệp xâm nhập tối thiểu,
giúp giảm nguy cơ dính ruột sau mổ đã
được lựa chọn để điều trị TR sau mổ [4, 6].
Một số báo cáo cho thấy PTNS và nội soi
hỗ trợ an toàn, khả thi trong điều trị TR
sau mổ [1, 2]. Tuy nhiên, PTNS gặp khó khăn
khi bụng quá trướng, tổn thương trong ổ
bụng phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn ()
Ngày nhận bài: 12/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/03/2015

193


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

* Tiền sử phẫu thuật bụng:

kinh nghiệm… Để góp phần đánh giá các yếu
tố ảnh hưởng tới thành công và biến chứng
sau mổ, nghiên cứu này được tiến hành
nhằm: Mô tả đặc điểm bệnh lý và đánh giá
kết quả sớm điều trị TR sau mổ bằng PTNS
tại Bệnh viện Quân y 103.

Tổng số 34 BN được phẫu thuật,
đa số BN chỉ phẫu thuật 1 lần (29 BN =
93,5%), 1 BN phẫu thuật 2 lần và 1 BN còn
lại có tiền sử 3 lần phẫu thuật bụng trước
đây.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

* Các bệnh được phẫu thuật trong tiền
sử:

Nghiên cứu mô tả 31 BN điều trị tại Khoa
Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ
8 - 2010 đến 10 - 2014.

Viêm ruột thừa cấp: 17 BN (50,0%); sản
phụ khoa: 13 BN (38,2%); viêm phúc mạc: 1
BN (2,9%); chấn thương bụng:
1 BN
(2,9%); TR sau mổ: 2 BN (6,0%).

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN được chẩn đoán TR sau mổ, đã
điều trị bảo tồn (đặt sonde dạ dày, truyền
dịch, kháng sinh…) nhưng không kết quả
hoặc có biểu hiện tình trạng bụng ngoại
khoa, được chỉ định PTNS cấp cứu.
- Nguyên nhân gây TR là các dạng tổn
thương dính, xoắn ruột hoặc dây chằng
được xác định trong mổ.
Loại trừ các trường hợp có tiền sử mổ
bụng cũ, nhưng nguyên nhân TR không liên
quan tới lần mổ trước đây, các trường hợp
có tiền sử dính TR sau mổ tái diễn nhưng
được chỉ định mổ gỡ dính ở ngoài giai đoạn
TR.
Ghi nhận đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ
và kết quả điều trị trên từng BN. Các số liệu
được tập hợp và xử lý trên phần mềm Excel
cùng các thuật toán thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm bệnh lý.
Tuổi trung bình 45,6 ± 21, trẻ nhất:
20 tuổi; già nhất 76 tuổi. Nam: 51,6%, nữ:
48,4%.
194

* Các đường mổ cũ:
Mc Burney: 16 BN (51,6%); trắng giữa
dưới rốn: 8 BN (25,8%); Pfannenstiel:

3
BN (9,7%); trắng giữa trên và dưới rốn: 3
BN (9,7%); vết mổ nội soi: 1 BN (3,2%).
* Mức độ trướng bụng khi phẫu thuật:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy định
các mức độ trướng bụng như sau:
- Trướng ít: bụng trướng, nhưng chiều
cao nhất của bụng không vượt quá chiều
cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa.
- Trướng vừa: bụng trướng, chiều cao
nhất của bụng bằng hoặc vượt quá chiều
cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa
nhưng bụng vẫn tham gia cử động thở.
- Trướng nhiều: bụng trướng, chiều cao
nhất của bụng vượt quá chiều cao của ngực
khi BN ở tư thế nằm ngửa và bụng không
tham gia cử động thở được.
Với quy định như vậy, phân bố BN theo
tình trạng bụng như sau: phần lớn BN bụng
trướng vừa (17 BN = 54,8%), số bụng
trướng ít (13 BN = 41,9%), chỉ có 1 BN bụng
trướng nhiều (3,2%).
* Các tổn thương gây TR: dính ruột, dây
chằng, xoắn ruột. Phần lớn các tổn thương


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

trên phối hợp với nhau trên cùng một BN.
Trong 31 BN nghiên cứu, đã ghi nhận 42

lượt tổn thương nêu trên. Các tổn thương
gây TR bao gồm: dây chằng: 21 lượt
(67,7%); dính ruột: 12 lượt (38,7%); xoắn
ruột: 9 lượt (29,0%).
Kết quả của chúng tôi phù hợp
nghiên cứu của Dương Trọng Hiền,
thương thường gặp nhất gây TR sau
cần được phẫu thuật là do dây chằng,
theo là do dính [1].

với
tổn
mổ
tiếp

2. Kết quả sớm của PTNS điều trị TR
sau mổ.
* Các phương pháp phẫu thuật:
- Tỷ lệ thành công của phương pháp:
PTNS đơn thuần: 25 BN (80,6%); PTNS kết
hợp mở bụng nhỏ: 3 BN (9,7%); chuyển mở
bụng rộng rãi: 3 BN (9,7%).
- Trong số BN nghiên cứu, 3 BN nội soi ổ
bụng xác định tổn thương TR do dính phức
tạp, đã chuyển mở bụng nhỏ (3 - 10 cm)
dưới định hướng của nội soi ổ bụng để gỡ
dính. Trong đó, 1 BN có đường mổ cũ trên
và dưới rốn, 2 BN có đường mổ cũ theo
đường trắng giữa dưới rốn.
- 3 BN phải chuyển mở bụng rộng rãi

(đường trắng giữa trên và dưới rốn) để xử
trí tổn thương. Trong đó, 2 BN phát hiện có
xoắn ruột hoại tử cần cắt đoạn ruột. 1 BN
còn lại có bụng trướng nhiều, đặt trocar làm
tổn thương ruột và không thể tạo được
trường mổ nội soi. Sau trường hợp này,
chúng tôi không chỉ định PTNS cho BN bụng
trướng nhiều.
- 25 BN (80,6%) được PTNS hoàn toàn
để giải quyết nguyên nhân gây TR. Các kỹ
thuật nội soi được tiến hành ở 25 BN gồm:
cắt dây chằng 17 lượt (68,0%), gỡ dính 8
lượt (32,0%), tháo xoắn 6 lượt (24,0%). Tai
biến gặp 1 BN (4,0%) rách tiểu tràng khi gỡ
195

dính, được khâu phục hồi qua nội soi. 2 BN
có tiền sử mổ bụng trên 2 lần trước đây đều
được gỡ dính thành công bằng PTNS trong
nhóm này.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các
công bố gần đây ở trong và ngoài nước,
Farinella (2009) cho rằng, nguyên nhân
hàng đầu phải chuyển mổ mở khi tiến hành
PTNS điều trị TR là tình trạng dính ruột
phức tạp hoặc có hoại tử ruột. Tỷ lệ PTNS
thành công đạt 44 - 88% [3]. Óconnor D.B
(2012) đã tập hợp các công bố về PTNS
điều trị TR trên thế giới từ 1990 - 2010 với
2.005 ca cho thấy, tỷ lệ PTNS đơn thuần đạt

64,0%, chuyển mở nhỏ 6,7% [5]. Dương
Trọng Hiền (2012) cho rằng, khả năng thành
công của PTNS điều trị TR sau mổ phụ
thuộc nhiều yếu tố. Trong đó, tiền sử bệnh,
số lần phẫu thuật trước đây, mức độ trướng
bụng là các yếu tố quan trọng [1].
* Phục hồi sau mổ:
- 25 BN PTNS đơn thuần, không có biến
chứng sau mổ. Thời gian phục hồi khá
nhanh được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1: Phục hồi sau mổ ở nhóm
PTNS đơn thuần.

Trung tiện sau mổ (giờ)

36,8 ± 3,2

6 - 28

Nằm viện sau mổ (ngày)

4,8 ± 1,5

3-7

- 3 BN phải chuyển mở bụng rộng rãi có
thời gian phục hồi chậm, trung tiện xuất hiện
ở các ngày 3 - 5 sau mổ. 2 BN biến chứng
nhiễm trùng vết mổ, nằm viện sau mổ từ 7 10 ngày.
- 3 BN PTNS kết hợp mở bụng nhỏ: trung

tiện xuất hiện ở các ngày 2 - 3 sau mổ, nằm
viện sau mổ 7 ngày.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

Nguyễn Khắc Nam nhận thấy BN TR sau
mổ được PTNS đơn thuần có thời gian phục
hồi nhanh hơn so với BN phải chuyển mở
bụng (thời gian trung tiện 45,2 giờ so với
61,8 giờ; nằm điều trị sau mổ 5,1 ngày so
với 8,4 ngày) [2]. Zerey M (2007) cũng
khẳng định PTNS điều trị TR giúp BN sớm
phục hồi, giảm thiểu biến chứng kể cả với
những trường hợp cần chuyển mở bụng
nhỏ dưới định hướng của nội soi [6].
KẾT LUẬN
PTNS điều trị TR sau mổ có thể thực hiện
cho những trường hợp bụng không trướng
nhiều, tiền sử mổ cũ không quá phức tạp
với các đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa
cấp: 50,0%, sản phụ khoa: 38,2%; vết mổ cũ
đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng giữa
dưới rốn: 25,8%). Phẫu thuật an toàn, giúp
BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian
phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình
36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8
ngày.

196

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà
Văn Quyết. Kết quả điều trị TR sau mổ bằng
phẫu thuật nội soi. PTNS và nội soi Việt Nam.
2012, 2, tr.70-75.
2. Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm,
Huỳnh Văn Thái. Điều trị TR sau mổ bằng phẫu
thuật nội soi. PTNS và nội soi Việt Nam. 2012, 2,
tr.93-96.
3. Farinella E, Cirocchi R. et al. Feasibility of
laparoscopy for small bowel obstruction. World
Journal of Emergency Surgery. 2009 (4)
/>4. Neff M, Schmidt B. Laparoscopic
treatment of a post-operative small bowel
obstruction. JSLS. 2010, 14, pp.133-136.
5. O'Connor D B, Winter D C. The role of
laparoscopy in the management of acute smallbowel obstruction: a review of over 2,000 cases.
Surg Endocs. 2012, Jan, 26 (1), pp.12-17.
6. Zerey M, Sechrist C W. et al.
Laparoscopic management of adhesive small
bowel obstruction. Am J Surg. 2007, 73 (8),
pp.773-778.