Vi phẫu điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi: 28 trường hợp

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 

VI PHẪU ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG  
DẠNG HÌNH THOI: 28 TRƯỜNG HỢP 
Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong*** 

TÓM TẮT 
Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn 
sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh 
lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện 
Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá 
lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu28 bệnh nhân với 28 túi phình động mạch đốt sống 
dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 7 năm (07/2007‐ 07/2014) tại bệnh viện 
Chợ Rẫy. Trong đó có 24 trường hợp túi phình vỡ và 4 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại bỏ 
bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS, chụp 
DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1‐ 59 tháng). 
Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt theo thang điểm (GOS 4 ‐ 5) có 22 trường hợp (78,8%), trung bình 
(GOS 3) có 4 trường hợp (15,2%), xấu (GOS 2) 2 trường hợp (7,1%). Tử vong 1 trường hợp (3,6%). Tất cả các 
túi phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào 
túi phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4‐5 đạt 82,4%. 
Kết luận: Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị. Vi 
phẫu thuật loại bỏ túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn cho kết quả sau mổ và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận 
được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù hợp và cách kẹp tắc 
động mạch mang túi phình. 
Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần 
kinh sọ thấp. 

ABSTRACT 
SURGICAL MANAGEMENT OF FUSIFORM VERTEBRAL ARTERY ANEURYSMS:  
REPORT ON 28 CASES. 
Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 342 – 349 
Objective:  Vertebral  artery  (VA)  fusiform  aneurysms  are  the  quite  rare  lesions,  belong  to  posterior 
circulation  aneurysms,  which  are  high  morbidity  and  mortality  without  treatment.  Management  of  the 
aneurysms  is  still  challenged.  At  the  Cho  Ray  hospital,  almost  intracranial  aneurysms  have  been  treated 
microsurgically so we describe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms. 
Methods:  Prospective  description  reports  with  28  patients  with  28  VA  fusiform  aneurysms,  who  were 
managed by microsurgical trapping at Cho Ray hospital during the 5 years (07/2007‐ 07/2014). There were 24 
ruptured  and  4  unruptured  aneurysms.  The  aneurysms  were  eliminated  by  trapping  VA.  We  used  GOS  to 
* Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM 
** Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM 
*** Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM 
Tác giả liên lạc:Bs CK1 Lê Khâm Tuân, 
ĐT: 0979 564 540,   Email: 

342

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
evaluate the patients post‐op. The average follow‐up is 18.7 months (1‐59 months). 

Results: At discharge, the outcome was good (GOS 4‐5) in 22 cases (78.8%). Moderate (GOS 3) in 4 cases 
(15.2%),  bad  (GOS  2)  in  2  cases  (7.1%)  and  1  case  died  (3,6%).  All  of  aneurysms  were  eliminated  on 
angiography post‐op. At the end of follow‐up period, the patients with GOS 4 – 5 were 82.4%. 
Conclusion:  VAfusiform  aneurysms  are  dangerous  lesions  that  must  be  treated.  The  management  ofthis 
disease is trapping the parent artery that givesacceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation 
makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations. 
Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve deficit. 

ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Bệnh  lý  túi  phình  động  mạch  não  tùy  theo 
mục  đích  mà  có  thể  phân  chia  theo  nhiều  cách 
khác  nhau.  Trong  phẫu  thuật  thần  kinh,  quan 
trọng  nhất  là  vị  trí  túi  phình  và  hình  dạng  túi 
phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp 
cận  túi  phình  và  dạng  túi  phình  sẽ  quyết  định 
cách  thức  loại  bỏ  túi  phình.  Túi  phình  động 
mạch  đốt  sống  khá  hiếm  gặp,  thuộc  nhóm  túi 
phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm khoảng 1‐ 5% túi 
phình nội sọ. 
Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong 
sọ  có  ba  dạng  chính:  túi  phình  dạng  túi 
(saccular), túi phình dạng hình thoi (fusiform), 
túi phình dạng bóc tách (dissecting). Nguy  cơ 
xuất  huyết  của  các  túi  phình  này  cũng  giống 
như các túi phình vị trí khác trong sọ và còn có 
phần  nguy  hiểm  hơn  vì  khi  đã  vỡ  tỷ  lệ  vỡ  lại 
khoảng 83% trong năm đầu tiên. Túi phình vị 
trí  này  cần  phải  can  thiệp  điều  trị  để  tránh 
nguy cơ vỡ túi phình(2). 
Túi  phình  dạng  túi  thì  phương  pháp  loại 

túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn tốt nhất 
vẫn  là  kẹp  cổ  túi  phình,  bảo  tồn  động  mạch 
mang túiphình. Túi phình động mạch đốt sống 
dạng hình thoi chiếm tỷ lệ đáng kể, cho nên để 
điều trị loại túi phình này cần phải làm tắc cả 
động mạch mang túi phình, đây là thách thức 
nhất  đối  với  điều  trị  túi  phình  loại  này.  Tuy 
nhiên,  động  mạch  đốt  sống  có  thể  tắc  được. 
Dựa  vào  tuần  hoàn  bàng  hệ  và  nghiệm  pháp 
tắc  thử  động  mạch  đốt  sống  trong  qua  trình 
chụp DSA sẽ cho biết động mạch đốt sống có 
thể  tắc  được  hay  không.  Nguyên  tắc  cơ  bản 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

trong tắc động mạch đốt sống là phải bảo tồn 
được động mạch tiểu não sau dưới (PICA), vì 
theo Rhoton đây là nhánh cho rất nhiều nhánh 
xuyên cho thân não, cho nên đây là động mạch 
không thể gây tắc được.  
Đối  với  trường  hợp  kẹp  tắc  động  mạch  đốt 
sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần hoàn 
bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp đủmáu 
cho động mạch PICA này. Trong đánh giá bàng 
hệ này ngoài xem xét kích thước động mạch đốt 
sống  đối  bên  còn  phải  dùng  nghiệm  pháp  tắc 
thử,  nếu  như  bệnh  nhân  dung  nạp  được  thì  sẽ 
tắc  được  vĩnh  viễn  động  mạch  đốt  sống  này. 
Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ không cho 
phép  tắc  thì  trước  khi  loại  túi  phình  phải  đảm 

bảo  cấp  máu  cho  PICA  bằng  phẫu  thuật 
bypass.(10) 
Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  dạng  hình 
thoi  cũng  giống  túi  phình  nội  sọ  khác,  đều  có 
nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 ‐1% 
/năm.  Do  đó,  ở  bệnh  nhân  tuổi  càng  trẻ,  thời 
gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích 
lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm 
tắc đối với túi phình chưa vỡ phát hiện tình cờ 
khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và 
ở bệnh nhân <70 tuổi (7). 
Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  đã  vỡ,  thì 
cũng như túi phình tuần hoàn sau khác, nguy cơ 
vỡ lại trong năm đầu tiên khoảng 83%. Đối với 
túi  phình  động  mạch  đốt  sống  khi  đã  vỡ  cần 
phải  can  thiệp  loại  túi  phình  ra  khỏi  hệ  tuần 
hoàn, tùy điều kiện cụ thể mà chỉ định can thiệp 
nội mạch hay phẫu thuật(5,6). 

343


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  dạng  hình 
thoi có kích thước lớn ngoài nguy cơ vỡ, một số 
trường  hợp  có  huyết  khối  trong  lòng  túi  phình 

và huyết khối này có thể gây chèn ép tại chỗ tại 
thân  não  hoặc  có  thể  trôi  theo  dòng  máu  gây 
huyết  tắc  não.  Huyết  khối  lòng  túi  phình  gây 
hiệu ứng chèn ép cũng là một chỉ định cần phải 
can thiệp phẫu thuật(2,5). 
Phương  pháp  loại  bỏ  túi  phình  động  mạch 
đốt  sống  dạng  hình  thoi  này  hiện  tại  còn  khá 
mới trong điều kiện nước ta. Tại khoa ngoại thần 
kinh  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  hàng  năm  có  khoảng 
300‐400 trường hợp phẫu thuật điều trị túi phình 
động  mạch  não,  thì  túi  phình  loại  này  chiếm 
khoảng 1%. Đây là bệnh lý lành tính có thể điều 
trị được và có đặc điểm riêng về cách tiếp cận túi 
phình cũng như cách loại bỏ túi phình ra khỏi hệ 
thống tuần hoàn não nên chúng tôi nghiên cứu 
đề tài này để đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình 
ảnh học và kết quả điều trị túi phình động mạch 
đốt sống dạng hình thoi này. 

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Tất  cả  bệnh nhân  nhập viện Chợ  Rẫy  trong 
khoảng thời gian 7/2007 ‐7/2014, được chẩn đoán 
túi  phình  động  mạch  đốt  sống  dạng  hình  thoi, 
được  phẫu  thuật  kẹp  động  mạch  đốt  sống  để 
loại bỏ túi phình.  
Phương pháp nghiên cứu là mô tả tiền cứu, 
không  đối  chứng.  Các  thông  tin  lâm  sàng  và 
hình ảnh học trước mổ được thu thập và mô tả. 

A

đánh  giá  tình  trạng  bệnh  nhân  trước  mổ  bằng 
phân  độ  Hunt  –  Hess.  Mô  tả  các  phương  pháp 
mổ như  đường mổ,  cách  loại  bỏ túi  phình. Các 
biến chứng sau mổ được thu thập, đánh giá kết 
quả  điều  trị  qua  thang  điểm  GOS  (Glasgow 
Outcome  Score)  khi  ra  viện  và  chụp  DSA  kiểm 
tra saumổ. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá 
kết quả điều trị sau 3, 6 tháng và mỗi năm theo 
thang điểm GOS.  

KẾT QUẢ 
Trong 28 trường hợp tỷ lệ phân bố giới tính 
nữ/nam = 1/1,5, các bệnh nhân nam chiếm đa số. 
Tuổi trung bình 48,9 ± 7,9, tuổi nhỏ nhất là 38 và 
lớn nhất 68. 
Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì túi phình đã 
vỡ, 24 trường hợp chiếm 85,7%. Các trường hợp 
này  có  23  trường  hợp  nhập  viện  vì  bệnh  cảnh 
đột quị với biểu hiện đau đầu đột ngột dữ dội, 
buồn nôn, nôn, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê. Còn 
lại 1 trường hợp vỡ túi phình nhập viện vì đau 
đầu, sốt và lơ mơ được chẩn đoán nhầm là viêm 
màng não, được chọc dò thắt lưng thấy dịch não 
tủy có nhiều hồng cầu và được chẩn đoán xuất 
huyết dưới nhện. Trong số các túi phình vỡ có 4 
trường  hợp  túi  phình  vỡ  lần  thứ  2  trước  khi 
được  can thiệp  phẫu  thuật.  Bốn  trường hợp túi 
phình chưa vỡ nhập viện chủ yếu là do các triệu 
chứng  chèn  ép  thân  não  như  tê  và  yếu  tứ  chi, 

nuốt khó. 

B

C

D 

Hình 1: Các hình ảnh chẩn đoán trước mổ. A: CT đầu không cản quang có xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não 
thất IV. B: MRI T1W, khối choáng chỗ chèn ép thân não. C: CTA có hình ảnh túi phình dạng hình thoi. D: DSA 
có túi phình động mạch đốt sống hình thoi sau PICA. 

344

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
Tất  cả  24 trường hợp  được  chụp  CT  sọ  não 
không  cản  quang,  thời  gian  chụp  sau  đột  quị 
trung  bình  31,5  giờ  (sớm  nhất  1  giờ  và  muộn 
nhất  170  giờ).  Xuất  huyết  dưới  nhện  23  trường 
hợp  chiếm  95,8%.  Xuất  huyết  não  thất  IV  20 
trường hợp chiếm 82,6%, đây là dấu hiệu rất có 
giá  trị  trong  chẩn  đoán  xuất  huyết  do  vỡ  túi 
phình tuần hoàn sau, đặc biệt là túi phình động 

mạch đốt sống. 
Các trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện 
vì  dấu  hiệu  chèn  ép  thân  não  nên  được  chẩn 
đoán  ban  đầu  bằng  MRI  sọ  não  có  tiêm 
gadolinum.  Có  3  trường  hợp  đều  có  hình  ảnh 
khối  choán  chỗ  chèn  ép  vùng  thân  não  (hình  1 
B). Khi được tái tạo hình ảnh mạch máu cho thấy 
có  hình  ảnh  túi  phình  động  mạch  đốt  sống. 
Ngoài  ra  MRI  còn  cho  chẩn  đoán  phân  biệt  túi 
phình  dạng  hình  thoi  hay  túi  phình  bóc  tách. 
MRI  sọ  não  được  chỉ  định  trong  11/28  trường 
hợp  túi  phình.  Một  trường  hợp  túi  phình  chưa 
vỡ  được  phát  hiện  do  vỡ  túi  phình  động  mạch 
thông  sau,  được  chụp  DSA  và  phát  hiện  có  túi 
phình động mạch đốt sống. 
Tất cả 28 trường hợp được chụp DSA mạch 
não  xác  định  chẩn  đoán.  Trong  24  trường  hợp 
túi  phình  vỡ  thời  gian  chụp  DSA  sau  vỡ  trung 
bình  6,7±  4,5  ngày,  sớm  nhất  1  ngày  và  muộn 
nhất 17 ngày. Túi phình được xác định sự tương 
quan  với  động mạch tiểu  não  sau dưới  (PICA). 
Trong đó, túi phình sau gốc PICA 16 trường hợp 
(chiếm 59%), túi phình trước gốc PICA 2 trường 
hợp (7,1%), túi phình có gốc PICA cắm ngay trên 
thành  túi  phình  5  trường  hợp  (17,8%)  còn  lại  5 
trường  hợp  (17,8%)  không  thấy  được  sự  tương 
quan  này  trên  DSA  hoặc  do  PICA  bên  có  túi 
phình thiểu sản hoặc không có. 
Đánh  giá  tình  trạng  bệnh  nhân  trước  mổ 
bằng  phân  độ  Hunt‐  Hess.  Tại  thời  điểm  nhập 

viện  có  3  trường  hợp  Hunt‐  Hess  độ  3  và  2 
trường hợp độ 4, các bệnh nhân sẽ được hồi sức 
nội khoa, khi tình trạng tốt hơn (hunt‐ hess 1‐2) 
chúng  tôi  mới  tiến  hành  phẫu  thuật  kẹp  túi 
phình. Tại thời điểm trước mổ Hunt‐ hess độ 1 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

có19  trường  hợp  (67,7%),  Hunt‐  Hess  độ  2có  6 
trường hợp (chiếm 21,4 %) còn lại 3 trường hợp 
túi  phình  chưa  vỡ,  không  có  bệnh  nhân  nào  có 
tình trạng nặng trước khi phẫu thuật. 
Thời điểm can thiệp phẫu thuật đối với các 
bệnh nhân có túi phình vỡ trung bình là 15,5± 
8,3 ngày, sớm nhất là 7 ngày và muộn nhất là 
34 ngày. 
Đường mổ dùng để tiếp cận túi phình là sau 
xoang  sigma  (retrosigmoid)  17  trường  hợp 
(60,7%),  đường  xuyên  lồi  cầu  (transcondylar)  9 
trường hợp (32,2%) và 2 trường hợp còn lại tiếp 
cận động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ trước khi 
nó chui qua màng cứng ở lỗ chẩm (hình 2). 

 
Hình 2: Thắt động mạch đốt sống ngoài sọ 
Phương pháp loại bỏ túi phình: kẹp tắc 2 đầu 
túi  phình  21  trường  hợp  (75%),chỉ  kẹp  tắc  đầu 
gần túi phình đoạn động mạch đốt sống trong sọ 
5  trường  hợp  (17,9%)  và  2  trường  hợp  còn  lại 
kẹp  tắc  động  mạch  đốt  sống  mang  túi  phình 

đoạn ngoài sọ (7,1%). 
Sau khi ra viện tình trạng tốt có thang điểm 
(GOS 4 ‐ 5) là 22 trường hợp (78,8%), trung bình 
(GOS 3) là 3 trường hợp (10,7%), xấu (GOS 2) 2 
trường hợp (7,1%), tử vong 2 trường hợp (7,1%).  
Biến  chứng  sau  mổ  thường  gặp  nhất  là  liệt 
dây  thần  kinh  sọ  thấp.  Trong  26trường  hợp 
phẫu thuật mở sọ, liệt thần kinh sọ thấp mức độ 
nặng 5 trường hợp (20%), không liệt hoặc liệt ở 
mức độ nhẹ, trung bình là 24 trường hợp (80%). 
Trong quá trình theo dõi 5 trường hợp liệt thần 
kinh sọ thấp mức độnặng sẽ hồi phục sang mức 

345


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
độ  nhẹ  trung  bình  1,8  ±  1  tháng  (sớm  nhất  là  2 
tuần  và  lâu  nhất  là  3  tháng),  bệnh  nhân  có  thể 
nuốt được mà không cần trợ giúp. 

vỡ.Một số trường hợp còn lại túi phình chưa vỡ 
nhưng có triệu chứng chèn ép thân não được chỉ 
định phẫu thuật. 

Một  số  biến  chứng  khác  gồm  có  viêm  phổi 

sau  mổ  3  trường  hợp  (10,7%),  liệt  nửa  người  3 
trường  hợp  (10,7%),  viêm  màng  não  1  trường 
hợp (3,6%), dò dịch não tủy qua vết mổ 1 trường 
hợp  (3,6%),  1  trường  hợp  (3,6%)  não  úng  thủy 
cần phải đặt V‐P shunt. 

Phẫu thuật loại bỏ túi phình là phương pháp 
xâm  lấn  hơn  so  với  can  thiệp  nội  mạch,  tuy 
nhiên  hiệu  quả  điều  trị  lâu  dài  triệt  để  hơn. 
Ngoài ra, trong điều kiện hiện tại phẫu thuật có 
chi  phí  thấp  hơn  nhiều  so  với  can  thiệp  nội 
mạch, nên phù hợp với tình hình kinh tế đại đa 
số người dân nước ta. Do đó trong chọn lọc bệnh 
để phẫu thuật chúng tôi chỉ tiến hành ở những 
bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương đối tốt 
có khả năng chịu được cuộc mổ để có tiên lượng 
tốt  sau  mổ.  Nếu  như  tình  trạng  bệnh  nhân  lúc 
nhập  viện  nặng  (Hunt‐Hess  3‐4)  chúng  tôi  sẽ 
điều trị nội khoa nếu bệnh nhân có cải thiện khá 
hơn,  Hunt hess 1‐2  thì  chúng tôi mới  tiến  hành 
phẫu  thuật.  Trong  28  trường  hợp  này  đều  có 
Hunt‐ Hess trước mổ dưới 3. 

DSA  mạch  máu  não  hoặc  CTA  mạch  máu 
não được chụp kiểm tra 26/28 trường hợp. Phim 
kiểm tra cho thấy tất cả túi phình được kẹp tắc 
hoàn toàn 100%, trong đó thấy được PICA chiếm 
61,1% (hình 3). 

 

Hình 3: bảo tồn PICA sau kẹp tắc động mạch đốt 
sống 
Quá  trình  theo  dõi  được  thực  hiện22 
trường  hợp  /  26  trường  hợp  mổ  sống,  đạt 
84,6%, có 3 trường hợp bệnh nhân không quay 
lại tái khám, 1 trường hợp bệnh nhân tử vong 
do nguyên nhân bệnh lý khác. Thời gian theo 
dõi  trung  bình  29,7  tháng  (ngắn  nhất  1  tháng 
và dài nhất 54 tháng). Trong quá trình theo dõi 
tình  trạng  tốt  (GOS  4  –  5)  18  trường  hợp 
(chiếm tỷ lệ 18/22 = 82,4%). 

BÀN LUẬN 
Trong 28 trường hợp của chúng tôi hầu hết 
các  trường  hợp  được  chỉ  định  do  túi  phình  đã 

346

Chọn  lựa  thời  điểm  phẫu  thuật  đối  với  túi 
phình  tuần  hoàn  sau  nói  chung  và  túi  phình 
động mạch đốt sống còn có nhiều điểm khác so 
với các túi phình thông thường thuộc tuần hoàn 
trước.  Một  đặc  điểm  quan  trọng  là  động  mạch 
đốt sống đoạn nằm hố sọ sau chật hẹp, liên quan 
đến các cấu trúc quan trọng như hành não, cầu 
não, các dây thần kinh sọ (VII. IX, X, XI). Những 
ngày  đầu  sau  xuất  huyết  dưới  nhện  não  phù 
nhiều, trong khi mổ đòi hỏi phải vén não, nên dễ 
làm tổn thương các cấu trúc não và thần kinh lân 
cận. Phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ biến chứng và 

tử  vong  sau  mổ  càng  cao.  Hầu  hết  các  tác  giả 
đều  cho  rằng mổ  sau  7 ngày  là thời  điểm  thích 
hợp  nhất(5,6).  Tất  cả  các  trường  hợp  chúng  tôi 
nghiên  cứu  được  tiến  hành  phẫu  thuật  sau  7 
ngày kể từ lần vỡ túi phình gần nhất. 
Chọn lựa đường mổ tiếp cận túi phình vị trí 
này cũng phải đảm bảo được nguyên tắc cơ bản 
là  có  thể  khống  chế  đầu  gần  (proximal  control) 
và  tiếp  cận  được  túi  phình.  Đường  mổ  dưới 
chẩm sau xoang sigma (retrosigmoid) và đường 
mổ xuyên lồi cầu (transcondylar) được dùng để 
tiếp  cận túi phình  vị  trí này.  Mỗi đường mổ  có 

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
những ưu điểm và nhược điểm riêng. Hai yếu tố 
quyết định chính chọn lựa đường mổ là khoảng 
cách túi phình so với bờ lỗ chẩm và khoảng cách 
túi  phình  so  với  đường  giữa  (càng  gần  đường 
giữa  túi  phình  càng  nằm  phía  trước  thân  não). 
Đường  mổ  xuyên  lồi  cầu  cho  thấy  có  nhiều  ưu 
điểm  hơn  đối  với  túi  phình  loại  này,  có  thể 
khống  chế  được  động  mạch  nuôi  từ  bên  ngoài 
sọ, tiếp cận được túi phình thấp sát bờ lỗ chẩm 

hoặc  cho  tiếp  cận  ra  phía  trước  thân  não  tốt 
hơn(3).  Tuy  nhiên,  đường  mổ  này  đòi  hỏi  phải 
mất  nhiều  thời  gian  và  ít  quen  thuộc  với  nhiều 
phẫu  thuật  viên.  Đường  mổ  dưới  chẩm  sau 
xoang  sigma  quen  thuộc  với  hầu  hết  các  phẫu 
thuật  viên  thần  kinh,  thời  gian  mở  sọ  nhanh,  ít 
mất máu. Tuy nhiên, đường mổ này chỉ áp dụng 
cho những túi phình có vị trí cao hơn bờ lỗ chẩm 
1  cm  và  cách  đường  giữa  ít  nhất  0,5  cm  trên 
phim mạch máu não(5,6,8,9). Ngoài ra trong nghiên 
cứu chúng tôi còn có 2 trường hợp kẹp tắc động 
mạch  túi  phình  đoạn  ngoài  sọ.  Đây  là  những 
trường hợp được đánh giá không thể kẹp tắc hai 
đầu túi phình, thay vì kẹp tắc đầu gần trong sọ 
chúng tôi bóc tách động mạch đốt sống tại vị trí 
trước  khi  chui  vào  màng  cứng  tại  lỗ  chẩm  trên 
cung sau C1, tại đây động mạch đốt sống mang 
túi phình bị thắt bỏ để giảm nguy cơ xuất huyết 
lại do vỡ túi phình. 
Kẹp tắc động mạch đốt sống một bên có thể 
thực  hiện  được  mà  không  gây  biến  chứng,  tuy 
nhiên phải đảm bảo PICA phải được bảo tồn để 
tránh  nhồi  máu  các  nhánh  xuyên  thân  não  và 
tuần hoàn bàng hệ với động mạch đốt sống đối 
bên, bàng hệ với tuần hoàn trước phải tốt(9). Để 
đánh  giá  tuần  hoàn  bàng  hệ  này  dựa  vào  hình 
ảnh  DSA  vàthủ  thuật  tắc  thử  động  mạch  đốt 
sống trong khi chụp DSA (baloon test), đánh giá 
khả  năng  dung  nạp  của  bệnh nhân khi  tắc  một 
động mạch đốt sống. Đối với túi phình sau gốc 

PICA thì không cần làm test tắc thử chỉ cần đánh 
giá  hình  ảnh  động  mạch  đốt  sống  đối  bên  và 
tuần hoàn trước. Túi phình vị trí này sẽ ưu tiên 
được kẹp tắc hai đầu vì sẽ loại bỏ hoàn toàn túi 
phình. Túi phình trước gốc PICA cũng được kẹp 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

tắc  hai  đầu,  tuy  nhiên  cần  phải  đánh  giá  khả 
năng dung nạp trước vì sau tắc, PICA lúc này sẽ 
nhận  máu  từ  động  mạch  đốt  sống  đối  bên. 
Trường  hợp  túi  phình  có  PICA  xuất  phát  ngay 
trên  thành  túi  phình  thì  nguyên  tắc  điều  trị  là 
phải  kẹp  tắc  hai  đầu  sau  đó  bypass  cắm  lại 
PICA(4,8).  Trong  khoa  chúng  tôi  chưa  thực  hiện 
được  loại  bypass  này  nên  để  giảm  nguy  cơ  vỡ 
túi  phình  chúng  tôi  chỉ  tắc  đầu  gần  túi  phình 
(trong  sọ  hoặc  ngoài  sọ),  chờ  cho  túi  phình  bị 
huyết  khối  tắc  dần  và  hình  thành  dần  bàng  hệ 
sau khi PICA tắc dần theo túi phình. Khi tắc chỉ 
tắc đầu gần túi phình dạng hình thoi thì vẫn còn 
một  tỷ  lệ  nhỏ  túi  phình  vỡ  lại,  và  nguy  cơ  bị 
huyết  tắc  do  huyết  khối  hình  thành  trong  lòng 
túi phình trôi theo dòng máu(5,6). 
Biến  chứng  sau  mổ  thường  gặp  đối  với  túi 
phình  vị  trí  này  là  liệt  dây  thần  kinh  sọ  thấp. 
Theo  Hisam  thì  mức  độ  liệt  thần  kinh  sọ  thấp 
chia  ra  các  mức  độ:  không  liệt,  liệt  nhẹ  (bệnh 
nhân chỉ khàn giọng và các chức năng nuốt bình 
thường),  liệt  trung  bình  (không  nuốt  được  cần 

phải hỗ trợ bằng cho ăn qua thông dạ dày hoặc 
mở dạ dày) và liệt nặng (không thở được do tắc 
đường  hô  hấp  trên,  cần  phải  thở  qua  nội  khí 
quản  hoặc  mở  khí  quản).  Đối  với  tổn  thương 
một bên thường chỉ liệt ở mức độ nhẹ hoặc trung 
bình  và  hầu  hết  điều  sẽ  hồi  phục  sau  đó  hoặc 
phản  xạ  nuốt  được  bù  trừ  bởi  bên  đối  diện)(1). 
Trong các trường hợp liệt thần kinh sọ thấp của 
chúng tôi kể cả mức độ nặng cũng đều hồi phục 
sang mức độ nhẹ và thời gian hồi phục này tối 
đa  là  3  tháng.  Do  biến  chứng  này  có  thể  tắc 
đường  thở  nên  tất  cả  các  trường  hợp  sau  mổ 
chúng tôi lưu nội khí quản ít nhất 24 giờ sau đó 
đánh giá tình trạng tri giác và các dấu hiệu thần 
kinh khu trú khác trước khi rút nội khí quản. Có 
1 trường hợp tắc đường thở khi rút nội khí quản 
sau 7 ngày, phải tiến hành mở khí quản và chờ 
sự bù trừ và hồi phục dần. 
Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng 15%. Trường 
hợp tử vong thứ nhất do tổn thương vùng thân 
não  do  vén  tiểu  não  quá  mức  trong  quá  trình 
phẫu  thuật.  Trường  hợp  này  do  có  sự  thay  đổi 

347


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

 
của  đường đi  động  mạch  đốt sống, động  mạch 
đốt  sống  bên  mang  túi  phình  đi  lệch  nhiều  về 
phía đối diện do đó trong quá trình tiếp cận kẹp 
đầu  xa  túi  phình  đã  vén  não  nhiều.  Những 
trường  hợp  này  không  nhất  thiết  phải  kẹp  tắc 
hai đầu túi phình mà chỉ cần kẹp đầu gần sẽ an 
toàn  hơn  và  cũng  tác  dụng  làm  tắc  túi  phình. 
Trường hợp tử vong còn lại do trong quá trình 
phẫu thuật làm tổn thương nhiều dây thần kinh 
sọ thấp trong lúc bóc tách và tiếp cận túi phình 
sau mổ bị liệt thần kinh sọ thấp nặng gây viêm 
phổi  hít  và  không  đáp  ứng  với  điều  trị.  Do  đó 
cầnphải đánh giá mức độ tổn thương thần kinh 
sọ  thấp  sau  mổ,  nếu  cần  lưu  nội  khí  quản  lâu 
hơn hoặc phải mở khí quản. Các trường hợp liệt 
dây thần kinh sọ thấp mức độ trung bình, bệnh 
nhân  được  nuôi  ăn  bằng  sond  dạ  dày  chờ  đến 
khi chức năng nuốt được hồi phục. 
Ngoài 3 trường hợp sau mổ xấu còn lại tỷ 
lệ GOS 4‐5 là 65% và GOS 3 là 20%. Đây là tỷ lệ 
khá  cao  và  có  thể  chấp  nhận  được.  Trong 
những  trường  hợp  có  GOS  3  có  3  trường  hợp 
liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ cần phải hỗ 
trợ nuôi ăn và như đã nói trên thì biến chứng 
này sẽ hồi phục. 
Trong  quá  trình  theo  dõi  cho  thấy  không 
trường hợp nào túi phình vỡ lại. Có 3 bệnh nhân 
có  GOS  3  đều  cải  thiện  sang  GOS  4  ‐5,  chỉ  trừ 
một  trường  GOS  3  do  yếu  nửa  người  là  không 

hồi  phục  (do  tổn  thương  nhồi  máu  PICA). 
Không  có  trường  hợp  nào  diễn  tiến  xấu  hơn 
trong quá trình theo dõi ngoại trừ 1 trường hợp 
sau mổ có GOS 2 tử vong. 

điều  trị  có  GOS  lúc  ra  viện  tốt  đạt  65%  và  sau 
thời gian theo dõi tỷ lệ GOS 4‐5 chiếm 77,8%. 
Biến chứng thường gặp nhất là liệt dây thần 
kinh  sọ  thấp  sau  mổ,  do  đó  cần  phải  đánh  giá 
mức độ liệt sau mổ để chọn thời điểm rút nội khí 
quản thích hợp hoặc mở khí quản để tránh biến 
chứng viêm phổi hít. Tuy nhiên biến chứngnày 
đa  số  sẽ  hồi  phục  trong  vòng  3  tháng  sau  mổ 
nhờ  sự  hồi  phục  và  cơ  chế  bù  trừ  của  các  dây 
thần kinh sọ thấp đối bên.  
Các  biến  chứng  như  nhồi  máu,  thiếu  máu 
não, huyết tắc não, tái thông túi phình, đặc biệt 
là vỡ túi phình lại chưa thấy trong quá trình theo 
dõi,  nhất  là  đối  với  các  trường  hợp  chỉ  kẹp  tắc 
đầu  gần  túi  phình,  nên  cần  phải  theo  dõi  thời 
gian  lâu  dài  và  với  số  lượng  bệnh  nhiều  hơn. 
Nhưng với tỷ lệ vỡ lại túi phình 83% trong năm 
đầu tiên đối với túi phình đã vỡ không điều trị 
thì  với  kết  quả  này  có  thể  kết  luận  túi  phình 
động  mạch  đốt  sống  dạng  túi  có  thể  điều  trị 
được  bằng  kẹp  tắc  động  mạch  mang  túi  phình 
với kết quả sau mổ có thể chấp nhận được. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

Al‐khayate H, Beshay J, Manner D, White J (2005). Vertebral 
artery‐ posteriorinferior cerebellar artery aneurysms: Clinical 
and lower cranial nerve outcome in 52 patients.Neurosurgery 
56: 2‐11 

2.

Andol T, Shirakami S, Nakasmisa T (1992). Clinical of analysis 
of a series of vertebral artery aneurysm cases. Neurosurgery 
31: 987‐ 993. 

3.

Bragg  TM,  EA  Duckworth  (2008).  Contralateral  far‐lateral 
approach for clipping of a ruptured vertebral artery‐posterior 
inferior cerebellar artery aneurysm. Neurosurg Focus25(6): E9. 

4.

Coert  BA,  Chang  SD,  Do  HM,  Marks  MP,  Steinberg 
GK(2007).  Surgical  and  endovascular  management  of 
symptomatic  posterior  circulation  fusiform  aneurysms.  J 
Neurosurg106(5): 855‐865. 

5.

Hoh  LB  (2004).  Vertebral  artery,  posterior  inferior  cerebellar 
artery,  and  vertebrobasilar  junction  aneurysms.  In:  Youman, 
Neurological  Surgery,  5th  edition,  pp  2007‐2023,  Saunder, 

New York. 

6.

Kobayashi  S,  Goel  A,  Hongo  K  (1997).  Verteral  Artery 
Aneurysm.In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular 
Lesion, pp: 114‐ 125, Churchill Livingstone, New York. 

7.

Komota  RJ,  Mocco  J,  Solomon  RA  (2008).  Guidelines  for  the 
surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: the 
first annual J. Lawrence poll memorial reaearch symposium‐ 
controversies  in  the  management  of  the  cerebral 
aneurysms.Neurosurgery62: 183–194. 

KẾT LUẬN 
Túi  phình  động  mạch  đốt  sống  dạng  hình 
thoi  là  túi phình  khá hiếm  gặp,  tuy nhiên  cũng 
như túi phình nội sọ khác cũng có nguy cơ vỡ, 
và khi đã vỡ thì tỷ lệ vỡ lại cao và một số trường 
hợp có huyết khối lòng túi phình có thể gây chèn 
ép  thân  não  cho  nên  cần  phải  can  thiệp  loại  bỏ 
túi phình. 
Bệnh lý này có thể điều trị được bằng phẫu 
thuật tắc động mạch mang túi phình, với kết quả 

348

Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

 
8.

Michael  TL  (2004).  Surgical  approaches  for  posterior 
circulation  aneurysms.In:  Youman,  Neurological  Surgery, 5th 
edition, pp 1971‐ 2005, Saunder, New York. 

9.

Rhoton  AL  J  (2000).  The  far‐lateral  approach  anh  its 
transcondylar,  supracondylar  and  paracondylar  extensions. 
Neurosurgery supplement 47: S197‐ S209 

10.

ShiX,  Qian  H,  Singh  KC,  Zhang  Y,  Zhou  Z,  Sun  Y,  Liu 
F(2013). Surgical management of vertebral and basilar artery 
 

Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 

aneurysms:  a  single  center  experience  in  41  patients.  Acta 
Neurochir (Wien) 155(6): 1087‐1093. 

 
Ngày nhận bài báo:  

 

 

20/10/2014 

Ngày phản biện nhận xét bài báo:  

2/11/2014 

Ngày bài báo được đăng: 

5/12/2014 

 

349